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1
ACCOUCHEMENT INOPINE
extra-hospitalier
Dr Tiphaine Beillat
Dr Vladimir Mansour
Villa Le Cercle
Deauville
Le 18 mars 2016
2
Introduction
•  Accouchement inopiné : “ par surprise” se
produisant en dehors d’un lieu approprié
•  Accouchement imminent : s’il doit se produire
dans l’heure qui suit
•  Restent une urgence pour la mère et l’enfant
•  Source d’angoisse des urgentistes peu confrontés
VIGILANCE SEREINE
PREVENTION DES COMPLICATIONS
Hervé C, Gaillard M. Accouchements hors maternité. Etude prospective sur 5 ans. Arch Fr Pédiatr 1986; 43: 513-6
3
Quelques chiffres
•  En France: 5 naissances sur 1000
–  50 à 75 %: absence du SMUR
→ eutocie: multipare, présentation céphalique
–  2 accouchements par mois pour 88 % des SMUR et < à 1 par mois pour 39 %
•  Profil de la mère: 51 % de multipares, faible niveau socio économique et
grossesse non suivies
•  Modalités de l’accouchement:
–  84 % à domicile, 16% dans l’ambulance (3 % dans lieu public)
–  25 % des cas l’enfant est né à l’appel
–  64 % des accouchements entre 20 heures et 8 heures
–  97% des présentations sont céphaliques, 3% en siège, jumeau dans 0.83%
–  Épisiotomie dans 14 %
–  Délivrance à domicile dans 46 % et hémorragie dans 5 %
•  L’enfant
–  Mortalité augmentée: 4.51 % (7/1000 sinon): prématurité et grossesse mal suivie
JOUAN PL, LECUIT J. Enquête sur les acc.inopinés à domicile: Rev SAMU 2001;6(23):401-3
4
Quelques constats en France
•  Dans les SMUR: dans 85 % des cas chaque
médecin intervient pour 1 à 2 accouchement
par an (95 % en smur et 5% aux urgences)
•  Le plus souvent seulement accompagné
d’un(e) IDE ( 79% des cas )
•  Majorité : pas à l’aise et souhaite formation
complémentaire
Enquête de pratique clinique dans les SMUR en France: SAMU de France
5
Dans la salle:
•  Q 1:Qui a déjà effectué un
accouchement extra hospitalier ?
•  OUI: carton vert
•  NON: carton noir
Enquête de pratique clinique dans la salle à Deauville le 18 mars 2016
6
Dans la salle:
•  Q 2:Quel est votre état d’esprit face à
la nécessité de réaliser un Acc. Extra-
hospitalier ?
•  A l’aise et serein: carton vert
•  Pas du tout à l’aise: carton noir
Enquête de pratique clinique dans la salle à Deauville le 18 mars 2016
7
En pratique
Evaluation de la situation obstétrico-pédiatrique
1.  Réalité du travail
2.  Imminence de l’accouchement
3.  Facteurs de mauvais pronostic
Prise de décision /régulation Samu
Envoi sur place de moyen de transport adapté
Décision adaptée/SmurAccouchement sur place Transfert à la maternité
3 Objectifs de cet atelier
•  N°1:Quels sont les critères qui indiquent la
nécessité de la réalisation d’un
accouchement en dehors de la maternité?
•  N°2:Comment réalise-t-on un
accouchement eutocique en présentation
céphalique par voie basse ?
•  N°3: Comment repérer et résoudre quelques
difficultés?
8
Scène 1
L’appel du 15
En chemin …
9
10
En pratique
Evaluation de la situation obstétrico-pédiatrique
1.  Réalité du travail
2.  Imminence de l’accouchement
3.  Facteurs de mauvais pronostic
Prise de décision /régulation Samu
Envoi sur place de moyen de transport adapté
Décision adaptée/SmurAccouchement sur place Transfert à la maternité
11
Score de Malinas: 7
Envoi Smur
0 1 2
Parité 1 2 > 2
Durée du travail < 3 h 3 à 5 h > 6 h
Durée des CU < 1 min 1 min > 1 min
Intervalle entre
les CU
> 5 mm 3 à 5 min < 3 min
Perte des eaux non récente > 1 h
Score < 5 : transport
Score > 7 : accouchement imminent ( < 1 heure )
Score proche de 10: accouchement immédiat
Avant d’arriver !
•  Q 3: Qui débriefe avec son équipe ?
•  OUI: carton vert
•  NON: carton noir
12
Avant d’arriver !
13
Avant d’arriver !
•  S’y préparer, débriefer avec l’équipe:
matériel, répartir les rôles, compter durée trajet vers
maternité …
•  Montrer qu’on sait faire ou faire semblant
•  Comme vous êtes persuadé que tout va bien
se passer vous êtes calme et serein…et
organisé ++
d’autant plus que la future maman a
énormément besoin de votre calme et de
votre sérénité...
14
Scène 2
L’arrivée sur les lieux
Repérage, installation
Calme, minimum d’intimité ++
15
16
Objectif n°1:
Quels sont les critères qui indiquent la
nécessité de la réalisation d’un
accouchement en dehors de la maternité?
17
Les bonnes questions pour décider
1.  L’accouchement est-il imminent?
2. Y-a-t-il des conditions à risques ou
pathologiques?
3.  Quel est le délai de transport pour
atteindre la maternité?
18
Les bonnes questions pour décider
1.  L’accouchement est-il
imminent?
- Interrogatoire
- Examen clinique, dans de bonnes
conditions ++
19
INTERROGATOIRE A L’ARRIVEE
•  Parité ?
•  Les contractions utérines :
depuis combien de temps ? Durée ? Intervalle entre les CU
•  La poche des eaux :
rompue ? depuis combien de temps ? couleur du liquide ?
•  Envie de pousser :
d ’uriner ? d’aller à la selle ? ++
•  Comment la grossesse s’est-elle passée ?
Terme +++, théorique, échographique
Grossesse pathologique, dernière consultation ?
•  Accouchements précédents ?
•  Mouvements actifs ?
Score de Malinas n°1
TB
20
EXAMEN INITIAL
•  Examen général:
•  Pouls TA, œdèmes, fièvre
•  Douleur abdominale anormale
•  Comportement
•  Poser une main sur l’abdomen :
•  Côté du dos, (position fœtale ?)
•  Intensité, durée des CU
•  Hauteur utérine aterme
•  Inspection vulvaire:
•  Métrorragies
•  Couleur liquide
•  Procidence du cordon?
•  Toucher vaginal +++:
•  Présentation : tête ?, hauteur, orientation,
•  Col : il se centre, il s’efface, il s’ouvre (dilatation)
•  Couleur du liquide amniotique, procidence cordon
Score de Malinas B
21
Objectifs de l’examen initial
1-diagnostic et confirmation du travail
2-diagnostic de la phase du travail
3-évaluation de l’engagement et de la descente du fœtus
4-détermination de la présentation et de la position du
fœtus
22
La patiente est-elle en travail?
Q 4: Qui connaît les 2 critères
diagnostiques du travail ?
•  OUI: carton vert
•  NON: carton noir
23
La patiente est-elle en travail?
TRAVAIL
ê
CONTRACTIONS UTERINES
associées à une
MODIFICATION DU COL
24
La patiente est-elle en travail?
•  CONTRACTIONS UTERINES: régulières, de
fréquence et d’intensité croissante associées à
des modifications du col
• TOUCHER VAGINAL:
• Col : position, longueur, ouverture,
consistance
• Présentation: type, degré
d’engagement
• Etat de la poche des eaux
• Sang sur doigtier
1.  Fesses au bord du matelas,
surélevées (poings),
flexion des cuisses et
talons contres fesses.
2.  Avec gant stérile
3.  Doigts en bas et en arrière
25
Diagnostic différentiel entre vrai et faux travail
Signes cliniques Vrai travail Faux travail
Douleurs des CU Régulières Irrégulières
Intervalle entre les CU Diminue graduellement Stable
Durée et intensité des CU Augmente progressivement Stable
Siège de la douleur Dos et abdomen
Surtout
abdominal
Effet de la marche Augmentation de la douleur
Pas de
changement
Saignement vaginal Fréquent Absent
Descente de la présentation Oui Non
Position de la tête fœtale Fixée entre les CU Mobile
Effet de l'analgésie Non arrêté par sédation Souvent aboli
Modification du col Effacement et dilatation
Pas de
changement
26
Evaluation de la vitesse de travail
courbe de dilatation
2 phases: de latence et active
Diagramme Dr Friedman (1954)
27
Évaluation de la vitesse de la phase active
Lansac J, Body G. Pratique de l’accouchement. Paris: SIMEP; 1992
Diagnostic évolutif: 2 TV à 10 minutes d’intervalle
28
L’évolution du col au cours du travail
1.  Il se centre : postérieur, légèrement postérieur, presque centré, centré
2.  Il s’efface : long (2-3 cm), mi-long (1-2 cm), court (1 cm), bourrelet,
effacé
3.  Il s’ouvre : 1 doigt (1 cm), 1doigt large (1-2 cm), 2 doigts (2-3 cm),
3, 4, 5,…, 8 cm, 8 cm (gros bourrelet de col), 9 cm (petit bourrelet de
col), 10 cm (dilatation complète)
Pour faire pousser, il faut que la dilatation soit complète
ET que la tête soit engagée ++
29
Score de Malinas B
dilatation I pare II pare > III pare
5 cm 4 h 3 h 1h 30
7 cm 2 h 1 h 30 mn
9 cm 1 h 30 mn quelques mn
complète immédiat
30
Descente de la présentation
La tête
1.  Mobile
2.  Appliquée, amorcée
3.  Fixée (on ne peut plus la refouler)
4.  Engagée : le plus grand diamètre de la tête a franchi le
plus petit diamètre du bassin (détroit supérieur)
→ signe de Farabeuf : diagnostic d’engagement
2 doigts vaginaux dirigés vers la 2ème vertèbre sacrée
rencontre la présentation en fait, le diagnostic est facile :
la tête est là !
