urgences obstétricales

1. Elaboré par: SF S4
ELAZIZI ILHAM
ISPITS Settat
2015/2016

3.  Les hémorragies génitales sont un des motifs de
consultation les plus fréquents en gynécologie.
 25 % des grossesses saignent au 1er trimestre
 50 % évoluent à terme
 Une grossesse qui saigne grossesse à risque
 malformation
 Mortalité périnatale
 Taux de prématurité
 PC maternel peut être en jeux urgence ++

4.  Les métrorragies compliquent 20 à 30 % des
grossesses au cours du 1er trimestre.
La grande fréquence de ce phénomène
n’influence pas le pronostic global de la
gestation qui n’est cependant pas
défavorable. Ces métrorragies ne sont
en rapport avec une gestation pathologique
que dans moins de la moitié des cas.

5.  Saignement ou pertes de sang provenant de
l’utérus de la 4e à la 12e semaine
d’aménorrhée (SA)
 25% des femmes saignent au cours du
premier moitié de leurs grossesses
 La moitié évolue vers un accouchement
normal
 Et l’autre vers une interruption spontanée
DR FARIDA ELALAMI, 2015

6. Metrorragie du 1er trimestre, DR FARIDA
ELALAMI, 2015

7. C’est le cas une fois sur deux. Une grossesse évolutive c’est-à-dire
un embryon avec une activité cardiaque. Toutefois, il peut s’agir :
– D’une grossesse intra-utérine évolutive plus jeune que l’âge
présumé de la grossesse.
– D’une grossesse multiple le plus souvent gémellaire avec arrêt
d’évolution d’un embryon.
– D’un hématome décidual avec un décollement du pôle inférieur
de l’œuf.
Le traitement consiste en un repos à domicile. Certains ajoutent
des progestatifs et des antispasmodiques. Les échographies
répétées permettront de juger de l’évolution favorable.

8. C’est le cas dans environ 50 % des cas. Il s’agit d’un avortement spontané précoce.
• Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.
• Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et (débris).
• Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, a type de contractions.
• Col utérin mou, perméable au doigt. Alors que les culs-de-sac sont libres et la
mobilisation utérine indolore.
• A l‘échographie : L’utérus est vide ; embryon sans activité cardiaque ou oeuf
clair, souvent aplati, a contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'age
de la grossesse.
Il peut s’agir d’un avortement spontané avec expulsion complète de l’œuf.
Dans ce cas, aucun traitement.
Dans le cas de rétention partielle ou totale de l’œuf, on peut attendre
l’expulsion spontanée de la rétention trophoblastique en l’absence de
saignements importants.

9. L’expulsion peut être aidée par la
prescription de produits ocytociques
entraînant
quelques contractions utérines
(Méthergin®, Prostaglandine®).
Un curetage est rarement nécessaire.
En cas de suspicion de manœuvres
abortives, une séroprophylaxie et une
vaccination antitétanique plus une
antibiothérapie systématique seront
réalisées.

10.  Elles se développent en dehors de la cavité utérine. Elle survient dans environ 1 % des grossesses. Dans 96 %
des cas, l’œuf s’implante dans la trompe de Fallope (grossesse tubulaire). Les autres localisations, plus
rares, sont tubo-ovariennes, ovariennes ou péritonéales (dans la cavité abdominale). Elle se caractérise par :
 Hémorragies peu abondantes, noirâtres.
 Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses.
 Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et ferme, masse latéro-utérine douloureuse.
 Douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou a la mobilisation utérine.
1. Ovarienne
2. Infundibulaire
3. tubaire (les plus
fréquentes)
4. Intersticielle
5. utérine basse (futur
placenta praevia)
6. abdominale (sur une anse
intestinale)
7. pelvienne
http://www.embryology.ch/francais/gnidati
on/patholnidation01.html

11.  Le traitement repose sur la réalisation d’une cœlioscopie à but diagnostic
et thérapeutique.
 Actuellement, certaines équipes proposent un traitement médical lorsque les
conditions sont favorables (taux faible de β-HCG, petite taille de la GEU, absence
de signes de rupture) et que le diagnostic est certain.
Le Méthotrexate® agit comme antimétabolique sur le trophoblaste et injecté soit
directement dans la GEU soit par voie IM.
Les patientes sont suivies régulièrement par la suite sur le plan clinique
échographique et biologique jusqu’à la négativation des β-HCG
Deux types de traiment
coeliochirurgical
Conservateur de la première intention
dès que cela reste possible, la trompe
est ouverte et la GEU est aspirée
(salpingotomie).
Radical, la trompe est retirée et
extraite en cœlioscopie (salpingectomie
percœliscopique) est réalisée quant la
trompe est très abimée ou qu’il existe
une probabilité importante de récidive
de GEU.

