Les bio-marqueurs en
cardiologie?
Prof Ag Leila Abid Trigui
Service de cardiologie, CHU Hédi Chaker, sfax
20 Novembre 2016
Question en suspension…….
• « La Médecine du Futur par Les
Biomarqueurs ? »
• « Biomarqueurs : vers une médecine sur
mesur...
C’est quoi un biomarqueur?
• Entité biologique mesurable liée à un processus
normal ou non
• En cardiologie, de nombreux p...
Quelle utilité pour un bio-marqueur ?
• Diagnostic précoce
• Stratification du risque et réversibilité
• Identifier des ci...
Biomarqueurs en cardiologie
Biomarqueurs
de lésions :
- Les Troponines
Biomarqueurs
de fonction :
-Les peptides
natriuréti...
Biomarqueurs en cardiologie
Biomarqueurs
de lésions :
- Les Troponines
Biomarqueurs
de fonction :
-Les peptides
natriuréti...
• 10% des motifs de consultations en urgence
• Problème de diagnostic étiologique
Douleur thoracique aux urgences
Répartit...
DIAGNOSTIC DU SCA aux urgences
• Face à un patient qui présente une douleur thoracique aux
urgences, le praticien devra ré...
Exclusion précoce de SCA: défi
important
Le challenge pour le médecin
Est
L’exclusion d’un syndrome coronarien aigu
Rapide...
ourquoi exclure rapidement le diagnostic SCA?
Gagner du temps !!!!
MJA 2006; 184: 208–212
Gagner en sécurité
sécurité
• 2.1% patients ayant un IDM sortis des
urgences par erreur: Mortalité x1.9
• 2.3% ayant un AI sortis par erreur:...
• Présentation atypique: 47%
• ECG normal: 1 à 5%
• Signes aspécifiques: 4%
Ann Emerg Med. 2002 Aug;40(2):180-6.
Presentin...
Les syndromes coronariens
aigus
urgence +++
10% de la mortalité totale annuelle chez l’adulte
Physiopathologie
SCAST+ SCAST-
SYNDROMES CORONARIENS
AIGUS AVEC SUS DECALAGE
PERSISTANT
DU SEGMENT ST (SCAST+)
INFARCTUS DU MYOCARDE Q
l'infarctus du myo...
Syndromes coronariens aigus avec sus
décalage persistant du segment st
(SCAST+)
Troponine élevée
ECG ++++: sus décalage du
segment ST
l'infarctus du myocarde
Les moyens à disposition
Prise en charge du SCA avec sus
décalage persistant de ST: SCAST+:
IDMQ
La reperfusion en
urgence
Thrombolyse ou angioplas...
DIAGNOSTIC POSITIF
•douleur angineuse >20mn
•un sus décalage persistant de ST de plus de 1 mm sur
deux dérivations contigu...
Exception!!!!:
ECG difficile à interpréter si douleur
thoracique
Intérêt de la troponine
Rythme électroentrainé
BBG
BIOMARQUEUR/TROPONINE
• SCA ST + : Intérêt modeste.
• SCA ST - : Valeur +++ diagnostique ET
pronostique
Les syndromes coronariens
aigus sans sus-décalage
persistant de ST (SCAST-)
Etude clinique TDD : Angor spontané de repos
La douleur est le maître symptôme
- siège: Médio thoracique antérieure, rétro...
l'infarctus du myocarde
Le SCA sans sus ST:
diagnostic
Le SCA sans sus ST:
diagnostic
percritique: ischémie sous épicardique
Le SCA sans sus ST:
diagnostic
* Intercritique et percritique: troubles de la
repolarisation et de la conduction
un ECG no...
TROPONINE US
RECOMMANDATION IA
Elévation plus précoce: dans les trois premières
heures
Un taux + ne nécessite pas de 2 ...
Si négative:
VPN très élevée+++ l’IDM peut être écarté avec une
valeur prédictive négative de 88 à 97%
Si positive :
gr...
TROPONINE US
est on plus performant?
Cinétique ++++
Si l’élévation ne se modifie pas : autre diagnostique
Si élévation ...
TROPONINE US:
apport dans le cadre du SCA ST-
diagnostic plus précoce, plus
rapide
Plus de patients traités
Patients mie...
Le SCA sans sus ST:
évaluation du risque
• Que risque un patient ayant un SCA ST-?
SCA ST+
Le SCA sans sus ST:
évaluation du risque
(ESC 2015)
(Haut risque)
SCAST-
USIC+traitement médical
Stratification du risque
Très haut
risque
haut
risque
risque
faible
Stratégie invasive
Urge...
Les moyens à disposition: SCA ST-
Classification des syndromes
coronariens
Prise en charge de douleur
thoracique
*Diagnostic (ESC 2015):
Examen clinique
ECG...
Troponine hypersensible
• Oui mais………….
• Arme à double tranchant: nombre de « troponines
positives » qui a été multiplié ...
Autres causes d’élévation de la
troponine
Risque utilisation non Réfléchie de ces
marqueurs
“troponite”, véritable “emboli...
