SlideShare une entreprise Scribd logo
FACE AU
SYNDROME DE
MEADOWS
JUIN 2018
Dr Mourali Mechaal
Pole mère-enfant
Bizerte/Tunisie
L’OBSTÉTRICIEN
National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)
1. Cardiomyopathie idiopathique
2. insuffisance cardiaque secondaire souvent à
un dysfonction VG
FEVG < 45%
3. Absence d’autre étiologie à l’insuffisance
cardiaque
4. Dernier mois de la grossesse ou pendant les 5
premiers mois du post-partum.
ESC 2010
“idiopathic cardiomyopathy presenting with heart failure secondary to left
ventricular systolic dysfunction towards the end of pregnancy or in the months
following delivery, where no other cause of heart failure is found; it is a
diagnosis of exclusion; the left ventricular ejection fraction (LVEF) is nearly
always reduced below 45%”
Précoce
Tardive
Avant TERME
A TERME OU
EN POST
PARTUM
Stade NYHA Clinique
I Asymptômatique, activité
physique non limitées
II Symptômes apparaissant aux
efforts légers
III Symptômes apparaissant aux
efforts importants
IV Symptômes apparaissant au
repos
• 41 ans, GS:O+,
• G5P5 avec 4 accouchements par voie basse
• Origine rurale
• 36 SA + 4 Jours
• ATCD = 0 (notamment pas d'antécédents
personnels ou familiaux de cardiopathies, pas
de notion de prise médicamenteuse)
Détresse respiratoire aigue
Orthopnée
Sans douleurs thoraciques
EXAMEN CLINIQUE
• Patiente obnubilée,
• Apyrétique, dyspnée NYHA III
• TA= 8/4,
• Pouls à 135 b.p.m
• Polypnéique à 40 cycles/minutes
• SaO2: 85%
• Auscultation cardiopulmonaire: râles
crépitants diffus, BDC assourdis.
• Les mollets et cuisses souples.
• Œdèmes des membres inférieurs
EXAMEN OBSTÉTRICAL
• Sans particularités,
• Utérus relâché
• HU = 30 cm
• Spéculum: CMS, par de métrorragies ni leucorrhées ni
écoulement liquidien
• Score de Bishop défavorable.
• ECHO: Grossesse évolutive
biométrie conforme au terme: PFE 3Kg
LA normal, placenta antérieur loin col
EXAMEN CLINIQUE
• Patiente obnubilée,
• Apyrétique, dyspnée NYHA III
• TA= 8/4,
• Pouls à 135 b.p.m
• Polypnéique à 35 cycles/minutes
• SaO2: 85%
• Auscultation cardiopulmonaire: râles
crépitants diffus, BDC assourdis.
• Les mollets et cuisses souples.
• Œdèmes des membres inférieurs
Dilatation ventriculaire gauche à 65
mm en télédiastole
Fraction d’éjection ventriculaire
gauche à 25 %
Œdème aigu du poumon. Tachycardie sinusale à 135 b.p.m
Bloc branche gauche
CARIDIOPATHIE DU PERIPARTUM
SEVERE AVEC ETAT HEMODYNAMIQUE
INSTABLE
Critères de sévérité
Clinique:
 Classe NYHA III—IV
 OEdème pulmonaire
 Troubles du rythme
 Signes associés d’insuffisance cardiaque droite
 Choc cardiogénique
Échocardiographique
 Dilatation ventriculaire gauche supérieure à 60 mm en télédiastole
 Fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 25 %
 Intégrale temps—vitesse sous aortique inférieure à 15 mm
 Dysfonction ventriculaire gauche avec excursion systolique de l’anneau tricuspide (Tapse) inférieure à 14
mm
 Épanchement péricardique
 Présence d’un thrombus intraventriculaire
2011
Accouchement urgent
par césarienne
ANESTHÉSIE:
Pas de consensus Idem insuffisance cardiaque
APD /APD-Rachi/Rachi
continue
La rachianesthésie: CI
(sympathicolyse trop brutale)
IOT séquence rapide :
etomidate, celocurine,
morphinique
 Arrêt héparine au début du travail et reprise 6 à 12h
après l’accouchement
 Héparine: dose curative un mois avant
l’accouchement
 Les AVK ré institués 3 à 6 jours plus tard en post
partum.
 FEVG < 35%
TRAITEMENT ANTICOAGULANT
TRAITEMENT INSUFFISANCE CARDIAQUE
RESTRICTION HYDRIQUE MAX 2l/j
Beta bloquants: metoprolol+++
Vasodilatateurs: hydralazine++++
Derivés nitrés
Diuretiques si surcharge
2017
Analyses of global left ventricular ejection fraction (LVEF) change
from baseline to 6months follow-up determined by CMR. (A)
Individual courses of LVEF change from baseline to 6-months follow-
up in the 1W group (n=23) and 8Wgroup (n=28) with a between-
groups difference at 6-months follow-up of 2.0% in favour of the 8W
groups (P=0.38). (B) Individual courses of LVEF change from
baseline to 6-months follow-up for the subgroup of
patients with LVEF <30% at study entry in the 1 W group (n=14)
and the 8W group (n= 18) with between-groups differences at 6-
months follow-up of 4.3% and for LVEF change of 4.7% in favour of
the 8Wgroups (P=0.22).
Théorie
Hormonale
5 mg / jour de Bromocriptine pendant 2
semaines puis 2,5 mg/jour pendant 6
semaines
