Le document présente un guide complet sur l'allaitement maternel, abordant des statistiques, contre-indications médicales, bénéfices de l'allaitement, ainsi que des directives pour le déclenchement de la lactation et le sevrage. Il souligne l'importance d'un soutien psychologique et pratique pour les mères, ainsi que les impacts positifs de l'allaitement sur la santé de la mère et de l'enfant. Enfin, il donne des recommandations sur la gestion des pathologies liées à l'allaitement, tant pour la mère que pour le nourrisson.

1. L’ALLAITEMENT MATERNEL « De sucer le lait … à profiter de quelque chose » Dr Florence LARDEUX 15 janvier 2008

2. MENU DU JOUR 1ère partie : Quelques chiffres Contre-indications Pathologies maternelles et allaitement Allaitement et contraception Pathologies du nourrisson et allaitement Bénéfices et durée optimale de l’allaitement Supplémentation de l’enfant au sein 2ème partie : Déclenchement de la lactation Sevrage 3ème partie : De la « bobologie » …à la pathologie du sein Examen de l’enfant au sein Conclusion et Fin

3. 1ère partie QUELQUES CHIFFRES ET RECOMMANDATIONS

4. Allaiter en France… n’est pas une priorité. Disparités régionales: l’Est et l’île de France allaitent plus que l’Ouest et le Nord Le Mans en 1999: 40.3% Guadeloupe en 1998: 97% Taux d’allaitement à la sortie de la maternité en France 1914 1972 7.5% 37% 1976 46 % 1981 53.7 % 1991 47 % 1995 51.6 % 1998 52.5 % Comparaisons européennes 2001 >90% Danemark, Suède, Norvège, Suisse, Roumanie, Turquie 85% Allemagne, Italie 74% Luxembourg 63% Royaume Uni 50.1% France 34% Irlande

5. Les contre-indications de l’allaitement Les contre-indications médicales sont rares. Mère: VIH de la mère CMV K en cours de ttt Certains médicaments Maladie Cardio-Vasculaire ou Respiratoire sévères Tabac? Enfant: Galactosémie

6. Pathologie maternelle et allaitement A- Fièvre maternelle Rechercher étiologies mammaires bénignes (cf 3ème partie) NE PAS ARRETER L’ALLAITEMENT AUGMENTER LA FREQUENCE DES TETEES Etiologies infectieuses Si suspicion de bactériémie : Suspension provisoire jusqu’au Dg, reprise rapide avec ttt adapté B- Les médicaments Danger de l’automédication, tabac, drogues, alcool, caféine, polluants divers…) -> Contre-indiquer la consommation NE PAS IMPOSER LE SEVRAGE DE L’ALLAITEMENT Choisir un traitement compatible Contacter le Centre Antipoison d’Angers: (02 41 48 21 21), le Centre de Pharmacovigilance (Angers : 02 41 35 45 54)

7. Pathologie maternelle et allaitement (suite) C- Hospitalisation maternelle Séparation mère enfant ≠ arrêt de l’allaitement Après un sevrage partiel/complet, reprise de l’allaitement possible (nécessité d’encouragement+++) Si compléments de lait artificiel indispensables, continuer de stimuler la synthèse de lait maternel D- Recueillir et conserver le lait Respecter règles d’hygiène et de conservation du lait+++ au réfrigérateur (24/48h), congélateur (plusieurs mois) Méthodologie manuelle/électrique (prescription tire-lait) Proscrire le micro-onde pour le réchauffage

8. Allaitement et contraception Méthode MAMA : (risque de grossesse 1 à 2 %) Allaitement exclusif +++ au sein à la demande, ≥ 6 tétées/24h (jour et nuit) un enfant de moins de six mois abs retour de couche 10% des grossesses en France < retour de couche Contraception hormonale Pas d’OP μ -progestatifs, implants, progestatifs inj > 3-4j en post partum (lactogénèse II) DIU > 4sem en post partum Préservatifs, spermicides Ne pas utiliser les moyens locaux avec OP (anneau vaginal, patch)

