2. National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)
1. Cardiomyopathie idiopathique
2. insuffisance cardiaque secondaire souvent à
un dysfonction VG
FEVG < 45%
3. Absence d’autre étiologie à l’insuffisance
cardiaque
4. Dernier mois de la grossesse ou pendant les 5
premiers mois du post-partum.
3. ESC 2010
“idiopathic cardiomyopathy presenting with heart failure secondary to left
ventricular systolic dysfunction towards the end of pregnancy or in the months
following delivery, where no other cause of heart failure is found; it is a
diagnosis of exclusion; the left ventricular ejection fraction (LVEF) is nearly
always reduced below 45%”
5. Stade NYHA Clinique
I Asymptômatique, activité
physique non limitées
II Symptômes apparaissant aux
efforts légers
III Symptômes apparaissant aux
efforts importants
IV Symptômes apparaissant au
repos
6. • 41 ans, GS:O+,
• G5P5 avec 4 accouchements par voie basse
• Origine rurale
• 36 SA + 4 Jours
• ATCD = 0 (notamment pas d'antécédents
personnels ou familiaux de cardiopathies, pas
de notion de prise médicamenteuse)
8. EXAMEN CLINIQUE
• Patiente obnubilée,
• Apyrétique, dyspnée NYHA III
• TA= 8/4,
• Pouls à 135 b.p.m
• Polypnéique à 40 cycles/minutes
• SaO2: 85%
• Auscultation cardiopulmonaire: râles
crépitants diffus, BDC assourdis.
• Les mollets et cuisses souples.
• Œdèmes des membres inférieurs
9. EXAMEN OBSTÉTRICAL
• Sans particularités,
• Utérus relâché
• HU = 30 cm
• Spéculum: CMS, par de métrorragies ni leucorrhées ni
écoulement liquidien
• Score de Bishop défavorable.
• ECHO: Grossesse évolutive
biométrie conforme au terme: PFE 3Kg
LA normal, placenta antérieur loin col
10. EXAMEN CLINIQUE
• Patiente obnubilée,
• Apyrétique, dyspnée NYHA III
• TA= 8/4,
• Pouls à 135 b.p.m
• Polypnéique à 35 cycles/minutes
• SaO2: 85%
• Auscultation cardiopulmonaire: râles
crépitants diffus, BDC assourdis.
• Les mollets et cuisses souples.
• Œdèmes des membres inférieurs
11. Dilatation ventriculaire gauche à 65
mm en télédiastole
Fraction d’éjection ventriculaire
gauche à 25 %
Œdème aigu du poumon. Tachycardie sinusale à 135 b.p.m
Bloc branche gauche
15. ANESTHÉSIE:
Pas de consensus Idem insuffisance cardiaque
APD /APD-Rachi/Rachi
continue
La rachianesthésie: CI
(sympathicolyse trop brutale)
IOT séquence rapide :
etomidate, celocurine,
morphinique
16. Arrêt héparine au début du travail et reprise 6 à 12h
après l’accouchement
Héparine: dose curative un mois avant
l’accouchement
Les AVK ré institués 3 à 6 jours plus tard en post
partum.
FEVG < 35%
TRAITEMENT ANTICOAGULANT
19. 2017
Analyses of global left ventricular ejection fraction (LVEF) change
from baseline to 6months follow-up determined by CMR. (A)
Individual courses of LVEF change from baseline to 6-months follow-
up in the 1W group (n=23) and 8Wgroup (n=28) with a between-
groups difference at 6-months follow-up of 2.0% in favour of the 8W
groups (P=0.38). (B) Individual courses of LVEF change from
baseline to 6-months follow-up for the subgroup of
patients with LVEF <30% at study entry in the 1 W group (n=14)
and the 8W group (n= 18) with between-groups differences at 6-
months follow-up of 4.3% and for LVEF change of 4.7% in favour of
the 8Wgroups (P=0.22).