Éléments en faveur de la prescription de bromocriptine
 Diagnostic avant terme ou dans le mois suivant l’accouchement
 FEVG < 30 % et dilatation VG > 60 mm
 État de choc ou bas débit périphérique sans réponse favorable aux inotropes
 Absence d’amélioration clinique notable après 15 jours de traitement par IEC/bêtabloquants
 Nouvelle grossesse avec antécédent de cardiopathie du péripartum (traitement à commencer le
dernier mois de la grossesse)
Non-indications de la
bromocriptine
 Diagnostic au-delà de 1 mois après
l’accouchement notamment en l’absence
d’allaitement
 FEVG > 40 % ou diamètre VG < 55 mm
 Réponse favorable au traitement inotrope
Contre-indications
 Antécédent thromboembolique
artériel
 Présence d’un thrombus VG
 HTA non contrôlée, éclampsie
Frédéric Mouquet 2015, Cardiomyopathie du péripartum
JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
Traitements spécifiques ?
Théorie auto-
immune
Immunosuppresseurs :
améliorent la FEVG
 La patiente a gardé une dyspnée stade II,
 Mise sous IEC,
 FEVG = 30%
ÉVOLUTION
3 évolutions possibles
10 à 20 %
Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009
Récupération incomplète
(à 6 mois) : 30 à 50 %
Récupération complète
: 23 à 54 %
Risque de récidive :
20 à 50%
2011
FEVG < 50 %: CI à la grossesse
 ITG à T1 et T2
Frédéric Mouquet 2015, Cardiomyopathie du péripartum
JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
• 28 ans, GS:A négatif, BMI à 38 Kg/m2
• G2P1 avec 1 accouchements par voie basse
• 33 SA + 4 jours
• ATCD = 0 (pas d'antécédents personnels ou
familiaux de cardiopathies)
Détresse respiratoire aigue
Anxiété
Douleurs thoraciques vagues
EXAMEN CLINIQUE
• Patiente consciente,
• Apyrétique, dyspnée NYHA I
• TA= 11/7,
• Pouls à 80 b.p.m
• Polypnéique à 20 cycles/minutes
• SaO2: 98%
• Auscultation cardiopulmonaire: sans
anomalies sauf BDC assourdis.
• Les mollets et cuisses souples.
• Œdèmes des membres inférieurs
EXAMEN OBSTÉTRICAL
• Sans particularités,
• Utérus relâché
• HU = 29 cm
• Spéculum: CMS, pas de métrorragies ni leucorrhées ni
écoulement liquidien
• Score de Bishop défavorable.
• ECHO: Grossesse évolutive
biométrie conforme au terme: PFE 2Kg
LA normal, placenta antérieur loin col
 D-dimeres 1450 pg/mL
 BNP 760 pg/Ml
 CRP à 180 mg/l
 Reste du bilan biologique sans particularité
 notamment troponines négatives
Dilatation ventriculaire gauche
Fraction d’éjection ventriculaire
gauche à 40 %
CARDIOMEGALIE. Tachycardie sinusale
Onde T neg V1 à V6
Pas signes d’embolie pulmonaire
CARIDIOPATHIE DU PERIPARTUM AVEC
ETAT HEMODYNAMIQUE STABLE
Évolution parfois
extrêmement rapide et
imprévisible
ETAT HEMODYNAMIQUE
STABLE
intensive cardiac care unit.
 Risque thromboembolique
Choc cardiogénique réfractaire
dès les premières heures
Accouchement
par voie basse
2015
Planned cesarean section did not seem to be safer than
planned vaginal delivery, and outcomes for women with a
planned cesarean section and women with a planned vaginal
delivery
2004
 Prospective single-centre comparative study.
 121 women with heart disease, 47 (39%) underwent induction
of labour with prostagladin E2 (PGE2)
DES PRECAUTIONS AU COURS DU
TRAVAIL
LA MATURATION CERVICALE:
Méthodes mécaniques
Prostaglandines
2007
POULS TA
BRITISH
JOURNAL OF
ANESTHESIA
Analgésie
péridurale+++
Notre patiente
• Maturation cervicale par sonde extra amniotique à 34
SA
• Déclenchement travail par syntocinon en perfusion
lente
• Accouchement par voie basse d’un NN de sexe
masculin, Apgar 8-9-10, PN=2200g.
Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica
2016
 Un suivi cardiaque est obligatoire EN USIC
les 12 à 24 premières heures du post
partum.
 Évaluer la fonction cardiaque
 adapter le traitement (IEC++)
Le post partum
Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica
2016
• PAS de consensus
• À éviter ( rôle de la prolactine)
• Littérature: facteur de bon pronostic
• Parfois recommandé si état hémodynamique
stable
L’allaitement
La contraception
 Les progestatifs microdosés
La pilule du lendemain n’a pas de
contre-indication cardiaque, mais a
un taux d’échecs élevé.
La stérilisation tubaire: risque élevé de
grossesse ectopique.
LES PROGESTATIFS PURS
Current management of patients with severe acute peripartum
cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology Study
Group on peripartum cardiomyopathy 2016
2018
2018
2018
Meadows gynmonaco 2018