31
Signe de Farabeuf
(présentation non engagée)
32
Signe de Farabeuf
(présentation engagée)
33
Signe de Farabeuf
(présentation profondément
engagée)
34
Les bonnes questions pour décider
1. L’accouchement est-il
imminent?
2. Y a-t-il des conditions à
risques ou pathologiques?
35
Q 5 : Y a-t-il des contre indications
absolues à l’accouchement par voie
basse ?
•  OUI: carton vert
•  NON: carton noir
36
Les contre indications absolues à
l’accouchement par voie basse
Dystocies incompatibles avec la naissance par
voie basse
•  La procidence du cordon
•  La procidence du bras
•  Une hémorragie extériorisée: placenta
praevia
37
Recherche des facteurs de mauvais pronostic
La mère
•  Pathologies antérieures
(ATCD obstétricaux)
•  Pathologies liée à la
grossesse
•  Pathologie du travail
Le fœtus
•  Terme: prématuré/dépassé
•  Gémellité
•  Retard de croissance
•  malformation
Mgrossesse ignorée = grossesse non suivie a repérage
difficile des facteurs de risque
CHABERNEAU et al. Accouchement à domicile: prise en charge. Rev SAMU 2000;4(22):110-4
38
Les bonnes questions pour décider
1. L’accouchement est-il
imminent?
2. Y a-t-il des conditions à
risques ou pathologiques?
3. Quel est le délai de transport
vers la maternité ?
VM
39
Transport ou pas?
4 FACTEURS
1.  L’imminence de l’accouchement
2.  Les complications prévisibles
3.  Les contre indications absolues à
l’accouchement par voie basse
4.  Le délai de transport vers la maternité
40
Balance décisionnelle
Durée prévisible du
TRANSPORT
Évaluation de
l’IMMINENCE
de l ’accouchement
CAT:
Transfert/accouchement
41
Q 6:TRANSPORT OU PAS ?
•  4-5 CU / 10 ’
•  depuis plusieurs heures
•  tête amorcée ou
engagée
•  dilatation > 8 cm
•  envie de pousser
•  multipare
•  Antécédents d’accouchement
rapide
•  Éloignement > 20 Min
Accouchement sur
place:
Carton vert
Transport vers
maternité:
Carton noir
42
Comment réalise-t-on un accouchement
eutocique en présentation céphalique par
voie basse ?
Objectif n°2:
43
Q 7 : Quelle est la position du
médecin dans le film?
•  Debout devant la parturiente: carton
vert
•  A genoux devant la parturiente: carton
noir
TB
44
1.  Respect de la mécanique
obstétricale
Un minimum de connaissance permet:
1.  D’installer la patiente correctement de façon à
faciliter l’engagement et le dégagement du fœtus
2.  Prévenir certaines dystocies
3.  Agir sans être délétère.
45
Les contrats du succès
1.  Prise de décision
2. 
contrats EUTOCIE EFFICACITE SECURITE
objectif Favorise l’eutocie Garantir efficacité Lutter hémorragie
principe INSTALLATION GUIDANCE EFFORTS HEMODYNAMIQUE
Conditions
préalables
Comprendre
MECANIQUE
OBSTETRICALE
Connaître physiologie
posturale respiratoire
pour
EFFORTS EXPULSIFS
Connaître physiologie
DELIVRANCE
1 2 3
3. Accueil de l’enfant
MASEPSIE
46
CONTRAT N°1: EUTOCIE
•  OBJECTIF: favoriser la naissance physiologique
•  IMPERATIF: installation spécifique de la patiente
•  CONDITIONS: connaître l’essentiel de la
mécanique de l’accouchement
47
Descente du mobile foetal
•  L’accouchement se déroule en 3 étapes successives:
1- L’entrée dans la filière pelvienne: Engagement
2- Descente et rotation dans l’excavation pelvienne
3- La sortie de la filière : Dégagement
•  Le bassin obstétrical est un segment
cylindrique fortement coudé avec:
- 2 orifices
- 3 détroits (sup, moyen et inférieur)
- 2 principaux obstacles mécaniques
(le promontoire et le pubis)
pubis
promontoire
48
Plan et axe du détroit supérieur
(profil)
Axe de
dégagement
49
Progression dans l’excavation
pelvienne
Changements successifs de direction
50
A RETENIR
•  L’axe d’engagement est ombilico-coccygien
•  L’axe de poussée est oblique en avant
•  Les 2 axes se croisent selon un angle de 30 à 50 °
Pour favoriser l’engagement, la descente et le dégagement
il faut faire concorder les 2 axes en amenant le bassin en
NUTATION
51
L’hyperflexion des cuisses sur le bassin entraîne l’ascension du pubis, la verticalisation
de l’axe du détroit supérieur, l’horizontalisation de l’axe d’engagement et son
rapprochement de l’axe de la poussée utérine
Axe d’engagement
Axe de la poussée
Alignement des axes par nutation
Mac Roberts
52
Progression dans l’excavation
pelvienne
53
Positions qu'une femme est susceptible
d'adopter pendant l'accouchement
Favorisant la nutation
54
L’installation en pratique
En position d’attente
Un drap protège le matelas, les fesses au
bord du lit, les pieds sur des chaises
Au moment des poussées
Hyperflexion des cuisses pour
favoriser la nutation du bassin
55
La position de l’opérateur conditionne
l’aide au dégagement du fœtus
Position de l’accoucheur
coudes – épaules en dessous du niveau des fesses
Surélévation du siège par des coussins
Flexion des cuisses sur l’abdomen
fesses « dans le vide »
56
Ne jamais tirer vers soi
N STOP
Force de traction exercée selon
un axe non ombilico-coccygien
a Dystocie des épaules
Traction vers le bas
C
Axe ombilico-coccygien
quasi vertical
57
CONTRAT N°2: EFFICACITE
•  OBJECTIFS:
•  Garantir l’asepsie
•  Favoriser l’efficacité des efforts
•  IMPERATIFS
•  Préparer le matériel
•  Permettre à la patiente d’utiliser une posture favorisant la
proprioception et la respiration
•  CONDITIONS PREALABLES:
•  Connaître les étapes de l’accouchement et de l’accueil de
l’enfant
•  Connaître la physiologie sur le plan proprioceptif et
respiratoire
VM
58
Préparation du matériel
Vérifié et prêt à l’emploi, disposé à portée de mains
Revêtement propre et stable
Matériel médical
1.  Surveillance médicale (TA,
ultrasons, stéthoscope …)
2.  Réalisations des gestes
techniques (perfusion,
sondage, kit accouchement,
soins cordon, soins bébé)
3.  Respect de l’asepsie (gants
stériles, champs, antiseptiques..)
Matériel récupéré sur
place
1.  Confort/ isolement
(oreillers, couverture)
2.  Protection de
l’environnement (toile
cirée, sacs poubelle)
3.  Réchauffement de la pièce
(chauffage, couverture)
59
Matériel médical non spécifique
(dotation SMUR)
-  Monitorage: pouls, tension, saturomètre
-  Matériel circulatoire:
-  Antiseptiques, compresses, garrot..
-  Nécessaire pour voie veineuse: tubulures, KT ( bon calibre )
-  Tubes de prélèvements sanguins, groupe, agglutinines irrégulières
-  Garde veine avec un soluté de type cristalloïde
-  Matériel de protection et d’asepsie
-  2 casaques UU, 2 charlottes, 2 masques à visière, 2 paires de gants stériles
-  2 champs stériles, antiseptiques
-  Matériel complémentaire:
-  Solutés de remplissage: hydroxyéthylamidon
-  Masques et bouteille d’oxygène
-  Aspirateur de mucosités
-  Sac SMUR pédiatrique ( néo-nat )
60
Matériel médical (spécifique)
-  Matériel de protection environnement:
-  1 sac poubelle jaune 100 litres
-  2 draps
-  Nécessaire pour sondage vésical:
-  Rasoir, sonde urinaire
-  Kit accouchement:
-  Plateau et cupule stériles
-  1paire de ciseaux droits
-  2 pinces Kocher
-  1 ciseau à épisiotomie
-  1 perce membrane (amniotome)
-  2 clamps de Barr
-  2 champs stériles
-  1 bistouri
-  Antiseptiques, compresses et 2
paires de gants stériles
-  1 sachet plastique pour le placenta
-  Syntocinon* 5 UI/1ml: 2 amp
( frigo véhicule )
-  Soins bébé:
-  Lange, serviettes ou toute matière
douce, propre et absorbante
-  1 bonnet en jersey ( double
épaisseur )
-  1 sachet polyéthylène ou
couverture de survie
61
Préparer et installer le matériel pour la mère et
l’enfant
1.  Protéger le sol et l’environnement des liquides biologiques
2.  Se protéger vis à vis des risques d’exposition au sang et aux liquides
biologiques
3.  Prévenir la contamination iatrogène de la mère et de l’enfant
4.  Rompre efficacement et aseptiquement la poche des eaux
5.  Réaliser une épisiotomie, (si vraiment besoin et c’est rare )
6.  Clamper et sectionner efficacement et aseptiquement le cordon
7.  Prévenir l’hypothermie: sécher, envelopper l’enfant
8.  Recueillir le placenta
62
Aménagement de l’espace naissance
•  Protéger le sol et l’environnement des liquides
biologiques ( technique draps et sac poubelle )
•  Amortir une éventuelle chute de l’enfant
(coussin, couette posée au sol)
•  S’habiller
•  Installer son kit
63
Se protéger
1.  Charlotte
2.  Masque (recommandation strepto
A) +/- visière
3.  Lunettes
4.  Gants stériles
5.  Tabliers ou casaques UU
64
Clamper le cordon
1.  Compresses stériles
2.  Flacon de biseptine
3.  2 clamps de Barr
4.  1 bistouri stérile
65
Prévenir l’hypothermie
de l’enfant
• lange, serviette ou toute
matière douce, propre et
absorbante
• 1 bonnet en jersey
66
Recueillir le placenta
• En vue d’un
acheminement et d’un
examen à la maternité
d’accueil
• 1 sachet plastique ou
pochette
67
Q 8 : La pose d’une voie veineuse
périphérique doit-être systématique ?
