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Meadows gynmonaco 2018
- 1. FACE AU SYNDROME DE MEADOWS JUIN2018 Dr Mourali Mechaal Pole mère-enfant Bizerte/Tunisie L’OBSTÉTRICIEN
- 2. National Heart, Lungand Blood Institute (NHLBI) 1. Cardiomyopathie idiopathique 2. insuffisance cardiaque secondaire souvent à un dysfonction VG FEVG < 45% 3. Absence d’autre étiologie à l’insuffisance cardiaque 4. Dernier mois de la grossesse ou pendant les 5 premiers mois du post-partum.
- 3. ESC 2010 “idiopathic cardiomyopathypresenting with heart failure secondary to left ventricular systolic dysfunction towards the end of pregnancy or in the months following delivery, where no other cause of heart failure is found; it is a diagnosis of exclusion; the left ventricular ejection fraction (LVEF) is nearly always reduced below 45%”
- 4. Précoce Tardive Avant TERME A TERMEOU EN POST PARTUM
- 5. Stade NYHA Clinique IAsymptômatique, activité physique non limitées II Symptômes apparaissant aux efforts légers III Symptômes apparaissant aux efforts importants IV Symptômes apparaissant au repos
- 6. • 41 ans,GS:O+, • G5P5 avec 4 accouchements par voie basse • Origine rurale • 36 SA + 4 Jours • ATCD = 0 (notamment pas d'antécédents personnels ou familiaux de cardiopathies, pas de notion de prise médicamenteuse)
- 7. Détresse respiratoire aigue Orthopnée Sansdouleurs thoraciques
- 8. EXAMEN CLINIQUE • Patienteobnubilée, • Apyrétique, dyspnée NYHA III • TA= 8/4, • Pouls à 135 b.p.m • Polypnéique à 40 cycles/minutes • SaO2: 85% • Auscultation cardiopulmonaire: râles crépitants diffus, BDC assourdis. • Les mollets et cuisses souples. • Œdèmes des membres inférieurs
- 9. EXAMEN OBSTÉTRICAL • Sansparticularités, • Utérus relâché • HU = 30 cm • Spéculum: CMS, par de métrorragies ni leucorrhées ni écoulement liquidien • Score de Bishop défavorable. • ECHO: Grossesse évolutive biométrie conforme au terme: PFE 3Kg LA normal, placenta antérieur loin col
- 10. EXAMEN CLINIQUE • Patienteobnubilée, • Apyrétique, dyspnée NYHA III • TA= 8/4, • Pouls à 135 b.p.m • Polypnéique à 35 cycles/minutes • SaO2: 85% • Auscultation cardiopulmonaire: râles crépitants diffus, BDC assourdis. • Les mollets et cuisses souples. • Œdèmes des membres inférieurs
- 11. Dilatation ventriculaire gaucheà 65 mm en télédiastole Fraction d’éjection ventriculaire gauche à 25 % Œdème aigu du poumon. Tachycardie sinusale à 135 b.p.m Bloc branche gauche
- 12. CARIDIOPATHIE DU PERIPARTUM SEVEREAVEC ETAT HEMODYNAMIQUE INSTABLE
- 13. Critères de sévérité Clinique: Classe NYHA III—IV OEdème pulmonaire Troubles du rythme Signes associés d’insuffisance cardiaque droite Choc cardiogénique Échocardiographique Dilatation ventriculaire gauche supérieure à 60 mm en télédiastole Fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 25 % Intégrale temps—vitesse sous aortique inférieure à 15 mm Dysfonction ventriculaire gauche avec excursion systolique de l’anneau tricuspide (Tapse) inférieure à 14 mm Épanchement péricardique Présence d’un thrombus intraventriculaire
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- 15. ANESTHÉSIE: Pas de consensusIdem insuffisance cardiaque APD /APD-Rachi/Rachi continue La rachianesthésie: CI (sympathicolyse trop brutale) IOT séquence rapide : etomidate, celocurine, morphinique
- 16. Arrêt héparineau début du travail et reprise 6 à 12h après l’accouchement Héparine: dose curative un mois avant l’accouchement Les AVK ré institués 3 à 6 jours plus tard en post partum. FEVG < 35% TRAITEMENT ANTICOAGULANT
- 18. TRAITEMENT INSUFFISANCE CARDIAQUE RESTRICTIONHYDRIQUE MAX 2l/j Beta bloquants: metoprolol+++ Vasodilatateurs: hydralazine++++ Derivés nitrés Diuretiques si surcharge
- 19. 2017 Analyses of globalleft ventricular ejection fraction (LVEF) change from baseline to 6months follow-up determined by CMR. (A) Individual courses of LVEF change from baseline to 6-months follow- up in the 1W group (n=23) and 8Wgroup (n=28) with a between- groups difference at 6-months follow-up of 2.0% in favour of the 8W groups (P=0.38). (B) Individual courses of LVEF change from baseline to 6-months follow-up for the subgroup of patients with LVEF <30% at study entry in the 1 W group (n=14) and the 8W group (n= 18) with between-groups differences at 6- months follow-up of 4.3% and for LVEF change of 4.7% in favour of the 8Wgroups (P=0.22).