9. Pathologie du nourrisson et allaitement A- Galactosémie congénitale Sevrage B- Prématurité Encourager l’allaitement Lait adapté à l’âge de l’enfant Facteur de prévention (l’entérocolite ulcéro-nécrosante, infections diverses) Pallie aux immaturités digestives, rénales et immunologiques Favorise les stimulations sensorielles (le peau à peau, odorat,…) Nécessité d’un tire-lait pour stimuler les seins et pour entretenir une lactation C- Jumeaux Allaitement des 2 à la fois ou 1 par 1 Fatigue maternelle+++. Soutien des mères+++. Orienter vers associations

10. Pathologie du nourrisson et allaitement (suite) D- Fente labio-palatine Directement au sein/Tire-lait et large tétine très longue E- Bébé constipé Le colostrum = Premier laxatif chez le nné: accélère l’évacuation du méconium La constipation=↓de nbr de selles, jusqu’à 1 selle/sem. Si bonne croissance staturo-pondérale Abs de signes digestifs, marge anale et TR normaux, abs douleur à la défécation RASSURER+++ ATTENDRE NE PAS INTRODUIRE DE JUS DE FRUIT NE PAS FAIRE DE MANŒUVRE ANALE (thermomètre, bout de savon, queue de persil,…) F- Régurgitation de sang Regarder le mamelon (éliminer crevasse, trauma du sein, papillome intra canalaire)

11. Bénéfices et durée optimale de l’allaitement maternel Lait maternel = Lait de référence Spécifique de l’espèce humaine Recommandé par l ’O.M.S, exclusivement pendant 6 mois puis jusqu’à l ’âge de 2 ans Des bénéfices pour l’enfant : Mal. infectieuses digestives, respiratoires, ORL Mal. allergiques Obésité, hypercholestérolémie (effet protecteur sur l’insuf coronarienne) Diabète type 1 Mal. de Crohn, Rectocolite hémorragique, certains K… Des bénéfices pour la mère : Mal. infectieuses Meilleure cicatrisation en post-partum Perte de poids plus rapide Diminution de l’incidence des K de l’ovaire et du sein (avant la ménopause) Des avantages économiques et du plaisir! L’effet protecteur de l’allaitement maternel augmente en fonction de la durée de l’allaitement et de son exclusivité. (Min 3 mois)

12. Les supplémentations de l’enfant au sein (recommandations AFSSAPS, AFSSA 2001) Vitamine D et Fluor à tous les enfants Vitamine K1 à la naissance à tous les enfants Pour les enfants au sein, poursuivre à raison d’1 amp 2mg/sem toute la durée de l’allaitement exclusif. Vitamine B12 (enfant né de mère strictement végétalienne) Fer (enfants nés avec des réserves faibles:familles conditions socio-économiques défavorisées, petit poids de naissance, prématurité)

13. 2ème partie D ÉCLENCHEMENT DE LA LACTATION, Et SEVRAGE

14. Déclenchement de la lactation et les 4 règles d’or Parfaire l’évolution de la glande mammaire pendant la grossesse Délivrance Première tétée précoce Proximité mère enfant Mère et enfant bien installés Allaitement à la demande sans limitation de durée, ni complément (+++) Pas de tétine Climat émotionnel serein

15. Parfaire l’évolution de la glande mammaire pendant la grossesse Parachèvement de la glande pour l’enfant, par l’enfant (Hormone lactogène placentaire) Développement de la glande mammaire Différenciation et multiplication des bourgeons en acinus = unité sécrétoire Prolifération des canaux lactifères, réseaux vasculaires et lymphatiques Prolifération du tissu graisseux Multiplication des cellules myo épithéliales

17. Parfaire l’évolution de la glande mammaire pendant la grossesse (suite) Modification de l’aréole ↑ pigmentation ↑ fibres élastiques ↑ tubercules de Montgomery Elle est prête à fonctionner à 4 mois Elle attend le signal.