•  OUI: carton vert
•  NON: carton noir
68
MISE EN PLACE
•  Draps, serviettes en abondance
•  Désinfecter à la Bétadine
•  Sortir : boîte d’accouchement + compresses stériles
•  Mettre quelques serviettes sur le radiateur ++
•  prendre une veine de bon calibre + G5 %
•  Enfiler les gants
69
Efforts expulsifs
•  Quand?
•  À dilatation complète
•  Poche des eaux rompue
•  Présentation sur le périnée
•  Comment? Il faut:
•  Observer
•  Posturer/ se posturer
•  Encourager/ guider
70
Efforts expulsifs en pratique
•  Favoriser l’expression spontanée du reflexe expulsif
•  Laisser descendre la présentation
•  Aider la parturiente à se recroqueviller
•  Guider la phase préparatoire à l’effort
•  Faire expirer puis inspirer avant chaque poussée
•  Faire pousser 2 fois à chaque contraction
•  Guider la détente maternelle entre les poussées
•  Respiration ample et profonde entre les contractions
•  Posture de repos: oreiller sous la tête
71
Efforts expulsifs sur le plan
relationnel
•  Primordial +++
•  Intimité (confort)
•  RASSURER: elle est capable et vous AUSSI !!!
•  Être avec elle, c’est faire avec elle (expiration,
inspiration)
72
LE DEROULEMENT
Ne faire pousser que pendant les CU
(main sur le ventre)
Expulsion (dégagement) :
•  Une main sur la tête, l’autre cherche le menton, en avant de l’anus
•  La main sur la tête retient +++, celle-ci lors de l ’expulsion
•  Une expulsion n’est jamais trop longue ++
•  Quand la tête est sortie : rotation de 180° puis restitution de 90°
•  La rotation se fait en faisant tourner la nuque du côté du dos.
•  C’est un mouvement d’accompagnement et non de force
73
Étapes de l’expulsion
1.  Sortie de la tête
2.  Rotation spontanée de la tête
3.  Dégagement de l’épaule antérieure (épaule sous
la symphyse)
4.  Dégagement de l’épaule postérieure (vers le
coccyx)
5.  Sortie du tronc et des membres inférieurs
74
Dégagement
•  Le dégagement se caractérise essentiellement par :
1- un changement de direction dans la progression de la tête
2- un changement d’attitude de la tête,
3- une ampliation du périnée.
•  L’envie de pousser est déterminée par la prise de
contact de la présentation avec le plancher pelvi-
périnéal, à la partie moyenne de l’excavation.
75
DEGAGEMENT DE LA TETE
•  Demander à la patiente de «souffler» ou de ne pousser que légèrement
lors des contractions pendant le dégagement de la tête.
•  Afin de maîtriser l’expulsion de la tête, prendre la tête d’une main
pour la maintenir en flexion (inclinée).
•  Continuer à soutenir délicatement le périnée pendant le dégagement de
la tête.
•  Une fois que la tête est dégagée, demander à la patiente d’arrêter de
pousser.
76
Ampliation du périnée
La tête doit vaincre la résistance du releveur par poussées
successives ; le périnée va céder, le raphé ano-coccygien
s’allonge, l’anus s'entrouvre, le périnée antérieur bombe, et
dans le même temps, le coccyx est rétropulsé
77
Déflexion de la tête fœtale (1)
78
Déflexion de la tête fœtale (2)
79
Déflexion de la tête fœtale (3)
80
Déflexion de la tête fœtale (4)
81
82
Laisser descendre la tête pour permettre au reflexe
expulsif de s’exprimer puissamment
83
Guider la respiration pour guider le rythme et
l’intensité de la poussée
84
85
Contrôler la vitesse de sortie pour limiter le risque de
déchirure périnéale
86
Laisser la tête se dégager le plus lentement possible
87
Abaisser le périnée postérieur pour dégager la face
88
Observer le sens de rotation spontanée et
prolonger la rotation menton sous symphyse
89
Dégagement des épaules
•  La tête se dégage, les épaules s’engagent dans le diamètre oblique
opposé, perpendiculaire à celui emprunté par le sous-occipito-
bregmatique.
•  La descente des épaules, toujours dans l’axe ombilico-coccygien, se
termine par une rotation provoquant un mouvement de restitution de la
tête,
•  l’épaule antérieure se fixant sous la symphyse pubienne, point de pivot
pendant que l’épaule postérieure balaie la concavité sacrée, le périnée
postérieur, l’anus, le périnée antérieur.
•  L’épaule antérieure glisse sous la symphyse, puis l’épaule postérieure se
dégage
90
Dégagement des épaules
•  tête vers le bas : l’épaule antérieure apparaît
•  puis tête vers le haut : l’épaule postérieure
apparaît ---> attention au périnée !
•  Puis, tout va très vite : attention à ne pas
laisser tomber le nouveau-né !!
91
Accouchement des épaules
Prolonger la rotation
spontanée jusqu’à amener
le menton vers le haut
La tête tourne
spontanément à G ou à D
mouvement de restitution
Prévention de la « fausse » dystocie
92
Accouchement de l’épaule antérieure: faire pousser la femme en
attirant la tête vers le bas dans l’axe ombilico-coccygien
93
Accouchement de
l’épaule postérieure
Faire arrêter les efforts
expulsifs er relever doucement
la tête vers la symphyse pour
dégager l’épaule
Traction douce vers le
plafond
94
Attraper l’enfant par le thorax sous les aisselles pour
sortir le reste du corps
95
Ne pas serrer le cou
96
Attention un nouveau né GLISSE !!
Risque de chute et de traumatisme: prendre des langes
97
Il est né
•  Clamper le cordon
•  Noter l’heure de naissance
•  L’accueillir
98
Clampage du cordon
1.  1er clamp à 2-3 cm
2.  Puis 5 cm plus loin : 2ème clamp
3.  Couper entre les deux clamps (ou noeuds) que
n’ouvrira plus.
4.  Vérifier (3 vaisseaux: 1 V, 2 A)
5.  M Si hernie ombilicale: 1er clamp à 10 cm du
nombril de l’enfant
MASEPSIE
99
Accueil du nouveau né
4 priorités
1.  Anticiper: zone d’accueil, matériel adapté
2.  Evaluer l’état clinique: Écouter (cri), regarder
(couleur) l’enfant
3.  Protéger l’enfant de l’hypothermie
4.  Protéger l’enfant de l’infection iatrogène
100
Nouveau-né normal ?
Répondre « oui » à 4 critères
•  Nouveau-né est à terme ?
•  Liquide amniotique clair et sans infection
potentielle ?
•  Mouvements respiratoires efficaces ou crie
•  Enfant a un bon tonus ?
Recommandations ILCOR 2005
101
EVALUER l’adaptation néonatale
•  Le Score d’APGAR
•  5 critères cliniques
–  Fréquence cardiaque
–  Respiration
–  Tonus
–  Réactivité
–  Coloration
•  Le nouveau né va bien dans 89 % des cas et 10 %
avec un état intermédiaire (assistance) et va mal
dans 1% (réanimation)
Le Score d’APGAR
Le Score d’APGAR
104
FAVORISER l’adaptation néonatale
•  Limiter les différences de hauteur mère /
enfant: la volémie peut varier de plus de 15% en 1
minute
PARFUMI C. et al. Placing the newborn on the maternal abdomen increase the volume of ombilical cord blood
collected. Clin.Lab. Haematol. 2001; 23:397-9
•  Clamper efficacement et aseptiquement le
cordon avant 1 min de vie
MERCER JS. Current best evidence: a review of the litterature on ombilical cord clamping. J. Midwifery Womens
Health 2001; 46: 402-14
105
Repérage des difficultés
d’adaptation à la vie extra utérine
•  Respiration absente
•  Cyanose et SpO2 < 85 %
•  Bradycardie
•  Physiologie: un nouveau né ne peut pas être
« rose » dans les 3 mn de vie
•  Expression clinique de l’hémodynamique non fiable
les premières minutes de vie
106
Physiologie: le foetus
•  Oxygéné par sa mère via le placenta et le
cordon ombilical ( 1 veine et 2 artères )
•  Poumon fœtal court-circuité: hypertension
pulmonaire; canal artériel ouvert; passage
entre les oreillettes par le foramen ovale
•  Saturation en oxygène basse +- 60 %
•  Circulation Fœtale physiologique
107
Physiologie: à la naissance
•  Dépression respiratoire: 1ère inspiration
•  Levée de l’hypertension artérielle
pulmonaire
•  Fermeture du foramen ovale
•  Fermeture du canal artériel
•  Le nouveau né met 5 à 8 minutes pour
passer d’une SpO2 in-utero de 60% à 90%
KAMLIN CO et al. Oxygen saturation in healthy infants immediatly after birth. J. Pediatr. 2006 May; 148(5):
585-9
108
L’enfant va bien
•  Lutter contre l’hypothermie:
•  Évaporation +++, conduction, radiation
a sécher, envelopper dans linges tissus secs et chauds
a Bonnet
a Stimulations tactiles
•  Libérer les voies aériennes
•  Position neutre de la tête et du tronc, décubitus latéral sur le
ventre de sa mère
•  Pas d’aspiration systématique si liquide clair (réflexe vagal +)
•  Favoriser l’attachement ++
•  Bébé laissé contre sa mère en décubitus latéral pendant 15 mn,
en plus ça le réchauffe
•  Examen clinique plus tard (> 15 mn)
•  Mesure de la glycémie à 30 minutes de vie
Nouveau-né: soins
110
L’enfant va mal: réa + renfort
Mise à jour 2005 de l’ILCOR, Resuscitation, 2005; 67: 293-303
Prochain cours!