Contenu connexe

Tendances

Ascite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsAscite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsClaude EUGENE
 
La dénervation rénale
La dénervation rénale La dénervation rénale
La dénervation rénale Hervé Faltot
 
Steatose aigue gravidique
Steatose aigue gravidiqueSteatose aigue gravidique
Steatose aigue gravidiqueClaude EUGENE
 
cours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossesse
cours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossessecours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossesse
cours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossesseIlham El Azizi
 
Hypertension in pregnancy By Dr ahmad
Hypertension in pregnancy By Dr ahmadHypertension in pregnancy By Dr ahmad
Hypertension in pregnancy By Dr ahmadAyub Medical College
 
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire
Embolie pulmonaireBayaAZIZA
 
Suite de couches normales et pathologiques
Suite de couches normales et pathologiquesSuite de couches normales et pathologiques
Suite de couches normales et pathologiquesAmel Ammar
 
Stéatose hépatique aigue gravidique sce gastroentérologie CHU Tlemcen
Stéatose hépatique aigue gravidique  sce gastroentérologie CHU TlemcenStéatose hépatique aigue gravidique  sce gastroentérologie CHU Tlemcen
Stéatose hépatique aigue gravidique sce gastroentérologie CHU TlemcenArbaoui Bouzid
 
ictére du nouveau né
ictére du nouveau néictére du nouveau né
ictére du nouveau nélaamlove
 
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"  Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015" Islem Soualhi
 
Peripartum Cardiomyopathy .BOARD scheme for the therapy of patients with acut...
Peripartum Cardiomyopathy .BOARD scheme for the therapy of patients with acut...Peripartum Cardiomyopathy .BOARD scheme for the therapy of patients with acut...
Peripartum Cardiomyopathy .BOARD scheme for the therapy of patients with acut...magdy elmasry
 
Peripartum Cardiomyopathy
Peripartum CardiomyopathyPeripartum Cardiomyopathy
Peripartum CardiomyopathyNishant Tyagi
 
Les urgences hypertensives
Les urgences hypertensivesLes urgences hypertensives
Les urgences hypertensivesHind Hirondelle
 

Tendances (20)

Ascite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsAscite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitements
 
La dénervation rénale
La dénervation rénale La dénervation rénale
La dénervation rénale
 
02 noyade
02 noyade02 noyade
02 noyade
 
Cirrhose 2017
Cirrhose 2017Cirrhose 2017
Cirrhose 2017
 
Steatose aigue gravidique
Steatose aigue gravidiqueSteatose aigue gravidique
Steatose aigue gravidique
 
cours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossesse
cours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossessecours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossesse
cours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossesse
 
Hypertension in pregnancy By Dr ahmad
Hypertension in pregnancy By Dr ahmadHypertension in pregnancy By Dr ahmad
Hypertension in pregnancy By Dr ahmad
 
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire
Embolie pulmonaire
 
01 pendaison strangulation
01 pendaison strangulation01 pendaison strangulation
01 pendaison strangulation
 