La conséquence !!!!!!!
inconvénient
Les causes d’élévation des troponines en dehors de SCA
Combinaison copeptine+troponine
Copeptine/Vasopressine et
stress
VNP 99.7%
Intérêt de la copeptine
• 2 voies métaboliques distinctes
• La troponine est un marqueur spécifique de la nécrose
myocardi...
Intérêt…
aux urgences
• Conclusions del’etude
• Améliore la Se et la Sp de la TnT pour le diagnostic d’IDM (ROC=0,97)
• As...
Biomarqueurs en cardiologie
Biomarqueurs
de lésions :
- Les Troponines
Biomarqueurs
de fonction :
-Les peptides
natriuréti...
Peptide natriurétique type B:
BNP/NT proBNP
inactif actif
½ vie courte½ vie plus longue
Les peptides natiurétiques: des
biomarqueurs reconnus de
l’Insuffisance cardiaque
Maissel A.S. et al., N Engl J Med,
Vol. ...
acteur influençant le taux de BNP
NT proBNP
Seuils pour le diagnostic d’une
dyspnée aigue en urgence
Forte
probabilité
d’absence
Zone
d’incertitude
Forte
probabilité
...
Tsutamoto T et al. Circulation. 1997;96:509-516
Valeur pronostic du BNP et NT-
proBNP
Koglin et al, JACC 2001;38:19 34-41
...
Les peptides natiurétiques : un guide
thérapeutique
Felker et al. Am Heart J 2009;158:422-30
all-cause mortality among pat...
Quel peptide choisir ?
Weber et al, 2006
cardiomyocyt
e
sang
Take
Home Message
• BNP = NT-proBNP
• 2 marqueurs incontournables de l’IC
• Performances satisfaisantes
• Bénéfice cliniqu...
Biomarqueurs pronostics d’IC
Biomarqueurs
de lésions :
- Les Troponines
Biomarqueurs
de lésions :
- Les Troponines
Biomarq...
Galectine 3
Valeur pronostique de galectin-3
Lok DJ. Prognostic value of galectin-3, a novel marker
of fibrosis, in patients with chro...
ST2
ST2: récepteur de l’IL 33, uprégulé dans l’IC (avec
un rôle bénéfique)
ST2: valeur pronostique en ambulatoire
Januzzi JL. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):607-13.
Forte valeur
pronostique
Recommandation……
Recommandation……
Recommandation……
2 Garder toujours le même peptide natriurétique BNP ou NT-proBNP au cours du
suivi
Conclusion
• L’étude de biomarqueurs est capitale
• Représenter la pierre angulaire pour :
– détection d’un dommage précoc...
Merci
Test early
Treat right
Save lives…
Interpretation avec précaution : sujet
âgé/IR/obésité
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila
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Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila

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conférence présentée le 20 Novembre 2016 lors des 4ème Journées de l'AMUT. Hôtel Syphax .Sfax .Tunisie

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  • Graves dans leur évolution, les biomarqueurs pourraient apporter une aide pour améliorer la qualité du diagnostic et du pronostic en présence de situations complexes et atypiques
    bio-marqueurs devraient permettre de diminuer le risque iatrogène lié à des explorations ou des traitements non justifiés
  • L’interrogatoire et l’examen sont des étapes primordiales, mais le recours aux examens paracliniques est le plus souvent nécessaire.
  • 50% scaont douleur thoracique
    1 à 3% SCA ecg noral 4 ù signes aspécifiq
  • Le syndrome coronarien aigu survient lorsqu’une plaque athéromateuse se rompt et se forme un
    thrombus, lequel réduit le débit sanguin dans l’artère coronaire touchée. Le thrombus peut obstruer l’artère coronaire de façon
    partielle et ceci ds le cas de SCA ST- ou de facon totale et ceci ds le cas de SCA ST+.
  • Score grace >140, tropo +, Modification dynamique segt ST et T
  • Le principal symptôme qui initie la cascade diagnostique et thérapeutique est une douleur thoracique, mais la classification des patients est basé sur l'électrocardiogramme (ECG). Deux catégories de patients peuvent être rencontrées:1. Les patients ayant une douleur thoracique aiguë et persistante (> 20 min) avec  élévation du segment ST. C'est ce qu'on appelleles syndromes coronariens avec sus décalage persistant du segment ST et reflète généralement une occlusion aigue et totale de l’artère coronaire. L'objectif thérapeutique est de parvenir à une reperfusion rapide, complète, et soutenue par angioplastie primaire ou traitement fibrinolytique.2. Les patients ayant une douleur thoracique aiguë, mais sans sus décalage persistant du segment ST Ces patients ont plutôt des anomalies du segment ST ou de l’onde T ou même aucun changement de l’ ECG . La stratégie initiale de ces patients est de soulager l'ischémie et les symptômes, de suivre le patient avec de sérieÉlectrocardiogrammes, et de répéter les mesures de marqueurs denécrose. Lors de la présentation, le diagnostic de syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST est  basé sur la mesuredes troponine
  • Aspécifiq plusieurs causes élévation trop
  • en l’absence de réflexion préalable sur le contexte clinique, le risque lié au dosage non contrôlé de la Tn ultrasensible est d’engorger les filières de cardiologie ou de cardiologie interventionnelle avec des patients présentant des dommages myocardiques secondaires, non imputables à des SCA
  • Plusieurs points marquants y sont présentés, et notamment rappel sur les élévations de la troponine en dehors des syndromes coronaires aigus, chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique ou aiguë, ceux ayant une insuffisance cardiaque chronique ou aiguë, au cours des poussées hypertensives et, bien entendu, au décours des épisodes de tachy- ou de brady-arythmie…
    Les causes d’élévation des troponines sans SCA et les principaux diagnostics différentiels sont rappelés
  • Combinaison trop et copeptine tro enz specifi cardiaqu et tropo enz de stress
  • Grâce à leur cinétique en miroir, la copeptine et la troponine sont deux biomarqueurs complémentaires pour la prise en charge de l’IDM aux urgences
  • Performance plus iortante associ trop copeptin
    Aire sous la courbe = 0,97(1)
    Sensibilité = 98,896(1)
    Valeur prédictive négative = 99,7%(2)
  • L'ANP est un polypeptide de 28 acides aminés, sécrété par les myocytes des oreillettes lors de leur distension.
