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CANCER DU SEIN  GENERALITES Cancer   HORMONO-DEPENDANT 1er cause de mortalité et de morbidité   par cancer chez la femme en France (10 % des femmes touchées) Age moyen  : 58,4 ans  -  60 % des patientes ont  leur cancer entre 45 et 75 ans La fréquence augmente avec l’ âge :  - 5,6 % des cancers avant 40 ans Pronostic lié à la maladie générale Taux de survie :   73 % à 5 ans   59 % à 10 ans 30 à 40 % de métastases en cours d’évolution 5 à 10 %  métastatiques d’emblée
CANCER DU SEIN  GENERALITES Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme - comportement occidental - 1980  :  21211 cas 2000  :  41845 cas 8629 décès 11637 décès Forte augmentation de l’incidence   (x 2 en 20 ans) Décroissance de la mortalité
CANCER DU SEIN  GENERALITES   20 à 30 % mortalité , action de santé publique Début des années 1980, limité à 10 départements, généralisation 2004 Pb :  surdiagnostic  - lésion in situ - évolution lente 30 % FN 0,5 à 0,6 % FP 24 % Participation moyenne 43 % (20-60%) Femmes de 50 à  74 ans, tous les 2 ans, 2 clichés double lecture Clichés remis à la patiente depuis 2002 Intér êt chez les 40-49 ans ?
CANCER DU SEIN  GENERALITES TERRAIN FAMILIAL : - Hérédité : Antécédent familial de cancer  du sein -  Prédisposition  génétique : 5 % mutation du gène  BRCA1 sur le bras long du chromosome 17 70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire   BRCA2 sur le bras long du chromosome 13 70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire - Consultation d’oncogénétique :  ! Aux répercussions psychologiques (patientes, famille) - Chirurgie prophylactique ? :  Mastectomie recommandée chez les femmes de plus de 30 ans, espérance de vie d’au moins 15-20 ans
CANCER DU SEIN  GENERALITES
CANCER DU SEIN  GENERALITES -  SEXE :  1 % des cancers du sein chez l’homme RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille -  FACTEURS HORMONAUX  :  « Hypothèse oestrogènique » précocité des premières règles ménopause tardive : RR 1 si ménopause < 45 ans   RR 2,1 si ménopause > 55 ans RR 1,4 pour femme de même âge non ménopausée/ ménopausée Nullipare ou paucipare, faible fécondité Première grossesse tardive > 35 ans, cancer après la ménopause
CANCER DU SEIN  GENERALITES COMPARAISON INTER-ETHNIQUE  : facteurs environnementaux - Incidence plus élevée Amérique du nord, Europe du nord / pays en voie développement, Japon - Mortalité plus élevée en grande Bretagne - en France clivage nord /sud, mortalité moindre dans le sud et dans l’ouest
CANCER DU SEIN  GENERALITES TERRAIN  :  -  Obésité   : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation), alimentation riche en graisse RR < 1,5 Consommation alcool : effet dose RR 1,24 Tabac : protecteur ? (ménopause précoce), effet carcinogène Irradiation  :  +++ dans l’enfance ou l’adolescence Risque proportionnel à la dose d’irradiation reçue
CANCER DU SEIN  GENERALITES ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne  :  - Hyperplasie atypique avant la ménopause  RR 5,9 - Mastose fibrokystique  RR 2 - FA complexes, adénose sclérosante Grande densité radiologique ANTECEDENTS  personnels de cancer du sein - Carcinome lobulaire in situ - Carcinome infiltrant
CANCER DU SEIN  GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : Controverse -   Méta-analyse d’Oxford   ( Lancet 1997 - 15 études de cohorte, 36 études cas-témoins ) THS / groupe témoin :  2 cas supplémentaires à 5 ans 6 cas à 10 ans (RR = 1,6) 12 cas à 15 ans (RR = 2,2) -  WHI   (Women Heath Initiative,  JAMA 2002, double aveugle/ placebo, 16000 femmes ménopausées ) Association Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogesterone RR = 1,06 si < 5 ans RR = 2,13 si ≥ 5 ans < 10 ans
CANCER DU SEIN  GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : -   MWS   (Million Women Study,  Lancet 2003 )  Augmentation de l’incidence du cancer du sein Durée dépendante +++ si association oestroprogestative / oestrogènes seuls -  Cohorte E3N   : ( Int J Cancer 2005 ) RR = 1,2 si THS RR = 1,1 si E seuls , RR = 0,9 si E cutané et Pg micronisée RR = 1,4 si E et Pg de synthèse -   MISSION   : Menopause, rIsque de cancer du Sein, mOrbidité et prévaleNce
CANCER DU SEIN  CLINIQUE Dépistage   :  auto-palpation des seins apprentissage
CANCER DU SEIN  CLINIQUE Présence de  signes suspects   :  - apparition d’une ‘boule’ - apparition d’une ‘rougeur’ - apparition d’un écoulement coloré de sang par le mamelon T4 cutané Rétraction cutanée
CANCER DU SEIN  CLINIQUE Paget mammelon Mastite Rougeur Nodules de perméation
CANCER DU SEIN  IMAGERIE La mammographie   :  1er intention, Sensibilité 90 % - Debout, torse nu - Compression des seins entre deux plaques - Au moins 2 clichés par sein (face et profil) Sensation inconfortable, voir douloureuse  mais momentanée  - Durée 15 mn
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Microcalcifications  : 50 à 70 % des lésions infra-cliniques