111
CONTRAT N°3:SECURITE
•  OBJECTIF: éviter l’hémorragie de la délivrance
•  IMPERATIFS:
•  Surveiller la phase de délivrance
•  Assurer l’hémodynamique
•  CONDITIONS PREALABLES:
•  Connaître l’essentiel de la physiologie de la
délivrance du placenta
•  Connaître les gestes d’aide à l’expulsion placentaire
112
Hémorragie de la délivrance: les
chiffres
•  1ère cause de décès maternel
•  5% des accouchements (> 500 ml)
•  Inertie utérine = 1ère cause des Hémorragies
du Post Partum
Hémorragies du post-partum immédiat: Recommandations pour la pratique clinique – HAS – CNGOF novembre
2004
113
Physiologie de la délivrance
1.  Décollement du placenta entre les caduques compactes
et spongieuses par constitution d’un hématome rétro
placentaire physiologique
2.  Expulsion du placenta sous l’effet des contractions et de
son poids
3.  Hémostase possible uniquement en cas de vacuité
utérine parfaite (hémostase mécanique par rétraction
utérine: les fibres musculaires lisses collabent les
vaisseaux.)
114
Phases cliniques de la délivrance
1.  Phase de rémission: immédiatement après la naissance:
disparition des contractions utérines, absence
d’hémorragie: l’utérus est ferme et rétracté sous
l’ombilic
2.  Phase de décollement: reprise des contractions,
apparition d’un écoulement de sang au niveau vulvaire,
le fond utérin remonte au dessus de l’ombilic, le cordon
se déroule hors de la vulve
3.  Phase d’expulsion, spontanée. Après l’expulsion,
l’utérus est dur et rétracté sous l’ombilic = globe de
sécurité
115
Prévention de l’hémorragie de la
délivrance
•  Repérer les situations à risques: grande
multipare, accouchement rapide, gros
bébé…
•  Assurer l’hémodynamique
•  Voie d’abord veineuse systématique au plus tard
dans les 5 mn après l’accouchement
•  Surveillance clinique: brassard à tension, pouls
•  Patiente en décubitus dorsal
116
Prévention de l’hémorragie
N  Surveillance active de la délivrance !!!
1.  Repérer la phase de décollement
•  Reprise des CU, saignement vulvaire, allongement du cordon
•  Vérifier le décollement placentaire: technique du déplissement du segment inférieur
2.  Expulser le placenta dans les 30 mn
3.  Délivrance dirigée en pré hospitalier: 5 UI de Syntocinon® en IVD
lente à la sortie des épaules (ou même après si non fait)
4.  Rétracter l’utérus: massage utérin/ocytocine, vidange vessie
117
La délivrance
Diagnostic du décollement placentaire par la manœuvre de mobilisation du fond
utérin: une main sus pubienne accroche le fond utérin et le déplace vers le haut
Si le placenta n’est pas décollé, les
mouvements du cordon sont solidaires
de ceux du fond utérin: il remonte
Si le placenta est décollé, la
mobilisation ne s’accompagne
d’aucune ascension du cordon
118
Expression utérine (du fond) douce:
Faire pousser et exprimer l’utérus par la main
abdominale cherchant à réduire
l’antéversion utérine
NE JAMAIS TIRER SUR LE CORDON
= RISQUE D’INVERSION UTERINE
= CATASTROPHE
Aide à l’expulsion placentaire
119
Prévention de l’inertie utérine:
délivrance dirigée recommandée ++
Accélère la phase de décollement placentaire
Limite les pertes sanguines ( grade A )
QUAND ? COMMENT ?
•  Chez toute patiente accouchant par voie basse
•  Juste au moment de la sortie de l’enfant mis sur le
ventre de sa mère ( après la sortie des épaules ) et
au plus tard dans la 1ère min de vie
•  5 UI Syntocinon IV lente
Hémorragies du post-partum immédiat: Recommandations pour la pratique clinique – HAS – CNGOF
novembre 2004
Quelques
problèmes
et leurs
solutions…
Objectif n°3:
121
Quelques cas TRES particuliers
1.  Le siège
• Rare
• Se contenter de soutenir l’enfant au niveau
du siège , sans exercer la moindre traction :
accouchement selon VERMELIN
122
Soulevez très légèrement
le siège et demandez à la mère
un puissant effort expulsif
1 2 3
123
Pour la « tête dernière »
L ’accouchement de la « tête dernière »
demande une poussée et non une traction
La déflexion de la tête peut être provoquée
par une manœuvre de Bracht pour
accélérer l’expulsion de la tête
Bracht
124
Le dos doit tourner en avant
C ’est une question de vie ou
de mort
Intervenir immédiatement !
Empaumer les hanches des 2
mains et tourner résolument le
dos en avant
†
M
125
Dystocie par relèvement des bras
ne tirez pas! Ne tirez jamais sur 1 siège!
1ère rotation
Repousser légèrement
l’enfant vers le haut
Remise en
position médiane
2ème rotation
Rabaisser l’enfant
Manœuvre de Lovset = Double rotation axiale du tronc de 90°
1 2 3
126
Rétention tête dernière
Les bras ne doivent pas agir: ils ne font
que transmettre la traction qui sera exercée
en courbant le dos vers le sol
Quand on voit les oreilles poindre, on se relève doucement:
la tête tourne autour de son occiput appuyé sur la symphyse
Manœuvre de Mauriceau
127
A retenir pour le siège
1.  Attendre que le siège apparaisse à la vulve pour engager les réels
efforts expulsifs
2.  Faire une épisiotomie
3.  Ne toucher à rien, tant que les omoplates n’apparaissent pas à la
vulve et que les épaules ne sont pas dégagées
Attendre et surveiller
Ne pas tirer mais faire pousser
Abstention totale de gestes intempestifs
128
2.  La procidence du cordon
• A dilatation complète, faire pousser +++ ,
l’enfant doit sortir vite, prévoir réa
• Sinon: Trendelenbourg, refouler la
présentation vers le haut (doigts
intravaginaux), DL, O2, tocolyse ? Et ..
è Maternité de proximité
129
3.  La dystocie des épaules
Première alternative
1.  S’installer parfaitement et traction dans l’axe ombilico-coccygien
2.  Manœuvre de Mac Roberts avec pression sus pubienne
Sinon: manœuvre de Jacquemier: difficile +++
130
4.  Le circulaire du cordon
Le cordon ombilical est autour du cou du bébé…
• si le cordon est enroulé autour du cou mais lâche, le faire
glisser par dessus la tête du bébé
• Si le circulaire est trop serrée, il faut couper
immédiatement le cordon, entre deux liens
131
5.  La présentation céphalique occipito-
sacrée (OS)
•  L’enfant se présente tête première mais tournée vers le
haut (nez du fœtus tourné vers le pubis de la mère) :
– Accouchement sera un peu plus long…
– La distension du périnée sera plus importante : avoir
l’épisiotomie plus facile
132
Repères du crâne fœtal
133
Déterminer la position de la tête foetale
(orientation et flexion)
134
Quelques gestes techniques
1.  L’épisiotomie
•  Limitée aux situation à
risque: siège
•  Ne diminue pas le risque de
déchirures graves du périnée
•  Médio latérale, ni trop tôt,
ni trop tard, suffisante
135
2.  L’amniotomie
•  Si la poche n’est pas rompue à
dilatation complète
•  Rompre artificiellement par grattage
pendant une contraction
•  Avec une pince de Kocher démontée
ou un amniotome, introduit entre
l’index et le majeur
136
LES 10 CONSEILS
1.  Un accouchement inopiné n’est jamais
dystocique (ou presque…)
2. Comme vous êtes persuadé que tout va bien
se passer, vous êtes calme et serein…
d ’autant plus que la future maman a
énormément besoin de votre calme et de
votre sérénité...
137
3. Un accouchement, c’est plus facile à réaliser
dans une chambre que dans un ascenseur ou
sur le bord de la route.
4. Mieux vaut en faire moins que trop. Si vous
n’étiez pas là, cela se passerait très bien sans
vous.
5. Prenez une veine +++
138
6. Après l’accouchement :
- réchauffez l’enfant ++++
- vous ne l’avez pas assez réchauffé : réchauffez le
plus
- surveiller la TA de la mère
7.  Rencontre mère- enfant : sécurité affective
8.  Délivrance = Vigilance action +++
9.  Présentation en OS : ne rien faire
de la face : ne rien faire
du siège : ne rien faire
10. « Difficulté aux épaules » : hyperflexion des cuisses
Merci pour votre attention..

