Conférence présentée par Dr Fatma Mnif ( professeur agrégé en médecine - Endocrinologue) à la 5ème journée médicale de l'AMUT (association des médecins unis pour la Tunisie), le 18 novembre 2017 à l'hôtel Golden Tulip - Sfax - Tunisie.

1. Diabète Et Nouvelles
Recommandations
Thérapeutiques
UR04SP31
Obésité-Sd Métabolique
Pr Ag Fatma Mnif Boussarsar
Service d’Endocrinologie Sfax
AMUT novembre 2017

2. Firmes
pharmaceutiques
Sociétés savantes:
ADA- EASD-HAS
Nouvelles
recommandations

3. Diabète: Quoi de neuf?
Nouvelles
insulines
Nouvelles méthodes
d’auto surveillance
Nouveaux ADO

4. Evolution du traitement oral du
diabète

5. Diabète: Quoi de neuf?
Nouvelles
insulines
Nouvelles méthodes
d’auto surveillance
Nouveaux ADO
Nouvelles
recommandations

7. «Le diabète est évolutif et le traitement
doit être réévalué régulièrement dans
toutes ses composantes»

8. Fasting Glucose
Insulin levelInsulin level
Insulin ResistanceInsulin Resistance
120 mg/dl120 mg/dl
100 %100 %
Plasma
Glucose
Plasma
Glucose
Relative B cell
Function
Relative B cell
Function
-20 -10 0 10 20 30-20 -10 0 10 20 30
Years of diabetesYears of diabetes
Obesity IGT Diabetes Uncontrolled HyperglycemiaObesity IGT Diabetes Uncontrolled Hyperglycemia
Post meal
Glucose
Post meal
Glucose
Natural History of Type 2 Diabetes

11. Objectifs
•l’amélioration des
symptômes (soif, polyurie,
asthénie, amaigrissement
et flou visuel)
•la prévention des
complications aiguês
(infectieuses et coma
hyperosmolaire).
•la prévention des
complications
chroniques
macrovasculaires et
microvasculaires
• la diminution de la
mortalité….
Court terme Long terme
Echéances > 10 ansÉchéances immédiates

12. Cet homme diagnostiqué DT2 à
l’âge de 40 ans et insuffisamment
contrôlé mourra 12 ans plus tôt
JAMA. 2007;290:1884-1890
Le Diabète insuffisamment contrôlé
est une maladie grave
Le diabète est une cause de vieillissement vasculaire précoce de # 14 ans

13. 0
20
40
60
80
100
5 6 7 8 9 10 11
HbA1c
E/1000PA
Complications
microvasculaires
Infarctus duInfarctus du
myocardemyocarde
D ’aprè s é tude é pidé miologique UKPDS
Corrélation HbA1c et complications
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

14. Chaque réduction
de 1% de l’HBA1C
Réduction
du risque*
1%
* p < 0,0001
Complications microvasculaires -37%
Artériopathie des memb. inf. -43%
Infarctus du myocarde -14%
Mortalité liée au diabète -21%
Impact du contrôle du diabète sur
les complications : diabète de diagnostic récent
Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412

16. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
2017

17. Que nous disent les
recommandations?
Evidence base medicine

19. 2016

24. 2017

25. Cas clinique
Mr Salah 49 ans,
•Technicien dans une usine
une glycosurie a été détectée à la médecine du travail
avec une glycémie capillaire (non à jeun) à 1.93 g/l
• Confirmation par GAJ 1.72 g/l, HbA1c = 7.6%
•Taille 1,74 m. Poids 91 kg IMC = 30,
•Périmètre ombilical = 103 cm, PA = 140/80 mmHg
•Ses autres paramètres: LDLc= 1.30g/l,
•HDLc= 0.40g/l, TG = 1.61 g/l, γGT = 1.5N
Que peut-on lui proposer ?

26. Janvier 2017

29. Clinical Outcomes for Metformin*
Diabetes Deaths
UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865
Molécule reconnue base du traitement
Diabetes Complications
F/NF (n=21)
↓ 32% Reduction
p=0.0023
Brain
Heart
Kidneys
Lower
limbs
Nerves
Eyes
Myocardial Infarction
↓ 39% Reduction
p=0.01
↓ 42% Reduction
p=0.017
UKPDS
* vs conventional therapy

31. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

32. 1- Un sulfamide
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

38. Mr Salah 53 ans après 4 ans de
diabète
Mis sous sulfamide

39. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

40. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

45. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

46. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

49. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

52. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

53. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1
6- Un iSGLT2?

58. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

64. En pratique: nos propres
recommandations
1-Metformine: meilleure molécule
insulinosensibilisatrice
2- Sulfamides: insulinosecréteurs
puissants et efficaces à utiliser en 2ème
intention directement après la
metformine
3- I-DPP4: efficaces utilisés stt si
risque d’hypoglycémie avec
sulfamide ,chers
4- Inhibiteurs de l’alpha glucosidase
et les Glinides: soigner les
hyperglycémies post prandiales

65. 1- Un sulfamide?
2- Un inhibiteur DPP-4?
3- Un inhibiteur de l’alpha glucosidase (Acarbose)?
4- Une glinide?
5- Un analogue du GLP1?
6- Un iSGLT2?

72. Objectif individualisé
+Sulfamide
ou i-DPP4
+Sulfamide
+ i-DPP4
ou Glinide
ouAcarbose
Stratégie adaptée
Insuline basale
+ADO

74. Stratégies de l’insulinothérapie
2017

75. Take home message
2017

77. Insuline: Quoi de neuf?
Insuline: Du neuf avec une
vieille dame qui garde
encore sa forme!

92. • Les cotransporteurs glucose sodium dépendant (SGLT
pour Sodium Glucose Linked Transporter) ont une
fonction importante dans la régulation du glucose. Ils
sont présents dans la muqueuse intestinale de
l’intestin grêle (SGLT1) et dans les tubules proximaux
des néphrons (SGLT2 et SGLT1). Dans le rein, ils ont
une capacité de transport particulièrement élevée et
sont capable de réabsorber 90% de la quantité de
glucose le long du néphron proximal (98% dans le tube
contourné proximal via SGLT2, le reste via SGLT1 dans
le tube contourné pars-recta). En bloquant SGLT2 par
un médicament (dapagliflozin, Forxiga®: 10 mg/j), on
obtient une « glucosurie thérapeutique« .[2-6]

93. • Cet inhibiteur du SGLT2 permet d’obtenir une
glucosurie d’environ 70 g par jour. Les
patients perdent jusqu’à 300 kcal
supplémentaires par ce biais, entraînant une
diminution du poids corporel.[7] En cas de
baisse du débit de filtration glomérulaire
(DFG), l’effet diminue. Il faut donc un DFG
conservé (> 60 ml/min) pour bénéficier de
l’effet de ce médicament. En cas d’IRC, le
traitement ne devient pas toxique, mais perd
progressivement de son efficacité.

94. • Les effets indésirables sont les infections
urogénitales. Une augmentation du taux de
cancer vésical et mammaire ne s’est pas
confirmée (« plutôt improbable »). La baisse
de la tension artérielle est due à l’effet
diurétique de l’inhibiteur du SGLT2 et il faut
faire attention à ne pas associer un traitement
diurétique trop important. On ignore si ce
traitement peut influencer la fonction rénale à
long terme.

99. Diagnostic du diabete