Suite de couches normales et pathologiques
Suite de couches normales et pathologiquesSuite de couches normales et pathologiques
Suite de couches normales et pathologiques
 
Rupture des membranes
Rupture des membranesRupture des membranes
Rupture des membranes
 
Stéatose hépatique aigue gravidique sce gastroentérologie CHU Tlemcen
Stéatose hépatique aigue gravidique  sce gastroentérologie CHU TlemcenStéatose hépatique aigue gravidique  sce gastroentérologie CHU Tlemcen
Stéatose hépatique aigue gravidique sce gastroentérologie CHU Tlemcen
 
Approach to cardiac diseases in pregnancy
Approach to cardiac diseases in pregnancyApproach to cardiac diseases in pregnancy
Approach to cardiac diseases in pregnancy
 
ictére du nouveau né
ictére du nouveau néictére du nouveau né
ictére du nouveau né
 
Sca nstemi
Sca nstemiSca nstemi
Sca nstemi
 
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"  Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"
 
Peripartum Cardiomyopathy .BOARD scheme for the therapy of patients with acut...
Peripartum Cardiomyopathy .BOARD scheme for the therapy of patients with acut...Peripartum Cardiomyopathy .BOARD scheme for the therapy of patients with acut...
Peripartum Cardiomyopathy .BOARD scheme for the therapy of patients with acut...
 
Peripartum Cardiomyopathy
Peripartum CardiomyopathyPeripartum Cardiomyopathy
Peripartum Cardiomyopathy
 
Les urgences hypertensives
Les urgences hypertensivesLes urgences hypertensives
Les urgences hypertensives
 
Physiopathologie et diagnostic de l'accès pernicieux
Physiopathologie et diagnostic de l'accès pernicieuxPhysiopathologie et diagnostic de l'accès pernicieux
Physiopathologie et diagnostic de l'accès pernicieux
 

Similaire à Meadows gynmonaco 2018

grossesse-et-MTE.pdf
grossesse-et-MTE.pdfgrossesse-et-MTE.pdf
grossesse-et-MTE.pdfssusere69509
 
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017Ali Jendoubi, MD
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDODr A. ILBOUDO
 
Centre de Revalidation cardiaque et Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR...
Centre de Revalidation cardiaque et Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR...Centre de Revalidation cardiaque et Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR...
Centre de Revalidation cardiaque et Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR...Pierre Troisfontaines
 
Les avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiquesLes avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiquesCripsIDF
 
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.Pierre Troisfontaines
 
Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaqueUnité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaquesiham h.
 
Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou
Grossesse extra utérine Dr Bocoum  AmadouGrossesse extra utérine Dr Bocoum  Amadou
Grossesse extra utérine Dr Bocoum AmadouDr AMADOU BOCOUM
 
Comment je traite une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë ?
Comment je traite une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë ?Comment je traite une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë ?
Comment je traite une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë ?Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Laurence.leenhardt marc.dommergues
Laurence.leenhardt marc.dommerguesLaurence.leenhardt marc.dommergues
Laurence.leenhardt marc.dommergueslifeiseasy
 
Traumatismes de la femme enceinte
Traumatismes de la femme enceinteTraumatismes de la femme enceinte
Traumatismes de la femme enceinteIslem Soualhi
 
ELAN REV : Forum 2008 - Infarctus du Myocarde
ELAN REV : Forum 2008 - Infarctus du MyocardeELAN REV : Forum 2008 - Infarctus du Myocarde
ELAN REV : Forum 2008 - Infarctus du MyocardeELAN REV
 
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick RayBNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick RayNicolas Peschanski, MD, PhD
 
M2 abdominal pain in early pregnancy
M2 abdominal pain in early pregnancyM2 abdominal pain in early pregnancy
M2 abdominal pain in early pregnancyIdrissou Fmsb
 
Obésité et Anesthésie
Obésité et AnesthésieObésité et Anesthésie
Obésité et Anesthésiedoctiti
 
2014session6 2
2014session6 22014session6 2
2014session6 2acvq
 

Similaire à Meadows gynmonaco 2018 (20)

grossesse-et-MTE.pdf
grossesse-et-MTE.pdfgrossesse-et-MTE.pdf
grossesse-et-MTE.pdf
 
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
Right Heart In Septic Shock | Ali JENDOUBI, MD | 2017
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
 
Centre de Revalidation cardiaque et Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR...
Centre de Revalidation cardiaque et Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR...Centre de Revalidation cardiaque et Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR...
Centre de Revalidation cardiaque et Centre de l'insuffisance cardiaque du CHR...
 
