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Suite de couches
  normales et
 pathologiques

          www.medtizi.123.fr
                     espoir
Introduction
 2h après l’accouchement
 Retours a l’état non gravide
 Durée 6 semaines
 La lactation
 La possibilité de complications
  infectieuses, mammaires,
  thromboemboliques, troubles physiques
  et psychiques
Suite de couches
     normale
Physiologie
   Aspect anatomique
   Le corps utérin involue =>un état prégravide
    au bout de 2 mois
   A la 7eme semaine du poste partum, la moitié
    interne s’est atrophié et la moitié externe a
    retrouvé son aspect normal
   Le segment inf disparait en 2 jours
   Le col se reconstitue en 1 semaine :il retrouve
    sa longueur de 1.5 a 2 cm ,sa consistance
    ferme
   Une ectropion est fréquemment visible et
    persiste pdt une durée de 6 mois a 1 an
   L ’endométre évolue classiquement en 4
    phases
     Une phase de régression pdt 5 jours suivant
      l’accouchement
     Une phase de cicatrisation du 6-25 jours
      indépendante de la stimulation hormonale
     Une phase de proliferation25-45j sous l’effet de
      la stimulation ostrogénique: l’endometre
      présente un aspect normale de la phase
      folliculaire
     Une phase de reprise éventuelle du cycle
      menstruel avec, chez la femme n’allaitant pas,
      une hémorragie de privation le 45em jour
 l’ovulation possible apres 40 jours
 L’endometre prenant ensuite un aspect
  sécrétoire de 2eme partie du cycle
 Les 2 premiers cycles sont fréquemment
  anovulatoires
 Une ovulation précède quasi
  constamment la 3eme mentruation
 Le vagin s’atrophie reprends sa
  trophicité qu’a partir de la stimulation
  hormonale du 25e jour
 L’hymen est tjs dilacéré
 La vulve reprend sa tonicité et pert son
  aspect congestif
 Le périnée retrouve sa tonicité en
  fonction de la qualité de l’accouchement
  , d’une épisiotomie ou de la réparation
  correcte des déchirures
 Les glandes mammaires: une hypertrophie
  avec développement des canaux
  galactophores (œstrogènes) et des acini
  (progestérones)
 La montée laiteuse se produit 48h après
  l’accouchement la prolactine et a
  l’effondrement des secrétions des
  stéroïdes sexuels
 Pour l’ensemble de l’organisme, le retour
  antérieur est progressif et il ne faudra
  prévoir aucun bilan morphologique avant 3
  mois
Aspect hormonal
   Les œstrogènes s’effondre , puis augmente a partir du
    25e jours si pas d’allaitement, et vers 35-45j si allaitement
   La progestérone baisse pdt les 10jrs après
    ‘l’accouchement et ne réapparait au plus tôt qu’apres le
    40 jrs
   Les gonadotrophines hypophysaires sont baissés 25jrs
    après l’accouchement
   Puis une remontée de la FSH, précédant le pic ovulatoire
    le LH ( qui ne se produit jamais avant le 40 jours après
    l’accouchement )
   La PRL augmente après l’accouchement de façon plus
    importante si la femme allaite( la succion) mais
    commence a diminuer dans tous les cas après le 15e jour
Aspect biologique
 On assiste a une normalisation
  progressive et lente( 3 mois) des
  principaux paramètres biologiques
  modifiés au cours de la grossesse:
 Glycémie et tolérance aux hydrates de
  carbone, constantes lipidiques(TG,
  cholestérol et lipoprotéines)
 La coagulation: hypercoagulabilité
  pendant 2 semaines
Surveillance des
 suites de couches
   Premier jour :
     Pendant les 2 premières heures, la surveillance
      est assurée en salle d’accouchement
      :consciente, absence d’hgie, la température
      peut atteindre 38 degres
     Toutes les demi-heures, constantes
      hémodynamiques, examen pleuropulmonaire,
      globe utérin de sécurité, le saignement
     Le principal risque étant l’hgie
     Examen des membres inf
 Examen des seins
 Faire lever la patiente précocement 8h
  après l’accouchement
 Allaitement
 Lorsque la patiente est du groupe Rh (-) :inj
  de gammaglobulines anti-D
   Les jours suivants:
     Surveillance biquotidienne
     Constantes hémodynamiques
     Un examen complet des seins
     Examen de l’utérus: son volume doit
     diminuer le premier jour, son fond est a 1
     travers de doigt au dessus de l’ombilic, le 6e
     jour il est a mi distance entre l’ombilic et la
     symphyse
 Le périnée: un oedeme, hématome,