    Le BNP est un polypeptide de 32 acides aminés, d'abord découvert dans le cerveau (d'où B pour brain) mais qui, en fait, est aussi d'origine cardiaque : il est secrété par les myocytes des ventricules en réponse à un étirement.
    Le CNP est un polypeptide de 22 acides aminés, formé dans le cerveau et l'endothélium vasculaire.
    La structure chimique de ces trois polypeptides comporte un cycle résultant d'un pont disulfure entre 2 résidus cystéine en positions 7 et 23. Métabolisme
    L'ANP, le BNP et le CNP résultent de découpages enzymatiques successifs de grosses molécules, préprohormones et prohormones, en fragments peptidiques.
    L'ANP et le BNP formés au niveau cardiaque sont sécrétés dans le plasma où ils ont une demi-vie respectivement de 1 minute et de 20 minutes. Le CNP est peu sécrété dans le plasma où sa concentration est extrêmement basse.
    Dans le plasma, les peptides natriurétiques sont inactivés d'une part par l'endopeptidase neutre, métallo-enzyme à zinc, qui l'hydrolyse et d'autre part par fixation à des récepteurs de type C (C pour clearance), fixation suivie d'une endocytose et d'une dégradation . Les inhibiteurs de l'endopeptidase neutre augmentent la concentration de l'hormone active.
    La sécrétion d'ANP et de BNP est augmentée par une surcharge sodée, une augmentation du volume extracellulaire, la distension des oreillettes et des ventricules.
    Les peptides de type B, Brain Natriuretic Peptid (BNP) et N-terminal pro-BNP (Nt-pro-BNP) ainsi dénommés car découverts dans le cerveau de porc sont, comme leur nom ne l’indique pas, produits par le cœur, tout comme les peptides de type A (ANP). Mais si ces derniers sont essentiellement synthétisés par les oreillettes, les peptides de type B le sont surtout par les myocytes des ventricules cardiaques sous forme de précurseur : le pro-BNP. La synthèse et la sécrétion de celui-ci sont très faibles dans des conditions normales, mais deviennent  beaucoup plus importantes lors de conditions particulières : stimulations hormonales  (angiotensine, endothéline, catécholamines), hypoxie et surtout dans des conditions hémodynamiques augmentant la contrainte pariétale ventriculaire comme une surcharge volumétrique avec élévation des pressions de remplissage ventriculaires. Le pro-BNP est alors synthétisé et sécrété immédiatement dans la circulation sanguine où il se clive en deux fragments : le Nt-pro-BNP, inactif, et le BNP, biologiquement actif.
    Sa demi-vie plasmatique est courte (22 minutes) et il est éliminé par plusieurs voies : rénale,  après fixation sur un récepteur NPR-C et par dégradation par une endopeptidase neutre.
      Le Nt-pro-BNP est biologiquement inactif, a une demi-vie plus longue, de l’ordre de 120 min-utes, et sa clairance est essentiellement rénale.
    Intérêt de vérifier le taux de bnp à la sortie de l’hopital et de s’en servir pour guider le ttt après
    Intérêt pc non ci avec l’écho
  • NT proBNP elimination exclusivement rénale
  • ccorrélation entre l’aug du NT proBNP et la sévérité de l’IC
    Au cours de l’insuffisance cardiaque gauche chronique, la
    valeur pronostique du BNP a été établie dès 1997 par
    Tsutamoto et al. [72] et fait de ce dosage un des marqueurs
    les plus performants dans la détermination du pronostic
    des patients présentant une insuffisance cardiaque à
    fonction systolique d’éjection altérée. Cette valeur pronostique
    est retrouvée autant chez les patients en insuffisance
    cardiaque modérée que sévère [73-76], et quelle que soit
    l’étiologie de la dysfonction ventriculaire gauche. À côté
    des paramètres fonctionnels classiques, comme la classification
    de la NYHA et le pic VO2, et de la fraction d’éjection
    ventriculaire gauche, le NT-proBNP apparaît le marqueur
    biologique le plus utile, notamment dans la
    sélection des candidats à une éventuelle transplantation
    cardiaque. En effet, au cours de l’étude Val-HeFT [74]
    ayant inclus 4 300 patients présentant une insuffisance
    cardiaque symptomatique mais stable, le BNP s’est révélé
    en analyse multivariée, le plus puissant des marqueurs
    neurohormonaux pour le pronostic, suivi par la noradrénaline
    et l’activité rénine.