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Atelier 2 : Accouchement inopiné extra-hospitalier

  • 1. 1 ACCOUCHEMENT INOPINE extra-hospitalier Dr Tiphaine Beillat Dr Vladimir Mansour Villa Le Cercle Deauville Le 18 mars 2016
  • 2. 2 Introduction •  Accouchement inopiné : “ par surprise” se produisant en dehors d’un lieu approprié •  Accouchement imminent : s’il doit se produire dans l’heure qui suit •  Restent une urgence pour la mère et l’enfant •  Source d’angoisse des urgentistes peu confrontés VIGILANCE SEREINE PREVENTION DES COMPLICATIONS Hervé C, Gaillard M. Accouchements hors maternité. Etude prospective sur 5 ans. Arch Fr Pédiatr 1986; 43: 513-6
  • 3. 3 Quelques chiffres •  En France: 5 naissances sur 1000 –  50 à 75 %: absence du SMUR → eutocie: multipare, présentation céphalique –  2 accouchements par mois pour 88 % des SMUR et < à 1 par mois pour 39 % •  Profil de la mère: 51 % de multipares, faible niveau socio économique et grossesse non suivies •  Modalités de l’accouchement: –  84 % à domicile, 16% dans l’ambulance (3 % dans lieu public) –  25 % des cas l’enfant est né à l’appel –  64 % des accouchements entre 20 heures et 8 heures –  97% des présentations sont céphaliques, 3% en siège, jumeau dans 0.83% –  Épisiotomie dans 14 % –  Délivrance à domicile dans 46 % et hémorragie dans 5 % •  L’enfant –  Mortalité augmentée: 4.51 % (7/1000 sinon): prématurité et grossesse mal suivie JOUAN PL, LECUIT J. Enquête sur les acc.inopinés à domicile: Rev SAMU 2001;6(23):401-3
  • 4. 4 Quelques constats en France •  Dans les SMUR: dans 85 % des cas chaque médecin intervient pour 1 à 2 accouchement par an (95 % en smur et 5% aux urgences) •  Le plus souvent seulement accompagné d’un(e) IDE ( 79% des cas ) •  Majorité : pas à l’aise et souhaite formation complémentaire Enquête de pratique clinique dans les SMUR en France: SAMU de France
  • 5. 5 Dans la salle: •  Q 1:Qui a déjà effectué un accouchement extra hospitalier ? •  OUI: carton vert •  NON: carton noir Enquête de pratique clinique dans la salle à Deauville le 18 mars 2016
  • 6. 6 Dans la salle: •  Q 2:Quel est votre état d’esprit face à la nécessité de réaliser un Acc. Extra- hospitalier ? •  A l’aise et serein: carton vert •  Pas du tout à l’aise: carton noir Enquête de pratique clinique dans la salle à Deauville le 18 mars 2016
  • 7. 7 En pratique Evaluation de la situation obstétrico-pédiatrique 1.  Réalité du travail 2.  Imminence de l’accouchement 3.  Facteurs de mauvais pronostic Prise de décision /régulation Samu Envoi sur place de moyen de transport adapté Décision adaptée/SmurAccouchement sur place Transfert à la maternité
  • 8. 3 Objectifs de cet atelier •  N°1:Quels sont les critères qui indiquent la nécessité de la réalisation d’un accouchement en dehors de la maternité? •  N°2:Comment réalise-t-on un accouchement eutocique en présentation céphalique par voie basse ? •  N°3: Comment repérer et résoudre quelques difficultés? 8
  • 9. Scène 1 L’appel du 15 En chemin … 9
  • 10. 10 En pratique Evaluation de la situation obstétrico-pédiatrique 1.  Réalité du travail 2.  Imminence de l’accouchement 3.  Facteurs de mauvais pronostic Prise de décision /régulation Samu Envoi sur place de moyen de transport adapté Décision adaptée/SmurAccouchement sur place Transfert à la maternité
  • 11. 11 Score de Malinas: 7 Envoi Smur 0 1 2 Parité 1 2 > 2 Durée du travail < 3 h 3 à 5 h > 6 h Durée des CU < 1 min 1 min > 1 min Intervalle entre les CU > 5 mm 3 à 5 min < 3 min Perte des eaux non récente > 1 h Score < 5 : transport Score > 7 : accouchement imminent ( < 1 heure ) Score proche de 10: accouchement immédiat
  • 12. Avant d’arriver ! •  Q 3: Qui débriefe avec son équipe ? •  OUI: carton vert •  NON: carton noir 12
  • 14. Avant d’arriver ! •  S’y préparer, débriefer avec l’équipe: matériel, répartir les rôles, compter durée trajet vers maternité … •  Montrer qu’on sait faire ou faire semblant •  Comme vous êtes persuadé que tout va bien se passer vous êtes calme et serein…et organisé ++ d’autant plus que la future maman a énormément besoin de votre calme et de votre sérénité... 14
  • 15. Scène 2 L’arrivée sur les lieux Repérage, installation Calme, minimum d’intimité ++ 15
  • 16. 16 Objectif n°1: Quels sont les critères qui indiquent la nécessité de la réalisation d’un accouchement en dehors de la maternité?
  • 17. 17 Les bonnes questions pour décider 1.  L’accouchement est-il imminent? 2. Y-a-t-il des conditions à risques ou pathologiques? 3.  Quel est le délai de transport pour atteindre la maternité?
  • 18. 18 Les bonnes questions pour décider 1.  L’accouchement est-il imminent? - Interrogatoire - Examen clinique, dans de bonnes conditions ++
  • 19. 19 INTERROGATOIRE A L’ARRIVEE •  Parité ? •  Les contractions utérines : depuis combien de temps ? Durée ? Intervalle entre les CU •  La poche des eaux : rompue ? depuis combien de temps ? couleur du liquide ? •  Envie de pousser : d ’uriner ? d’aller à la selle ? ++ •  Comment la grossesse s’est-elle passée ? Terme +++, théorique, échographique Grossesse pathologique, dernière consultation ? •  Accouchements précédents ? •  Mouvements actifs ? Score de Malinas n°1 TB
  • 20. 20 EXAMEN INITIAL •  Examen général: •  Pouls TA, œdèmes, fièvre •  Douleur abdominale anormale •  Comportement •  Poser une main sur l’abdomen : •  Côté du dos, (position fœtale ?) •  Intensité, durée des CU •  Hauteur utérine aterme •  Inspection vulvaire: •  Métrorragies •  Couleur liquide •  Procidence du cordon? •  Toucher vaginal +++: •  Présentation : tête ?, hauteur, orientation, •  Col : il se centre, il s’efface, il s’ouvre (dilatation) •  Couleur du liquide amniotique, procidence cordon Score de Malinas B
  • 21. 21 Objectifs de l’examen initial 1-diagnostic et confirmation du travail 2-diagnostic de la phase du travail 3-évaluation de l’engagement et de la descente du fœtus 4-détermination de la présentation et de la position du fœtus
  • 22. 22 La patiente est-elle en travail? Q 4: Qui connaît les 2 critères diagnostiques du travail ? •  OUI: carton vert •  NON: carton noir
  • 23. 23 La patiente est-elle en travail? TRAVAIL ê CONTRACTIONS UTERINES associées à une MODIFICATION DU COL
  • 24. 24 La patiente est-elle en travail? •  CONTRACTIONS UTERINES: régulières, de fréquence et d’intensité croissante associées à des modifications du col • TOUCHER VAGINAL: • Col : position, longueur, ouverture, consistance • Présentation: type, degré d’engagement • Etat de la poche des eaux • Sang sur doigtier 1.  Fesses au bord du matelas, surélevées (poings), flexion des cuisses et talons contres fesses. 2.  Avec gant stérile 3.  Doigts en bas et en arrière
  • 25. 25 Diagnostic différentiel entre vrai et faux travail Signes cliniques Vrai travail Faux travail Douleurs des CU Régulières Irrégulières Intervalle entre les CU Diminue graduellement Stable Durée et intensité des CU Augmente progressivement Stable Siège de la douleur Dos et abdomen Surtout abdominal Effet de la marche Augmentation de la douleur Pas de changement Saignement vaginal Fréquent Absent Descente de la présentation Oui Non Position de la tête fœtale Fixée entre les CU Mobile Effet de l'analgésie Non arrêté par sédation Souvent aboli Modification du col Effacement et dilatation Pas de changement
  • 26. 26 Evaluation de la vitesse de travail courbe de dilatation 2 phases: de latence et active Diagramme Dr Friedman (1954)
  • 27. 27 Évaluation de la vitesse de la phase active Lansac J, Body G. Pratique de l’accouchement. Paris: SIMEP; 1992 Diagnostic évolutif: 2 TV à 10 minutes d’intervalle
  • 28. 28 L’évolution du col au cours du travail 1.  Il se centre : postérieur, légèrement postérieur, presque centré, centré 2.  Il s’efface : long (2-3 cm), mi-long (1-2 cm), court (1 cm), bourrelet, effacé 3.  Il s’ouvre : 1 doigt (1 cm), 1doigt large (1-2 cm), 2 doigts (2-3 cm), 3, 4, 5,…, 8 cm, 8 cm (gros bourrelet de col), 9 cm (petit bourrelet de col), 10 cm (dilatation complète) Pour faire pousser, il faut que la dilatation soit complète ET que la tête soit engagée ++
  • 29. 29 Score de Malinas B dilatation I pare II pare > III pare 5 cm 4 h 3 h 1h 30 7 cm 2 h 1 h 30 mn 9 cm 1 h 30 mn quelques mn complète immédiat
  • 30. 30 Descente de la présentation La tête 1.  Mobile 2.  Appliquée, amorcée 3.  Fixée (on ne peut plus la refouler) 4.  Engagée : le plus grand diamètre de la tête a franchi le plus petit diamètre du bassin (détroit supérieur) → signe de Farabeuf : diagnostic d’engagement 2 doigts vaginaux dirigés vers la 2ème vertèbre sacrée rencontre la présentation en fait, le diagnostic est facile : la tête est là !