21. 5 mg / jour de Bromocriptine pendant 2
semaines puis 2,5 mg/jour pendant 6
semaines
22. Éléments en faveur de la prescription de bromocriptine
Diagnostic avant terme ou dans le mois suivant l’accouchement
FEVG < 30 % et dilatation VG > 60 mm
État de choc ou bas débit périphérique sans réponse favorable aux inotropes
Absence d’amélioration clinique notable après 15 jours de traitement par IEC/bêtabloquants
Nouvelle grossesse avec antécédent de cardiopathie du péripartum (traitement à commencer le
dernier mois de la grossesse)
Non-indications de la
bromocriptine
Diagnostic au-delà de 1 mois après
l’accouchement notamment en l’absence
d’allaitement
FEVG > 40 % ou diamètre VG < 55 mm
Réponse favorable au traitement inotrope
Contre-indications
Antécédent thromboembolique
artériel
Présence d’un thrombus VG
HTA non contrôlée, éclampsie
Frédéric Mouquet 2015, Cardiomyopathie du péripartum
JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
28. Frédéric Mouquet 2015, Cardiomyopathie du péripartum
JOURNEES EUROPEENNES DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
29. • 28 ans, GS:A négatif, BMI à 38 Kg/m2
• G2P1 avec 1 accouchements par voie basse
• 33 SA + 4 jours
• ATCD = 0 (pas d'antécédents personnels ou
familiaux de cardiopathies)
31. EXAMEN CLINIQUE
• Patiente consciente,
• Apyrétique, dyspnée NYHA I
• TA= 11/7,
• Pouls à 80 b.p.m
• Polypnéique à 20 cycles/minutes
• SaO2: 98%
• Auscultation cardiopulmonaire: sans
anomalies sauf BDC assourdis.
• Les mollets et cuisses souples.
• Œdèmes des membres inférieurs
32. EXAMEN OBSTÉTRICAL
• Sans particularités,
• Utérus relâché
• HU = 29 cm
• Spéculum: CMS, pas de métrorragies ni leucorrhées ni
écoulement liquidien
• Score de Bishop défavorable.
• ECHO: Grossesse évolutive
biométrie conforme au terme: PFE 2Kg
LA normal, placenta antérieur loin col
33. D-dimeres 1450 pg/mL
BNP 760 pg/Ml
CRP à 180 mg/l
Reste du bilan biologique sans particularité
notamment troponines négatives
34. Dilatation ventriculaire gauche
Fraction d’éjection ventriculaire
gauche à 40 %
CARDIOMEGALIE. Tachycardie sinusale
Onde T neg V1 à V6
Pas signes d’embolie pulmonaire
41. 2015
Planned cesarean section did not seem to be safer than
planned vaginal delivery, and outcomes for women with a
planned cesarean section and women with a planned vaginal
delivery
42. 2004
Prospective single-centre comparative study.
121 women with heart disease, 47 (39%) underwent induction
of labour with prostagladin E2 (PGE2)
48. Notre patiente
• Maturation cervicale par sonde extra amniotique à 34
SA
• Déclenchement travail par syntocinon en perfusion
lente
• Accouchement par voie basse d’un NN de sexe
masculin, Apgar 8-9-10, PN=2200g.
49. Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica
2016
Un suivi cardiaque est obligatoire EN USIC
les 12 à 24 premières heures du post
partum.
Évaluer la fonction cardiaque
adapter le traitement (IEC++)
Le post partum
50. Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica
2016
• PAS de consensus
• À éviter ( rôle de la prolactine)
• Littérature: facteur de bon pronostic
• Parfois recommandé si état hémodynamique
stable
L’allaitement
52. Les progestatifs microdosés
La pilule du lendemain n’a pas de
contre-indication cardiaque, mais a
un taux d’échecs élevé.
La stérilisation tubaire: risque élevé de
grossesse ectopique.
LES PROGESTATIFS PURS
53. Current management of patients with severe acute peripartum
cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology Study
Group on peripartum cardiomyopathy 2016
The Working Group on PPCM of the Heart Failure Association
(HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) recently proposed
a new simplified definition of PPCM as an idiopathic cardiomyopathy
frequently presenting with heart failure secondary to
LV systolic dysfunction (LVEF <45%) towards the end of pregnancy
or in the months following delivery, if no other cause of heart
failure is found
malgre´ cette nouvelle standardisation et en
l’absence d’un consensus sur cette pathologie, de nombreuses équipes étendent
cette définition aux cardiomyopathie du péripartum se révélant
au cours du dernier trimestre de grossesse, le terme de
cardiomyopathie du péripartum précoce (« early peripartum
cardiomyopathy ») étant alors utilisé pour les affections se
manifestant au cours du septième et huitième mois de grossesse
[3]. Toutefois, le pic de fréquence de survenue de la
cardiomyopathie du péripartum se situe dans les 15 premiers
jours suivant l’accouchement [1].
Consulte en urgence pour :
Détresse respiratoire aigue
Dyspnée stade II de la NYHA,
Orthopnée
Sans douleurs thoraciques
Évoluant dans un contexte d'apyrexie.
Un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral en ailes de papillon,
Œdème aigu du poumon.
APD seule /APD-Rachi / Rachianesthésie continue
AG : à éviter
• IOT séquence rapide : etomidate, celocurine, morphinique
• Stabilité hémodynamique (monitorage ++)
– Induction lente, dosage réduit
– Correction HD avec vasoconstricteurs, inotropes, sans modifier la profondeur anesthésie
HEPARINE
Ne traverse pas le placenta
Pas risque d’embryopathie
Effet anticoagulant peu stable.