    De même, une corrélation a été établie entre la concentration
    en NT-proBNP et les scores de survie au cours de
    l’insuffisance cardiaque chronique (r = - 0,706), le NTproBNP
    apparaissant un puissant marqueur prédictif de
    détérioration du statut fonctionnel [74]. Bien que le seuil
    pronostique varie selon les différentes séries et les populations
    étudiées, une concentration de NT-proBNP inférieure
    à 300 ng/L est associée à un bon pronostic. En
    effet, à partir d’une série de 78 patients présentant une
    insuffisance cardiaque stable, suivis en moyenne 398 jours, Koglin et al. ont démontré que la concentration
    de NT-proBNP a une valeur pronostique supérieure à la
    mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, de la
    VO2 et même du heart failure survival score [75].Kaplan-Meier analysis of cumulative rates of survival in CHF patients with left ventricular dysfunction stratified into two groups on the basis of median plasma concentration (73 pg/mL) of BNP.
  • Le challenge actuel consiste à déterminer si ces dosages peuvent conduire à optimiser la thérapeutique
    comme par analogie, le dosage de l’INR pour le
    traitement par antivitamine K.Décroissancede nt probnp corrélée à l’évolution clinique
    Marqueur de choix pour évaluer le ttt de l’IC
    Meta-analysis of available natriuretic peptide-guided therapy trials, indicating a significant reduction in all-cause mortality when considered
    in aggregate. Reproduced with permission from Ref.41The natriuretic peptides are important tools to establish diagnosis and prognosis in heart failure (HF). With application of therapies for HF,
    changes in both B-type natriuretic peptide (BNP) and its amino terminal cleavage fragment (NT-proBNP) parallel the benefits of the HF
    therapy applied. This dynamic nature of BNP and NT-proBNP relative to therapeutic intervention in HF has led to the concept of using the biomarkers
    as a ‘guide’ for intensification of HF care with a goal of not only achieving guideline-directed medical therapy goals accompanied by
    targeted natriuretic peptide suppression below prognostic thresholds. In studies achieving this combination of therapy optimization and BNP/
    NT-proBNP suppression, superior outcomes have been observed, and the approach was well tolerated. Natriuretic peptide-guided HF
    therapy has recently been given a recommendation in US HF guidelines to achieve guideline-directed medical therapy (Class IIa) and possibly
    improve outcome (Class IIb), while other clinical practice guidelines (including those from the European Society of Cardiology) await results
    from emerging clinical trial data. We will review lessons learned in the past regarding this novel concept of biomarker guided HF care, and
    discuss future directions for the approach. Forest plot of all-cause mortality among patients with chronic heart failure randomized to biomarker-guided therapy versus control. The size of the
    marker for the point estimate (diamond) is proportional to the sample size for each study. Horizontal lines show 95% CIs.
    The hazard ratio and 95% CIs for all-cause
    mortality for each of the included studies is shown in
    Figure 2
    . In each of the included studies, the point
    estimate for all-cause mortality favored the biomarker-
    guided strategy over control.
    Les paramètres biologiques
    >>> Les peptides natriurétiques ont acquis, ces dernières années, une place importante dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique. Il s’agit ici non pas du dosage à titre diagnostique mais du dosage à titre pronostique et pour l’optimisation thérapeutique. Différentes études ont évalué l’efficacité de ce que l’on appelle la BNP-guided therapy, c’est-à-dire la titration et le suivi des médicaments en fonction des taux plasmatiques de -peptides natriurétiques et non seulement en fonction de l’amélioration clinique [3]. Plusieurs méta-analyses ont été réalisées (fig. 2). Il semble que la surveillance du BNP soit plus efficace que la surveillance clinique pour améliorer le pronostic des patients jeunes avec une fonction systolique altérée. Les choses sont moins tranchées chez le sujet âgé et surtout en cas d’insuf-fisance cardiaque à fraction d’éjection préservée où le bénéfice de la stratégie est loin d’être démontré. Quoi qu’il en soit, il est clair que plus le BNP diminue, meilleur est le pronostic. Pour le suivi, il est important d’avoir un dosage de référence. Il est possible d’avoir une hypovolémie efficace qui se traduit souvent par une fatigue ou l’apparition d’une insuffisance rénale fonctionnelle, avec des taux de BNP > 400 pg/mL.
