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CANCER DU SEIN  GENERALITES Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme - comportement occidental - 1980  :  21211 cas 2000  :  41845 cas 8629 décès 11637 décès Forte augmentation de l’incidence   (x 2 en 20 ans) Décroissance de la mortalité
CANCER DU SEIN  GENERALITES   20 à 30 % mortalité , action de santé publique Début des années 1980, limité à 10 départements, généralisation 2004 Pb :  surdiagnostic  - lésion in situ - évolution lente 30 % FN 0,5 à 0,6 % FP 24 % Participation moyenne 43 % (20-60%) Femmes de 50 à  74 ans, tous les 2 ans, 2 clichés double lecture Clichés remis à la patiente depuis 2002 Intér êt chez les 40-49 ans ?
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CANCER DU SEIN  GENERALITES
CANCER DU SEIN  GENERALITES -  SEXE :  1 % des cancers du sein chez l’homme RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille -  FACTEURS HORMONAUX  :  « Hypothèse oestrogènique » précocité des premières règles ménopause tardive : RR 1 si ménopause < 45 ans   RR 2,1 si ménopause > 55 ans RR 1,4 pour femme de même âge non ménopausée/ ménopausée Nullipare ou paucipare, faible fécondité Première grossesse tardive > 35 ans, cancer après la ménopause
CANCER DU SEIN  GENERALITES COMPARAISON INTER-ETHNIQUE  : facteurs environnementaux - Incidence plus élevée Amérique du nord, Europe du nord / pays en voie développement, Japon - Mortalité plus élevée en grande Bretagne - en France clivage nord /sud, mortalité moindre dans le sud et dans l’ouest
CANCER DU SEIN  GENERALITES TERRAIN  :  -  Obésité   : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation), alimentation riche en graisse RR < 1,5 Consommation alcool : effet dose RR 1,24 Tabac : protecteur ? (ménopause précoce), effet carcinogène Irradiation  :  +++ dans l’enfance ou l’adolescence Risque proportionnel à la dose d’irradiation reçue
CANCER DU SEIN  GENERALITES ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne  :  - Hyperplasie atypique avant la ménopause  RR 5,9 - Mastose fibrokystique  RR 2 - FA complexes, adénose sclérosante Grande densité radiologique ANTECEDENTS  personnels de cancer du sein - Carcinome lobulaire in situ - Carcinome infiltrant
CANCER DU SEIN  GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : Controverse -   Méta-analyse d’Oxford   ( Lancet 1997 - 15 études de cohorte, 36 études cas-témoins ) THS / groupe témoin :  2 cas supplémentaires à 5 ans 6 cas à 10 ans (RR = 1,6) 12 cas à 15 ans (RR = 2,2) -  WHI   (Women Heath Initiative,  JAMA 2002, double aveugle/ placebo, 16000 femmes ménopausées ) Association Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogesterone RR = 1,06 si < 5 ans RR = 2,13 si ≥ 5 ans < 10 ans
CANCER DU SEIN  GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : -   MWS   (Million Women Study,  Lancet 2003 )  Augmentation de l’incidence du cancer du sein Durée dépendante +++ si association oestroprogestative / oestrogènes seuls -  Cohorte E3N   : ( Int J Cancer 2005 ) RR = 1,2 si THS RR = 1,1 si E seuls , RR = 0,9 si E cutané et Pg micronisée RR = 1,4 si E et Pg de synthèse -   MISSION   : Menopause, rIsque de cancer du Sein, mOrbidité et prévaleNce
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CANCER DU SEIN  CLINIQUE Paget mammelon Mastite Rougeur Nodules de perméation
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CANCER DU SEIN  IMAGERIE Microcalcifications  : 50 à 70 % des lésions infra-cliniques
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CANCER DU SEIN  IMAGERIE Mammographie
