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Patrick Ecollan
SAMU de PARIS
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Le SAMU : un service de réanimation
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95 SAMU en France
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SMUR = service mobile d’urgence et
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Peco 04
Médecin urgentiste
Infirmier
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•  Diagnostique :
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SpO2,EtCO2
•  Thérapeutique :
Médicaments
défibrillateur
seringues Auto
oxygène
CPAP
Respirateur
•  Monitoring :
Scope Spo2
ETCO2
Matériel et médicaments du SMUR
• Nouveautés 2000:
Mini laboratoire,CPAP, PI
Echo
« une Biologie délocalisée »
En 2014
Ionogramme sanguin
Gaz du sang
Enzymologie cardiaque
…
• Mesures de constantes biologiques au lit du patient
• Appareils transportables, sur batteries
• Cartouches à usage unique
I-STAT
TRIAGE CARDIAQUE
h-FABP
« La Biologie embarquée »
Les analyseurs POC
10
1995
1998 1998
1999
2009
1994
2011
I-STAT
•  Mini laboratoire
société Istat 1990 USA
•  Distribué en 1998 par
HP (arrivé en France)
•  CEDIT (APHP) en
2000 et 2005
•  Racheté par Abott en
2002
UTILISATION DU MINILABORATOIRE
« I-STAT »
.FIABLE
.FACILE
.UTILE ISTAT
« I-STAT »
FIABLE
• Utilisé aux Etats Unis depuis 1992
(actuellement dans 4500 hôpitaux)
! 15 études américaines de 1993 à 2000
« I-STAT »
FIABLE
• Utilisé en France depuis 1997 ( 100 analyseurs en 2005 )
! 6 études françaises de 1997 à 2000
- Réanimation infantile, CHIC 1997
- Laboratoires de l ’AP-HP ( Cochin, H. Mondor )
- CEDIT 2005
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
tropohospitalière
-5 0 5 10 15 20 25 30 35
POC (Biosite Triage Meter Plus)
Y = ,309 + 1,253 * X; R^2 = ,961
CentralLaboratory
r=0.980 p<0.0001
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P Ecollan JP Collet Groupe hospitalier Pitie Salpetriere SAMU/ Cardiology Care Unit 2005
« I-STAT »
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ASPECTS REGLEMENTAIRES
Rôle du biologiste:
• défini par le Rapport Goudable (DGS 2006) et
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délocalisée (NF ISO 22870)
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ASPECTS REGLEMENTAIRES
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UTILISATION EN SMUR
« I-STAT »
u  Orientation diagnostique
plus rapide
u Adaptation instantanée
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u  Transformation de la prise
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“I-STAT”
•  Population étudiée ( 4000 interventions primaires)
UTILE
0%
10%
20%
30%
40%
50%
pneumologie
traumatologie
cardiologie
arret cardio
intoxication
divers
15
Sur 1 000 interventions primaires :
•  120 patients analysés (décision du
médecin transporteur)
soit 12 %.
SMUR PITIE ( 1998-1999)
3958 interventions
Sur 1 000 interventions primaires :
•  97 patients analysés (décision du
médecin transporteur)
soit 10 %.
SMUR PITIE ( 2008-2009)
3658 interventions
Résultats des 450 mesures
•  385 ionogrammes
–  95 troubles
Dyskaliemies
Dysnatrémies (hypo)
Hyperuricémies
Hypercalcemies
Période jan.1998 /déc.1999
NecrosisBeginning Ischemia Beggining Necrosis
Cardiac Markers during the ACS
PlateRupture
Onsetsymptoms
0-12 à
0 hrs
24 h Time
Tissue
injury
Troponin
CK
H-FABP
Myoglobin
ECG
CLINIQUE
SCA