    En effet, les valeurs de BNP reflètent à la fois la volémie et le degré de remodelage, et ce dernier peut mettre du temps à s’améliorer. De même, nous ne connaissons pas exactement les valeurs cible de BNP à atteindre avec le traitement médical. Dans plusieurs études, les valeurs étaient de 100 pg/mL pour le BNP et de 1 000 pg/mL pour le NT-pro BNP, mais ces seuils sont souvent difficiles à atteindre. Il semble qu’une diminution de la valeur absolue soit plus efficace qu’une diminution relative ; ces valeurs doivent être probablement adaptées à l’âge et aux comorbidités. De même, à quelle vitesse cette baisse doit elle être réalisée : quelques jours, quelques semaines, quelques mois ? La question n’est pas tranchée. Quoi qu’il en soit, un taux élevé de BNP a une valeur pronostique péjorative et, à l’inverse, quels que soient les autres paramètres, un taux de peptide natriurétique très abaissé ou normal confère un bon pronostic.
    Chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque systolique de moins de 75 ans, plusieurs études suggèrent qu’une diminution des concentrations de peptides natriurétiques, déterminées empiriquement à un seuil < 100 pour le BNP et variant de 400 à 1 300 pg/mL pour le NT-proBNP, permettrait d’optimiser l’utilisation des thérapeutiques ayant démontré leur efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
  • Ces considérations pharmacocinétiques expliquent que les variations des pressions capillaires soient mieux reflétées par des mesures répétées du BNP toutes les deux heures contre toutes les douze heures pour le Nt-pro-BNP.
      On comprend également mieux l’élévation physiologique des concentrations plasmatiques des peptides (surtout celles du Nt-pro-BNP) en fonction de l’âge ou de la fonction rénale. Cependant, ce sont dans les conditions pathologiques générées par une insuffisance cardiaque que ces peptides s’élèvent le plus, masquant ainsi ces influences physiologiques. On sait qu’ils sont parfaitement corrélés aux pressions télédiastoliques ventriculaires et à la sévérité de l’insuffisance cardiaque (ils augmentent de manière linéaire avec le stade de la NYHA) et à la dysfonction ventriculaire gauche.
     
    Cela en fait d’excellents marqueurs biologiques d’insuffisance cardiaque, en particulier dans le domaine du diagnostic de nouveaux cas ou pour exclure, le cas échéant, la probabilité d’une insuffisance cardiaque devant des signes évocateurs.
    C’est en raison de la fiabilité et de la rapidité de ces tests que le BNP et le Nt-proBNP sont devenus les marqueurs biologiques incontournables de l’insuffisance cardiaque et surtout de son diagnostic
    La bataille bat son plein entre les divers automates et marqueurs. La raison en est plus commerciale que scientifique. Il existe quelques disparités entre les différents appareils de mesure, surtout en ce qui concerne la stabilité des échantillons sanguins et la variabilité des résultats mais qui ne semblent pas avoir de répercussion en pratique clinique.
    On note, en effet, peu de différences notables entre les deux marqueurs en termes d’apport diagnostique surtout dans le domaine des urgences. Concernant le dépistage d’insuffisance cardiaque débutante ou modérée, certains auteurs retrouvent une meilleure précision diagnostique avec le Nt-pro-BNP.
    Si le dosage du BNP et du N-proBNP s’est développé, contrairement à l’ANP (qui, historiquement, fut pourtant le 1er peptide natriurétique à être dosé), ceci est principalement lié à la mauvaise stabilité biologique de ce dernier et aussi à la supériorité du BNP en termes de corrélation (pressions de remplissage, degré d’insuffisance cardiaque…).
  • Elle est sécrétée par les macrophages activés. Elle
    favorise leur migration, la prolifération des fibroblastes et
    le développement de la fibrose. Le dosage plasmatique de
    galectine-3 a été étudié comme biomarqueur dans l’IC [16].
    Elle est considérée aussi comme un marqueur de fibrose.
    La galectine-3 a été testée chez 240 patients atteints
    d’ICC stables, suivis pendant 3-4 ans. Sa concentration
    plasmatique était fortement liée en particulier à la mortalité
    de ces patients [17]
  • ST2 est un membre de la famille des récepteurs de l'interleukine 1Appartient à la famille des récepteurs de l’Inter Leukines (IL- I). Son ligand est l'interleukine 331, qui, au niveau cardiaque, réduit la fibrose et l'hypertrophie des parois2Le taux sanguin de sa forme soluble semble être corrélé avec un pronostic plus sévère en cas d'insuffisance cardiaque1. il s'élève également en cas d'infarctus du myocarde et de manière plus importante en cas d'atteinte cardiaque grave3, et ce, de manière plus précise que le dosage de la galectine-34.
    . Deux formes: soluble ou transmembranaire
    . St2 soluble, se lie à l’IL33, pro hypertrophique.
    . In vitro ST2 est induit par les cardiomyocytes et fibroblastes exposés à un stress biomécanique (myocardique).
    . Considéré comme un marqueur du remodelage et de la fibrose myocardique.
    . L’origine du ST2 soluble chez le patient atteint d’insuffisance cardiaque aigue ou chronique n’est pas claire.
    b) ST2 soluble
    - Pas d’intérêt pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque
    - Intérêt pronostic :
  • Measurement of the interleukin family member ST2 in patients with acute dyspnea: results from the PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) study.
    Januzzi JL Jr1, Peacock WF, Maisel AS, Chae CU, Jesse RL, Baggish AL, O'Donoghue M, Sakhuja R, Chen AA, van Kimmenade RR, Lewandrowski KB, Lloyd-Jones DM, Wu AH.