18. Délivrance et tétée Naissance Délivrance Première tétée Chute des hormones de la gestation Sécrétion massive de PROLACTINE Information de l'hypothalamus Réponse de l'hypophyse Synthèse d' OCYTOCINE Éjection du lait Par contraction des cellules myoépithéliales Synthèse de Lait

19. Première tétée précoce Rôle +++ du personnel de la maternité Facteur déterminant dans la poursuite de l’allaitement maternel à court, moyen et long terme. Le contact précoce entre mère et enfant facilite le déclenchement de la lactation. (peau à peau) Favoriser les seuls réflexes innés: le réflexe de fouissement et la succion. (max pdt 2 h) Profiter de l’état de veille, calme, d’attention du nouveau né (favorise l’apprentissage et la mémorisation du nné) L’allaitement obéit à la loi de l’offre et de la demande

20. Une Tétée Mise au sein Temps de latence Flux d ’éjection OCYTOCINE Flux de lait Pause Pause Lait Qqes gttes De lait Riche en Lactose Riche en Protéines et Lipides Période réfractaire Pause

21. Les produits de sécrétion 1- Le colostrum Premier produit sécrété, épais et orangé Concentré très salé, riche en protéines Concentré énergétique et immunitaire Accélère l’évacuation du méconium Le lait mature Apparaît quelques jours après la naissance, bleuté à incolore, très liquide S’adapte en fonction de l’âge gestationnel et de l’âge de l’enfant Modifie sa composition chimique en fonction des horaires de tétée et au cours d ’une même tétée

22. Proximité mère enfant -> +++ Bon déroulement de la lactation de la naissance au retour à la maison. Favoriser le contact peau à peau. Favoriser la présence du bébé dans la chambre des parents la nuit. (stimulation hormonale, pénombre, ↓ fatigue maternelle) Danger du co-sleeping : risque de mort subite

23. Mère et enfant bien installés Toutes les positions de la mère (allongée, assise, en tailleur,…) et de son enfant (360°) sont possibles! Favoriser une stimulation aréolaire efficace. La tête de l’enfant dans l’axe du corps, légèrement défléchie, menton collé au sein La bouche du bébé doit être à la hauteur et en face du mamelon, bien ouverte sur l’aréole Pas de doigt sur le sein, prendre ou soutenir le sein en « C » Veiller au confort de l’installation. Surveiller les mouvements de déglutition.

24. Rythme et fréquence des tétées Donner le sein à la demande Laisser boire le nourrisson autant qu ’il le souhaite Répondent aux besoins du nourrisson et à la physiologie de l’allaitement. 8 à 12 tétées/jour : c’est normal au début! Une tétée longue n’augmentera pas le risque d’avoir des crevasses si l’enfant est bien installé pour téter. 50% de la ration totale est bue en 2 min. 80% en 4 min. Il n’y a aucun danger à donner le sein moins de 2 heures après la dernière tétée. Le lait maternel est digéré en 1h. Le lait artificiel en 3h!

25. Pas de tétine. Pas de compléments Rôles négatifs des « intrus » (tétine, bout de sein, compléments) sur l’allaitement +++ lors de la mise en route. Troubles de succion par confusion entre tétine ou sucette et sein Effet pervers des coquilles (écoulement de lait) Bout de sein = Obstacle à une bonne succion Sous stimulation mammaire, baisse de la confiance maternelle Climat émotionnel serein Des conditions psychologiques négatives (fatigue, contrariété,…) inhibent la synthèse des hormones de la lactation. Des conditions positives (calme, confiance en soi, contact mère-enfant) favorisent la lactation.