Enzymes
Diagnostic de SCA
> 3 h
> 30 min
coronarographie
80%
SAMU!
Diagnosis of ACS: NSTEMI
before 2000
ACS
STEMI
Treatment
CCU / PCI
NSTEMI
monitoring
Emergency room
Home
Diagnosis of ACS: NSTEMI
After 2000
ACS
STEMI
Treatment
CCU / PCI
NSTEMI
monitoring
Emergency room
The American Journal of Cardiology 2011
Resuscitation 2004
1 Prehospital rapid assay troponine determination in mobile intensive care units. A predictor of one
month mortality in patients suspected acute coronary syndromes.
Sauval P, Danchin N, Boukriche A. AHA Circulation 2003:2944
2 Diagnostic et orientation des patients suspects de syndromes coronariens aigus en médecine
préhospitalière Viggiano M, Sicot J, Marx JS. JEUR 2000;13:229-34
Several pre hospital studies1,2 showed point of care testings
modified the hospital orientation and mortality rate.
Non hospitalized Patients
Cardiac markers drawings at home patient
with a non pathologic ECG and a chest pain
permit to not hospitalized patients and to
address patient later on to a medical
consultation.
« Chest pain non hospitalized » n = 102
C. Michenet medecine Thesis PITIE SALPETRIERE june 2004
ECG
Anomalies du
segment ST
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Stratégie
non invasive
Stratégie Invasive
Troponine + Troponine
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faible
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élevé
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Intérêt et faisabilité du dosage du
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
dans la prise en charge
préhospitalière des dyspnées aiguës.
Teboul A, Sauval P, Gaffinel A, Greffet A, Gerson P, Carli P.
SAMU de Paris, CHU Necker. Paris 15ème.
Congrès de la SFAR Septembre 2002
SMUR
Necker
BNP et détresse respiratoire
Gravité et orientation.
BOON G, CLAVIE F, FIEVET ML, GHERARDI C, SICOT J
ECOLLAN P.
DAR PITIE SALPETRIERE
SAMU de Paris, SMUR PITIE. Paris 13
Congres Urgences 2003
SAMU
PITIE
Intérêt de la h FABP dans l’infarctus du
myocarde en médecine pré hospitalière:
Étude FABHEU
P. Ecollan, G. Boon, ML Fievet , N. Bertho, R. Haas, S. Siami, Y. Sergent
SMUR Pitié Salpétrière -SAMU
JP Collet, G. Montalescot- USIC Pitié Salpétrière - Paris
Le CardioDetect®
Test identification h FABP
Pre-Hospital Detection of Acute Myocardial Infarction with Ultra-Rapid Human
Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) Imunoassay Int J Cardio. jul 2007
31;119(3) 349-54 Epub 2006 nov 13
Patrick Ecollan, MD; Jean-Philippe Collet MD, PhD; Guillaume Boon and al
Conclusion :
Oui pour la Biolo. déloc.?
La biologie embarquée est une biologie délocalisée ou
le problème des coûts et de la rapidité des analyses faites
par les biologistes ne se pose pas.
La seul question qu’il faut se poser c’est son utilité au domicile
des patients. Utile pour le traitement et/ou l’orientation.
Pour ce qui est du iono, gaz du sang, enzymes cardiaques, BNP
C’est oui!
L’avenir (avec les industriels!) nous apportera d’autres marqueurs
à nous de répondre à la question.
46
Intérêt et faisabilité du dosage du
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
dans la prise en charge
préhospitalière des dyspnées aiguës.
Teboul A, Sauval P, Gaffinel A, Greffet A, Gerson P, Carli P.
SAMU de Paris, CHU Necker. Paris 15ème.
Congrès de la SFAR Septembre 2002
SMUR
Necker
Résultats Orientations diagnostiques avant et après dosage du BNP.
Diagnostic 1	