- 20.
- 21. 5 mg /jour de Bromocriptine pendant 2 semaines puis 2,5 mg/jour pendant 6 semaines
- 22. Éléments en faveurde la prescription de bromocriptine Diagnostic avant terme ou dans le mois suivant l’accouchement FEVG < 30 % et dilatation VG > 60 mm État de choc ou bas débit périphérique sans réponse favorable aux inotropes Absence d’amélioration clinique notable après 15 jours de traitement par IEC/bêtabloquants Nouvelle grossesse avec antécédent de cardiopathie du péripartum (traitement à commencer le dernier mois de la grossesse) Non-indications de la bromocriptine Diagnostic au-delà de 1 mois après l’accouchement notamment en l’absence d’allaitement FEVG > 40 % ou diamètre VG < 55 mm Réponse favorable au traitement inotrope Contre-indications Antécédent thromboembolique artériel Présence d’un thrombus VG HTA non contrôlée, éclampsie Frédéric Mouquet 2015, Cardiomyopathie du péripartum JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
- 24. Traitements spécifiques ? Théorieauto- immune Immunosuppresseurs : améliorent la FEVG
- 25. La patientea gardé une dyspnée stade II, Mise sous IEC, FEVG = 30% ÉVOLUTION
- 26. 3 évolutions possibles 10à 20 % Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009 Récupération incomplète (à 6 mois) : 30 à 50 % Récupération complète : 23 à 54 % Risque de récidive : 20 à 50%
- 27. 2011 FEVG < 50%: CI à la grossesse ITG à T1 et T2
- 28. Frédéric Mouquet 2015,Cardiomyopathie du péripartum JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
- 29. • 28 ans,GS:A négatif, BMI à 38 Kg/m2 • G2P1 avec 1 accouchements par voie basse • 33 SA + 4 jours • ATCD = 0 (pas d'antécédents personnels ou familiaux de cardiopathies)
- 30. Détresse respiratoire aigue Anxiété Douleursthoraciques vagues
- 31. EXAMEN CLINIQUE • Patienteconsciente, • Apyrétique, dyspnée NYHA I • TA= 11/7, • Pouls à 80 b.p.m • Polypnéique à 20 cycles/minutes • SaO2: 98% • Auscultation cardiopulmonaire: sans anomalies sauf BDC assourdis. • Les mollets et cuisses souples. • Œdèmes des membres inférieurs
- 32. EXAMEN OBSTÉTRICAL • Sansparticularités, • Utérus relâché • HU = 29 cm • Spéculum: CMS, pas de métrorragies ni leucorrhées ni écoulement liquidien • Score de Bishop défavorable. • ECHO: Grossesse évolutive biométrie conforme au terme: PFE 2Kg LA normal, placenta antérieur loin col
- 33. D-dimeres 1450pg/mL BNP 760 pg/Ml CRP à 180 mg/l Reste du bilan biologique sans particularité notamment troponines négatives
- 34. Dilatation ventriculaire gauche Fractiond’éjection ventriculaire gauche à 40 % CARDIOMEGALIE. Tachycardie sinusale Onde T neg V1 à V6 Pas signes d’embolie pulmonaire
- 35. CARIDIOPATHIE DU PERIPARTUMAVEC ETAT HEMODYNAMIQUE STABLE
- 36. Évolution parfois extrêmement rapideet imprévisible ETAT HEMODYNAMIQUE STABLE
- 37.