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Classification de Le Gal,  caractère évolutif Type Description morphologique des microcalcifications :    1 Annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires  sédimentées sur le profil, rhomboédriques 2 Rondes et régulières 3 Poussièreuses 4 Punctiformes, irrégulières, granuleuses contours angulaires,  polyédriques   5 Vermiculaires, ramifiées, en branche, dessinant des lettres V, W, X, Y
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Images spiculées, désorganisation architecturale Mammographie numérisée ? Classification de l’American College of Radiologie :  ACR
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Mammographie
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Classification American College of Radiologie ACR1  :  normal ACR2  : opacités rondes avec macro calcifications,  opacités ovalaires à centre clair Images de densité graisse ou mixte, cicatrices connues, macro calcifications isolées, Micro Calcifications de type 1, calcifications vasculaires ACR3  :  micro calcifications de type 2 ou nombreuses calcifications dispersées opacités rondes ou ovales polycycliques, bien circonscrites Asymétries focales de densité à limites concaves ACR4  :  micro calcifications de type  3 ou de type 4 peu nombreuses images spiculées sans centre dense opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contours microlobulé ou masqué distorsions architecturales, asymétries ou hyper densités localisées évolutives ACR5  :  micro calcifications de type 5 ou de type 4 nombreuses ou groupées amas de calcifications de type galactophoriques calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou une opacité opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers opacités spiculées à centre dense
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Echographie  :  complémentaire  de la mammographie sauf grossesse, femme jeune, post-opératoire Liquidien ou solide, Régulier ou non, Cône d’ombre Effet doppler Cyto-ponctions ou microbiopsies
CANCER DU SEIN  IMAGERIE IRM  : examen de seconde intention prise de contraste précoce et intense seins denses, multifocalité controlatéral
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Radiologie interventionnelle  : lésions infra-cliniques - Ponctions écho guidées : 60 % - Prélèvements stéréotaxiques  ou écho guidés : ponctions cytologiques micro biopsies 88 à 91 % de diagnostic Faux négatifs 3 à 5 %, prélèvements insuffisants 5 à 7 % - Mammotome  : biopsie plus dispositif assisté par aspiration macrobiopsie (aiguille de 11 G) Systèmes ABBI : biopsies plus exérèses stéréotaxiques canules de forages de 5 à 20 mm
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Mammotome
CANCER DU SEIN  ANATOMOPATHOLOGIE 98 % des carcinomes - canalaire infiltrant : 82,3 % - lobulaire : 11,6 % - mixtes : 3,3 % - autres types : 2,8 % (médullaires, mucineux, tubuleux, collo ïde, apocrine, papillaire ) - Tumeurs phyllodes - Sarcomes, lymphomes, cylindromes, mélanomes, métastases (ovaires, digestif…)
CANCER DU SEIN  Facteurs pronostics Standards  :  Taille tumorale , existence et % d’un contingent in situ associé Type histologique Grade  histologique : Scarff Bloom Richardson Statut ganglionnaire , métastases Poussées évolutives Activité mitotique, existence d’embols vasculaires péri-tumoraux, limites d’exérèse
CANCER DU SEIN  Facteurs pronostics Immuno-marqueurs  :  - Récepteurs hormonaux  :  RE, RP intérêt pronostic et prédictif -  Marqueur de prolifération cellulaire : Ki 67 la ploidie, la fraction de cellules tumorales en phase S et G2, le dosage de la cathepsine D, P 53 -  C-erbB2  :  marqueur cellulaire de la sur expression de l’oncoprotéine c-erbB2 Oncogène récepteur de facteur de croissance cellulaire Intérêt pronostic, nouvelle approche thérapeutique  Sur Expression HER 2 (3+) en immuno-histochimie : 25 à 35 %
CANCER DU SEIN  Bilan pré-thérapeutique - préciser le diagnostic et l’extension - déterminer le traitement le mieux adapter - évaluer les résultats thérapeutiques EXAMEN CLINIQUE :  - Extension loco-régionale et à distance Sensibilité de l’ordre de 65 à 70 %, ≤ 35 % pour des tumeurs < 10 mm Palpation des territoires ganglionnaires difficile et peu fiable, FN 35 %
CANCER DU SEIN  Bilan pré-thérapeutique EXAMEN CLINIQUE :  Classification TNM, critère d’opérabilité Etablir un dialogue avec la patiente et entretenir un climat de confiance Choix des examens complémentaires
CANCER DU SEIN  Bilan d’extension Scanner thoraco-abdominal +/- cérébral (cerB2 +++, triple négative) Scintigraphie osseuse (+/- Petscan si bilan métastatique nécessaire) (Marqueurs :  CA15.3, ACE ) Bilan cardiaque (FEV) pré-chimiothérapie Ostéodensitométrie avant anti-aromatases