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CANCER DU SEIN  IMAGERIE IRM  : examen de seconde intention prise de contraste précoce et intense seins denses, multifocalité controlatéral
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CANCER DU SEIN  Classification TNM, révisée en 1988 T  :  tumeur T0  :  pas de tumeur primaire T1s  :  carcinome in situ, paget du mamelon T1  : tumeur < 2cm T1a  ≤0,5 cm,  T1b  : entre 0,5 et 1 cm,  T1c  : entre 1 et 2 cm T2  : tumeur entre 2 et 5 cm T3  :  tumeur > 5 cm T4  :  tumeur avec extension cutanée ou au plan profond T4a  : extension à la paroi,  T4b  atteinte cutanée,  T4c  = a +b,  T4d  : mastite carcinomateuse
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CANCER DU SEIN  Chirurgie ,[object Object],Tumorectomie élargie + ganglion sentinelle  QSE QSI QIE QIE Arciforme Périaréolaire Sillon sous mammaire Radiaire Paroi thoracique
CANCER DU SEIN  Chirurgie Chirurgie standart  : Tumorectomie élargie + curage axillaire ou ganglion sentinelle
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CANCER DU SEIN  Chirurgie Méthode colorimétrique : bleu patenté  Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilué,    FACILE 2 à 4 ml. Avant incision : massage doux du sein (5 à 15 mn) Rémanence du bleu   Modification oxymétrie   Risque allergique : 1 à 2 %
CANCER DU SEIN  Chirurgie Marqueur isotopique  :  Technétium 99 Collo Ï de : sulfure de rhénium marqué au T99 (50 à 200 nm, demie vie : 6 h) Injection la veille ou le matin : Médecine nucléaire 99% de l’intensité reste sur le site de l’injection,  < 1 % retrouvée au niveau du ganglion sentinelle Cinétique fonction de site d’injection, d’autant plus rapide que superficielle Scintigraphie pré-opératoire : nombre de localisations   sites extra-axillaires (CMI)
CANCER DU SEIN  Chirurgie Isotope  : Plus facile, recherche plus ciblée Sonde de détection gamma manuelle : ganglion chaud (Trois fois le bruit de fond) Détection trans-cutanée per-opératoire :  incision ciblée Contr ôle du creux axillaire post-exérèse
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CANCER DU SEIN  Chirurgie Reconstruction :  Lambeau de grand dorasl Autologue ou avec prothèse
CANCER DU SEIN  Chirurgie TRAM : lambeau de grand droit
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante  :  Risque de décès par cancer du sein à 10 ans ≥ 10% Indication posée en RCP en fonction des critères pronostics Thésaurus OncoLR, Adjuvant online -  Anthracyclines  : Adriamycine, Farmorubicine, Toxicité cardiaque, alopécie, neutropénie, troubles digestifs -  Taxanes   : Taxol (hebdo), Taxotère (toutes les 3 s) Neurotoxicité, œdème, diarrhée Schéma séquentiel ou concomittant
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CANCER DU SEIN  Chimiothérapie Chimiothérapie  :  - adjuvante : - N(-)  6 FEC 100 4 Taxotère-Endoxan 6 Taxotère- Cisplatyl si allergie aux anthracyclines - N(+) 3 FEC 100 - 3 Taxotère - Cerb2 +++ : Herceptine démarrée en même temps que le Taxotère,  maintenue en entretien 1 an - néoadjuvante : - 4 FEC 100 – 4 Taxotère +/- Herceptine - métastatique :  - Taxanes – Avastin   - Taxotère- Epirubicine   - Taxol hebdomadaire   - …
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  :  Hormonodépendance  RE, RP ou les deux Suppression de la fonction ovarienne  : mortalité diminuée de 24 % Tamoxifène   :  traitement hormonal de première ligne pendant longtemps Réduction de rechutes > 50 %, réduction de mortalité de plus de 30 % 20 mg/j, pendant 5 ans En adjuvant, prévention des rechutes chez la femme  non ménopausée RR de cancer de l’endomètre de 2,5 à 3 , Risques thrombo-emboliques Association castration et hormonothérapie ?