- 38. Risque thromboembolique Choccardiogénique réfractaire dès les premières heures
- 40.
- 41. 2015 Planned cesarean sectiondid not seem to be safer than planned vaginal delivery, and outcomes for women with a planned cesarean section and women with a planned vaginal delivery
- 42. 2004 Prospective single-centrecomparative study. 121 women with heart disease, 47 (39%) underwent induction of labour with prostagladin E2 (PGE2)
- 43. DES PRECAUTIONS AUCOURS DU TRAVAIL
- 44. LA MATURATION CERVICALE: Méthodesmécaniques
- 45.
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- 48. Notre patiente • Maturationcervicale par sonde extra amniotique à 34 SA • Déclenchement travail par syntocinon en perfusion lente • Accouchement par voie basse d’un NN de sexe masculin, Apgar 8-9-10, PN=2200g.
- 49. Acta Obstetricia et GynecologicaScandinavica 2016 Un suivi cardiaque est obligatoire EN USIC les 12 à 24 premières heures du post partum. Évaluer la fonction cardiaque adapter le traitement (IEC++) Le post partum
- 50. Acta Obstetricia et GynecologicaScandinavica 2016 • PAS de consensus • À éviter ( rôle de la prolactine) • Littérature: facteur de bon pronostic • Parfois recommandé si état hémodynamique stable L’allaitement
- 51.
- 52. Les progestatifsmicrodosés La pilule du lendemain n’a pas de contre-indication cardiaque, mais a un taux d’échecs élevé. La stérilisation tubaire: risque élevé de grossesse ectopique. LES PROGESTATIFS PURS
- 53. Current management ofpatients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy 2016
- 54.
- 55.
- 56.
Notes de l'éditeur
- #3 The Working Group on PPCM of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) recently proposed a new simplified definition of PPCM as an idiopathic cardiomyopathy frequently presenting with heart failure secondary to LV systolic dysfunction (LVEF <45%) towards the end of pregnancy or in the months following delivery, if no other cause of heart failure is found
- #5 malgre´ cette nouvelle standardisation et en l’absence d’un consensus sur cette pathologie, de nombreuses équipes étendent cette définition aux cardiomyopathie du péripartum se révélant au cours du dernier trimestre de grossesse, le terme de cardiomyopathie du péripartum précoce (« early peripartum cardiomyopathy ») étant alors utilisé pour les affections se manifestant au cours du septième et huitième mois de grossesse [3]. Toutefois, le pic de fréquence de survenue de la cardiomyopathie du péripartum se situe dans les 15 premiers jours suivant l’accouchement [1].
- #8 Consulte en urgence pour : Détresse respiratoire aigue Dyspnée stade II de la NYHA, Orthopnée Sans douleurs thoraciques Évoluant dans un contexte d'apyrexie.
- #12 Un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral en ailes de papillon, Œdème aigu du poumon.
- #16 APD seule /APD-Rachi / Rachianesthésie continue AG : à éviter • IOT séquence rapide : etomidate, celocurine, morphinique • Stabilité hémodynamique (monitorage ++) – Induction lente, dosage réduit – Correction HD avec vasoconstricteurs, inotropes, sans modifier la profondeur anesthésie
- #17 HEPARINE Ne traverse pas le placenta Pas risque d’embryopathie Effet anticoagulant peu stable. WARFARINE SINTROM Traverse le placenta Embryopathies 5 %, Surtout en cas d’exposition entre 6 SA et 12 SA « Warfarin foetal syndrom », ou syndrome de Conradi-Hunermann
- #18 IEC SONT CI AU COURS DE GROSSESSE MAIS C TTT DE PREMIERE INTENTION APRES ACCOUCHEMENT
- #20 EUROPEAN HEART J
- #21 La théorie hormonale, plus récemment proposée, est celle présentant le niveau de preuves expérimentales et cliniques le plus élevé [11] : elle repose sur l’activation pendant la grossesse de la protéase cathepsine-D, clivant la prolactine en une forme de petit poids moléculaire, la 16 kDa-prolactine. Cette protéine est responsable chez l’animal de dysfonction endothéliale, d’anomalies vasculaires myocardiques et de dysfonction des cardiomyocytes
- #31 Consulte en urgence pour : Détresse respiratoire aigue Dyspnée stade I de la NYHA, Orthopnée Sans douleurs thoraciques Évoluant dans un contexte d'apyrexie.