 Diagnostic 2	

 Diagnostics
" corrigés"	

Cardiogénique	

 21	

 36	

 15 vers IVG	

Pneumologique	

 7	

 10	

3 vers pneumologie	

Mixte ou incertain	

 24	

 5	

Total	

 52/52	

 51/52	

 18/51 (35 % )	

Diagnostic 1 : suspicion diagnostique sur les critères usuels
Diagnostic 2 : diagnostic > dosage du BNP.
51 patients dyspnéiques dont 24
d’étiologie incertaine
BNP > 100 pg/ml
BNP et détresse respiratoire
Gravité et orientation.
BOON G, CLAVIE F, FIEVET ML, GHERARDI C, SICOT J
ECOLLAN P.
DAR PITIE SALPETRIERE
SAMU de Paris, SMUR PITIE. Paris 13
Congres Urgences 2003
SAMU
PITIE
Objectifs comparer le classement clinique de l’OAP au taux BNP
étude de la cinétique du BNP / intérêt dans l’orientation
Résultats 106 patients
classement Nb total OAP
léger
OAP
modéré
OAP
important
OAP
grave
BNPmédiane
694 294 373 653 865
BNP <300 21 4 6 4 7
BNP
300 à 800
40 2 7 12 19
BNP >800 45 1 2 13 29
22 patients mal classés
h- FABP
Nouveau marqueur de la nécrose
myocardique précoce dans le
diagnostic du syndrome
coronarien aigu
Patrick Ecollan
Samu de Paris
SMUR PITIE
La h-FABP
• H eart F atty A cid B-inding P rotein (Isoforme Cardiaque)
• Petite protéine (14,5 kD)- 132 acides aminés1
• Relie 2 molécules d’acides gras (Krebs)
• Très abondante dans le myocyte cardiaque (10 fois / muscle
squelettique)²
• Sa concentration plasmatique basale est pratiquement nulle
• Nécrose= libération dans les 20 minutes avec une cinétique rapide3
• Perméabilité transmembranaire augmentée lors du début de l’ischémie
• Elimination par clearance urinaire
1. Glatz JFC, Van der Vusse GJ. Cellular fatty acid-binding protein : current concepts and future directions. Mol Cell Biochem 1990;89 237-251
2. Veerkamp JH, Peeters RA, Maatman RG. Structural and functional features of different types of cytoplasmic fatty acid-binding proteins. Biochim
Biophys Acta 1991; 1081: 1-24
3. Yoshimoto K, Tanaka T, Somiya K, Tsuji R, Okamoto F, Kawamura K, et al. Human heart type cytoplasmic fatty acid-binding protein as an indicator of
acute myocardial infarction. Heart Vessels 1995; 10: 304-305
La h-FABP: cinétique
Début de la nécrose
Temps (H)
Concentration post IDM
-
Pic: 5H
Retour: 24 H
&
Les études h-FABP
• 1992 à 40 études rétrospectives comparent le
hFABP à l’ECG et aux marqueurs de la
nécrose
• 2000 à 4 études rétrospectives comparant à la
troponine
• à ce jour aucune étude prospective car
impossibilité de dosage rapide de l’hFABP
Intérêt de la h FABP dans l’infarctus du
myocarde en médecine pré hospitalière:
Étude FABHEU
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Nouveaux zombies - Nouvelles Drogues - Urgences 2018
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08 biologie dauville 2014