  • 33. 33 Signe de Farabeuf (présentation profondément engagée)
  • 34. 34 Les bonnes questions pour décider 1. L’accouchement est-il imminent? 2. Y a-t-il des conditions à risques ou pathologiques?
  • 35. 35 Q 5 : Y a-t-il des contre indications absolues à l’accouchement par voie basse ? •  OUI: carton vert •  NON: carton noir
  • 36. 36 Les contre indications absolues à l’accouchement par voie basse Dystocies incompatibles avec la naissance par voie basse •  La procidence du cordon •  La procidence du bras •  Une hémorragie extériorisée: placenta praevia
  • 37. 37 Recherche des facteurs de mauvais pronostic La mère •  Pathologies antérieures (ATCD obstétricaux) •  Pathologies liée à la grossesse •  Pathologie du travail Le fœtus •  Terme: prématuré/dépassé •  Gémellité •  Retard de croissance •  malformation Mgrossesse ignorée = grossesse non suivie a repérage difficile des facteurs de risque CHABERNEAU et al. Accouchement à domicile: prise en charge. Rev SAMU 2000;4(22):110-4
  • 38. 38 Les bonnes questions pour décider 1. L’accouchement est-il imminent? 2. Y a-t-il des conditions à risques ou pathologiques? 3. Quel est le délai de transport vers la maternité ? VM
  • 39. 39 Transport ou pas? 4 FACTEURS 1.  L’imminence de l’accouchement 2.  Les complications prévisibles 3.  Les contre indications absolues à l’accouchement par voie basse 4.  Le délai de transport vers la maternité
  • 40. 40 Balance décisionnelle Durée prévisible du TRANSPORT Évaluation de l’IMMINENCE de l ’accouchement CAT: Transfert/accouchement
  • 41. 41 Q 6:TRANSPORT OU PAS ? •  4-5 CU / 10 ’ •  depuis plusieurs heures •  tête amorcée ou engagée •  dilatation > 8 cm •  envie de pousser •  multipare •  Antécédents d’accouchement rapide •  Éloignement > 20 Min Accouchement sur place: Carton vert Transport vers maternité: Carton noir
  • 42. 42 Comment réalise-t-on un accouchement eutocique en présentation céphalique par voie basse ? Objectif n°2:
  • 43. 43 Q 7 : Quelle est la position du médecin dans le film? •  Debout devant la parturiente: carton vert •  A genoux devant la parturiente: carton noir TB
  • 44. 44 1.  Respect de la mécanique obstétricale Un minimum de connaissance permet: 1.  D’installer la patiente correctement de façon à faciliter l’engagement et le dégagement du fœtus 2.  Prévenir certaines dystocies 3.  Agir sans être délétère.
  • 45. 45 Les contrats du succès 1.  Prise de décision 2.  contrats EUTOCIE EFFICACITE SECURITE objectif Favorise l’eutocie Garantir efficacité Lutter hémorragie principe INSTALLATION GUIDANCE EFFORTS HEMODYNAMIQUE Conditions préalables Comprendre MECANIQUE OBSTETRICALE Connaître physiologie posturale respiratoire pour EFFORTS EXPULSIFS Connaître physiologie DELIVRANCE 1 2 3 3. Accueil de l’enfant MASEPSIE
  • 46. 46 CONTRAT N°1: EUTOCIE •  OBJECTIF: favoriser la naissance physiologique •  IMPERATIF: installation spécifique de la patiente •  CONDITIONS: connaître l’essentiel de la mécanique de l’accouchement
  • 47. 47 Descente du mobile foetal •  L’accouchement se déroule en 3 étapes successives: 1- L’entrée dans la filière pelvienne: Engagement 2- Descente et rotation dans l’excavation pelvienne 3- La sortie de la filière : Dégagement •  Le bassin obstétrical est un segment cylindrique fortement coudé avec: - 2 orifices - 3 détroits (sup, moyen et inférieur) - 2 principaux obstacles mécaniques (le promontoire et le pubis) pubis promontoire
  • 48. 48 Plan et axe du détroit supérieur (profil) Axe de dégagement
  • 50. 50 A RETENIR •  L’axe d’engagement est ombilico-coccygien •  L’axe de poussée est oblique en avant •  Les 2 axes se croisent selon un angle de 30 à 50 ° Pour favoriser l’engagement, la descente et le dégagement il faut faire concorder les 2 axes en amenant le bassin en NUTATION
  • 51. 51 L’hyperflexion des cuisses sur le bassin entraîne l’ascension du pubis, la verticalisation de l’axe du détroit supérieur, l’horizontalisation de l’axe d’engagement et son rapprochement de l’axe de la poussée utérine Axe d’engagement Axe de la poussée Alignement des axes par nutation Mac Roberts
  • 53. 53 Positions qu'une femme est susceptible d'adopter pendant l'accouchement Favorisant la nutation
  • 54. 54 L’installation en pratique En position d’attente Un drap protège le matelas, les fesses au bord du lit, les pieds sur des chaises Au moment des poussées Hyperflexion des cuisses pour favoriser la nutation du bassin
  • 55. 55 La position de l’opérateur conditionne l’aide au dégagement du fœtus Position de l’accoucheur coudes – épaules en dessous du niveau des fesses Surélévation du siège par des coussins Flexion des cuisses sur l’abdomen fesses « dans le vide »
  • 56. 56 Ne jamais tirer vers soi N STOP Force de traction exercée selon un axe non ombilico-coccygien a Dystocie des épaules Traction vers le bas C Axe ombilico-coccygien quasi vertical
  • 57. 57 CONTRAT N°2: EFFICACITE •  OBJECTIFS: •  Garantir l’asepsie •  Favoriser l’efficacité des efforts •  IMPERATIFS •  Préparer le matériel •  Permettre à la patiente d’utiliser une posture favorisant la proprioception et la respiration •  CONDITIONS PREALABLES: •  Connaître les étapes de l’accouchement et de l’accueil de l’enfant •  Connaître la physiologie sur le plan proprioceptif et respiratoire VM
  • 58. 58 Préparation du matériel Vérifié et prêt à l’emploi, disposé à portée de mains Revêtement propre et stable Matériel médical 1.  Surveillance médicale (TA, ultrasons, stéthoscope …) 2.  Réalisations des gestes techniques (perfusion, sondage, kit accouchement, soins cordon, soins bébé) 3.  Respect de l’asepsie (gants stériles, champs, antiseptiques..) Matériel récupéré sur place 1.  Confort/ isolement (oreillers, couverture) 2.  Protection de l’environnement (toile cirée, sacs poubelle) 3.  Réchauffement de la pièce (chauffage, couverture)
  • 59. 59 Matériel médical non spécifique (dotation SMUR) -  Monitorage: pouls, tension, saturomètre -  Matériel circulatoire: -  Antiseptiques, compresses, garrot.. -  Nécessaire pour voie veineuse: tubulures, KT ( bon calibre ) -  Tubes de prélèvements sanguins, groupe, agglutinines irrégulières -  Garde veine avec un soluté de type cristalloïde -  Matériel de protection et d’asepsie -  2 casaques UU, 2 charlottes, 2 masques à visière, 2 paires de gants stériles -  2 champs stériles, antiseptiques -  Matériel complémentaire: -  Solutés de remplissage: hydroxyéthylamidon -  Masques et bouteille d’oxygène -  Aspirateur de mucosités -  Sac SMUR pédiatrique ( néo-nat )
  • 60. 60 Matériel médical (spécifique) -  Matériel de protection environnement: -  1 sac poubelle jaune 100 litres -  2 draps -  Nécessaire pour sondage vésical: -  Rasoir, sonde urinaire -  Kit accouchement: -  Plateau et cupule stériles -  1paire de ciseaux droits -  2 pinces Kocher -  1 ciseau à épisiotomie -  1 perce membrane (amniotome) -  2 clamps de Barr -  2 champs stériles -  1 bistouri -  Antiseptiques, compresses et 2 paires de gants stériles -  1 sachet plastique pour le placenta -  Syntocinon* 5 UI/1ml: 2 amp ( frigo véhicule ) -  Soins bébé: -  Lange, serviettes ou toute matière douce, propre et absorbante -  1 bonnet en jersey ( double épaisseur ) -  1 sachet polyéthylène ou couverture de survie
  • 61. 61 Préparer et installer le matériel pour la mère et l’enfant 1.  Protéger le sol et l’environnement des liquides biologiques 2.  Se protéger vis à vis des risques d’exposition au sang et aux liquides biologiques 3.  Prévenir la contamination iatrogène de la mère et de l’enfant 4.  Rompre efficacement et aseptiquement la poche des eaux 5.  Réaliser une épisiotomie, (si vraiment besoin et c’est rare ) 6.  Clamper et sectionner efficacement et aseptiquement le cordon 7.  Prévenir l’hypothermie: sécher, envelopper l’enfant 8.  Recueillir le placenta
  • 62. 62 Aménagement de l’espace naissance •  Protéger le sol et l’environnement des liquides biologiques ( technique draps et sac poubelle ) •  Amortir une éventuelle chute de l’enfant (coussin, couette posée au sol) •  S’habiller •  Installer son kit
  • 63. 63 Se protéger 1.  Charlotte 2.  Masque (recommandation strepto A) +/- visière 3.  Lunettes 4.  Gants stériles 5.  Tabliers ou casaques UU
  • 64. 64 Clamper le cordon 1.  Compresses stériles 2.  Flacon de biseptine 3.  2 clamps de Barr 4.  1 bistouri stérile
  • 65. 65 Prévenir l’hypothermie de l’enfant • lange, serviette ou toute matière douce, propre et absorbante • 1 bonnet en jersey
  • 66. 66 Recueillir le placenta • En vue d’un acheminement et d’un examen à la maternité d’accueil • 1 sachet plastique ou pochette