CANCER DU SEIN  Classification TNM, révisée en 1988 T  :  tumeur T0  :  pas de tumeur primaire T1s  :  carcinome in situ, paget du mamelon T1  : tumeur < 2cm T1a  ≤0,5 cm,  T1b  : entre 0,5 et 1 cm,  T1c  : entre 1 et 2 cm T2  : tumeur entre 2 et 5 cm T3  :  tumeur > 5 cm T4  :  tumeur avec extension cutanée ou au plan profond T4a  : extension à la paroi,  T4b  atteinte cutanée,  T4c  = a +b,  T4d  : mastite carcinomateuse
CANCER DU SEIN  Classification N  , ganglions :  N0  :  pas de ganglions pathologiques palpables N1  :  adénopathie axillaire homo latérale pathologique mais immobile N2  : adénopathie axillaire homo latérale pathologique mais fixée N3  : adénopathie interne homo latérale pathologique pN   (sn)  : IHC : 9 à 47 % d’atteinte supplémentaire des GS pN1 (mi)  :  < 2 mm mais ≥ 0,2 mm pNo( i+)  :  < 0,2 mm (IHC) pNo (i+)  :  cellules isolées : métastases non fixées dans le ganglion
CANCER DU SEIN  Classification M   :  métastases M0   :  pas de métastase Foie, Poumon, Os ,  M1   :  métastases à distance (cérébral….) Pev   :  poussées évolutives Pev 0   :  pas de poussée évolutive Pev 1   :  croissance rapide   Pev 2   : signes inflammatoires localisés Pev 3   :  mastite carcinomateuse
CANCER DU SEIN  Aspect psychologique et annonce du diagnostic   ANAES 1998  :  - le praticien a le devoir d’informer la patiente du diagnostic, des investigations et des thérapeutiques proposées - Le praticien doit tenir compte du caractère anxiogène de cette démarche et de la personnalité de la patiente. Il doit veiller à la compréhension de ces explications. - Au cours d’un entretien particulier. Evaluation en cours dans le cadre du Plan Cancer
CANCER DU SEIN  Chirurgie Etape essentielle , sa qualité conditionne le risque de récidive et le pronostic Exérèse chirurgicale large de la tumeur, en marges saines Chirurgie oncologique =  désescalade thérapeutique - contr ôle local et général -  conservation : taille tumeur / sein, traitements néoadjuvants - réduction des séquelles :  Oncoplastie, ganglion sentinelle multidisciplinarité
CANCER DU SEIN  Chirurgie Chirurgie standart  : Tumorectomie élargie + ganglion sentinelle  QSE QSI QIE QIE Arciforme Périaréolaire Sillon sous mammaire Radiaire Paroi thoracique
CANCER DU SEIN  Chirurgie Chirurgie standart  : Tumorectomie élargie + curage axillaire ou ganglion sentinelle
CANCER DU SEIN  Chirurgie Chirurgie standart  : Mastectomie curage ou ganglion sentinelle +/- reconstruction  immédiate ou différée
CANCER DU SEIN  Chirurgie Ganglion sentinelle   : alternative au curage axillaire - 1er relai drainant le site tumoral  - tumeur de petite taille, à faible risque d’envahissement ganglionnaire - diminution des effets iatrogènes :  Evaluer avec précision le statut ganglionnaire de l’aisselle en évitant  aux patientes N (-) la morbidité liée au curage axillaire - double technique : isotopique et colorimétrique
CANCER DU SEIN  Chirurgie Méthode colorimétrique : bleu patenté  Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilué,    FACILE 2 à 4 ml. Avant incision : massage doux du sein (5 à 15 mn) Rémanence du bleu   Modification oxymétrie   Risque allergique : 1 à 2 %
CANCER DU SEIN  Chirurgie Marqueur isotopique  :  Technétium 99 Collo Ï de : sulfure de rhénium marqué au T99 (50 à 200 nm, demie vie : 6 h) Injection la veille ou le matin : Médecine nucléaire 99% de l’intensité reste sur le site de l’injection,  < 1 % retrouvée au niveau du ganglion sentinelle Cinétique fonction de site d’injection, d’autant plus rapide que superficielle Scintigraphie pré-opératoire : nombre de localisations   sites extra-axillaires (CMI)
CANCER DU SEIN  Chirurgie Isotope  : Plus facile, recherche plus ciblée Sonde de détection gamma manuelle : ganglion chaud (Trois fois le bruit de fond) Détection trans-cutanée per-opératoire :  incision ciblée Contr ôle du creux axillaire post-exérèse
CANCER DU SEIN  Chirurgie Oncoplastie  : adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie - seins volume suffisant, pas trop ptosés, fermes et peu graisseux Traitement conservateur possible pour des lésions plus importantes avec peu de  préjudice esthétique
CANCER DU SEIN  Chirurgie Oncoplastie
CANCER DU SEIN  Chirurgie Oncoplastie
CANCER DU SEIN  Chirurgie Tumorectomie centrale, pamectomie
CANCER DU SEIN  Chirurgie Tumorectomie centrale :  résection losangique de la PAM
CANCER DU SEIN  Chirurgie Reconstruction par prothèse Simple, Symétrisation controlatérale
CANCER DU SEIN  Chirurgie Réfection du mammelon, Tatouage de la plaque
CANCER DU SEIN  Chirurgie Reconstruction :  Lambeau de grand dorasl Autologue ou avec prothèse
CANCER DU SEIN  Chirurgie TRAM : lambeau de grand droit
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante  :  Risque de décès par cancer du sein à 10 ans ≥ 10% Indication posée en RCP en fonction des critères pronostics Thésaurus OncoLR, Adjuvant online -  Anthracyclines  : Adriamycine, Farmorubicine, Toxicité cardiaque, alopécie, neutropénie, troubles digestifs -  Taxanes   : Taxol (hebdo), Taxotère (toutes les 3 s) Neurotoxicité, œdème, diarrhée Schéma séquentiel ou concomittant