Les avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiquesLes avancées thérapeutiques
Les avancées thérapeutiques
 
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque.
 
Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaqueUnité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
Unité thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
 
Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou
Grossesse extra utérine Dr Bocoum  AmadouGrossesse extra utérine Dr Bocoum  Amadou
Grossesse extra utérine Dr Bocoum Amadou
 
Comment je traite une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë ?
Comment je traite une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë ?Comment je traite une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë ?
Comment je traite une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë ?
 
Ains cpre
Ains cpreAins cpre
Ains cpre
 
Laurence.leenhardt marc.dommergues
Laurence.leenhardt marc.dommerguesLaurence.leenhardt marc.dommergues
Laurence.leenhardt marc.dommergues
 
Article tips nejm
Article tips nejmArticle tips nejm
Article tips nejm
 
Traumatismes de la femme enceinte
Traumatismes de la femme enceinteTraumatismes de la femme enceinte
Traumatismes de la femme enceinte
 
ELAN REV : Forum 2008 - Infarctus du Myocarde
ELAN REV : Forum 2008 - Infarctus du MyocardeELAN REV : Forum 2008 - Infarctus du Myocarde
ELAN REV : Forum 2008 - Infarctus du Myocarde
 
08 biologie dauville 2014
08 biologie dauville 201408 biologie dauville 2014
08 biologie dauville 2014
 
Etude parité
Etude paritéEtude parité
Etude parité
 
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick RayBNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
BNP et D-dimères dans la Dyspnée par Pr Patrick Ray
 
M2 abdominal pain in early pregnancy
M2 abdominal pain in early pregnancyM2 abdominal pain in early pregnancy
M2 abdominal pain in early pregnancy
 
Obésité et Anesthésie
Obésité et AnesthésieObésité et Anesthésie
Obésité et Anesthésie
 
