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Elaboré par: SF S4
ELAZIZI ILHAM
ISPITS Settat
2015/2016
 Les hémorragies génitales sont un des motifs de
consultation les plus fréquents en gynécologie.
 25 % des grossesses saignent au 1er trimestre
 50 % évoluent à terme
 Une grossesse qui saigne grossesse à risque
 malformation
 Mortalité périnatale
 Taux de prématurité
 PC maternel peut être en jeux urgence ++
 Les métrorragies compliquent 20 à 30 % des
grossesses au cours du 1er trimestre.
La grande fréquence de ce phénomène
n’influence pas le pronostic global de la
gestation qui n’est cependant pas
défavorable. Ces métrorragies ne sont
en rapport avec une gestation pathologique
que dans moins de la moitié des cas.
 Saignement ou pertes de sang provenant de
l’utérus de la 4e à la 12e semaine
d’aménorrhée (SA)
 25% des femmes saignent au cours du
premier moitié de leurs grossesses
 La moitié évolue vers un accouchement
normal
 Et l’autre vers une interruption spontanée
DR FARIDA ELALAMI, 2015
Metrorragie du 1er trimestre, DR FARIDA
ELALAMI, 2015
C’est le cas une fois sur deux. Une grossesse évolutive c’est-à-dire
un embryon avec une activité cardiaque. Toutefois, il peut s’agir :
– D’une grossesse intra-utérine évolutive plus jeune que l’âge
présumé de la grossesse.
– D’une grossesse multiple le plus souvent gémellaire avec arrêt
d’évolution d’un embryon.
– D’un hématome décidual avec un décollement du pôle inférieur
de l’œuf.
Le traitement consiste en un repos à domicile. Certains ajoutent
des progestatifs et des antispasmodiques. Les échographies
répétées permettront de juger de l’évolution favorable.
C’est le cas dans environ 50 % des cas. Il s’agit d’un avortement spontané précoce.
• Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.
• Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et (débris).
• Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, a type de contractions.
• Col utérin mou, perméable au doigt. Alors que les culs-de-sac sont libres et la
mobilisation utérine indolore.
• A l‘échographie : L’utérus est vide ; embryon sans activité cardiaque ou oeuf
clair, souvent aplati, a contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'age
de la grossesse.
Il peut s’agir d’un avortement spontané avec expulsion complète de l’œuf.
Dans ce cas, aucun traitement.
Dans le cas de rétention partielle ou totale de l’œuf, on peut attendre
l’expulsion spontanée de la rétention trophoblastique en l’absence de
saignements importants.
L’expulsion peut être aidée par la
prescription de produits ocytociques
entraînant
quelques contractions utérines
(Méthergin®, Prostaglandine®).
Un curetage est rarement nécessaire.
En cas de suspicion de manœuvres
abortives, une séroprophylaxie et une
vaccination antitétanique plus une
antibiothérapie systématique seront
réalisées.
 Elles se développent en dehors de la cavité utérine. Elle survient dans environ 1 % des grossesses. Dans 96 %
des cas, l’œuf s’implante dans la trompe de Fallope (grossesse tubulaire). Les autres localisations, plus
rares, sont tubo-ovariennes, ovariennes ou péritonéales (dans la cavité abdominale). Elle se caractérise par :
 Hémorragies peu abondantes, noirâtres.
 Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses.
 Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et ferme, masse latéro-utérine douloureuse.
 Douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou a la mobilisation utérine.
1. Ovarienne
2. Infundibulaire
3. tubaire (les plus
fréquentes)
4. Intersticielle
5. utérine basse (futur
placenta praevia)
6. abdominale (sur une anse
intestinale)
7. pelvienne
http://www.embryology.ch/francais/gnidati
on/patholnidation01.html
 Le traitement repose sur la réalisation d’une cœlioscopie à but diagnostic
et thérapeutique.
 Actuellement, certaines équipes proposent un traitement médical lorsque les
conditions sont favorables (taux faible de β-HCG, petite taille de la GEU, absence
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Le Méthotrexate® agit comme antimétabolique sur le trophoblaste et injecté soit
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Les patientes sont suivies régulièrement par la suite sur le plan clinique
échographique et biologique jusqu’à la négativation des β-HCG
Deux types de traiment
coeliochirurgical
Conservateur de la première intention
dès que cela reste possible, la trompe
est ouverte et la GEU est aspirée
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Radical, la trompe est retirée et
extraite en cœlioscopie (salpingectomie
percœliscopique) est réalisée quant la
trompe est très abimée ou qu’il existe
une probabilité importante de récidive
de GEU.
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grossesses. Cependant, la môle peut se
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être difficile à différencier d’une fausse
couche banale.