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  : Fareston ° :  torémifene Faslodex ° (fulvestrant) :  anti-estrogène antagoniste pur Dans les cancers du sein évolués RE +
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  :  Anti-aromatase  : suppression e la synthèse résiduelle d(estrogène dans les tissus périphériques après la ménopause - première ligne chez la femme ménopausée  d’emblée ou en relai de 2 ans de Tamoxifène Letrozole (Femara°), l’Anastrozole (Arimidex°), L’exemestane (Aromasine°) Amélioration survie sans récidive, survie glovale études en cours Surveillance glucido-lipidiques Evaluation du capital osseux
CANCER DU SEIN  Traitements de supports Les Di-phosphonates  :  Métastases osseuses, traitement d’appoint de la douleur Clastoban°, Lytos°, Aredia°, Zometa° Amélioration de la tolérance des traitements  :  Les sétrons : anti-émétiques Les facteurs de croissance, l’érythropoïétine, les cardio-protecteurs (Cardioxane°),L’Ethyol° Algologie  : prise en charge spécifique de la douleur +++
CANCER DU SEIN  Radiothérapie Contrôle local  # Systématique après traitement conservateur - tumorectomie seule risque RL : 35 % - tumorectomie + irradiation : 10 % (p < 0,0001) 45-50 gy sur la glande mammaire + surimpression du lit tumoral 15 gy   # En fonction de la taille et de l’envahissement ganglionnaire après mastectomie : amélioration contr ôle local et survie # Irradiation des aires ganglionnaires controversée : susclaviculaire si atteinte axillaire Radiothérapie hypofractionnée chez la femme âgée (6,5 gy/ s)
CANCER DU SEIN  Radiothérapie Traitement des métastases  :  - radiothérapie localisée à visée antalgique - prévention ou traitement des fractures - Chirurgie ciblée
CANCER DU SEIN  Surveillance Surveillance  :  #  Examen clinique  : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, annuel pendant au moins 10 ans #  Mammographie  à 6 mois du traitement, puis une fois / an ± écho, IRM Examens complémentaires uniquement sur point d’appel  Pas d’intérêt à doser les marqueurs en systématiques
CANCER DU SEIN  Surveillance Surveillance  :  Complication des traitements # Chimiothérapie : cardiaques, hématologique, asthénie persistante # Radiothérapie : séquelles cutanées, douleur, organes de voisinage # Hormonothérapie :  Tamoxifène : métrorragie, système cardio-vasculaire Anti-aromatases : ostéoporose, lipides
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Cancer du sein 2010, mg

  • 1.
  • 2. CANCER DU SEIN GENERALITES Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme - comportement occidental - 1980 : 21211 cas 2000 : 41845 cas 8629 décès 11637 décès Forte augmentation de l’incidence (x 2 en 20 ans) Décroissance de la mortalité
  • 3. CANCER DU SEIN GENERALITES 20 à 30 % mortalité , action de santé publique Début des années 1980, limité à 10 départements, généralisation 2004 Pb : surdiagnostic - lésion in situ - évolution lente 30 % FN 0,5 à 0,6 % FP 24 % Participation moyenne 43 % (20-60%) Femmes de 50 à 74 ans, tous les 2 ans, 2 clichés double lecture Clichés remis à la patiente depuis 2002 Intér êt chez les 40-49 ans ?
  • 4.
  • 5. CANCER DU SEIN GENERALITES
  • 6. CANCER DU SEIN GENERALITES - SEXE : 1 % des cancers du sein chez l’homme RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille - FACTEURS HORMONAUX : « Hypothèse oestrogènique » précocité des premières règles ménopause tardive : RR 1 si ménopause < 45 ans RR 2,1 si ménopause > 55 ans RR 1,4 pour femme de même âge non ménopausée/ ménopausée Nullipare ou paucipare, faible fécondité Première grossesse tardive > 35 ans, cancer après la ménopause
  • 7. CANCER DU SEIN GENERALITES COMPARAISON INTER-ETHNIQUE : facteurs environnementaux - Incidence plus élevée Amérique du nord, Europe du nord / pays en voie développement, Japon - Mortalité plus élevée en grande Bretagne - en France clivage nord /sud, mortalité moindre dans le sud et dans l’ouest
  • 8. CANCER DU SEIN GENERALITES TERRAIN : - Obésité : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation), alimentation riche en graisse RR < 1,5 Consommation alcool : effet dose RR 1,24 Tabac : protecteur ? (ménopause précoce), effet carcinogène Irradiation : +++ dans l’enfance ou l’adolescence Risque proportionnel à la dose d’irradiation reçue
  • 9. CANCER DU SEIN GENERALITES ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne : - Hyperplasie atypique avant la ménopause RR 5,9 - Mastose fibrokystique RR 2 - FA complexes, adénose sclérosante Grande densité radiologique ANTECEDENTS personnels de cancer du sein - Carcinome lobulaire in situ - Carcinome infiltrant
  • 10. CANCER DU SEIN GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : Controverse - Méta-analyse d’Oxford ( Lancet 1997 - 15 études de cohorte, 36 études cas-témoins ) THS / groupe témoin : 2 cas supplémentaires à 5 ans 6 cas à 10 ans (RR = 1,6) 12 cas à 15 ans (RR = 2,2) - WHI (Women Heath Initiative, JAMA 2002, double aveugle/ placebo, 16000 femmes ménopausées ) Association Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogesterone RR = 1,06 si < 5 ans RR = 2,13 si ≥ 5 ans < 10 ans
  • 11. CANCER DU SEIN GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : - MWS (Million Women Study, Lancet 2003 ) Augmentation de l’incidence du cancer du sein Durée dépendante +++ si association oestroprogestative / oestrogènes seuls - Cohorte E3N : ( Int J Cancer 2005 ) RR = 1,2 si THS RR = 1,1 si E seuls , RR = 0,9 si E cutané et Pg micronisée RR = 1,4 si E et Pg de synthèse - MISSION : Menopause, rIsque de cancer du Sein, mOrbidité et prévaleNce
  • 12.
