GROSSESSE EXTRA UTERINE

1. GROSSESSE EXTRA - UTERINE (G.E.U)
SIGNES – DIAGNOSTIC- TRAITEMENT
Objectifs :
A la fin de cette leçon, l’étudiant en MS3- MS4 (médecine) de la FSS de l’UL doit
être capable de :
Définir la GEU
Décrire les signes évocateurs d’une GEU non compliquée
Donner les différentes formes cliniques
Prescrire le traitement d’une GEU.
Introduction :
1- Définition :
La GEU, est la nidation de l’œuf en dehors de la cavité utérine.
2- Intérêts :
-Elle fait partie des pathologies qu’on recherche en permanence.
- Son évolution est grave
- Son pronostic fonctionnel est médiocre, responsable d’infécondité
- Elle fait appel à un arsenal thérapeutique de plus en plus large, allant de
l’abstention au traitement médical puis chirurgical.
I- Généralités
1-1- Physiopathologie
1-1-1 Rappel sur la nidation et l’implantation de l’œuf :
Fécondation a lieu habituellement au 1/3 externe de la
trompe au niveau de l’ampoule.
- L’œuf va migrer dans la trompe par des mouvements amiboïdes pour
arriver dans la cavité utérine au quatrième jour grâce aux mouvements
des cils.

2. - La nidation a lieu dans l’endomètre au sixième jour.
La nidation se fait grâce aux villosités trophoblastiques.
Ces dernières vont également éroder la paroi des vaisseaux dans laquelle
s’implante l’œuf vers le dixième jour, libérant dans la circulation naturelle des
βHCG en quantité suffisante pour être détecter.
Pour que le transit tubaire de l’œuf s’effectue correctement il nécessite :
° une activité musculaire de la trompe
° un flux liquidien
° une activité correcte des cils de la trompe car le flux liquidien va vers le
pavillon et le battements des cils se font vers l’utérus.
La GEU survient lorsque ce phénomène naturel fait défaut. Ainsi au sixième
jour l’œuf va s’implanter là où elle se trouve.
1-1-2 Devenir de l’œuf ectopique.

3. Le début de l’implantation se produit comme une grossesse normale : il y a une
différentiation du maintien du corps jaune avec des conséquences sur la
muqueuse utérine (formation de caduque) Si les conditions sont suffisantes,
un embryon peut commencer à se développer.
La vascularisation tubaire se révèle rapidement insuffisante, limitant le
développement de l’œuf.
A partir de ce moment, la croissance ne se fait plus normalement et le corps
jaune a des secrétions hormonales insuffisantes (progestérone) entrainant des
métrorragies avec un décollement de la caduque. Ces métrorragies sont faites
de sang rouge et peuvent être abondantes, simulant des règles ou l’expulsion
d’une fausse couche spontanée (débris de caduque).
La grossesse ectopique
- Peut mourir sur place
- Elle peut rompre la trompe et peut faire saigner
- Peut se décoller à l’intérieur de la trompe et former un hématosalpinx,
responsable de métrorragie noirâtre de faible abondance.
- Elle peut s’expulser dans la cavité péritonéale par le pavillon et laisser les
vaisseaux tubaires saigner : avortement tubo-abdominal
- Dans tous les cas, on peut retrouver un épanchement sanguin dans la
cavité péritonéale.
Quand le sang se collecte dans le cul- de -sac de DOUGLAS, il forme une
hématocèle retro utérine. Lorsqu’il est plus diffus, il forme un hémopéritoine.
1-1-3/ Anatomie pathologie :
1-1-3-1/ Sur le plan macroscopique :
On observe une dilatation irrégulière en saucisse de la trompe avec une
coloration bleue, due à l’hématosalpinx.
1-1-3-2/ Microscopie (histologie)
On retrouve, de façon fréquente, des villi chroniques dans la lumière tubaire
qui sont le plus souvent viables.