  aspect de l’épisiotomie et aspect des
  lochies
 Examen des mollets
 Les soins du post-partum regroupe:
     Les toilettes du périnée
     Les soins du mamelon
     Un lever précoce
Retour des couches
 retour des premières règles apres
  l’accouchement
 En l’absence d’allaitement:6 a 8
  semaines après l’accouchement (parfois
  jusqu’à 3 mois)
 Chez la femme qui allaite souvent
  retardé
Suites de couches
  pathologiques
Complications
thromboemboliques
 Les phlébites des membres inf:
  hyperthermie a 38-38.5, accélération du
  pouls ,douleurs d’un membre inf et signe
  de Homans. Le traitement : anticoagulants
 Les phlébites pelviennes:
     Hyperthermie a 38-39, douleurs pelviennes
      avec signes urinaires et rectaux, AEG, pouls
      accéléré
     Les touchers pelviens peuvent percevoir un
      cordon dur et douloureux
Complications
thromboemboliques
   Embolie pulmonaire
     Une origine périphérique
     Une phlébite des MI, plus rarement une
      phlébite pelvienne
     Des examens complémentaires réalisés en
      urgence
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Infection puerpérale
   Infections basse: la vulve , le vagin, le
    périnée, les sutures d’épisiotomie ou de
    déchirure
     Signes généraux sont discrets
     Signes locaux associent œdèmes, rougeur,
     douleur, désunion des sutures
Infection puerpérale
   Endométrite aigue
     la fièvre est modérée
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Infection annexielle
 Primitive ou secondaire
 La fièvres et la douleur classiques
 Aigue ou chronique
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 Crevasses :
     Fréquentes( 25%) surtt chez les primipares
     La mauvaise hygiène du mamelon, un mauvaise
      mécanique de la succion
     Gerçures, fissures radiées, érosions
     La douleur contemporaine de la tété +/- de
      saignement
     Le TRT : hygiène , séchage, pommades a base
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Complications de l’allaitement
   Engorgement mammaire:
     15% des femmes qui allaitent
     Troubles de l’excrétion lactée
     Les seins dures, douloureux, tendus
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   Lymphangites (5%)
     Inflammation des enveloppes de la glande
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     Le 5e ou 10e jour post-partum
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Suite de couches normales et pathologiques
Suite de couches normales et pathologiques
Anomalies du retour de
couches
   Aménorrhée du post-partum
     Pas de règles 3mois => pas d’allaitement
     5mois chez la femme allaitante
     Les aménorrhées a courbes thermiques
      plate: anovulation d’origine hypophysaire ou
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      biphasique: ovulation =>synéchie utérine,
      cpc d’un curetage du post partum , d’une
      grossesse
   Syndrome de Sheehan
     Rare
     Nécrose du lobe ant de l’hypophyse
     Par choc hémorragique
     Insuffisance gonadotrope, lactotrope,
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post partum
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     Troubles de l’équilibre neuro-endocrien
     ATCD psychiatrique
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      délirantes
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     Une aggravation ou rechute
     TRT: l’entourage, la prise d’anxiolytiques
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Contraception
   La femme allaitante:
     Micropilule progestative pdt la durée de
      l’allaitement
     Des la sortie de la maternité ou a partir du 25e jr
     Prise interrompue a horaire fixe
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     Rien ne s’oppose vraiment a débuter une
      minipilule a partir du 25e jr si la patiente désir
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Suite de couches normales et pathologiques

  • 1. Suite de couches normales et pathologiques www.medtizi.123.fr espoir
  • 3.  2h après l’accouchement  Retours a l’état non gravide  Durée 6 semaines  La lactation  La possibilité de complications infectieuses, mammaires, thromboemboliques, troubles physiques et psychiques