WARFARINE SINTROM
Traverse le placenta
Embryopathies 5 %,
Surtout en cas d’exposition entre 6 SA et 12 SA « Warfarin foetal syndrom », ou syndrome de Conradi-Hunermann
IEC SONT CI AU COURS DE GROSSESSE MAIS C TTT DE PREMIERE INTENTION APRES ACCOUCHEMENT
EUROPEAN HEART J
La théorie hormonale, plus récemment proposée, est celle présentant le niveau de preuves expérimentales et cliniques le plus élevé [11] : elle repose sur l’activation pendant la grossesse de la protéase cathepsine-D, clivant la prolactine en une forme de petit poids moléculaire, la 16 kDa-prolactine. Cette protéine est responsable chez l’animal de dysfonction endothéliale, d’anomalies vasculaires myocardiques et de dysfonction des cardiomyocytes
Consulte en urgence pour :
Détresse respiratoire aigue
Dyspnée stade I de la NYHA,
Orthopnée
Sans douleurs thoraciques
Évoluant dans un contexte d'apyrexie.
Attitude expectative mais armée
PATIENTE DIRECTEMENT ACHEMINEE EN USIC PRES D UNE MATERNITE NIVEAU III
APPEL DES INTERVENANTS OBSTET CARDIO REA ANESTH NEONAT
1. risque thromboembolique particulièrement élevé dans ce contexte (thrombus intracardiaque avec risque d’embolie systémique, maladie thromboembolique veinopulmonaire)
2. La gravité potentielle de la cardiomyopathie du péripartum, son évolution parfois extrêmement rapide et imprévisible et la possibilité de choc cardiogénique réfractaire dès les premières heures justifient que les formes sévères soient transférées dans une unité de soins intensifs cardiologiques ou un service de réanimation avec chirurgie cardiaque sur site et techniques d’assistance circulatoire extracorporelle.
L’AVB est possible apres maturation pulmonaire fœtale
Corticoids may cause fluid retention and worsen heart failure. Prophylactic diuretics may be considered in these cases
During normal labor, cardiac output increases due to increased preload caused by autotransfusion from the uteroplacental circulation to the maternal systemic system during each contraction. Also, labor pain may cause increased heart rate (58;63). Cardiovascular stress should be minimized by appropriate positioning (sitting-up or left lateral position to avoid caval compression and reduced venous return), early epidural anesthesia (to minimize sympathetic stress and stabilize cardiac preload and a short second stage; likely assisted vaginal delivery (to avoid exertion from pushing with increased cardiac output demands)
Mechanical induction methods such as the Foley catheter are generally recommended over pharmacological induction in women with heart diseases
Dinoprostone and misoprostol carry a theoretical risk of coronary vasospasm and arrhythmias, and since dinoprostone may also affect blood pressure its use is considered contraindicated in active cardiovascular disease
There is not consensus about whether breastfeeding should be encouraged or avoided in PPCM, and evidence is sparse. As the nursing-hormone prolactin seems to be involved in the pathogenesis of PPCM, it can be argued that breastfeeding should be avoided (3;59), but there is not clinical evidence to indicate that breastfeeding is associated with a worse prognosis. On the contrary, Safirstein et al. reported better outcomes among women who breastfed compared with women who did not (69), and breastfeeding is recommended in clinically stable women by some authors (51;70). Potentially, the decision should rely on whether or not LVEF recovers rapidly after delivery. If the woman initially is circulatory unstable or has persistent LVEF < 45 %, treatment with spironolactone and ACE-inhibitors is desirable soon after delivery, and this may preclude breastfeeding depending on choice of medication. Hence, in patients where breastfeeding is not recommended bromocriptine may be considered to shorten lactation and provide a potential cardiac benefit as discussed.
Risque thromboembolique POUR OESTROPROGES
le stérilet est contre indiqué: risque infectieux et hémorragiques en cas de traitement anticoagulant.
Pour les progestatifs purs, les macrodosés en prise discontinue semblent plus efficace que les minidosés en prise continue. Mais en raison de leurs innocuité sur l’appareil cardiovasculaire
les progestatifs microdosés est la contraception hormonale chez la cardiaque . Les formes injectables sont très efficace pendant 3 mois avec contre indication en cas d’insuffisance cardiaque.
Les implants sous-dermiques peuvent être utilisés efficace pendant 3 ans.
La pilule du lendemain n’a pas de contre-indication cardiaque, mais a un taux d’échecs élevé.
La stérilisation tubaire est proposée en cas de contre-indication définitive à la grossesse, elle comporte un risque élevé de grossesse ectopique.
le stérilet est contre indiqué car il comporte un risque infectieux et hémorragiques en cas de traitement anticoagulant.