  • 1. Minilaloratoire en médecine d’urgence pré hospitalière: « La Biologie embarquée » (Biologie délocalisée) POUR +++++ Patrick Ecollan SAMU de PARIS SMUR PITIE-SALPETRIERE DAR
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  • 4. Le SAMU : un service de réanimation au domicile des patient. Une régulation dans chaque SAMU 95 SAMU en France 1 SAMU par département SMUR SAMU 5 à 10 SMUR par département.
  • 5. SMUR = service mobile d’urgence et réanimation Peco 04 Médecin urgentiste Infirmier Ambulancier
  • 6. •  Diagnostique : ECG, PNI SpO2,EtCO2 •  Thérapeutique : Médicaments défibrillateur seringues Auto oxygène CPAP Respirateur •  Monitoring : Scope Spo2 ETCO2 Matériel et médicaments du SMUR • Nouveautés 2000: Mini laboratoire,CPAP, PI Echo
  • 7. « une Biologie délocalisée » En 2014 Ionogramme sanguin Gaz du sang Enzymologie cardiaque … • Mesures de constantes biologiques au lit du patient • Appareils transportables, sur batteries • Cartouches à usage unique I-STAT TRIAGE CARDIAQUE h-FABP « La Biologie embarquée »
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  • 10. Les analyseurs POC 10 1995 1998 1998 1999 2009 1994 2011
  • 11. I-STAT •  Mini laboratoire société Istat 1990 USA •  Distribué en 1998 par HP (arrivé en France) •  CEDIT (APHP) en 2000 et 2005 •  Racheté par Abott en 2002
  • 12. UTILISATION DU MINILABORATOIRE « I-STAT » .FIABLE .FACILE .UTILE ISTAT
  • 13. « I-STAT » FIABLE • Utilisé aux Etats Unis depuis 1992 (actuellement dans 4500 hôpitaux) ! 15 études américaines de 1993 à 2000
  • 14. « I-STAT » FIABLE • Utilisé en France depuis 1997 ( 100 analyseurs en 2005 ) ! 6 études françaises de 1997 à 2000 - Réanimation infantile, CHIC 1997 - Laboratoires de l ’AP-HP ( Cochin, H. Mondor ) - CEDIT 2005
  • 15. -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 tropohospitalière -5 0 5 10 15 20 25 30 35 POC (Biosite Triage Meter Plus) Y = ,309 + 1,253 * X; R^2 = ,961 CentralLaboratory r=0.980 p<0.0001 N patients =61 Correlation study troponin lab vs troponin POC testing P Ecollan JP Collet Groupe hospitalier Pitie Salpetriere SAMU/ Cardiology Care Unit 2005
  • 16. « I-STAT » FIABLE Contrôles de qualité: - pour chaque cartouche - pour chaque lot de cartouche - pour l’instrumentation
  • 19. « I-STAT » UTILE Bénéfices pour le patient: - échantillon de faible volume - prélèvement moins douloureux - résultat immédiat au lit du patient (qlq mn)
  • 20. « I-STAT » UTILE Bénéfices pour les soignants: - simplification des procédures (6 vs 17) - portatif - disponibilité quasi immédiate - pas de maintenance
  • 21. « I-STAT » ASPECTS REGLEMENTAIRES Rôle du biologiste: • défini par le Rapport Goudable (DGS 2006) et le Rapport Ballereau (2008) pour la biologie délocalisée (NF ISO 22870) • être le garant de la biologie hors du laboratoire
  • 22. « I-STAT » ASPECTS REGLEMENTAIRES Rôle du personnel paramédical: • primordial dans l ’exécution des analyses au lit du patient • vide juridique (Décret du 15/03/93 autorisant uniquement le recueil de la glycémie et de l ’acétonémie par des techniques de lecture instantannée)
  • 23. UTILISATION EN SMUR « I-STAT » u  Orientation diagnostique plus rapide u Adaptation instantanée de la thérapeutique u  Transformation de la prise en charge
  • 24. “I-STAT” •  Population étudiée ( 4000 interventions primaires) UTILE 0% 10% 20% 30% 40% 50% pneumologie traumatologie cardiologie arret cardio intoxication divers 15
  • 25. Sur 1 000 interventions primaires : •  120 patients analysés (décision du médecin transporteur) soit 12 %. SMUR PITIE ( 1998-1999) 3958 interventions