    Author information
    Abstract
    OBJECTIVES:
    The aim of this study was to examine the value of measurement of the interleukin-1 receptor family member ST2 in patients with dyspnea.
    BACKGROUND:
    Concentrations of ST2 have been reported to be elevated in patients with heart failure (HF).
    METHODS:
    Five hundred ninety-three dyspneic patients with and without acute destabilized HF presenting to an urban emergency department were evaluated with measurements of ST2 concentrations. Independent predictors of death at 1 year were identified.
    RESULTS:
    Concentrations of ST2 were higher among those with acute HF compared with those without (0.50 vs. 0.15 ng/ml; p < 0.001), although amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) was superior to ST2 for diagnosis of acute HF. Median concentrations of ST2 at presentation to the emergency department were higher among decedents than survivors at 1 year (1.08 vs. 0.18 ng/ml; p < 0.001), and in multivariable analyses, an ST2 concentration > or =0.20 ng/ml strongly predicted death at 1 year in dyspneic patients as a whole (HR = 5.6, 95% confidence interval [CI] 2.2 to 14.2; p < 0.001) as well as those with acute HF (hazard ratio [HR] = 9.3, 95% CI 1.3 to 17.8; p = 0.03). This risk associated with an elevated ST2 in dyspneic patients with and without HF appeared early and was sustained at 1 year after presentation (log-rank p value <0.001). A multi-marker approach with both ST2 and NT-proBNP levels identified subjects with the highest risk for death.
    CONCLUSIONS:
    Among dyspneic patients with and without acute HF, ST2 concentrations are strongly predictive of mortality at 1 year and might be useful for prognostication when used alone or together with NT-proBNP.
    Etude : Dans cohorte de patients 1141 ICC suivis en ambulatoire, on essaie de prédire la mortalité avec le ST2 seul ou en association avec le NT pro BNP
    Conclusion : Le ST2 n’apporte rien de plus que le dosage des PN
    Finalement, dans l’ICC, le ST2 ne fait pas mieux pour prédire le décès ou la greffe que le score de Seattle (SHFM) seul ou en association avec le NT pro BNP et SHFM.
  • Le dosage du BNP ou du NT-Pro-BNP est utile pour établir le pronostic et la sévérité de la maladie dans l’insuffisance cardiaque chronique (I, A). Les dosages du BNP ou du NT-Pro-BNP peuvent être utiles pour atteindre les dosages optimaux du traitement chez des patients sélectionnés, euvolémiques, inclus dans un programme de prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IIa, B).
    L’utilité de dosages répétés du BNP ou du NT-Pro-BNP, afin de réduire les hospitalisations et la mortalité chez les patients insuffisants cardiaques, n’est pas bien établie (IIb, B).
    BNP- or NT-proBNP–guided HF therapy can be
    useful to achieve optimal dosing of GDMT in select
    clinically euvolemic patients followed in a wellstructured
    HF disease management program
  • Marqueur classique ex creat ARA établie dc tardif peu très peu peut être fait pour l'éviter ou pour protéger les reins
  • Biomarqueurs en cardiologie . Dr ABID TRIGUI Leila

    1. 1. Les bio-marqueurs en cardiologie? Prof Ag Leila Abid Trigui Service de cardiologie, CHU Hédi Chaker, sfax 20 Novembre 2016
    2. 2. Question en suspension……. • « La Médecine du Futur par Les Biomarqueurs ? » • « Biomarqueurs : vers une médecine sur mesure? »
    3. 3. C’est quoi un biomarqueur? • Entité biologique mesurable liée à un processus normal ou non • En cardiologie, de nombreux processus moléculaires physiopathologiques interviennent • Les progrès technologiques ont permis la découverte de biomarqueurs reflétant ces processus
    4. 4. Quelle utilité pour un bio-marqueur ? • Diagnostic précoce • Stratification du risque et réversibilité • Identifier des cibles thérapeutiques • Suivre les effets du traitement • Synergie entre les biomarqueurs et les techniques d’imagerie Ronco et al., European Heart Journal (2010) 31, 703–711
    5. 5. Biomarqueurs en cardiologie Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques Bio marqueurs cardiaques Biomarqueurs systémiques: - Inflammation -Stress oxydant -Fibrose: ST2, Galectin 3
    6. 6. Biomarqueurs en cardiologie Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques Bio marqueurs cardiaques Biomarqueurs systémiques: - Inflammation -Stress oxydant -Fibrose: ST2, Galectin 3
    7. 7. • 10% des motifs de consultations en urgence • Problème de diagnostic étiologique Douleur thoracique aux urgences Répartition moyenne des SCA chez le patient consultant aux urgences pour douleur thoracique d’apres Reichlin et al. NEJM 2009/ Keller et al. JACC 2010
    8. 8. DIAGNOSTIC DU SCA aux urgences • Face à un patient qui présente une douleur thoracique aux urgences, le praticien devra répondre aux questions suivantes: – Quelle est l’origine de la douleur et s’agit-il d’une douleur coronaire? – Quel est son pronostic ? – Doit-il être hospitalisé ? – Quel traitement doit être instauré ? • Trois étapes fondamentales – 1. Anamnèse – 2. Examen clinique – 3. ECG • Recours aux examens biologiques souvent nécessaire!