- #37 Attitude expectative mais armée
- #38 PATIENTE DIRECTEMENT ACHEMINEE EN USIC PRES D UNE MATERNITE NIVEAU III APPEL DES INTERVENANTS OBSTET CARDIO REA ANESTH NEONAT
- #39 1. risque thromboembolique particulièrement élevé dans ce contexte (thrombus intracardiaque avec risque d’embolie systémique, maladie thromboembolique veinopulmonaire) 2. La gravité potentielle de la cardiomyopathie du péripartum, son évolution parfois extrêmement rapide et imprévisible et la possibilité de choc cardiogénique réfractaire dès les premières heures justifient que les formes sévères soient transférées dans une unité de soins intensifs cardiologiques ou un service de réanimation avec chirurgie cardiaque sur site et techniques d’assistance circulatoire extracorporelle.
- #41 L’AVB est possible apres maturation pulmonaire fœtale Corticoids may cause fluid retention and worsen heart failure. Prophylactic diuretics may be considered in these cases
- #44 During normal labor, cardiac output increases due to increased preload caused by autotransfusion from the uteroplacental circulation to the maternal systemic system during each contraction. Also, labor pain may cause increased heart rate (58;63). Cardiovascular stress should be minimized by appropriate positioning (sitting-up or left lateral position to avoid caval compression and reduced venous return), early epidural anesthesia (to minimize sympathetic stress and stabilize cardiac preload and a short second stage; likely assisted vaginal delivery (to avoid exertion from pushing with increased cardiac output demands)
- #45 Mechanical induction methods such as the Foley catheter are generally recommended over pharmacological induction in women with heart diseases
- #46 Dinoprostone and misoprostol carry a theoretical risk of coronary vasospasm and arrhythmias, and since dinoprostone may also affect blood pressure its use is considered contraindicated in active cardiovascular disease
- #51 There is not consensus about whether breastfeeding should be encouraged or avoided in PPCM, and evidence is sparse. As the nursing-hormone prolactin seems to be involved in the pathogenesis of PPCM, it can be argued that breastfeeding should be avoided (3;59), but there is not clinical evidence to indicate that breastfeeding is associated with a worse prognosis. On the contrary, Safirstein et al. reported better outcomes among women who breastfed compared with women who did not (69), and breastfeeding is recommended in clinically stable women by some authors (51;70). Potentially, the decision should rely on whether or not LVEF recovers rapidly after delivery. If the woman initially is circulatory unstable or has persistent LVEF < 45 %, treatment with spironolactone and ACE-inhibitors is desirable soon after delivery, and this may preclude breastfeeding depending on choice of medication. Hence, in patients where breastfeeding is not recommended bromocriptine may be considered to shorten lactation and provide a potential cardiac benefit as discussed.
- #52 Risque thromboembolique POUR OESTROPROGES le stérilet est contre indiqué: risque infectieux et hémorragiques en cas de traitement anticoagulant.
- #53 Pour les progestatifs purs, les macrodosés en prise discontinue semblent plus efficace que les minidosés en prise continue. Mais en raison de leurs innocuité sur l’appareil cardiovasculaire les progestatifs microdosés est la contraception hormonale chez la cardiaque . Les formes injectables sont très efficace pendant 3 mois avec contre indication en cas d’insuffisance cardiaque. Les implants sous-dermiques peuvent être utilisés efficace pendant 3 ans. La pilule du lendemain n’a pas de contre-indication cardiaque, mais a un taux d’échecs élevé. La stérilisation tubaire est proposée en cas de contre-indication définitive à la grossesse, elle comporte un risque élevé de grossesse ectopique. le stérilet est contre indiqué car il comporte un risque infectieux et hémorragiques en cas de traitement anticoagulant.