  • 67. 67 Q 8 : La pose d’une voie veineuse périphérique doit-être systématique ? •  OUI: carton vert •  NON: carton noir
  • 68. 68 MISE EN PLACE •  Draps, serviettes en abondance •  Désinfecter à la Bétadine •  Sortir : boîte d’accouchement + compresses stériles •  Mettre quelques serviettes sur le radiateur ++ •  prendre une veine de bon calibre + G5 % •  Enfiler les gants
  • 69. 69 Efforts expulsifs •  Quand? •  À dilatation complète •  Poche des eaux rompue •  Présentation sur le périnée •  Comment? Il faut: •  Observer •  Posturer/ se posturer •  Encourager/ guider
  • 70. 70 Efforts expulsifs en pratique •  Favoriser l’expression spontanée du reflexe expulsif •  Laisser descendre la présentation •  Aider la parturiente à se recroqueviller •  Guider la phase préparatoire à l’effort •  Faire expirer puis inspirer avant chaque poussée •  Faire pousser 2 fois à chaque contraction •  Guider la détente maternelle entre les poussées •  Respiration ample et profonde entre les contractions •  Posture de repos: oreiller sous la tête
  • 71. 71 Efforts expulsifs sur le plan relationnel •  Primordial +++ •  Intimité (confort) •  RASSURER: elle est capable et vous AUSSI !!! •  Être avec elle, c’est faire avec elle (expiration, inspiration)
  • 72. 72 LE DEROULEMENT Ne faire pousser que pendant les CU (main sur le ventre) Expulsion (dégagement) : •  Une main sur la tête, l’autre cherche le menton, en avant de l’anus •  La main sur la tête retient +++, celle-ci lors de l ’expulsion •  Une expulsion n’est jamais trop longue ++ •  Quand la tête est sortie : rotation de 180° puis restitution de 90° •  La rotation se fait en faisant tourner la nuque du côté du dos. •  C’est un mouvement d’accompagnement et non de force
  • 73. 73 Étapes de l’expulsion 1.  Sortie de la tête 2.  Rotation spontanée de la tête 3.  Dégagement de l’épaule antérieure (épaule sous la symphyse) 4.  Dégagement de l’épaule postérieure (vers le coccyx) 5.  Sortie du tronc et des membres inférieurs
  • 74. 74 Dégagement •  Le dégagement se caractérise essentiellement par : 1- un changement de direction dans la progression de la tête 2- un changement d’attitude de la tête, 3- une ampliation du périnée. •  L’envie de pousser est déterminée par la prise de contact de la présentation avec le plancher pelvi- périnéal, à la partie moyenne de l’excavation.
  • 75. 75 DEGAGEMENT DE LA TETE •  Demander à la patiente de «souffler» ou de ne pousser que légèrement lors des contractions pendant le dégagement de la tête. •  Afin de maîtriser l’expulsion de la tête, prendre la tête d’une main pour la maintenir en flexion (inclinée). •  Continuer à soutenir délicatement le périnée pendant le dégagement de la tête. •  Une fois que la tête est dégagée, demander à la patiente d’arrêter de pousser.
  • 76. 76 Ampliation du périnée La tête doit vaincre la résistance du releveur par poussées successives ; le périnée va céder, le raphé ano-coccygien s’allonge, l’anus s'entrouvre, le périnée antérieur bombe, et dans le même temps, le coccyx est rétropulsé
  • 77. 77 Déflexion de la tête fœtale (1)
  • 78. 78 Déflexion de la tête fœtale (2)
  • 79. 79 Déflexion de la tête fœtale (3)
  • 80. 80 Déflexion de la tête fœtale (4)
  • 81. 81
  • 82. 82 Laisser descendre la tête pour permettre au reflexe expulsif de s’exprimer puissamment
  • 83. 83 Guider la respiration pour guider le rythme et l’intensité de la poussée
  • 84. 84
  • 85. 85 Contrôler la vitesse de sortie pour limiter le risque de déchirure périnéale
  • 86. 86 Laisser la tête se dégager le plus lentement possible
  • 87. 87 Abaisser le périnée postérieur pour dégager la face
  • 88. 88 Observer le sens de rotation spontanée et prolonger la rotation menton sous symphyse
  • 89. 89 Dégagement des épaules •  La tête se dégage, les épaules s’engagent dans le diamètre oblique opposé, perpendiculaire à celui emprunté par le sous-occipito- bregmatique. •  La descente des épaules, toujours dans l’axe ombilico-coccygien, se termine par une rotation provoquant un mouvement de restitution de la tête, •  l’épaule antérieure se fixant sous la symphyse pubienne, point de pivot pendant que l’épaule postérieure balaie la concavité sacrée, le périnée postérieur, l’anus, le périnée antérieur. •  L’épaule antérieure glisse sous la symphyse, puis l’épaule postérieure se dégage
  • 90. 90 Dégagement des épaules •  tête vers le bas : l’épaule antérieure apparaît •  puis tête vers le haut : l’épaule postérieure apparaît ---> attention au périnée ! •  Puis, tout va très vite : attention à ne pas laisser tomber le nouveau-né !!
  • 91. 91 Accouchement des épaules Prolonger la rotation spontanée jusqu’à amener le menton vers le haut La tête tourne spontanément à G ou à D mouvement de restitution Prévention de la « fausse » dystocie
  • 92. 92 Accouchement de l’épaule antérieure: faire pousser la femme en attirant la tête vers le bas dans l’axe ombilico-coccygien
  • 93. 93 Accouchement de l’épaule postérieure Faire arrêter les efforts expulsifs er relever doucement la tête vers la symphyse pour dégager l’épaule Traction douce vers le plafond
  • 94. 94 Attraper l’enfant par le thorax sous les aisselles pour sortir le reste du corps
  • 96. 96 Attention un nouveau né GLISSE !! Risque de chute et de traumatisme: prendre des langes
  • 97. 97 Il est né •  Clamper le cordon •  Noter l’heure de naissance •  L’accueillir
  • 98. 98 Clampage du cordon 1.  1er clamp à 2-3 cm 2.  Puis 5 cm plus loin : 2ème clamp 3.  Couper entre les deux clamps (ou noeuds) que n’ouvrira plus. 4.  Vérifier (3 vaisseaux: 1 V, 2 A) 5.  M Si hernie ombilicale: 1er clamp à 10 cm du nombril de l’enfant MASEPSIE
  • 99. 99 Accueil du nouveau né 4 priorités 1.  Anticiper: zone d’accueil, matériel adapté 2.  Evaluer l’état clinique: Écouter (cri), regarder (couleur) l’enfant 3.  Protéger l’enfant de l’hypothermie 4.  Protéger l’enfant de l’infection iatrogène
  • 100. 100 Nouveau-né normal ? Répondre « oui » à 4 critères •  Nouveau-né est à terme ? •  Liquide amniotique clair et sans infection potentielle ? •  Mouvements respiratoires efficaces ou crie •  Enfant a un bon tonus ? Recommandations ILCOR 2005
  • 101. 101 EVALUER l’adaptation néonatale •  Le Score d’APGAR •  5 critères cliniques –  Fréquence cardiaque –  Respiration –  Tonus –  Réactivité –  Coloration •  Le nouveau né va bien dans 89 % des cas et 10 % avec un état intermédiaire (assistance) et va mal dans 1% (réanimation)
  • 104. 104 FAVORISER l’adaptation néonatale •  Limiter les différences de hauteur mère / enfant: la volémie peut varier de plus de 15% en 1 minute PARFUMI C. et al. Placing the newborn on the maternal abdomen increase the volume of ombilical cord blood collected. Clin.Lab. Haematol. 2001; 23:397-9 •  Clamper efficacement et aseptiquement le cordon avant 1 min de vie MERCER JS. Current best evidence: a review of the litterature on ombilical cord clamping. J. Midwifery Womens Health 2001; 46: 402-14
  • 105. 105 Repérage des difficultés d’adaptation à la vie extra utérine •  Respiration absente •  Cyanose et SpO2 < 85 % •  Bradycardie •  Physiologie: un nouveau né ne peut pas être « rose » dans les 3 mn de vie •  Expression clinique de l’hémodynamique non fiable les premières minutes de vie
  • 106. 106 Physiologie: le foetus •  Oxygéné par sa mère via le placenta et le cordon ombilical ( 1 veine et 2 artères ) •  Poumon fœtal court-circuité: hypertension pulmonaire; canal artériel ouvert; passage entre les oreillettes par le foramen ovale •  Saturation en oxygène basse +- 60 % •  Circulation Fœtale physiologique
  • 107. 107 Physiologie: à la naissance •  Dépression respiratoire: 1ère inspiration •  Levée de l’hypertension artérielle pulmonaire •  Fermeture du foramen ovale •  Fermeture du canal artériel •  Le nouveau né met 5 à 8 minutes pour passer d’une SpO2 in-utero de 60% à 90% KAMLIN CO et al. Oxygen saturation in healthy infants immediatly after birth. J. Pediatr. 2006 May; 148(5): 585-9
  • 108. 108 L’enfant va bien •  Lutter contre l’hypothermie: •  Évaporation +++, conduction, radiation a sécher, envelopper dans linges tissus secs et chauds a Bonnet a Stimulations tactiles •  Libérer les voies aériennes •  Position neutre de la tête et du tronc, décubitus latéral sur le ventre de sa mère •  Pas d’aspiration systématique si liquide clair (réflexe vagal +) •  Favoriser l’attachement ++ •  Bébé laissé contre sa mère en décubitus latéral pendant 15 mn, en plus ça le réchauffe •  Examen clinique plus tard (> 15 mn) •  Mesure de la glycémie à 30 minutes de vie
  • 110. 110 L’enfant va mal: réa + renfort Mise à jour 2005 de l’ILCOR, Resuscitation, 2005; 67: 293-303 Prochain cours!