4. Dans 2/3 des cas, on peut retrouver un embryon identifiable. Le trophoblaste
pénètre profondément dans la musculeuse.
La rupture tubaire peut s’accompagner d’une importante régénération
mésothéliale avec papilles.
1-1-4/ Formes anatomocliniques :
Les différents types de grossesse ectopique
 La GEU tubaire :
La plus fréquente. Elle représente 95% des cas de grossesse ectopique.
 La GEU peut être extra tubaire :
- abdominale : S’implantant sur l’épiploon et les anses digestives.
Elles sont primitives, par retard de captation des ovocytes par les franges.
secondaire : par avortement tubo-abdominal.
Elle est hyper algique. Peut évoluer à un terme de viabilité fœtal ou rompre
avec des métrorragies. Le diagnostic clinique n’est pas facile. Elle repose sur le
diagnostic écho et la cœlioscopie surtout.
 La GEU ovarienne :
Elle est rare de diagnostic histologique.
 La GEU cervicale
Elle est rare. Expulsion avec saignement très abondant.
1-2/ Fréquence
Elle est en augmentation régulière. C’est la première cause de mortalité
maternelle au premier trimestre de la grossesse. Elle représente 10% des morts
maternelles totales. La GEU est donc une pathologie grave (urgence médico
chirurgicale).
1-3/ Facteurs épidémiologiques
1-3-1/ Infectieux

5.  Principalement infections génitales hautes. Le germe le plus fréquent est
le chlamydia trachomatis, (car entraine des lésions tubaires
importantes).
 On estime que 50% des GEU sont imputables aux IST ou à leurs
conséquences.
 D’autres infections peuvent entrainer des séquelles tubaires,
notamment, celles consécutives à une manœuvre endo utérine à une
appendicite.
1-3-2/ Tabac
Plus la femme fume, plus elle a le risque de faire une GEU. (Le tabac aurait un
mécanisme physiopathologique direct et/ou indirect, responsable d’atteintes
de la mobilité tubaire cilaire comme dans le tractus respiratoire)
1-3-3/ Chirurgie pelvienne ou abdominale
Principalement la chirurgie tubaire dans le cadre d’une GEU d‘un traitement
d’infertilité.
1-3-4/ Stérilet :
augmente la fréquence des GEU soit par des IGH qu’il entraine soit par une
action directe.
1-3-5/ Induction de l’ovulation
Le traitement d’infertilité dans son ensemble est un facteur de risque.
1-3-6/ Endométriose, malformations gynécologiques et tuberculose génitale
1-3-7/ Age maternel
On suppose que le fœtus cumule les facteurs de risque au fil des années
Le plus souvent la GEU est multifactorielle.
II/ Signes
2-1/ TDD : GEU non rompue (au stade d’hématosalpinx)
2-1-1/ Signes cliniques
 La patiente ne se sait pas enceinte :
- L’interrogatoire :

6. Précise la DDR, leur caractère normal ou non
Le côté de la douleur, l’existence de scapulalgie ou de tendance lipothymique
On recherche dans les antécédents les facteurs de risque de GEU, sans oublier
les MST chez le ou les partenaires (évolution à bas bruit chez la femme)
- Examen physique :
Toujours commencer par évaluer l’état hémodynamique (TA,𝜋)
Palpation abdominale précise région douloureuse
Spéculum : métrorragies, volontiers noirâtres et peu abondantes.
TV combiné au palper abdominal : utérus de taille normale ou plus petit que
l’âge gestationnel
recherche une masse latéro utérine et un cul-de-sac de Douglas sensible.
On trouvera un cul-de-sac latéral sensible.
 La patiente se sait enceinte :
Mais elle vient en consultation parce qu’elle présente des signes anormaux
notamment : une douleur pelvienne, des métrorragies minimes.
L’examen clinique retrouve le même tableau.
2-1-2/ Signes paracliniques :
Ils reposent sur le couple βhCG – échographie.
Biologie : βhCG sera positif.
Echographie : voie sus-pubienne ou vaginale. Elle confirme le diagnostic ou
l’évoque fortement.
Signes directs : masse latéro- utérine indépendante des ovaires, contenant un
sac gestationnel, une vésicule vitelline, voir un embryon avec une activité
cardiaque.
Signes indirects : absence d’image de sac gestationnel intra –utérin.
Epanchement intra péritonéal (Douglas).
Muqueuse épaissie déciduale