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie Thérapie ciblée  :  -  Herceptine°  trastuzumab : anticorps monoclonal (Ac à forte affinité pour l’oncoproteine c-erbB-2) Surexpression c-erbB-2 +++, ou ++ FISH +, 20 à 30 % des patientes Dose de charge 250 mg (4mg/kg) puis 100 mg (2 mg/kg/s) ou 8 mg/kg puis 6 mg/kg toutes les trois semaines Réactions à type de fièvre, arthralgie Pb : toxicité cardiaque, pas association possible avec les antracyclines
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie Chimiothérapie  :  - adjuvante : - N(-)  6 FEC 100 4 Taxotère-Endoxan 6 Taxotère- Cisplatyl si allergie aux anthracyclines - N(+) 3 FEC 100 - 3 Taxotère - Cerb2 +++ : Herceptine démarrée en même temps que le Taxotère,  maintenue en entretien 1 an - néoadjuvante : - 4 FEC 100 – 4 Taxotère +/- Herceptine - métastatique :  - Taxanes – Avastin   - Taxotère- Epirubicine   - Taxol hebdomadaire   - …
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie Voies de recherche  :  - thérapies ciblées :  anti-HER2 et EGFR : lapatinib, pertuzumab anti-tyrosine kinase, anti-EGFR, inhibiteur voie mTOR -  Anti-angiogéniques  : entraver la formation des nouveaux vaisseaux Phénomène de conversion angiogénique : VEGF Bevacizumab : Avastin ° (2004 : cancer colo-rectal) Effets secondaires  cardio-vasculaires :  HTA, protéinurie hémorragique ou thromboembolique retard de cicatrisation En Monothérapie ou associés à la chimiothérapie
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  :  Hormonodépendance  RE, RP ou les deux Suppression de la fonction ovarienne  : mortalité diminuée de 24 % Tamoxifène   :  traitement hormonal de première ligne pendant longtemps Réduction de rechutes > 50 %, réduction de mortalité de plus de 30 % 20 mg/j, pendant 5 ans En adjuvant, prévention des rechutes chez la femme  non ménopausée RR de cancer de l’endomètre de 2,5 à 3 , Risques thrombo-emboliques Association castration et hormonothérapie ?
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie - Effets secondaires gynécologiques du TAM - :  Bouffées de chaleur  (68 % vs 54 %) Mastodynies Aménorrhée (9,4 vs 4,2) Métrorragies (37 vs 30) Polypes (4 vs 2,5) Fibromes (4,6 vs 3) Cancer  endomètre (RR 2 à 4) Kystes ovariens (4,8 vs 1,8)  étude IBIS échographies, hystéroscopie-curetage,  hystérectomies, ovariectomies
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  : Fareston ° :  torémifene Faslodex ° (fulvestrant) :  anti-estrogène antagoniste pur Dans les cancers du sein évolués RE +
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  :  Anti-aromatase  : suppression e la synthèse résiduelle d(estrogène dans les tissus périphériques après la ménopause - première ligne chez la femme ménopausée  d’emblée ou en relai de 2 ans de Tamoxifène Letrozole (Femara°), l’Anastrozole (Arimidex°), L’exemestane (Aromasine°) Amélioration survie sans récidive, survie glovale études en cours Surveillance glucido-lipidiques Evaluation du capital osseux
CANCER DU SEIN  Traitements de supports Les Di-phosphonates  :  Métastases osseuses, traitement d’appoint de la douleur Clastoban°, Lytos°, Aredia°, Zometa° Amélioration de la tolérance des traitements  :  Les sétrons : anti-émétiques Les facteurs de croissance, l’érythropoïétine, les cardio-protecteurs (Cardioxane°),L’Ethyol° Algologie  : prise en charge spécifique de la douleur +++
CANCER DU SEIN  Radiothérapie Contrôle local  # Systématique après traitement conservateur - tumorectomie seule risque RL : 35 % - tumorectomie + irradiation : 10 % (p < 0,0001) 45-50 gy sur la glande mammaire + surimpression du lit tumoral 15 gy   # En fonction de la taille et de l’envahissement ganglionnaire après mastectomie : amélioration contr ôle local et survie # Irradiation des aires ganglionnaires controversée : susclaviculaire si atteinte axillaire Radiothérapie hypofractionnée chez la femme âgée (6,5 gy/ s)
CANCER DU SEIN  Radiothérapie Traitement des métastases  :  - radiothérapie localisée à visée antalgique - prévention ou traitement des fractures - Chirurgie ciblée
CANCER DU SEIN  Surveillance Surveillance  :  #  Examen clinique  : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, annuel pendant au moins 10 ans #  Mammographie  à 6 mois du traitement, puis une fois / an ± écho, IRM Examens complémentaires uniquement sur point d’appel  Pas d’intérêt à doser les marqueurs en systématiques
CANCER DU SEIN  Surveillance Surveillance  :  Complication des traitements # Chimiothérapie : cardiaques, hématologique, asthénie persistante # Radiothérapie : séquelles cutanées, douleur, organes de voisinage # Hormonothérapie :  Tamoxifène : métrorragie, système cardio-vasculaire Anti-aromatases : ostéoporose, lipides
CANCER DU SEIN  Soins de support Qualité de vie  :  - activité sportive indispensable, adaptée - alimentation équilibrée - aide psychologique soins du corps - sexualité ?