Il se caractérise par :
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de la grossesse.
 Taux plasmatiques d'hCG très élevés.
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traitement. Parfois la persistance
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curetage.
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profuses
 Scapulalgies(hémopéritoine)
 Douleurs abdominales
 TA+Fréquence cardiaque
 VPP+Soluté de remplissage
 Hospitalisation
 Démarche diagnostic
L’examen
clinique
L’interrogatoire
Il doit préciser :
- L’âge de la femme : après 40
ans = risques chromosomiques
et baisse de la fécondité.
- ATCD : accouchements, fausse
couche (terme et modalités),
GEU.
- La date des dernières règles,
de la positivité d’éventuelles
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grossesse, d’un décalage de la
courbe ménothermique.
+ date des métrorragies, leurs
importance
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- L’état des seins : Les seins sont tendus dans la grossesse
évolutive, par
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arrêtée.
- L’état de l’abdomen : Souple, ballonné, contracturé ou non,
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La recherche du fond utérin par rapport au pubis.
- L’examen au spéculum :précise l’état du col et du vagin, il
mettra en évidence : une vaginite, une cervicite, un polype,
un cancer, des débris ovulaires au niveau de l’orifice cervical.
- Le TV apprécie l’état du col utérin (long, postérieur, fermé
ou au contraire court, médian et ouvert)
. du corps utérin (sa consistance : molle ou ferme, son volume
correspondant à l’âge de la grossesse ou plus petit ou plus
grand)
. des culs de sac latéraux (insensibles ou empâtés et
douloureux)
. du cul de sac Douglas (insensible ou au contraire bombant et
douloureux arrachant un cri à la malade).
Le troisième temps repose sur:
 L’échographie
C’est un complément direct de l’examen
clinique surtout l’échographie endovaginale
 Le dosage plasmatique de l’hCG
Affirme la présence ou absence de grossesse
Utile si l’échographie est douteuse
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La femme sera hospitalisée :
- Si la GEU est dans sa forme de
début la coelioscopie doit
être faite celle-ci sera à la fois
diagnostique et thérapeutique.
- Si la GEU est dans sa forme
rompue il faut faire une
réanimation puis une laparotomie,
pour traiter la GEU.
La patiente doit être hospitalisée
pour une évacuation de la
môle par aspiration sous
syntocinon.
La patiente sera suivie par des
contrôles cliniques,
échographiques et biologiques
pendant 2 ans.
Enfin la mise sous contraception
orale est impérative durant cette
période.
-moins de 8 semaines on peut
attendre l’expulsion
spontanée à domicile, sous les
antispasmodiques et on surveille
parallèlement l’importance des
hémorragies qui
doit être comparable au
saignement d’une menstruation.
Si l’oeuf est entièrement expulsé
(contrôle échographique),
la prescription des utérotoniques
est suffisante.
Hospitalisation en cas de
persistance du saignement au-delà
de 4-5 jours ou en cas
d’hémorragie abondante ou de
fièvre
- Au delà de 8 semaines ou si le
saignement est abondant la
patiente doit être hospitalisée
pour curetage évacuateur.
La surveillance de la grossesse doit être
clinique et échographique permettant de
suivre le développement de l’embryon et la
recherche d’une malformation. Au cours du
3ème trimestre il faudra rechercher un
placenta praevia par l’échographie.
L’apparition de métrorragie au début de
grossesse impose une conduite à tenir
précise reposant sur le trépied diagnostique
clinique, échographique et hormonal (B-HCG
plasmatique) qui permettra de résoudre tous
les problèmes diagnostiques et
thérapeutiques sans passer à côté d’une
urgence chirurgicale comme la GEU ou d’une
pathologie maligne comme le cancer du col.
 DR Amouri Habib, Pr Ag Guermazi M
Service de maternité CHU hédi chaker
Sfax.pdf
 Médecine du Maghreb 1992 n°33.pdf
 Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français (CNGOF)_2010-
2011 - © Université Médicale Virtuelle
Francophone –
 DR FARIDA EL ALAMI, Métrorragies du
premier trimestre de grossesse,2015
cours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossesse

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cours d'obstétrique : Hémorragies du premier trimestre de la grossesse

  • 1. Elaboré par: SF S4 ELAZIZI ILHAM ISPITS Settat 2015/2016
  • 2.
  • 3.  Les hémorragies génitales sont un des motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie.  25 % des grossesses saignent au 1er trimestre  50 % évoluent à terme  Une grossesse qui saigne grossesse à risque  malformation  Mortalité périnatale  Taux de prématurité  PC maternel peut être en jeux urgence ++
  • 4.  Les métrorragies compliquent 20 à 30 % des grossesses au cours du 1er trimestre. La grande fréquence de ce phénomène n’influence pas le pronostic global de la gestation qui n’est cependant pas défavorable. Ces métrorragies ne sont en rapport avec une gestation pathologique que dans moins de la moitié des cas.