  • 6. Aspect anatomique  Le corps utérin involue =>un état prégravide au bout de 2 mois  A la 7eme semaine du poste partum, la moitié interne s’est atrophié et la moitié externe a retrouvé son aspect normal  Le segment inf disparait en 2 jours  Le col se reconstitue en 1 semaine :il retrouve sa longueur de 1.5 a 2 cm ,sa consistance ferme  Une ectropion est fréquemment visible et persiste pdt une durée de 6 mois a 1 an
  • 7. L ’endométre évolue classiquement en 4 phases  Une phase de régression pdt 5 jours suivant l’accouchement  Une phase de cicatrisation du 6-25 jours indépendante de la stimulation hormonale  Une phase de proliferation25-45j sous l’effet de la stimulation ostrogénique: l’endometre présente un aspect normale de la phase folliculaire  Une phase de reprise éventuelle du cycle menstruel avec, chez la femme n’allaitant pas, une hémorragie de privation le 45em jour
  • 8.  l’ovulation possible apres 40 jours  L’endometre prenant ensuite un aspect sécrétoire de 2eme partie du cycle  Les 2 premiers cycles sont fréquemment anovulatoires  Une ovulation précède quasi constamment la 3eme mentruation
  • 9.  Le vagin s’atrophie reprends sa trophicité qu’a partir de la stimulation hormonale du 25e jour  L’hymen est tjs dilacéré  La vulve reprend sa tonicité et pert son aspect congestif  Le périnée retrouve sa tonicité en fonction de la qualité de l’accouchement , d’une épisiotomie ou de la réparation correcte des déchirures
  • 10.  Les glandes mammaires: une hypertrophie avec développement des canaux galactophores (œstrogènes) et des acini (progestérones)  La montée laiteuse se produit 48h après l’accouchement la prolactine et a l’effondrement des secrétions des stéroïdes sexuels  Pour l’ensemble de l’organisme, le retour antérieur est progressif et il ne faudra prévoir aucun bilan morphologique avant 3 mois
  • 12. Les œstrogènes s’effondre , puis augmente a partir du 25e jours si pas d’allaitement, et vers 35-45j si allaitement  La progestérone baisse pdt les 10jrs après ‘l’accouchement et ne réapparait au plus tôt qu’apres le 40 jrs  Les gonadotrophines hypophysaires sont baissés 25jrs après l’accouchement  Puis une remontée de la FSH, précédant le pic ovulatoire le LH ( qui ne se produit jamais avant le 40 jours après l’accouchement )  La PRL augmente après l’accouchement de façon plus importante si la femme allaite( la succion) mais commence a diminuer dans tous les cas après le 15e jour
  • 14.  On assiste a une normalisation progressive et lente( 3 mois) des principaux paramètres biologiques modifiés au cours de la grossesse:  Glycémie et tolérance aux hydrates de carbone, constantes lipidiques(TG, cholestérol et lipoprotéines)  La coagulation: hypercoagulabilité pendant 2 semaines
  • 16. Premier jour :  Pendant les 2 premières heures, la surveillance est assurée en salle d’accouchement :consciente, absence d’hgie, la température peut atteindre 38 degres  Toutes les demi-heures, constantes hémodynamiques, examen pleuropulmonaire, globe utérin de sécurité, le saignement  Le principal risque étant l’hgie  Examen des membres inf
  • 17.  Examen des seins  Faire lever la patiente précocement 8h après l’accouchement  Allaitement  Lorsque la patiente est du groupe Rh (-) :inj de gammaglobulines anti-D
  • 18. Les jours suivants:  Surveillance biquotidienne  Constantes hémodynamiques  Un examen complet des seins  Examen de l’utérus: son volume doit diminuer le premier jour, son fond est a 1 travers de doigt au dessus de l’ombilic, le 6e jour il est a mi distance entre l’ombilic et la symphyse
  • 19.  Le périnée: un oedeme, hématome, aspect de l’épisiotomie et aspect des lochies  Examen des mollets  Les soins du post-partum regroupe:  Les toilettes du périnée  Les soins du mamelon  Un lever précoce
  • 20. Retour des couches  retour des premières règles apres l’accouchement  En l’absence d’allaitement:6 a 8 semaines après l’accouchement (parfois jusqu’à 3 mois)  Chez la femme qui allaite souvent retardé
  • 21. Suites de couches pathologiques
  • 22. Complications thromboemboliques  Les phlébites des membres inf: hyperthermie a 38-38.5, accélération du pouls ,douleurs d’un membre inf et signe de Homans. Le traitement : anticoagulants  Les phlébites pelviennes:  Hyperthermie a 38-39, douleurs pelviennes avec signes urinaires et rectaux, AEG, pouls accéléré  Les touchers pelviens peuvent percevoir un cordon dur et douloureux