26. Sevrage Arrêt partiel ou complet, temporaire ou définitif de l’allaitement maternel Sevrage brutal nécessaire A la maternité: bromocriptine, lisuride, Vasobral (?) Après à la maison Tirer lait en diminuant la fréquence < 12 sem: Bromocriptine, lisuride,… > 12 sem: Espacement des tétées Proscrire : Le bandage serré des seins, la restriction hydrique, les diurétiques Éviter les sevrages par « caprice du professionnel » Moins bébé tète, moins il y a de lait Mettre l’enfant de moins en moins au sein Commencer par remplacer 1 tétée au sein 1 fois /sem Enlever en dernier celles du matin et du soir Le meilleur sevrage est doux et progressif, quand la mère ou l’enfant le demande

27. 3ème partie DE LA « BOBOLOGIE » … A LA PATHOLOGIE DU SEIN, EXAMEN DE L’ENFANT pendant l’allaitement maternel

28. «J’ai les mamelons plats» 1 femme sur 10 a les mamelons non saillants. Pas de problème si le froid les fait pointer! Le bébé en tétant les fera ressortir. Si le nourrisson n’arrive pas à attraper le mamelon, ne pas hésiter à masser le bout de sein ou à aspirer avec une petite pipette.

29. «J’ai mal aux mamelons» C’est « NORMAL » pendant la 1ère semaine (sensibilité aréolaire/douleur de mauvaises pratiques) C’est pathologique après , surtout si douleur intense ou s’il existe une lésion du mamelon. Crevasses Surinfection locale Candidose Vasospasme du mamelon

30. Crevasses Diagnostic Douleur vive en début de tétée/pdt toute la tétée Rupture de l’intégrité cutanée Suintement et/ou saignement possible Étiologies Fréquence et durée des tétées: FAUX Prise incorrecte du sein : VRAI Mauvaise position du bébé/mère Trouble de succion Anomalie de la langue Retrait brutal de la bouche du sein Doigt qui appuie sur le sein Usage intempestif du tire-lait Décapage, assèchement ou macération du mamelon Solutions : agir sur les causes Repositionner l’enfant Hydrater sans faire macérer,hygiène sans excès, goutte de lait, LANSINOH ® (lanoline) Glaçon avant la tétée, si grande douleur Antalgiques Bouts de sein en silicone (avec modération) Expression manuelle du lait ou avec tire-lait, sans mise au sein directe

31. Surinfection locale Diagnostic Lésion cutanée malgré succion correcte Risque de lymphangite infectieuse Traitement Savon doux bactériostatique OLIGOSOL ®, lanoline,… Antibiothérapie locale ? (prudence)

32. Candidose Diagnostic Douleur intense, profonde, irradiante, pendant toute la tétée, voire après Lésion inconstante: mamelon irrité, rose vif, luisant, desquamant, croûteux Muguet et/ou érythème fessier chez l’enfant Plus fréquente si Traitement antibiotique Immunodépression Diabète Traitement Hygiène rigoureuse sans excès Violet de Gentiane en solution aqueuse à 1% le soir pdt 5 jours + antifongique pommade après la tétée Traiter aussi l’enfant même si asymptomatique

33. Vasospasme Diagnostic Douleur après la tétée Décoloration du mamelon Sensation très douloureuse de « contraction » Douleur vive et invalidante pendant parfois 1 heure du sein Traitement Éviter les changements brusques de température Application chaude sur les mamelons Paracétamol Nifédipine 10mgx3/j

34. « J’ai des boutons sur le mamelon » Lésions cutanées spécifiques : Traitements dermatologiques adaptés Eczéma Herpes Psoriasis Allergie de contact Impétigo Infection cutanée à staph. ou à strepto. (mamelon, aréoles et peau) Épisode identique chez l’enfant Douleur pulsatile pendant la tétée, des creux axillaires aux mamelons Antibiothérapie pour la mère et l’enfant

35. « J’ai les seins tout mous, je n’ai plus de lait » Rechercher signes de baisse de lactation Mère fatiguée Stress maternel Bébé pleure ++, réclame ++ Bébé dort ++, ne réclame pas, tétine à demeure Examen de l’enfant…