  • 13.
  • 14. CANCER DU SEIN CLINIQUE Paget mammelon Mastite Rougeur Nodules de perméation
  • 15.
  • 16. CANCER DU SEIN IMAGERIE Microcalcifications : 50 à 70 % des lésions infra-cliniques
  • 17.
  • 18.
  • 19. CANCER DU SEIN IMAGERIE Mammographie
  • 20.
  • 21.
  • 22. CANCER DU SEIN IMAGERIE IRM : examen de seconde intention prise de contraste précoce et intense seins denses, multifocalité controlatéral
  • 23.
  • 24. CANCER DU SEIN IMAGERIE Mammotome
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31. CANCER DU SEIN Classification TNM, révisée en 1988 T : tumeur T0 : pas de tumeur primaire T1s : carcinome in situ, paget du mamelon T1 : tumeur < 2cm T1a ≤0,5 cm, T1b : entre 0,5 et 1 cm, T1c : entre 1 et 2 cm T2 : tumeur entre 2 et 5 cm T3 : tumeur > 5 cm T4 : tumeur avec extension cutanée ou au plan profond T4a : extension à la paroi, T4b atteinte cutanée, T4c = a +b, T4d : mastite carcinomateuse
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37. CANCER DU SEIN Chirurgie Chirurgie standart : Tumorectomie élargie + curage axillaire ou ganglion sentinelle
  • 38.
  • 39.
  • 40. CANCER DU SEIN Chirurgie Méthode colorimétrique : bleu patenté Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilué, FACILE 2 à 4 ml. Avant incision : massage doux du sein (5 à 15 mn) Rémanence du bleu Modification oxymétrie Risque allergique : 1 à 2 %
  • 41. CANCER DU SEIN Chirurgie Marqueur isotopique : Technétium 99 Collo Ï de : sulfure de rhénium marqué au T99 (50 à 200 nm, demie vie : 6 h) Injection la veille ou le matin : Médecine nucléaire 99% de l’intensité reste sur le site de l’injection, < 1 % retrouvée au niveau du ganglion sentinelle Cinétique fonction de site d’injection, d’autant plus rapide que superficielle Scintigraphie pré-opératoire : nombre de localisations sites extra-axillaires (CMI)
  • 42. CANCER DU SEIN Chirurgie Isotope : Plus facile, recherche plus ciblée Sonde de détection gamma manuelle : ganglion chaud (Trois fois le bruit de fond) Détection trans-cutanée per-opératoire : incision ciblée Contr ôle du creux axillaire post-exérèse
  • 43.