2014session6 2
2014session6 22014session6 2
2014session6 2
 

Meadows gynmonaco 2018

  • 1. FACE AU SYNDROME DE MEADOWS JUIN 2018 Dr Mourali Mechaal Pole mère-enfant Bizerte/Tunisie L’OBSTÉTRICIEN
  • 2. National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) 1. Cardiomyopathie idiopathique 2. insuffisance cardiaque secondaire souvent à un dysfonction VG FEVG < 45% 3. Absence d’autre étiologie à l’insuffisance cardiaque 4. Dernier mois de la grossesse ou pendant les 5 premiers mois du post-partum.
  • 3. ESC 2010 “idiopathic cardiomyopathy presenting with heart failure secondary to left ventricular systolic dysfunction towards the end of pregnancy or in the months following delivery, where no other cause of heart failure is found; it is a diagnosis of exclusion; the left ventricular ejection fraction (LVEF) is nearly always reduced below 45%”
  • 5. Stade NYHA Clinique I Asymptômatique, activité physique non limitées II Symptômes apparaissant aux efforts légers III Symptômes apparaissant aux efforts importants IV Symptômes apparaissant au repos
  • 6. • 41 ans, GS:O+, • G5P5 avec 4 accouchements par voie basse • Origine rurale • 36 SA + 4 Jours • ATCD = 0 (notamment pas d'antécédents personnels ou familiaux de cardiopathies, pas de notion de prise médicamenteuse)
  • 8. EXAMEN CLINIQUE • Patiente obnubilée, • Apyrétique, dyspnée NYHA III • TA= 8/4, • Pouls à 135 b.p.m • Polypnéique à 40 cycles/minutes • SaO2: 85% • Auscultation cardiopulmonaire: râles crépitants diffus, BDC assourdis. • Les mollets et cuisses souples. • Œdèmes des membres inférieurs
  • 9. EXAMEN OBSTÉTRICAL • Sans particularités, • Utérus relâché • HU = 30 cm • Spéculum: CMS, par de métrorragies ni leucorrhées ni écoulement liquidien • Score de Bishop défavorable. • ECHO: Grossesse évolutive biométrie conforme au terme: PFE 3Kg LA normal, placenta antérieur loin col
  • 10. EXAMEN CLINIQUE • Patiente obnubilée, • Apyrétique, dyspnée NYHA III • TA= 8/4, • Pouls à 135 b.p.m • Polypnéique à 35 cycles/minutes • SaO2: 85% • Auscultation cardiopulmonaire: râles crépitants diffus, BDC assourdis. • Les mollets et cuisses souples. • Œdèmes des membres inférieurs
  • 11. Dilatation ventriculaire gauche à 65 mm en télédiastole Fraction d’éjection ventriculaire gauche à 25 % Œdème aigu du poumon. Tachycardie sinusale à 135 b.p.m Bloc branche gauche
  • 12. CARIDIOPATHIE DU PERIPARTUM SEVERE AVEC ETAT HEMODYNAMIQUE INSTABLE
  • 13. Critères de sévérité Clinique:  Classe NYHA III—IV  OEdème pulmonaire  Troubles du rythme  Signes associés d’insuffisance cardiaque droite  Choc cardiogénique Échocardiographique  Dilatation ventriculaire gauche supérieure à 60 mm en télédiastole  Fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 25 %  Intégrale temps—vitesse sous aortique inférieure à 15 mm  Dysfonction ventriculaire gauche avec excursion systolique de l’anneau tricuspide (Tapse) inférieure à 14 mm  Épanchement péricardique  Présence d’un thrombus intraventriculaire
  • 15. ANESTHÉSIE: Pas de consensus Idem insuffisance cardiaque APD /APD-Rachi/Rachi continue La rachianesthésie: CI (sympathicolyse trop brutale) IOT séquence rapide : etomidate, celocurine, morphinique
  • 16.  Arrêt héparine au début du travail et reprise 6 à 12h après l’accouchement  Héparine: dose curative un mois avant l’accouchement  Les AVK ré institués 3 à 6 jours plus tard en post partum.  FEVG < 35% TRAITEMENT ANTICOAGULANT
  • 17.
  • 18. TRAITEMENT INSUFFISANCE CARDIAQUE RESTRICTION HYDRIQUE MAX 2l/j Beta bloquants: metoprolol+++ Vasodilatateurs: hydralazine++++ Derivés nitrés Diuretiques si surcharge
  • 19. 2017 Analyses of global left ventricular ejection fraction (LVEF) change from baseline to 6months follow-up determined by CMR. (A) Individual courses of LVEF change from baseline to 6-months follow- up in the 1W group (n=23) and 8Wgroup (n=28) with a between- groups difference at 6-months follow-up of 2.0% in favour of the 8W groups (P=0.38). (B) Individual courses of LVEF change from baseline to 6-months follow-up for the subgroup of patients with LVEF <30% at study entry in the 1 W group (n=14) and the 8W group (n= 18) with between-groups differences at 6- months follow-up of 4.3% and for LVEF change of 4.7% in favour of the 8Wgroups (P=0.22).