36. Examen du bébé allaité NORMAL Prise de poids lente, régulière, harmonieuse Éveil++Tonus+ Urines++ ,pâles et diluées (3, 4 changes complets mouillés) Selles +/- fréquentes, abondantes, liquides ANORMAL Stagnation staturo-pondérale, cassure pondérale Dort 24h/24 ou ne dort jamais Urines+ ,concentrées (2,3 changes mouillés) Selles rares, sèches. Qqes tâches

37. « J’ai les seins tout mous, je n’ai plus de lait » (suite) Relancer la lactation Règles d’or Vérifier position de la mère + enfant pdt tétée Proximité mère enfant (Peau à peau, tétées de nuit) Allaiter à la demande. Proposer les 2 seins + svt Éviter les compléments de lait artificiel Surveiller déglutition du bébé Se reposer, « mettre les soucis dans le placard ! », sortir dehors tous les jours, hygiène alimentaire Le lait « mauvais » n’existe pas !

38. « J’ai le sein tout dur et il me fait mal » Attention aux idées reçues… Engorgement Lymphangite Abcès du sein

39. Engorgement Définition : Pas de surproduction de lait mais Oedème 2ndaire à congestion du tissu mammaire Stase capillaire et lymphatique Oedème, fièvre, douleur, asthénie Écoulement du lait difficile Étiologies: Tétées trop espacées, espacement brutal Rigidité des horaires de tétées Succion de mauvaise qualité, succion insuffisante, mauvaise position de la mère et/ou de l’enfant Sevrage, séparation mère enfant Prévenir ++++ Allaitement à la demande Laisser l’enfant au sein autant qu’il le souhaite Éviter les interférences avec les compléments et les tétines

40. Engorgement (suite) Traitement : Ne pas faire: Restriction hydrique Bandage des seins Presser les seins Proposer: Application d’eau fraîche sur les seins (froid=vasoconstriction) Expression douce manuelle Massage aréolaire pour faciliter la tétée, « peignage » du sein Pourquoi pas: Douches chaudes (flux d’éjection mais vasodilatation) Tire-lait si l’enfant ne peut pas prendre le sein Cataplasme d’OSMOGEL ®, d’argile Antalgiques (paracétamol) Feuille de choux!... Éviter horaires rigides, séparation mère-enfant, vêtements trop serrés

41. Lymphangite Diagnostic : inflammation des canaux lymphatiques Localisation fréquente +++ : 1/4 supéro-externe Douleur sourde, rougeur en ligne, chaleur, +/- tuméfaction, aspect de cellulite possible, fébricule, AEG 3 à 33% des allaitantes! Évolution infectieuse possible Etiologies: Cf.engorgement Manœuvres traumatisantes avec compression des seins Infectieuses

42. Lymphangite (suite) NE PAS FAIRE : ARRÊTER L’ALLAITEMENT FAIRE :PREVENTION +++ Idem engorgement REPOS++ Faire travailler la glande++(massage aréolaire, bébé au sein) Antalgique: paracétamol ANTIBIOTHERAPIE ? Si pas d’amélioration en 24 à48h Céphalosporine :KEFORAL ®2g/j

43. Abcès du sein COMPLICATION INFECTIEUSE > LYMPHANGITE MAL TRAITÉE Très rare (1 à 12% des lymphangites) Diagnostic Signes généraux Douleur intense localisée Érythème du sein possible Écoulement purulent du mamelon Masse liquide à l’écho Traitement Interruption temporaire de l’allaitement du coté atteint. Tirer et jeter le lait. Antibiotiques Drainage chirurgical

44. CONCLUSION

45. Le militantisme est incompatible avec la pratique médicale Forcer une mère à allaiter ou la forcer au sevrage contre son gré est intolérable

46. Fin “ Jusqu’à l’apparition du biberon, la survivance de la race humaine reposait sur deux actes sexuels bien définis : le coït et l’allaitement. Si ces fonctions n’avaient pas été agréables, l’Être humain aurait rejoint, depuis bon nombre de siècles, le rang des espèces disparues”. (Colette CLARK, 1977) Bonne et Heureuse Année 2008 à toutes et à tous