  • 44. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie
  • 45. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie
  • 46. CANCER DU SEIN Chirurgie Tumorectomie centrale, pamectomie
  • 47. CANCER DU SEIN Chirurgie Tumorectomie centrale : résection losangique de la PAM
  • 48. CANCER DU SEIN Chirurgie Reconstruction par prothèse Simple, Symétrisation controlatérale
  • 49. CANCER DU SEIN Chirurgie Réfection du mammelon, Tatouage de la plaque
  • 50. CANCER DU SEIN Chirurgie Reconstruction : Lambeau de grand dorasl Autologue ou avec prothèse
  • 51. CANCER DU SEIN Chirurgie TRAM : lambeau de grand droit
  • 52. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante : Risque de décès par cancer du sein à 10 ans ≥ 10% Indication posée en RCP en fonction des critères pronostics Thésaurus OncoLR, Adjuvant online - Anthracyclines : Adriamycine, Farmorubicine, Toxicité cardiaque, alopécie, neutropénie, troubles digestifs - Taxanes : Taxol (hebdo), Taxotère (toutes les 3 s) Neurotoxicité, œdème, diarrhée Schéma séquentiel ou concomittant
  • 53.
  • 54. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Chimiothérapie : - adjuvante : - N(-) 6 FEC 100 4 Taxotère-Endoxan 6 Taxotère- Cisplatyl si allergie aux anthracyclines - N(+) 3 FEC 100 - 3 Taxotère - Cerb2 +++ : Herceptine démarrée en même temps que le Taxotère, maintenue en entretien 1 an - néoadjuvante : - 4 FEC 100 – 4 Taxotère +/- Herceptine - métastatique : - Taxanes – Avastin - Taxotère- Epirubicine - Taxol hebdomadaire - …
  • 55.
  • 56. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Hormonodépendance RE, RP ou les deux Suppression de la fonction ovarienne : mortalité diminuée de 24 % Tamoxifène : traitement hormonal de première ligne pendant longtemps Réduction de rechutes > 50 %, réduction de mortalité de plus de 30 % 20 mg/j, pendant 5 ans En adjuvant, prévention des rechutes chez la femme non ménopausée RR de cancer de l’endomètre de 2,5 à 3 , Risques thrombo-emboliques Association castration et hormonothérapie ?
  • 57.
  • 58. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Fareston ° : torémifene Faslodex ° (fulvestrant) : anti-estrogène antagoniste pur Dans les cancers du sein évolués RE +
  • 59. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Anti-aromatase : suppression e la synthèse résiduelle d(estrogène dans les tissus périphériques après la ménopause - première ligne chez la femme ménopausée d’emblée ou en relai de 2 ans de Tamoxifène Letrozole (Femara°), l’Anastrozole (Arimidex°), L’exemestane (Aromasine°) Amélioration survie sans récidive, survie glovale études en cours Surveillance glucido-lipidiques Evaluation du capital osseux
  • 60. CANCER DU SEIN Traitements de supports Les Di-phosphonates : Métastases osseuses, traitement d’appoint de la douleur Clastoban°, Lytos°, Aredia°, Zometa° Amélioration de la tolérance des traitements : Les sétrons : anti-émétiques Les facteurs de croissance, l’érythropoïétine, les cardio-protecteurs (Cardioxane°),L’Ethyol° Algologie : prise en charge spécifique de la douleur +++
  • 61. CANCER DU SEIN Radiothérapie Contrôle local # Systématique après traitement conservateur - tumorectomie seule risque RL : 35 % - tumorectomie + irradiation : 10 % (p < 0,0001) 45-50 gy sur la glande mammaire + surimpression du lit tumoral 15 gy # En fonction de la taille et de l’envahissement ganglionnaire après mastectomie : amélioration contr ôle local et survie # Irradiation des aires ganglionnaires controversée : susclaviculaire si atteinte axillaire Radiothérapie hypofractionnée chez la femme âgée (6,5 gy/ s)
  • 62. CANCER DU SEIN Radiothérapie Traitement des métastases : - radiothérapie localisée à visée antalgique - prévention ou traitement des fractures - Chirurgie ciblée
  • 63. CANCER DU SEIN Surveillance Surveillance : # Examen clinique : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, annuel pendant au moins 10 ans # Mammographie à 6 mois du traitement, puis une fois / an ± écho, IRM Examens complémentaires uniquement sur point d’appel Pas d’intérêt à doser les marqueurs en systématiques
  • 64. CANCER DU SEIN Surveillance Surveillance : Complication des traitements # Chimiothérapie : cardiaques, hématologique, asthénie persistante # Radiothérapie : séquelles cutanées, douleur, organes de voisinage # Hormonothérapie : Tamoxifène : métrorragie, système cardio-vasculaire Anti-aromatases : ostéoporose, lipides
  • 65.