  • 26. Sur 1 000 interventions primaires : •  97 patients analysés (décision du médecin transporteur) soit 10 %. SMUR PITIE ( 2008-2009) 3658 interventions
  • 27. Résultats des 450 mesures •  385 ionogrammes –  95 troubles Dyskaliemies Dysnatrémies (hypo) Hyperuricémies Hypercalcemies Période jan.1998 /déc.1999
  • 28. NecrosisBeginning Ischemia Beggining Necrosis Cardiac Markers during the ACS PlateRupture Onsetsymptoms 0-12 à 0 hrs 24 h Time Tissue injury Troponin CK H-FABP Myoglobin
  • 29. ECG CLINIQUE SCA Enzymes Diagnostic de SCA > 3 h > 30 min coronarographie 80% SAMU!
  • 30. Diagnosis of ACS: NSTEMI before 2000 ACS STEMI Treatment CCU / PCI NSTEMI monitoring Emergency room Home
  • 31. Diagnosis of ACS: NSTEMI After 2000 ACS STEMI Treatment CCU / PCI NSTEMI monitoring Emergency room
  • 32. The American Journal of Cardiology 2011
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  • 39. 1 Prehospital rapid assay troponine determination in mobile intensive care units. A predictor of one month mortality in patients suspected acute coronary syndromes. Sauval P, Danchin N, Boukriche A. AHA Circulation 2003:2944 2 Diagnostic et orientation des patients suspects de syndromes coronariens aigus en médecine préhospitalière Viggiano M, Sicot J, Marx JS. JEUR 2000;13:229-34 Several pre hospital studies1,2 showed point of care testings modified the hospital orientation and mortality rate.
  • 40. Non hospitalized Patients Cardiac markers drawings at home patient with a non pathologic ECG and a chest pain permit to not hospitalized patients and to address patient later on to a medical consultation. « Chest pain non hospitalized » n = 102 C. Michenet medecine Thesis PITIE SALPETRIERE june 2004
  • 41. ECG Anomalies du segment ST ECG Normal ou non interpretable Stratégie non invasive Stratégie Invasive Troponine + Troponine 2x négative Risque faible Risque élevé Invasive en urgence Invasive précoce < 72 h Stratégie conservatrice Syndromes coronaires aigus Sans sus décalage du segment ST Arbre décisionnel Douleur
  • 42. Intérêt et faisabilité du dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP) dans la prise en charge préhospitalière des dyspnées aiguës. Teboul A, Sauval P, Gaffinel A, Greffet A, Gerson P, Carli P. SAMU de Paris, CHU Necker. Paris 15ème. Congrès de la SFAR Septembre 2002 SMUR Necker
  • 43. BNP et détresse respiratoire Gravité et orientation. BOON G, CLAVIE F, FIEVET ML, GHERARDI C, SICOT J ECOLLAN P. DAR PITIE SALPETRIERE SAMU de Paris, SMUR PITIE. Paris 13 Congres Urgences 2003 SAMU PITIE
  • 44. Intérêt de la h FABP dans l’infarctus du myocarde en médecine pré hospitalière: Étude FABHEU P. Ecollan, G. Boon, ML Fievet , N. Bertho, R. Haas, S. Siami, Y. Sergent SMUR Pitié Salpétrière -SAMU JP Collet, G. Montalescot- USIC Pitié Salpétrière - Paris Le CardioDetect® Test identification h FABP Pre-Hospital Detection of Acute Myocardial Infarction with Ultra-Rapid Human Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) Imunoassay Int J Cardio. jul 2007 31;119(3) 349-54 Epub 2006 nov 13 Patrick Ecollan, MD; Jean-Philippe Collet MD, PhD; Guillaume Boon and al
  • 45. Conclusion : Oui pour la Biolo. déloc.? La biologie embarquée est une biologie délocalisée ou le problème des coûts et de la rapidité des analyses faites par les biologistes ne se pose pas. La seul question qu’il faut se poser c’est son utilité au domicile des patients. Utile pour le traitement et/ou l’orientation. Pour ce qui est du iono, gaz du sang, enzymes cardiaques, BNP C’est oui! L’avenir (avec les industriels!) nous apportera d’autres marqueurs à nous de répondre à la question.