    9. 9. Exclusion précoce de SCA: défi important Le challenge pour le médecin Est L’exclusion d’un syndrome coronarien aigu Rapidement surement
    10. 10. ourquoi exclure rapidement le diagnostic SCA?
    11. 11. Gagner du temps !!!!
    12. 12. MJA 2006; 184: 208–212
    13. 13. Gagner en sécurité
    14. 14. sécurité • 2.1% patients ayant un IDM sortis des urgences par erreur: Mortalité x1.9 • 2.3% ayant un AI sortis par erreur: mortalitéx1.7 Pope et al. NEJM 200
    15. 15. • Présentation atypique: 47% • ECG normal: 1 à 5% • Signes aspécifiques: 4% Ann Emerg Med. 2002 Aug;40(2):180-6. Presenting complaint among patients with myocardial infarction who present to an urban, public hospital emergency department. Gupta M1 , Tabas JA, Kohn MA. sécurité
    16. 16. Les syndromes coronariens aigus urgence +++ 10% de la mortalité totale annuelle chez l’adulte
    17. 17. Physiopathologie SCAST+ SCAST-
    18. 18. SYNDROMES CORONARIENS AIGUS AVEC SUS DECALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST (SCAST+) INFARCTUS DU MYOCARDE Q l'infarctus du myocarde
    19. 19. Syndromes coronariens aigus avec sus décalage persistant du segment st (SCAST+) Troponine élevée
    20. 20. ECG ++++: sus décalage du segment ST l'infarctus du myocarde
    21. 21. Les moyens à disposition
    22. 22. Prise en charge du SCA avec sus décalage persistant de ST: SCAST+: IDMQ La reperfusion en urgence Thrombolyse ou angioplastie primaire?
    23. 23. DIAGNOSTIC POSITIF •douleur angineuse >20mn •un sus décalage persistant de ST de plus de 1 mm sur deux dérivations contiguës au moins 23/11/16
    24. 24. Exception!!!!: ECG difficile à interpréter si douleur thoracique Intérêt de la troponine
    25. 25. Rythme électroentrainé
    26. 26. BBG
    27. 27. BIOMARQUEUR/TROPONINE • SCA ST + : Intérêt modeste. • SCA ST - : Valeur +++ diagnostique ET pronostique
    28. 28. Les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage persistant de ST (SCAST-)
    29. 29. Etude clinique TDD : Angor spontané de repos La douleur est le maître symptôme - siège: Médio thoracique antérieure, rétrosternale en " barre " - Désigné du plat de la main par le patient - Constrictive avec sensation d’étau - Intense avec sensation d’angoisse variable d’un sujet à l’autre - Prolongé: <30 min - Associée à des sueurs - En dehors de tout effort (2ème moitié de la nuit) - Cédant spontanément ou suite à la prise de DN
    30. 30. l'infarctus du myocarde Le SCA sans sus ST: diagnostic
    31. 31. Le SCA sans sus ST: diagnostic percritique: ischémie sous épicardique
    32. 32. Le SCA sans sus ST: diagnostic * Intercritique et percritique: troubles de la repolarisation et de la conduction un ECG normal n’élimine pas le diagnostic Intérêt de refaire l’ECG et de les comparer au ancien enregistrement
    33. 33. TROPONINE US RECOMMANDATION IA Elévation plus précoce: dans les trois premières heures Un taux + ne nécessite pas de 2 ème prélèvement Refaire la mesure 3h après si négative
    34. 34. Si négative: VPN très élevée+++ l’IDM peut être écarté avec une valeur prédictive négative de 88 à 97% Si positive : groupe à risque défini d’emblée ( AE! ) TROPONINE US est-on plus performant?
    35. 35. TROPONINE US est on plus performant? Cinétique ++++ Si l’élévation ne se modifie pas : autre diagnostique Si élévation secondaire : on va quasi à coup sur vers un SCA
    36. 36. TROPONINE US: apport dans le cadre du SCA ST- diagnostic plus précoce, plus rapide Plus de patients traités Patients mieux traités Amélioration du pronostic
    37. 37. Le SCA sans sus ST: évaluation du risque • Que risque un patient ayant un SCA ST-? SCA ST+
    38. 38. Le SCA sans sus ST: évaluation du risque (ESC 2015)
    39. 39. (Haut risque)
    40. 40. SCAST- USIC+traitement médical Stratification du risque Très haut risque haut risque risque faible Stratégie invasive Urgence<2h Précoce<24h <72h Coro±revascularisation (ATL)ou ttt médical Stratégie conservatrice Test d’ischémie Coro élective Risque intermédiaire ESC 2015
    41. 41. Les moyens à disposition: SCA ST-
    42. 42. Classification des syndromes coronariens Prise en charge de douleur thoracique *Diagnostic (ESC 2015): Examen clinique ECG Enzymes cardiaques
    43. 43. Troponine hypersensible • Oui mais…………. • Arme à double tranchant: nombre de « troponines positives » qui a été multiplié par 4 avec l’utilisation de la troponine hypersensible, passant de 11 à 46 % • Manque de spécificité d’identifier une ischémie myocardique
    44. 44. Autres causes d’élévation de la troponine Risque utilisation non Réfléchie de ces marqueurs “troponite”, véritable “embolisation” des filières de cardiologie par des patients présentant des dommages myocardiques secondaires non ischémiques
    45. 45. La conséquence !!!!!!!