12. Elle représente environ 1 cas sur 1 000 des
grossesses. Cependant, la môle peut se
révéler par un avortement précoce qui peut
être difficile à différencier d’une fausse
couche banale.
Il se caractérise par :
 Un utérus plus gros que ne le voudrait l'age
de la grossesse.
 Taux plasmatiques d'hCG très élevés.
 A l‘échographie. L'utérus est occupé par
une masse hétérogène, floconneuse,
contenant de multiples petites vésicules. Il
n'y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible.
http://www.materneo.com/grossesse/co
mplications-pendant-la-grossesse/la-
grossesse-molaire/grossesse-molaire-mole-
hydatiforme-partielle-ou-complete.html

13.  Le traitement consiste en une aspiration
éventuellement écho guidée, sous perfusion
d’ocytocique et couverture antibiotique.
La surveillance post molaire est primordiale :
clinique, échographique, biologique
et radiologique.
L’évolution est le plus souvent favorable sous
traitement. Parfois la persistance
de résidus molaires nécessite un deuxième
curetage.

14. En évaluant la tolérance au saignement:
 Malaise, pâleur cutanéo-muqueuse, sueurs
profuses
 Scapulalgies(hémopéritoine)
 Douleurs abdominales
 TA+Fréquence cardiaque
 VPP+Soluté de remplissage
 Hospitalisation
 Démarche diagnostic

15. L’examen
clinique
L’interrogatoire
Il doit préciser :
- L’âge de la femme : après 40
ans = risques chromosomiques
et baisse de la fécondité.
- ATCD : accouchements, fausse
couche (terme et modalités),
GEU.
- La date des dernières règles,
de la positivité d’éventuelles
réactions biologiques de
grossesse, d’un décalage de la
courbe ménothermique.
+ date des métrorragies, leurs
importance
+ existence de douleurs
expulsives ou salpingiennes
+ existence de fièvre,
leucorrhée, troubles
digestifs,urinaires.
L’examen physique précis
Les signes généraux : pâleur, le pouls, la T.A.
- L’état des seins : Les seins sont tendus dans la grossesse
évolutive, par
contre la galactorrhée bilatérale est en faveur d’une grossesse
arrêtée.
- L’état de l’abdomen : Souple, ballonné, contracturé ou non,
douloureux ou non.
La recherche du fond utérin par rapport au pubis.
- L’examen au spéculum :précise l’état du col et du vagin, il
mettra en évidence : une vaginite, une cervicite, un polype,
un cancer, des débris ovulaires au niveau de l’orifice cervical.
- Le TV apprécie l’état du col utérin (long, postérieur, fermé
ou au contraire court, médian et ouvert)
. du corps utérin (sa consistance : molle ou ferme, son volume
correspondant à l’âge de la grossesse ou plus petit ou plus
grand)
. des culs de sac latéraux (insensibles ou empâtés et
douloureux)
. du cul de sac Douglas (insensible ou au contraire bombant et
douloureux arrachant un cri à la malade).

16. Le troisième temps repose sur:
 L’échographie
C’est un complément direct de l’examen
clinique surtout l’échographie endovaginale
 Le dosage plasmatique de l’hCG
Affirme la présence ou absence de grossesse
Utile si l’échographie est douteuse
Taux élevé en faveur de grossesse molaire
Inférieur à 10 m UI/ml: pas de grossesse

17. Suspicion de GEU Môle hydatiforme Grossesse arrêtée
La femme sera hospitalisée :
- Si la GEU est dans sa forme de
début la coelioscopie doit
être faite celle-ci sera à la fois
diagnostique et thérapeutique.
- Si la GEU est dans sa forme
rompue il faut faire une
réanimation puis une laparotomie,
pour traiter la GEU.
La patiente doit être hospitalisée
pour une évacuation de la
môle par aspiration sous
syntocinon.
La patiente sera suivie par des
contrôles cliniques,
échographiques et biologiques
pendant 2 ans.
Enfin la mise sous contraception
orale est impérative durant cette
période.
-moins de 8 semaines on peut
attendre l’expulsion
spontanée à domicile, sous les
antispasmodiques et on surveille
parallèlement l’importance des
hémorragies qui
doit être comparable au
saignement d’une menstruation.
Si l’oeuf est entièrement expulsé
(contrôle échographique),
la prescription des utérotoniques
est suffisante.
Hospitalisation en cas de
persistance du saignement au-delà
de 4-5 jours ou en cas
d’hémorragie abondante ou de
fièvre
- Au delà de 8 semaines ou si le
saignement est abondant la
patiente doit être hospitalisée
pour curetage évacuateur.

18. La surveillance de la grossesse doit être
clinique et échographique permettant de
suivre le développement de l’embryon et la
recherche d’une malformation. Au cours du
3ème trimestre il faudra rechercher un
placenta praevia par l’échographie.

19. L’apparition de métrorragie au début de
grossesse impose une conduite à tenir
précise reposant sur le trépied diagnostique
clinique, échographique et hormonal (B-HCG
plasmatique) qui permettra de résoudre tous
les problèmes diagnostiques et
thérapeutiques sans passer à côté d’une
urgence chirurgicale comme la GEU ou d’une
pathologie maligne comme le cancer du col.

20.  DR Amouri Habib, Pr Ag Guermazi M
Service de maternité CHU hédi chaker
Sfax.pdf
 Médecine du Maghreb 1992 n°33.pdf
 Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français (CNGOF)_2010-
2011 - © Université Médicale Virtuelle
Francophone –
 DR FARIDA EL ALAMI, Métrorragies du
premier trimestre de grossesse,2015