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Cancer du sein 2010, mg

  • 1. CANCER DU SEIN GENERALITES Cancer HORMONO-DEPENDANT 1er cause de mortalité et de morbidité par cancer chez la femme en France (10 % des femmes touchées) Age moyen : 58,4 ans - 60 % des patientes ont leur cancer entre 45 et 75 ans La fréquence augmente avec l’ âge : - 5,6 % des cancers avant 40 ans Pronostic lié à la maladie générale Taux de survie : 73 % à 5 ans 59 % à 10 ans 30 à 40 % de métastases en cours d’évolution 5 à 10 % métastatiques d’emblée
  • 2. CANCER DU SEIN GENERALITES Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme - comportement occidental - 1980 : 21211 cas 2000 : 41845 cas 8629 décès 11637 décès Forte augmentation de l’incidence (x 2 en 20 ans) Décroissance de la mortalité
  • 3. CANCER DU SEIN GENERALITES 20 à 30 % mortalité , action de santé publique Début des années 1980, limité à 10 départements, généralisation 2004 Pb : surdiagnostic - lésion in situ - évolution lente 30 % FN 0,5 à 0,6 % FP 24 % Participation moyenne 43 % (20-60%) Femmes de 50 à 74 ans, tous les 2 ans, 2 clichés double lecture Clichés remis à la patiente depuis 2002 Intér êt chez les 40-49 ans ?
  • 4. CANCER DU SEIN GENERALITES TERRAIN FAMILIAL : - Hérédité : Antécédent familial de cancer du sein - Prédisposition génétique : 5 % mutation du gène BRCA1 sur le bras long du chromosome 17 70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire BRCA2 sur le bras long du chromosome 13 70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire - Consultation d’oncogénétique : ! Aux répercussions psychologiques (patientes, famille) - Chirurgie prophylactique ? : Mastectomie recommandée chez les femmes de plus de 30 ans, espérance de vie d’au moins 15-20 ans
  • 5. CANCER DU SEIN GENERALITES
  • 6. CANCER DU SEIN GENERALITES - SEXE : 1 % des cancers du sein chez l’homme RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille - FACTEURS HORMONAUX : « Hypothèse oestrogènique » précocité des premières règles ménopause tardive : RR 1 si ménopause < 45 ans RR 2,1 si ménopause > 55 ans RR 1,4 pour femme de même âge non ménopausée/ ménopausée Nullipare ou paucipare, faible fécondité Première grossesse tardive > 35 ans, cancer après la ménopause
  • 7. CANCER DU SEIN GENERALITES COMPARAISON INTER-ETHNIQUE : facteurs environnementaux - Incidence plus élevée Amérique du nord, Europe du nord / pays en voie développement, Japon - Mortalité plus élevée en grande Bretagne - en France clivage nord /sud, mortalité moindre dans le sud et dans l’ouest
  • 8. CANCER DU SEIN GENERALITES TERRAIN : - Obésité : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation), alimentation riche en graisse RR < 1,5 Consommation alcool : effet dose RR 1,24 Tabac : protecteur ? (ménopause précoce), effet carcinogène Irradiation : +++ dans l’enfance ou l’adolescence Risque proportionnel à la dose d’irradiation reçue
  • 9. CANCER DU SEIN GENERALITES ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne : - Hyperplasie atypique avant la ménopause RR 5,9 - Mastose fibrokystique RR 2 - FA complexes, adénose sclérosante Grande densité radiologique ANTECEDENTS personnels de cancer du sein - Carcinome lobulaire in situ - Carcinome infiltrant
  • 10. CANCER DU SEIN GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : Controverse - Méta-analyse d’Oxford ( Lancet 1997 - 15 études de cohorte, 36 études cas-témoins ) THS / groupe témoin : 2 cas supplémentaires à 5 ans 6 cas à 10 ans (RR = 1,6) 12 cas à 15 ans (RR = 2,2) - WHI (Women Heath Initiative, JAMA 2002, double aveugle/ placebo, 16000 femmes ménopausées ) Association Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogesterone RR = 1,06 si < 5 ans RR = 2,13 si ≥ 5 ans < 10 ans
  • 11. CANCER DU SEIN GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : - MWS (Million Women Study, Lancet 2003 ) Augmentation de l’incidence du cancer du sein Durée dépendante +++ si association oestroprogestative / oestrogènes seuls - Cohorte E3N : ( Int J Cancer 2005 ) RR = 1,2 si THS RR = 1,1 si E seuls , RR = 0,9 si E cutané et Pg micronisée RR = 1,4 si E et Pg de synthèse - MISSION : Menopause, rIsque de cancer du Sein, mOrbidité et prévaleNce
  • 12. CANCER DU SEIN CLINIQUE Dépistage : auto-palpation des seins apprentissage
  • 13. CANCER DU SEIN CLINIQUE Présence de signes suspects : - apparition d’une ‘boule’ - apparition d’une ‘rougeur’ - apparition d’un écoulement coloré de sang par le mamelon T4 cutané Rétraction cutanée
  • 14. CANCER DU SEIN CLINIQUE Paget mammelon Mastite Rougeur Nodules de perméation
  • 15. CANCER DU SEIN IMAGERIE La mammographie : 1er intention, Sensibilité 90 % - Debout, torse nu - Compression des seins entre deux plaques - Au moins 2 clichés par sein (face et profil) Sensation inconfortable, voir douloureuse mais momentanée - Durée 15 mn
  • 16. CANCER DU SEIN IMAGERIE Microcalcifications : 50 à 70 % des lésions infra-cliniques