  • 21. 5 mg / jour de Bromocriptine pendant 2 semaines puis 2,5 mg/jour pendant 6 semaines
  • 22. Éléments en faveur de la prescription de bromocriptine  Diagnostic avant terme ou dans le mois suivant l’accouchement  FEVG < 30 % et dilatation VG > 60 mm  État de choc ou bas débit périphérique sans réponse favorable aux inotropes  Absence d’amélioration clinique notable après 15 jours de traitement par IEC/bêtabloquants  Nouvelle grossesse avec antécédent de cardiopathie du péripartum (traitement à commencer le dernier mois de la grossesse) Non-indications de la bromocriptine  Diagnostic au-delà de 1 mois après l’accouchement notamment en l’absence d’allaitement  FEVG > 40 % ou diamètre VG < 55 mm  Réponse favorable au traitement inotrope Contre-indications  Antécédent thromboembolique artériel  Présence d’un thrombus VG  HTA non contrôlée, éclampsie Frédéric Mouquet 2015, Cardiomyopathie du péripartum JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
  • 23.
  • 24. Traitements spécifiques ? Théorie auto- immune Immunosuppresseurs : améliorent la FEVG
  • 25.  La patiente a gardé une dyspnée stade II,  Mise sous IEC,  FEVG = 30% ÉVOLUTION
  • 26. 3 évolutions possibles 10 à 20 % Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009 Récupération incomplète (à 6 mois) : 30 à 50 % Récupération complète : 23 à 54 % Risque de récidive : 20 à 50%
  • 27. 2011 FEVG < 50 %: CI à la grossesse  ITG à T1 et T2
  • 28. Frédéric Mouquet 2015, Cardiomyopathie du péripartum JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
  • 29. • 28 ans, GS:A négatif, BMI à 38 Kg/m2 • G2P1 avec 1 accouchements par voie basse • 33 SA + 4 jours • ATCD = 0 (pas d'antécédents personnels ou familiaux de cardiopathies)
  • 31. EXAMEN CLINIQUE • Patiente consciente, • Apyrétique, dyspnée NYHA I • TA= 11/7, • Pouls à 80 b.p.m • Polypnéique à 20 cycles/minutes • SaO2: 98% • Auscultation cardiopulmonaire: sans anomalies sauf BDC assourdis. • Les mollets et cuisses souples. • Œdèmes des membres inférieurs
  • 32. EXAMEN OBSTÉTRICAL • Sans particularités, • Utérus relâché • HU = 29 cm • Spéculum: CMS, pas de métrorragies ni leucorrhées ni écoulement liquidien • Score de Bishop défavorable. • ECHO: Grossesse évolutive biométrie conforme au terme: PFE 2Kg LA normal, placenta antérieur loin col
  • 33.  D-dimeres 1450 pg/mL  BNP 760 pg/Ml  CRP à 180 mg/l  Reste du bilan biologique sans particularité  notamment troponines négatives
  • 34. Dilatation ventriculaire gauche Fraction d’éjection ventriculaire gauche à 40 % CARDIOMEGALIE. Tachycardie sinusale Onde T neg V1 à V6 Pas signes d’embolie pulmonaire
  • 35. CARIDIOPATHIE DU PERIPARTUM AVEC ETAT HEMODYNAMIQUE STABLE
  • 36. Évolution parfois extrêmement rapide et imprévisible ETAT HEMODYNAMIQUE STABLE
  • 38.  Risque thromboembolique Choc cardiogénique réfractaire dès les premières heures
  • 39.
  • 41. 2015 Planned cesarean section did not seem to be safer than planned vaginal delivery, and outcomes for women with a planned cesarean section and women with a planned vaginal delivery
  • 42. 2004  Prospective single-centre comparative study.  121 women with heart disease, 47 (39%) underwent induction of labour with prostagladin E2 (PGE2)
  • 43. DES PRECAUTIONS AU COURS DU TRAVAIL
  • 48. Notre patiente • Maturation cervicale par sonde extra amniotique à 34 SA • Déclenchement travail par syntocinon en perfusion lente • Accouchement par voie basse d’un NN de sexe masculin, Apgar 8-9-10, PN=2200g.
  • 49. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2016  Un suivi cardiaque est obligatoire EN USIC les 12 à 24 premières heures du post partum.  Évaluer la fonction cardiaque  adapter le traitement (IEC++) Le post partum
  • 50. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2016 • PAS de consensus • À éviter ( rôle de la prolactine) • Littérature: facteur de bon pronostic • Parfois recommandé si état hémodynamique stable L’allaitement
  • 52.  Les progestatifs microdosés La pilule du lendemain n’a pas de contre-indication cardiaque, mais a un taux d’échecs élevé. La stérilisation tubaire: risque élevé de grossesse ectopique. LES PROGESTATIFS PURS
  • 53. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy 2016
  • 54. 2018
  • 55. 2018
  • 56. 2018