  • 111. 111 CONTRAT N°3:SECURITE •  OBJECTIF: éviter l’hémorragie de la délivrance •  IMPERATIFS: •  Surveiller la phase de délivrance •  Assurer l’hémodynamique •  CONDITIONS PREALABLES: •  Connaître l’essentiel de la physiologie de la délivrance du placenta •  Connaître les gestes d’aide à l’expulsion placentaire
  • 112. 112 Hémorragie de la délivrance: les chiffres •  1ère cause de décès maternel •  5% des accouchements (> 500 ml) •  Inertie utérine = 1ère cause des Hémorragies du Post Partum Hémorragies du post-partum immédiat: Recommandations pour la pratique clinique – HAS – CNGOF novembre 2004
  • 113. 113 Physiologie de la délivrance 1.  Décollement du placenta entre les caduques compactes et spongieuses par constitution d’un hématome rétro placentaire physiologique 2.  Expulsion du placenta sous l’effet des contractions et de son poids 3.  Hémostase possible uniquement en cas de vacuité utérine parfaite (hémostase mécanique par rétraction utérine: les fibres musculaires lisses collabent les vaisseaux.)
  • 114. 114 Phases cliniques de la délivrance 1.  Phase de rémission: immédiatement après la naissance: disparition des contractions utérines, absence d’hémorragie: l’utérus est ferme et rétracté sous l’ombilic 2.  Phase de décollement: reprise des contractions, apparition d’un écoulement de sang au niveau vulvaire, le fond utérin remonte au dessus de l’ombilic, le cordon se déroule hors de la vulve 3.  Phase d’expulsion, spontanée. Après l’expulsion, l’utérus est dur et rétracté sous l’ombilic = globe de sécurité
  • 115. 115 Prévention de l’hémorragie de la délivrance •  Repérer les situations à risques: grande multipare, accouchement rapide, gros bébé… •  Assurer l’hémodynamique •  Voie d’abord veineuse systématique au plus tard dans les 5 mn après l’accouchement •  Surveillance clinique: brassard à tension, pouls •  Patiente en décubitus dorsal
  • 116. 116 Prévention de l’hémorragie N  Surveillance active de la délivrance !!! 1.  Repérer la phase de décollement •  Reprise des CU, saignement vulvaire, allongement du cordon •  Vérifier le décollement placentaire: technique du déplissement du segment inférieur 2.  Expulser le placenta dans les 30 mn 3.  Délivrance dirigée en pré hospitalier: 5 UI de Syntocinon® en IVD lente à la sortie des épaules (ou même après si non fait) 4.  Rétracter l’utérus: massage utérin/ocytocine, vidange vessie
  • 117. 117 La délivrance Diagnostic du décollement placentaire par la manœuvre de mobilisation du fond utérin: une main sus pubienne accroche le fond utérin et le déplace vers le haut Si le placenta n’est pas décollé, les mouvements du cordon sont solidaires de ceux du fond utérin: il remonte Si le placenta est décollé, la mobilisation ne s’accompagne d’aucune ascension du cordon
  • 118. 118 Expression utérine (du fond) douce: Faire pousser et exprimer l’utérus par la main abdominale cherchant à réduire l’antéversion utérine NE JAMAIS TIRER SUR LE CORDON = RISQUE D’INVERSION UTERINE = CATASTROPHE Aide à l’expulsion placentaire
  • 119. 119 Prévention de l’inertie utérine: délivrance dirigée recommandée ++ Accélère la phase de décollement placentaire Limite les pertes sanguines ( grade A ) QUAND ? COMMENT ? •  Chez toute patiente accouchant par voie basse •  Juste au moment de la sortie de l’enfant mis sur le ventre de sa mère ( après la sortie des épaules ) et au plus tard dans la 1ère min de vie •  5 UI Syntocinon IV lente Hémorragies du post-partum immédiat: Recommandations pour la pratique clinique – HAS – CNGOF novembre 2004
  • 121. 121 Quelques cas TRES particuliers 1.  Le siège • Rare • Se contenter de soutenir l’enfant au niveau du siège , sans exercer la moindre traction : accouchement selon VERMELIN
  • 122. 122 Soulevez très légèrement le siège et demandez à la mère un puissant effort expulsif 1 2 3
  • 123. 123 Pour la « tête dernière » L ’accouchement de la « tête dernière » demande une poussée et non une traction La déflexion de la tête peut être provoquée par une manœuvre de Bracht pour accélérer l’expulsion de la tête Bracht
  • 124. 124 Le dos doit tourner en avant C ’est une question de vie ou de mort Intervenir immédiatement ! Empaumer les hanches des 2 mains et tourner résolument le dos en avant † M
  • 125. 125 Dystocie par relèvement des bras ne tirez pas! Ne tirez jamais sur 1 siège! 1ère rotation Repousser légèrement l’enfant vers le haut Remise en position médiane 2ème rotation Rabaisser l’enfant Manœuvre de Lovset = Double rotation axiale du tronc de 90° 1 2 3
  • 126. 126 Rétention tête dernière Les bras ne doivent pas agir: ils ne font que transmettre la traction qui sera exercée en courbant le dos vers le sol Quand on voit les oreilles poindre, on se relève doucement: la tête tourne autour de son occiput appuyé sur la symphyse Manœuvre de Mauriceau
  • 127. 127 A retenir pour le siège 1.  Attendre que le siège apparaisse à la vulve pour engager les réels efforts expulsifs 2.  Faire une épisiotomie 3.  Ne toucher à rien, tant que les omoplates n’apparaissent pas à la vulve et que les épaules ne sont pas dégagées Attendre et surveiller Ne pas tirer mais faire pousser Abstention totale de gestes intempestifs
  • 128. 128 2.  La procidence du cordon • A dilatation complète, faire pousser +++ , l’enfant doit sortir vite, prévoir réa • Sinon: Trendelenbourg, refouler la présentation vers le haut (doigts intravaginaux), DL, O2, tocolyse ? Et .. è Maternité de proximité
  • 129. 129 3.  La dystocie des épaules Première alternative 1.  S’installer parfaitement et traction dans l’axe ombilico-coccygien 2.  Manœuvre de Mac Roberts avec pression sus pubienne Sinon: manœuvre de Jacquemier: difficile +++
  • 130. 130 4.  Le circulaire du cordon Le cordon ombilical est autour du cou du bébé… • si le cordon est enroulé autour du cou mais lâche, le faire glisser par dessus la tête du bébé • Si le circulaire est trop serrée, il faut couper immédiatement le cordon, entre deux liens
  • 131. 131 5.  La présentation céphalique occipito- sacrée (OS) •  L’enfant se présente tête première mais tournée vers le haut (nez du fœtus tourné vers le pubis de la mère) : – Accouchement sera un peu plus long… – La distension du périnée sera plus importante : avoir l’épisiotomie plus facile
  • 133. 133 Déterminer la position de la tête foetale (orientation et flexion)
  • 134. 134 Quelques gestes techniques 1.  L’épisiotomie •  Limitée aux situation à risque: siège •  Ne diminue pas le risque de déchirures graves du périnée •  Médio latérale, ni trop tôt, ni trop tard, suffisante
  • 135. 135 2.  L’amniotomie •  Si la poche n’est pas rompue à dilatation complète •  Rompre artificiellement par grattage pendant une contraction •  Avec une pince de Kocher démontée ou un amniotome, introduit entre l’index et le majeur
  • 136. 136 LES 10 CONSEILS 1.  Un accouchement inopiné n’est jamais dystocique (ou presque…) 2. Comme vous êtes persuadé que tout va bien se passer, vous êtes calme et serein… d ’autant plus que la future maman a énormément besoin de votre calme et de votre sérénité...
  • 137. 137 3. Un accouchement, c’est plus facile à réaliser dans une chambre que dans un ascenseur ou sur le bord de la route. 4. Mieux vaut en faire moins que trop. Si vous n’étiez pas là, cela se passerait très bien sans vous. 5. Prenez une veine +++
  • 138. 138 6. Après l’accouchement : - réchauffez l’enfant ++++ - vous ne l’avez pas assez réchauffé : réchauffez le plus - surveiller la TA de la mère 7.  Rencontre mère- enfant : sécurité affective 8.  Délivrance = Vigilance action +++ 9.  Présentation en OS : ne rien faire de la face : ne rien faire du siège : ne rien faire 10. « Difficulté aux épaules » : hyperflexion des cuisses
  • 139. Merci pour votre attention..