  • 17. CANCER DU SEIN IMAGERIE Classification de Le Gal, caractère évolutif Type Description morphologique des microcalcifications : 1 Annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires sédimentées sur le profil, rhomboédriques 2 Rondes et régulières 3 Poussièreuses 4 Punctiformes, irrégulières, granuleuses contours angulaires, polyédriques 5 Vermiculaires, ramifiées, en branche, dessinant des lettres V, W, X, Y
  • 18. CANCER DU SEIN IMAGERIE Images spiculées, désorganisation architecturale Mammographie numérisée ? Classification de l’American College of Radiologie : ACR
  • 19. CANCER DU SEIN IMAGERIE Mammographie
  • 20. CANCER DU SEIN IMAGERIE Classification American College of Radiologie ACR1 : normal ACR2 : opacités rondes avec macro calcifications, opacités ovalaires à centre clair Images de densité graisse ou mixte, cicatrices connues, macro calcifications isolées, Micro Calcifications de type 1, calcifications vasculaires ACR3 : micro calcifications de type 2 ou nombreuses calcifications dispersées opacités rondes ou ovales polycycliques, bien circonscrites Asymétries focales de densité à limites concaves ACR4 : micro calcifications de type 3 ou de type 4 peu nombreuses images spiculées sans centre dense opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contours microlobulé ou masqué distorsions architecturales, asymétries ou hyper densités localisées évolutives ACR5 : micro calcifications de type 5 ou de type 4 nombreuses ou groupées amas de calcifications de type galactophoriques calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou une opacité opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers opacités spiculées à centre dense
  • 21. CANCER DU SEIN IMAGERIE Echographie : complémentaire de la mammographie sauf grossesse, femme jeune, post-opératoire Liquidien ou solide, Régulier ou non, Cône d’ombre Effet doppler Cyto-ponctions ou microbiopsies
  • 22. CANCER DU SEIN IMAGERIE IRM : examen de seconde intention prise de contraste précoce et intense seins denses, multifocalité controlatéral
  • 23. CANCER DU SEIN IMAGERIE Radiologie interventionnelle : lésions infra-cliniques - Ponctions écho guidées : 60 % - Prélèvements stéréotaxiques ou écho guidés : ponctions cytologiques micro biopsies 88 à 91 % de diagnostic Faux négatifs 3 à 5 %, prélèvements insuffisants 5 à 7 % - Mammotome : biopsie plus dispositif assisté par aspiration macrobiopsie (aiguille de 11 G) Systèmes ABBI : biopsies plus exérèses stéréotaxiques canules de forages de 5 à 20 mm
  • 24. CANCER DU SEIN IMAGERIE Mammotome
  • 25. CANCER DU SEIN ANATOMOPATHOLOGIE 98 % des carcinomes - canalaire infiltrant : 82,3 % - lobulaire : 11,6 % - mixtes : 3,3 % - autres types : 2,8 % (médullaires, mucineux, tubuleux, collo ïde, apocrine, papillaire ) - Tumeurs phyllodes - Sarcomes, lymphomes, cylindromes, mélanomes, métastases (ovaires, digestif…)
  • 26. CANCER DU SEIN Facteurs pronostics Standards : Taille tumorale , existence et % d’un contingent in situ associé Type histologique Grade histologique : Scarff Bloom Richardson Statut ganglionnaire , métastases Poussées évolutives Activité mitotique, existence d’embols vasculaires péri-tumoraux, limites d’exérèse
  • 27. CANCER DU SEIN Facteurs pronostics Immuno-marqueurs : - Récepteurs hormonaux : RE, RP intérêt pronostic et prédictif - Marqueur de prolifération cellulaire : Ki 67 la ploidie, la fraction de cellules tumorales en phase S et G2, le dosage de la cathepsine D, P 53 - C-erbB2 : marqueur cellulaire de la sur expression de l’oncoprotéine c-erbB2 Oncogène récepteur de facteur de croissance cellulaire Intérêt pronostic, nouvelle approche thérapeutique Sur Expression HER 2 (3+) en immuno-histochimie : 25 à 35 %
  • 28. CANCER DU SEIN Bilan pré-thérapeutique - préciser le diagnostic et l’extension - déterminer le traitement le mieux adapter - évaluer les résultats thérapeutiques EXAMEN CLINIQUE : - Extension loco-régionale et à distance Sensibilité de l’ordre de 65 à 70 %, ≤ 35 % pour des tumeurs < 10 mm Palpation des territoires ganglionnaires difficile et peu fiable, FN 35 %
  • 29. CANCER DU SEIN Bilan pré-thérapeutique EXAMEN CLINIQUE : Classification TNM, critère d’opérabilité Etablir un dialogue avec la patiente et entretenir un climat de confiance Choix des examens complémentaires
  • 30. CANCER DU SEIN Bilan d’extension Scanner thoraco-abdominal +/- cérébral (cerB2 +++, triple négative) Scintigraphie osseuse (+/- Petscan si bilan métastatique nécessaire) (Marqueurs : CA15.3, ACE ) Bilan cardiaque (FEV) pré-chimiothérapie Ostéodensitométrie avant anti-aromatases
  • 31. CANCER DU SEIN Classification TNM, révisée en 1988 T : tumeur T0 : pas de tumeur primaire T1s : carcinome in situ, paget du mamelon T1 : tumeur < 2cm T1a ≤0,5 cm, T1b : entre 0,5 et 1 cm, T1c : entre 1 et 2 cm T2 : tumeur entre 2 et 5 cm T3 : tumeur > 5 cm T4 : tumeur avec extension cutanée ou au plan profond T4a : extension à la paroi, T4b atteinte cutanée, T4c = a +b, T4d : mastite carcinomateuse