  • 5.  Saignement ou pertes de sang provenant de l’utérus de la 4e à la 12e semaine d’aménorrhée (SA)  25% des femmes saignent au cours du premier moitié de leurs grossesses  La moitié évolue vers un accouchement normal  Et l’autre vers une interruption spontanée DR FARIDA ELALAMI, 2015
  • 6. Metrorragie du 1er trimestre, DR FARIDA ELALAMI, 2015
  • 7. C’est le cas une fois sur deux. Une grossesse évolutive c’est-à-dire un embryon avec une activité cardiaque. Toutefois, il peut s’agir : – D’une grossesse intra-utérine évolutive plus jeune que l’âge présumé de la grossesse. – D’une grossesse multiple le plus souvent gémellaire avec arrêt d’évolution d’un embryon. – D’un hématome décidual avec un décollement du pôle inférieur de l’œuf. Le traitement consiste en un repos à domicile. Certains ajoutent des progestatifs et des antispasmodiques. Les échographies répétées permettront de juger de l’évolution favorable.
  • 8. C’est le cas dans environ 50 % des cas. Il s’agit d’un avortement spontané précoce. • Disparition récente des signes sympathiques de grossesse. • Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et (débris). • Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, a type de contractions. • Col utérin mou, perméable au doigt. Alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utérine indolore. • A l‘échographie : L’utérus est vide ; embryon sans activité cardiaque ou oeuf clair, souvent aplati, a contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'age de la grossesse. Il peut s’agir d’un avortement spontané avec expulsion complète de l’œuf. Dans ce cas, aucun traitement. Dans le cas de rétention partielle ou totale de l’œuf, on peut attendre l’expulsion spontanée de la rétention trophoblastique en l’absence de saignements importants.
  • 9. L’expulsion peut être aidée par la prescription de produits ocytociques entraînant quelques contractions utérines (Méthergin®, Prostaglandine®). Un curetage est rarement nécessaire. En cas de suspicion de manœuvres abortives, une séroprophylaxie et une vaccination antitétanique plus une antibiothérapie systématique seront réalisées.
  • 10.  Elles se développent en dehors de la cavité utérine. Elle survient dans environ 1 % des grossesses. Dans 96 % des cas, l’œuf s’implante dans la trompe de Fallope (grossesse tubulaire). Les autres localisations, plus rares, sont tubo-ovariennes, ovariennes ou péritonéales (dans la cavité abdominale). Elle se caractérise par :  Hémorragies peu abondantes, noirâtres.  Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses.  Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et ferme, masse latéro-utérine douloureuse.  Douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou a la mobilisation utérine. 1. Ovarienne 2. Infundibulaire 3. tubaire (les plus fréquentes) 4. Intersticielle 5. utérine basse (futur placenta praevia) 6. abdominale (sur une anse intestinale) 7. pelvienne http://www.embryology.ch/francais/gnidati on/patholnidation01.html
  • 11.  Le traitement repose sur la réalisation d’une cœlioscopie à but diagnostic et thérapeutique.  Actuellement, certaines équipes proposent un traitement médical lorsque les conditions sont favorables (taux faible de β-HCG, petite taille de la GEU, absence de signes de rupture) et que le diagnostic est certain. Le Méthotrexate® agit comme antimétabolique sur le trophoblaste et injecté soit directement dans la GEU soit par voie IM. Les patientes sont suivies régulièrement par la suite sur le plan clinique échographique et biologique jusqu’à la négativation des β-HCG Deux types de traiment coeliochirurgical Conservateur de la première intention dès que cela reste possible, la trompe est ouverte et la GEU est aspirée (salpingotomie). Radical, la trompe est retirée et extraite en cœlioscopie (salpingectomie percœliscopique) est réalisée quant la trompe est très abimée ou qu’il existe une probabilité importante de récidive de GEU.
  • 12. Elle représente environ 1 cas sur 1 000 des grossesses. Cependant, la môle peut se révéler par un avortement précoce qui peut être difficile à différencier d’une fausse couche banale. Il se caractérise par :  Un utérus plus gros que ne le voudrait l'age de la grossesse.  Taux plasmatiques d'hCG très élevés.  A l‘échographie. L'utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules. Il n'y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible. http://www.materneo.com/grossesse/co mplications-pendant-la-grossesse/la- grossesse-molaire/grossesse-molaire-mole- hydatiforme-partielle-ou-complete.html
  • 13.  Le traitement consiste en une aspiration éventuellement écho guidée, sous perfusion d’ocytocique et couverture antibiotique. La surveillance post molaire est primordiale : clinique, échographique, biologique et radiologique. L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement. Parfois la persistance de résidus molaires nécessite un deuxième curetage.