7. Hématosalpinx
2-2 / Evolution
La GEU non rompue ne se conçoit que traité.
Spontané : elle est dominée par le risque hémorragique de la fissuration ou de
la rupture cataclysmique.
Il y a des GEU qui évoluent spontanément et disparaissent silencieusement.
2-3/ Formes cliniques :
2-3-1/ GEU fissurée :
Le tableau clinique est marqué par
Des douleurs pelviennes, avec lipothymies et scapulalgies, dans un contexte de
retard de règles et de métrorragies.
Le pouls est accéléré et la tension artérielle encore conservée.
L’examen clinique : vive douleur dans le cul-de-sac latéral concerné et un cul-
de-sac de Douglas douloureux.
Echographie : épanchement intrapéritonéal. Utérus vide.
Biologie : βhCG positif.
2-3-2/ Rupture cataclysmique de GEU :
C’est le tableau le plus fréquent observé à la clinique de Gynécologie et
d’Obstétrique du CHU SO.
C’est une urgence chirurgicale.
Clinique : hémopéritoine important. Toucher vaginal combiné au palper
abdominal très douloureux. Signes de choc hémorragique avant
l’hémodilution : tachycardie, puis hypotension orthostatique, puis hypotension.
2-3-3/ Formes trompeuses :
2-3-3-1/ Formes pseudo abortives :
Elles représentent une des difficultés diagnostiques majeures. C’est un tableau
d’avortement spontané avec douleurs banales.

8. L’échographie peut être trompeuse, avec une image intra utérine ronde,
correspondant à un faux œuf, qui est en fait une hématométrie minime au sein
de la caduque.
2-3-3-2/ Formes pseudo- salpingitiques :
Elles sont dominées par des douleurs pelviennes, métrorragies et température
à 37°8- 38°c. Le dosage des βhCG et l’échographie rétablissent le diagnostic, si
l’on sait l’évoquer.
2-3-3-3/ Formes pseudo- appendiculaires :
Elles sont dominées par des douleurs de la FID. Le dosage des βhCG et
l’échographie rétablissent le diagnostic.
2-3-4/ Formes selon le siège :
Elles sont tubaires dans plus de 95% des cas et ampullaire, dans 75% des cas.
Autres sites tubaires : interstitielle, cornuale (2%), infundibulaire ou
pavillonnaire (5%), isthmique (10 à 15%).
Elle peut être extra tubaire : abdominale (1,4%), cervicale (0, 2%), ovarienne (
0,2%).
2-3-5/ Autres formes :
GEU après IVG, GEU bilatérale, formes hétérotopiques.
III-/ Diagnostic :
3-1 / Diagnostic positif :
Femme en activité génitale
Notion de rapport fécondant,
Douleurs pelviennes ou latéralisées (droite ou gauche)
Aménorrhées ou troubles du cycle
Métrorragies
Dosage des βhCG positif
Echographie pelvienne : signes directs ou indirects
3-2/ Diagnostic différentiel :
3-2-1/ Devant un taux de βhCG positif :