  • 32. CANCER DU SEIN Classification N , ganglions : N0 : pas de ganglions pathologiques palpables N1 : adénopathie axillaire homo latérale pathologique mais immobile N2 : adénopathie axillaire homo latérale pathologique mais fixée N3 : adénopathie interne homo latérale pathologique pN (sn) : IHC : 9 à 47 % d’atteinte supplémentaire des GS pN1 (mi) : < 2 mm mais ≥ 0,2 mm pNo( i+) : < 0,2 mm (IHC) pNo (i+) : cellules isolées : métastases non fixées dans le ganglion
  • 33. CANCER DU SEIN Classification M : métastases M0 : pas de métastase Foie, Poumon, Os , M1 : métastases à distance (cérébral….) Pev : poussées évolutives Pev 0 : pas de poussée évolutive Pev 1 : croissance rapide Pev 2 : signes inflammatoires localisés Pev 3 : mastite carcinomateuse
  • 34. CANCER DU SEIN Aspect psychologique et annonce du diagnostic ANAES 1998 : - le praticien a le devoir d’informer la patiente du diagnostic, des investigations et des thérapeutiques proposées - Le praticien doit tenir compte du caractère anxiogène de cette démarche et de la personnalité de la patiente. Il doit veiller à la compréhension de ces explications. - Au cours d’un entretien particulier. Evaluation en cours dans le cadre du Plan Cancer
  • 35. CANCER DU SEIN Chirurgie Etape essentielle , sa qualité conditionne le risque de récidive et le pronostic Exérèse chirurgicale large de la tumeur, en marges saines Chirurgie oncologique = désescalade thérapeutique - contr ôle local et général - conservation : taille tumeur / sein, traitements néoadjuvants - réduction des séquelles : Oncoplastie, ganglion sentinelle multidisciplinarité
  • 36. CANCER DU SEIN Chirurgie Chirurgie standart : Tumorectomie élargie + ganglion sentinelle QSE QSI QIE QIE Arciforme Périaréolaire Sillon sous mammaire Radiaire Paroi thoracique
  • 37. CANCER DU SEIN Chirurgie Chirurgie standart : Tumorectomie élargie + curage axillaire ou ganglion sentinelle
  • 38. CANCER DU SEIN Chirurgie Chirurgie standart : Mastectomie curage ou ganglion sentinelle +/- reconstruction immédiate ou différée
  • 39. CANCER DU SEIN Chirurgie Ganglion sentinelle : alternative au curage axillaire - 1er relai drainant le site tumoral - tumeur de petite taille, à faible risque d’envahissement ganglionnaire - diminution des effets iatrogènes : Evaluer avec précision le statut ganglionnaire de l’aisselle en évitant aux patientes N (-) la morbidité liée au curage axillaire - double technique : isotopique et colorimétrique
  • 40. CANCER DU SEIN Chirurgie Méthode colorimétrique : bleu patenté Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilué, FACILE 2 à 4 ml. Avant incision : massage doux du sein (5 à 15 mn) Rémanence du bleu Modification oxymétrie Risque allergique : 1 à 2 %
  • 41. CANCER DU SEIN Chirurgie Marqueur isotopique : Technétium 99 Collo Ï de : sulfure de rhénium marqué au T99 (50 à 200 nm, demie vie : 6 h) Injection la veille ou le matin : Médecine nucléaire 99% de l’intensité reste sur le site de l’injection, < 1 % retrouvée au niveau du ganglion sentinelle Cinétique fonction de site d’injection, d’autant plus rapide que superficielle Scintigraphie pré-opératoire : nombre de localisations sites extra-axillaires (CMI)
  • 42. CANCER DU SEIN Chirurgie Isotope : Plus facile, recherche plus ciblée Sonde de détection gamma manuelle : ganglion chaud (Trois fois le bruit de fond) Détection trans-cutanée per-opératoire : incision ciblée Contr ôle du creux axillaire post-exérèse
  • 43. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie : adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie - seins volume suffisant, pas trop ptosés, fermes et peu graisseux Traitement conservateur possible pour des lésions plus importantes avec peu de préjudice esthétique
  • 44. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie
  • 45. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie
  • 46. CANCER DU SEIN Chirurgie Tumorectomie centrale, pamectomie
  • 47. CANCER DU SEIN Chirurgie Tumorectomie centrale : résection losangique de la PAM
  • 48. CANCER DU SEIN Chirurgie Reconstruction par prothèse Simple, Symétrisation controlatérale
  • 49. CANCER DU SEIN Chirurgie Réfection du mammelon, Tatouage de la plaque
  • 50. CANCER DU SEIN Chirurgie Reconstruction : Lambeau de grand dorasl Autologue ou avec prothèse
  • 51. CANCER DU SEIN Chirurgie TRAM : lambeau de grand droit
  • 52. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante : Risque de décès par cancer du sein à 10 ans ≥ 10% Indication posée en RCP en fonction des critères pronostics Thésaurus OncoLR, Adjuvant online - Anthracyclines : Adriamycine, Farmorubicine, Toxicité cardiaque, alopécie, neutropénie, troubles digestifs - Taxanes : Taxol (hebdo), Taxotère (toutes les 3 s) Neurotoxicité, œdème, diarrhée Schéma séquentiel ou concomittant