  • 14. En évaluant la tolérance au saignement:  Malaise, pâleur cutanéo-muqueuse, sueurs profuses  Scapulalgies(hémopéritoine)  Douleurs abdominales  TA+Fréquence cardiaque  VPP+Soluté de remplissage  Hospitalisation  Démarche diagnostic
  • 15. L’examen clinique L’interrogatoire Il doit préciser : - L’âge de la femme : après 40 ans = risques chromosomiques et baisse de la fécondité. - ATCD : accouchements, fausse couche (terme et modalités), GEU. - La date des dernières règles, de la positivité d’éventuelles réactions biologiques de grossesse, d’un décalage de la courbe ménothermique. + date des métrorragies, leurs importance + existence de douleurs expulsives ou salpingiennes + existence de fièvre, leucorrhée, troubles digestifs,urinaires. L’examen physique précis Les signes généraux : pâleur, le pouls, la T.A. - L’état des seins : Les seins sont tendus dans la grossesse évolutive, par contre la galactorrhée bilatérale est en faveur d’une grossesse arrêtée. - L’état de l’abdomen : Souple, ballonné, contracturé ou non, douloureux ou non. La recherche du fond utérin par rapport au pubis. - L’examen au spéculum :précise l’état du col et du vagin, il mettra en évidence : une vaginite, une cervicite, un polype, un cancer, des débris ovulaires au niveau de l’orifice cervical. - Le TV apprécie l’état du col utérin (long, postérieur, fermé ou au contraire court, médian et ouvert) . du corps utérin (sa consistance : molle ou ferme, son volume correspondant à l’âge de la grossesse ou plus petit ou plus grand) . des culs de sac latéraux (insensibles ou empâtés et douloureux) . du cul de sac Douglas (insensible ou au contraire bombant et douloureux arrachant un cri à la malade).
  • 16. Le troisième temps repose sur:  L’échographie C’est un complément direct de l’examen clinique surtout l’échographie endovaginale  Le dosage plasmatique de l’hCG Affirme la présence ou absence de grossesse Utile si l’échographie est douteuse Taux élevé en faveur de grossesse molaire Inférieur à 10 m UI/ml: pas de grossesse
  • 17. Suspicion de GEU Môle hydatiforme Grossesse arrêtée La femme sera hospitalisée : - Si la GEU est dans sa forme de début la coelioscopie doit être faite celle-ci sera à la fois diagnostique et thérapeutique. - Si la GEU est dans sa forme rompue il faut faire une réanimation puis une laparotomie, pour traiter la GEU. La patiente doit être hospitalisée pour une évacuation de la môle par aspiration sous syntocinon. La patiente sera suivie par des contrôles cliniques, échographiques et biologiques pendant 2 ans. Enfin la mise sous contraception orale est impérative durant cette période. -moins de 8 semaines on peut attendre l’expulsion spontanée à domicile, sous les antispasmodiques et on surveille parallèlement l’importance des hémorragies qui doit être comparable au saignement d’une menstruation. Si l’oeuf est entièrement expulsé (contrôle échographique), la prescription des utérotoniques est suffisante. Hospitalisation en cas de persistance du saignement au-delà de 4-5 jours ou en cas d’hémorragie abondante ou de fièvre - Au delà de 8 semaines ou si le saignement est abondant la patiente doit être hospitalisée pour curetage évacuateur.
  • 18. La surveillance de la grossesse doit être clinique et échographique permettant de suivre le développement de l’embryon et la recherche d’une malformation. Au cours du 3ème trimestre il faudra rechercher un placenta praevia par l’échographie.
  • 19. L’apparition de métrorragie au début de grossesse impose une conduite à tenir précise reposant sur le trépied diagnostique clinique, échographique et hormonal (B-HCG plasmatique) qui permettra de résoudre tous les problèmes diagnostiques et thérapeutiques sans passer à côté d’une urgence chirurgicale comme la GEU ou d’une pathologie maligne comme le cancer du col.
  • 20.  DR Amouri Habib, Pr Ag Guermazi M Service de maternité CHU hédi chaker Sfax.pdf  Médecine du Maghreb 1992 n°33.pdf  Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)_2010- 2011 - © Université Médicale Virtuelle Francophone –  DR FARIDA EL ALAMI, Métrorragies du premier trimestre de grossesse,2015