Notes de l'éditeur

  1. The Working Group on PPCM of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) recently proposed a new simplified definition of PPCM as an idiopathic cardiomyopathy frequently presenting with heart failure secondary to LV systolic dysfunction (LVEF <45%) towards the end of pregnancy or in the months following delivery, if no other cause of heart failure is found
  2. malgre´ cette nouvelle standardisation et en l’absence d’un consensus sur cette pathologie, de nombreuses équipes étendent cette définition aux cardiomyopathie du péripartum se révélant au cours du dernier trimestre de grossesse, le terme de cardiomyopathie du péripartum précoce (« early peripartum cardiomyopathy ») étant alors utilisé pour les affections se manifestant au cours du septième et huitième mois de grossesse [3]. Toutefois, le pic de fréquence de survenue de la cardiomyopathie du péripartum se situe dans les 15 premiers jours suivant l’accouchement [1].
  3. Consulte en urgence pour : Détresse respiratoire aigue Dyspnée stade II de la NYHA, Orthopnée Sans douleurs thoraciques Évoluant dans un contexte d'apyrexie.
  4. Un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral en ailes de papillon, Œdème aigu du poumon.
  5. APD seule /APD-Rachi / Rachianesthésie continue AG : à éviter • IOT séquence rapide : etomidate, celocurine, morphinique • Stabilité hémodynamique (monitorage ++) – Induction lente, dosage réduit – Correction HD avec vasoconstricteurs, inotropes, sans modifier la profondeur anesthésie
  6. HEPARINE Ne traverse pas le placenta Pas risque d’embryopathie Effet anticoagulant peu stable. WARFARINE SINTROM Traverse le placenta Embryopathies 5 %, Surtout en cas d’exposition entre 6 SA et 12 SA « Warfarin foetal syndrom », ou syndrome de Conradi-Hunermann
  7. IEC SONT CI AU COURS DE GROSSESSE MAIS C TTT DE PREMIERE INTENTION APRES ACCOUCHEMENT
  8. EUROPEAN HEART J
  9. La théorie hormonale, plus récemment proposée, est celle présentant le niveau de preuves expérimentales et cliniques le plus élevé [11] : elle repose sur l’activation pendant la grossesse de la protéase cathepsine-D, clivant la prolactine en une forme de petit poids moléculaire, la 16 kDa-prolactine. Cette protéine est responsable chez l’animal de dysfonction endothéliale, d’anomalies vasculaires myocardiques et de dysfonction des cardiomyocytes
  10. Consulte en urgence pour : Détresse respiratoire aigue Dyspnée stade I de la NYHA, Orthopnée Sans douleurs thoraciques Évoluant dans un contexte d'apyrexie.
  11. Attitude expectative mais armée
  12. PATIENTE DIRECTEMENT ACHEMINEE EN USIC PRES D UNE MATERNITE NIVEAU III APPEL DES INTERVENANTS OBSTET CARDIO REA ANESTH NEONAT
  13. 1. risque thromboembolique particulièrement élevé dans ce contexte (thrombus intracardiaque avec risque d’embolie systémique, maladie thromboembolique veinopulmonaire) 2. La gravité potentielle de la cardiomyopathie du péripartum, son évolution parfois extrêmement rapide et imprévisible et la possibilité de choc cardiogénique réfractaire dès les premières heures justifient que les formes sévères soient transférées dans une unité de soins intensifs cardiologiques ou un service de réanimation avec chirurgie cardiaque sur site et techniques d’assistance circulatoire extracorporelle.
  14. L’AVB est possible apres maturation pulmonaire fœtale Corticoids may cause fluid retention and worsen heart failure. Prophylactic diuretics may be considered in these cases
  15. During normal labor, cardiac output increases due to increased preload caused by autotransfusion from the uteroplacental circulation to the maternal systemic system during each contraction. Also, labor pain may cause increased heart rate (58;63). Cardiovascular stress should be minimized by appropriate positioning (sitting-up or left lateral position to avoid caval compression and reduced venous return), early epidural anesthesia (to minimize sympathetic stress and stabilize cardiac preload and a short second stage; likely assisted vaginal delivery (to avoid exertion from pushing with increased cardiac output demands)
  16. Mechanical induction methods such as the Foley catheter are generally recommended over pharmacological induction in women with heart diseases
  17. Dinoprostone and misoprostol carry a theoretical risk of coronary vasospasm and arrhythmias, and since dinoprostone may also affect blood pressure its use is considered contraindicated in active cardiovascular disease
  18. There is not consensus about whether breastfeeding should be encouraged or avoided in PPCM, and evidence is sparse. As the nursing-hormone prolactin seems to be involved in the pathogenesis of PPCM, it can be argued that breastfeeding should be avoided (3;59), but there is not clinical evidence to indicate that breastfeeding is associated with a worse prognosis. On the contrary, Safirstein et al. reported better outcomes among women who breastfed compared with women who did not (69), and breastfeeding is recommended in clinically stable women by some authors (51;70). Potentially, the decision should rely on whether or not LVEF recovers rapidly after delivery. If the woman initially is circulatory unstable or has persistent LVEF < 45 %, treatment with spironolactone and ACE-inhibitors is desirable soon after delivery, and this may preclude breastfeeding depending on choice of medication. Hence, in patients where breastfeeding is not recommended bromocriptine may be considered to shorten lactation and provide a potential cardiac benefit as discussed.
  19. Risque thromboembolique POUR OESTROPROGES le stérilet est contre indiqué: risque infectieux et hémorragiques en cas de traitement anticoagulant.
  20. Pour les progestatifs purs, les macrodosés en prise discontinue semblent plus efficace que les minidosés en prise continue. Mais en raison de leurs innocuité sur l’appareil cardiovasculaire les progestatifs microdosés est la contraception hormonale chez la cardiaque . Les formes injectables sont très efficace pendant 3 mois avec contre indication en cas d’insuffisance cardiaque. Les implants sous-dermiques peuvent être utilisés efficace pendant 3 ans. La pilule du lendemain n’a pas de contre-indication cardiaque, mais a un taux d’échecs élevé. La stérilisation tubaire est proposée en cas de contre-indication définitive à la grossesse, elle comporte un risque élevé de grossesse ectopique. le stérilet est contre indiqué car il comporte un risque infectieux et hémorragiques en cas de traitement anticoagulant.