  • 53. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Thérapie ciblée : - Herceptine° trastuzumab : anticorps monoclonal (Ac à forte affinité pour l’oncoproteine c-erbB-2) Surexpression c-erbB-2 +++, ou ++ FISH +, 20 à 30 % des patientes Dose de charge 250 mg (4mg/kg) puis 100 mg (2 mg/kg/s) ou 8 mg/kg puis 6 mg/kg toutes les trois semaines Réactions à type de fièvre, arthralgie Pb : toxicité cardiaque, pas association possible avec les antracyclines
  • 54. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Chimiothérapie : - adjuvante : - N(-) 6 FEC 100 4 Taxotère-Endoxan 6 Taxotère- Cisplatyl si allergie aux anthracyclines - N(+) 3 FEC 100 - 3 Taxotère - Cerb2 +++ : Herceptine démarrée en même temps que le Taxotère, maintenue en entretien 1 an - néoadjuvante : - 4 FEC 100 – 4 Taxotère +/- Herceptine - métastatique : - Taxanes – Avastin - Taxotère- Epirubicine - Taxol hebdomadaire - …
  • 55. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Voies de recherche : - thérapies ciblées : anti-HER2 et EGFR : lapatinib, pertuzumab anti-tyrosine kinase, anti-EGFR, inhibiteur voie mTOR - Anti-angiogéniques : entraver la formation des nouveaux vaisseaux Phénomène de conversion angiogénique : VEGF Bevacizumab : Avastin ° (2004 : cancer colo-rectal) Effets secondaires cardio-vasculaires : HTA, protéinurie hémorragique ou thromboembolique retard de cicatrisation En Monothérapie ou associés à la chimiothérapie
  • 56. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Hormonodépendance RE, RP ou les deux Suppression de la fonction ovarienne : mortalité diminuée de 24 % Tamoxifène : traitement hormonal de première ligne pendant longtemps Réduction de rechutes > 50 %, réduction de mortalité de plus de 30 % 20 mg/j, pendant 5 ans En adjuvant, prévention des rechutes chez la femme non ménopausée RR de cancer de l’endomètre de 2,5 à 3 , Risques thrombo-emboliques Association castration et hormonothérapie ?
  • 57. CANCER DU SEIN Hormonothérapie - Effets secondaires gynécologiques du TAM - : Bouffées de chaleur (68 % vs 54 %) Mastodynies Aménorrhée (9,4 vs 4,2) Métrorragies (37 vs 30) Polypes (4 vs 2,5) Fibromes (4,6 vs 3) Cancer endomètre (RR 2 à 4) Kystes ovariens (4,8 vs 1,8) étude IBIS échographies, hystéroscopie-curetage, hystérectomies, ovariectomies
  • 58. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Fareston ° : torémifene Faslodex ° (fulvestrant) : anti-estrogène antagoniste pur Dans les cancers du sein évolués RE +
  • 59. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Anti-aromatase : suppression e la synthèse résiduelle d(estrogène dans les tissus périphériques après la ménopause - première ligne chez la femme ménopausée d’emblée ou en relai de 2 ans de Tamoxifène Letrozole (Femara°), l’Anastrozole (Arimidex°), L’exemestane (Aromasine°) Amélioration survie sans récidive, survie glovale études en cours Surveillance glucido-lipidiques Evaluation du capital osseux
  • 60. CANCER DU SEIN Traitements de supports Les Di-phosphonates : Métastases osseuses, traitement d’appoint de la douleur Clastoban°, Lytos°, Aredia°, Zometa° Amélioration de la tolérance des traitements : Les sétrons : anti-émétiques Les facteurs de croissance, l’érythropoïétine, les cardio-protecteurs (Cardioxane°),L’Ethyol° Algologie : prise en charge spécifique de la douleur +++
  • 61. CANCER DU SEIN Radiothérapie Contrôle local # Systématique après traitement conservateur - tumorectomie seule risque RL : 35 % - tumorectomie + irradiation : 10 % (p < 0,0001) 45-50 gy sur la glande mammaire + surimpression du lit tumoral 15 gy # En fonction de la taille et de l’envahissement ganglionnaire après mastectomie : amélioration contr ôle local et survie # Irradiation des aires ganglionnaires controversée : susclaviculaire si atteinte axillaire Radiothérapie hypofractionnée chez la femme âgée (6,5 gy/ s)
  • 62. CANCER DU SEIN Radiothérapie Traitement des métastases : - radiothérapie localisée à visée antalgique - prévention ou traitement des fractures - Chirurgie ciblée
  • 63. CANCER DU SEIN Surveillance Surveillance : # Examen clinique : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, annuel pendant au moins 10 ans # Mammographie à 6 mois du traitement, puis une fois / an ± écho, IRM Examens complémentaires uniquement sur point d’appel Pas d’intérêt à doser les marqueurs en systématiques
  • 64. CANCER DU SEIN Surveillance Surveillance : Complication des traitements # Chimiothérapie : cardiaques, hématologique, asthénie persistante # Radiothérapie : séquelles cutanées, douleur, organes de voisinage # Hormonothérapie : Tamoxifène : métrorragie, système cardio-vasculaire Anti-aromatases : ostéoporose, lipides
  • 65. CANCER DU SEIN Soins de support Qualité de vie : - activité sportive indispensable, adaptée - alimentation équilibrée - aide psychologique soins du corps - sexualité ?