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  • 50. Intérêt et faisabilité du dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP) dans la prise en charge préhospitalière des dyspnées aiguës. Teboul A, Sauval P, Gaffinel A, Greffet A, Gerson P, Carli P. SAMU de Paris, CHU Necker. Paris 15ème. Congrès de la SFAR Septembre 2002 SMUR Necker
  • 51. Résultats Orientations diagnostiques avant et après dosage du BNP. Diagnostic 1 Diagnostic 2 Diagnostics " corrigés" Cardiogénique 21 36 15 vers IVG Pneumologique 7 10 3 vers pneumologie Mixte ou incertain 24 5 Total 52/52 51/52 18/51 (35 % ) Diagnostic 1 : suspicion diagnostique sur les critères usuels Diagnostic 2 : diagnostic > dosage du BNP. 51 patients dyspnéiques dont 24 d’étiologie incertaine BNP > 100 pg/ml
  • 52. BNP et détresse respiratoire Gravité et orientation. BOON G, CLAVIE F, FIEVET ML, GHERARDI C, SICOT J ECOLLAN P. DAR PITIE SALPETRIERE SAMU de Paris, SMUR PITIE. Paris 13 Congres Urgences 2003 SAMU PITIE
  • 53. Objectifs comparer le classement clinique de l’OAP au taux BNP étude de la cinétique du BNP / intérêt dans l’orientation Résultats 106 patients classement Nb total OAP léger OAP modéré OAP important OAP grave BNPmédiane 694 294 373 653 865 BNP <300 21 4 6 4 7 BNP 300 à 800 40 2 7 12 19 BNP >800 45 1 2 13 29 22 patients mal classés
  • 54. h- FABP Nouveau marqueur de la nécrose myocardique précoce dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu Patrick Ecollan Samu de Paris SMUR PITIE
  • 55. La h-FABP • H eart F atty A cid B-inding P rotein (Isoforme Cardiaque) • Petite protéine (14,5 kD)- 132 acides aminés1 • Relie 2 molécules d’acides gras (Krebs) • Très abondante dans le myocyte cardiaque (10 fois / muscle squelettique)² • Sa concentration plasmatique basale est pratiquement nulle • Nécrose= libération dans les 20 minutes avec une cinétique rapide3 • Perméabilité transmembranaire augmentée lors du début de l’ischémie • Elimination par clearance urinaire 1. Glatz JFC, Van der Vusse GJ. Cellular fatty acid-binding protein : current concepts and future directions. Mol Cell Biochem 1990;89 237-251 2. Veerkamp JH, Peeters RA, Maatman RG. Structural and functional features of different types of cytoplasmic fatty acid-binding proteins. Biochim Biophys Acta 1991; 1081: 1-24 3. Yoshimoto K, Tanaka T, Somiya K, Tsuji R, Okamoto F, Kawamura K, et al. Human heart type cytoplasmic fatty acid-binding protein as an indicator of acute myocardial infarction. Heart Vessels 1995; 10: 304-305
  • 56. La h-FABP: cinétique Début de la nécrose Temps (H) Concentration post IDM - Pic: 5H Retour: 24 H &
  • 57. Les études h-FABP • 1992 à 40 études rétrospectives comparent le hFABP à l’ECG et aux marqueurs de la nécrose • 2000 à 4 études rétrospectives comparant à la troponine • à ce jour aucune étude prospective car impossibilité de dosage rapide de l’hFABP
  • 58. Intérêt de la h FABP dans l’infarctus du myocarde en médecine pré hospitalière: Étude FABHEU P. Ecollan, G. Boon, ML Fievet , N. Bertho, R. Haas, S. Siami, Y. Sergent SMUR Pitié Salpétrière -SAMU JP Collet, G. Montalescot- USIC Pitié Salpétrière - Paris Le CardioDetect® Test identification h FABP Pre-Hospital Detection of Acute Myocardial Infarction with Ultra-Rapid Human Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) Imunoassay Int J Cardio. jul 2007 31;119(3) 349-54 Epub 2006 nov 13 Patrick Ecollan, MD; Jean-Philippe Collet MD, PhD; Guillaume Boon and al