9. 3-2-1-1/ Fausse couche spontanée :
Douleurs pelviennes, métrorragies. Utérus vide à l’échographie pelvienne.
La cinétique des βhCG, l’échographie pelvienne, la coelioscopie vont rétablir le
diagnostic.
3-2-1-2/ Kyste du corps jaune hémorragique :
Patiente présente une grossesse parfois trop jeune pour être vue et un kyste du
corps jaune qui saigne.
On retrouve : Dosage des βhCG positif
Utérus vide, épanchement intrapéritonéal douloureux
L’évolution de la biologie et de l’échographie confirme le diagnostic. La
cœlioscopie peut être nécessaire pour arrêter le saignement.
3-2-1-2/ Fibromes et grossesse intra-utérine évolutive :
3-2-2/ Devant une métrorragie ou des douleurs pelviennes :
Salpingite
Corps jaune ou kyste ou follicule ovarien rompu
Avortement spontané
Torsion ovarienne
Pathologie urinaire
IV/ Traitement :
4.1 Préventif : traitement adéquat des infections génitales hautes.
4.2 Curatif :
4.2.1/ But : Interrompre la GEU avant la survenue de complications.
4-2-2/Moyens et méthodes :
- Abstention : avec surveillance +++ de la cinétique des βhCG.
- Moyens médicaux : injection IM de méthotrexate (1mg/m2 ) ou
directement dans l’œuf.
- Méthodes chirurgicaux :

10.  Salpingectomie cœlioscopique : traitement radical de la GEU.
 Salpingotomie cœlioscopique : traitement conservateur de la GEU.
Impose une surveillance des βhCG jusqu’à négativation.
 Laparotomie (incision médiane sous ombilicale ou pfannestiel),
permettant de réaliser une salpingotomie ou salpingectomie.
 Le traitement de référence, reste la cœlioscopie.
4-2-3/ Indications :
 Laparotomie :
Urgences extrêmes comme les ruptures cataclysmiques.
Contre- indications à la cœlioscopie et au traitement médical.
 Traitement médical :
Terme précoce < 7 semaines d’aménorrhée.
Hématosalpinx
Hémopéritoine minime
Absence de douleur ou douleur peu importante,
Absence d’embryon avec activité cardiaque dans le sac gestationnel ectopique
Taux de βhCG plasmatique < 5000 UI/ l.
Il faut un suivi rigoureux. On peut être amené à réinjecter une nouvelle dose de
méthotrexate ou passer au traitement chirurgical.
 Cœlioscopie :
Concernent tous les cas en dehors de ceux évoqués ci-dessus.
Le choix entre le traitement conservateur et le traitement radical sera guidé
par : l’état de la trompe, le désir de grossesse, l’état de la trompe
controlatérale.
On sera d’autant plus conservateur, que la patiente est jeune, nullipare, qu’il
s’agit d’une trompe unique, et que le diagnostic est précoce.
V-/ Pronostic :
Toujours bon, si le diagnostic est précoce.

11. Par contre, réservé, si le diagnostic est tardif, comme la plus part des cas reçus
au quotidien au CHU SO.
Il est dominé par la récidive et la stérilité.
La récidive :
Elle est possible, même en cas de salpingectomie, car le 1er
épisode est témoin
d’un malfonctionnement tubaire. On assiste à un 1/3 de récidives. La patiente
doit donc être averti et du risque et prévenue qu’elle doit consulter tôt lors de
sa prochaine grossesse.
La stérilité : elle est de 30% dans l’année qui suit la GEU, même si le traitement
a été conservateur.
VI-/ Fertilité ultérieure :
La grossesse intra utérine est possible
La récidive de la GEU, dans l’ordre de 15%, est à craindre.
Conclusion (Résumé) :
La GEU est la cause majeure de décès maternels au 1er
trimestre
Les signes qui amènent à consulter le plus souvent sont les douleurs et
métrorragies
Les facteurs de risque sont très largement dominés par les infections génitales
hautes, principalement le Chlamydia trachomatis
Le diagnostic repose sur le trépied clinique-biologie-échographie
L’absence d’image de grossesse intra utérine avec plus de 1500UI/l de βhCG à
l’échographie, par voie endovaginale est un élément capital.
Le pronostic est dominé par l’infécondité et la récidive
Le traitement est le plus souvent cœlioscopique. Il peut être médical
(méthotrexate). Il sera laparotomique lorsque la cœlioscopie est contre
indiquée et le traitement médical est impossible. C’est le traitement de
l’urgence extrême.
Penser à l’allo- immunisation Rhésus chez les femmes rhésus négatif.