  • 23. Complications thromboemboliques  Embolie pulmonaire  Une origine périphérique  Une phlébite des MI, plus rarement une phlébite pelvienne  Des examens complémentaires réalisés en urgence  Une héparinothérapie curatrice
  • 24. Infection puerpérale  Infections basse: la vulve , le vagin, le périnée, les sutures d’épisiotomie ou de déchirure  Signes généraux sont discrets  Signes locaux associent œdèmes, rougeur, douleur, désunion des sutures
  • 25. Infection puerpérale  Endométrite aigue  la fièvre est modérée  L’état général peu altéré  Une douleur abdominale basse  Au palper, l’utérus est gros, mou, sensible ou douloureux  Le trt: ATB et utérotoniques
  • 26. Infection annexielle  Primitive ou secondaire  La fièvres et la douleur classiques  Aigue ou chronique  ATB précoce ( avant pyosalpinx) et prolongée permet une rémission
  • 27.  Phlegmon du ligt large: très rare, plaies segmentaires par voie basse ou par vois haute  Pelvipéritonite: diffusion aigue des infections dans le péritoine pelvien , rare
  • 28. Péritonite généralisée  Secondaire ou primitive et alors précoce  Evolution rapide et grave  Très rare depuis la pénicilline
  • 29. Phlébites puerpérale suppurée  Thrombi veineux +invasion de ces thrombi par des germes  Un état septicémique  Le Dc difficile: poussées fébriles, imagerie : écho, TDM, résonance nucléaire  TRT: héparine a dose hypo coagulante + ATB
  • 30.  Septicémie puerpérale: primitive( et précoce) ou secondaire , hémoculture, ATBpie parentérale  Localisation secondaire: surtt cardiaque( osler) pulmonaires, cérébrale, hépatique ,rénale …ect . Prévention =précocité et l’efficacité du trt
  • 31. Pronostic  Amélioré considérablement  5e sinon 7e cause d’une mortalité maternelle  La morbidité ( endométrite en particulier) 5% des accouchements  Son trt curatif efficace a limité le risque de diffusion infectieuse
  • 32. Complications de l’allaitement  Mamelon douloureux: un phénomène passager fréquent  Crevasses :  Fréquentes( 25%) surtt chez les primipares  La mauvaise hygiène du mamelon, un mauvaise mécanique de la succion  Gerçures, fissures radiées, érosions  La douleur contemporaine de la tété +/- de saignement  Le TRT : hygiène , séchage, pommades a base de vit E et A
  • 33. Complications de l’allaitement  Engorgement mammaire:  15% des femmes qui allaitent  Troubles de l’excrétion lactée  Les seins dures, douloureux, tendus  TRT: un jet chaud, puis expression manuelle  Syntocine en IM
  • 34. Lymphangites (5%)  Inflammation des enveloppes de la glande et du tissus mammaire  Le 5e ou 10e jour post-partum  Température 40 et frissons  Un placard axillaire chaud, rouge, vers l’aisselle où siège une adénite axillaire  Le lait n’est pas purulent  Le TRT: AINS, repos
  • 35. Phase de mastite purulente:  Manque d’hygiéne, crevasses, l’engorgement mammaire, primiparité  Premiers mois de lactation  Le staphylocoque  On distingue 2 phases: • Phase présuppuratoire: signe du BUDIN et trt ATB • Stade suppuratif: température 40, abcès du sein et TRT: drainage chir
  • 38. Anomalies du retour de couches  Aménorrhée du post-partum  Pas de règles 3mois => pas d’allaitement  5mois chez la femme allaitante  Les aménorrhées a courbes thermiques plate: anovulation d’origine hypophysaire ou ovarienne  Les aménorrhées a courbe thermique biphasique: ovulation =>synéchie utérine, cpc d’un curetage du post partum , d’une grossesse
  • 39. Syndrome de Sheehan  Rare  Nécrose du lobe ant de l’hypophyse  Par choc hémorragique  Insuffisance gonadotrope, lactotrope, corticotrope et thyréotrope
  • 40. Troubles psychologiques du post partum  Psychose puerpérale  Troubles de l’équilibre neuro-endocrien  ATCD psychiatrique  Simple perturbation mineur transitoire ( «baby blue »  Syndromes confusionnels ou des bouffées délirantes  Evolution favorable  Une aggravation ou rechute  TRT: l’entourage, la prise d’anxiolytiques  Psychiatrie si aggravation
  • 41. Contraception  La femme allaitante:  Micropilule progestative pdt la durée de l’allaitement  Des la sortie de la maternité ou a partir du 25e jr  Prise interrompue a horaire fixe  micro métrorragie  La femme non allaitante  Rien ne s’oppose vraiment a débuter une minipilule a partir du 25e jr si la patiente désir continuer ce type de contraception