    46. 46. inconvénient
    47. 47. Les causes d’élévation des troponines en dehors de SCA
    48. 48. Combinaison copeptine+troponine Copeptine/Vasopressine et stress VNP 99.7%
    49. 49. Intérêt de la copeptine • 2 voies métaboliques distinctes • La troponine est un marqueur spécifique de la nécrose myocardique, gold standard pour le diagnostic de l’IDM ; sa cinétique d’apparition est en revanche tardive. • La copeptine est un marqueur instantanément libéré dans la circulation sanguine suite à un stress endogène intense tel un IDM. Reichlin et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(1):60-- 8‐
    50. 50. Intérêt… aux urgences • Conclusions del’etude • Améliore la Se et la Sp de la TnT pour le diagnostic d’IDM (ROC=0,97) • Association Copeptine/TnT= elimine SCA (Se 98,8%, VPN 99,7%) • Permet d’éviter un 2eme dosage de TnT a H6 chez 2/3 des patients • Amélioration de la prise en charge Exclusion de l’IDM en toute sécurité
    51. 51. Biomarqueurs en cardiologie Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques Bio marqueurs cardiaques Biomarqueurs systémiques: - Inflammation -Stress oxydant -Fibrose: ST2, Galectin 3
    52. 52. Peptide natriurétique type B: BNP/NT proBNP inactif actif ½ vie courte½ vie plus longue
    53. 53. Les peptides natiurétiques: des biomarqueurs reconnus de l’Insuffisance cardiaque Maissel A.S. et al., N Engl J Med, Vol. 347, 2002 Januzzi JL et al., Am J Cardiol 2005;95:948–954
    54. 54. acteur influençant le taux de BNP NT proBNP
    55. 55. Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée aigue en urgence Forte probabilité d’absence Zone d’incertitude Forte probabilité de présence BNP (pg/ml) <100 100-400 >400 NT-proBNP (pg/ml) <300 300-450; <50 ans 300-900; 50-75 ans 300-1800; <75 ans >450, <50 ans >900; 50-75 ans >1800; >75 ans
    56. 56. Tsutamoto T et al. Circulation. 1997;96:509-516 Valeur pronostic du BNP et NT- proBNP Koglin et al, JACC 2001;38:19 34-41 valeur pronostique chez les patients en insuffisance cardiaque modérée que sévère et quelle que soit l’étiologie
    57. 57. Les peptides natiurétiques : un guide thérapeutique Felker et al. Am Heart J 2009;158:422-30 all-cause mortality among patients with chronic heart failure randomized to biomarker-guided therapy versus control . Troughton RW, Rampton CM, Yandle TG. Treatment of heart failure guided by plasma amino terminal brain natriuretic peptide concentration. Lancet 2000 ; 355 : 1126-30.
    58. 58. Quel peptide choisir ? Weber et al, 2006 cardiomyocyt e sang
    59. 59. Take Home Message • BNP = NT-proBNP • 2 marqueurs incontournables de l’IC • Performances satisfaisantes • Bénéfice clinique possible
    60. 60. Biomarqueurs pronostics d’IC Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines Biomarqueurs de lésions : - Les Troponines Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques Biomarqueurs de fonction : -Les peptides natriurétiques Bio marqueurs cardiaques Biomarqueurs systémiques: - Inflammation -Stress oxydant -Fibrose: sST2, Galectin 3
    61. 61. Galectine 3
    62. 62. Valeur pronostique de galectin-3 Lok DJ. Prognostic value of galectin-3, a novel marker of fibrosis, in patients with chronic heart failure. Clin Res Cardiol. 2010;99(5): 323-8. 232 patients en IC chronique NYHA III The DEAL-HF study Gal-3 est indépendamment associée à la mortalité globale chez une population d’IC stable (n=133) Tang WH. Am J Cardiol 2011
    63. 63. ST2 ST2: récepteur de l’IL 33, uprégulé dans l’IC (avec un rôle bénéfique)
    64. 64. ST2: valeur pronostique en ambulatoire Januzzi JL. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):607-13. Forte valeur pronostique
    65. 65. Recommandation……
    66. 66. Recommandation……
    67. 67. Recommandation……
    68. 68. 2 Garder toujours le même peptide natriurétique BNP ou NT-proBNP au cours du suivi
    69. 69. Conclusion • L’étude de biomarqueurs est capitale • Représenter la pierre angulaire pour : – détection d’un dommage précoce (diagnostic rapide, challenge) – permettant un traitement rapide – et une possible prévention de la progression de la maladie (traitement adéquat)
    70. 70. Merci Test early Treat right Save lives… Interpretation avec précaution : sujet âgé/IR/obésité

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