1. C.A.T devant un couple infertile
Melle BOUTEHLOULA Djaouida
Sage Femme Principale
2. • La première consultation pour infertilité doit absolument concerner
le couple, car beaucoup de femmes consultent seules !
• Le but de la première consultation va être de vérifier que toutes
les conditions nécessaires à une fécondation naturelle sont réunies,
de dépister des facteurs de risque et des pathologies qui pourraient
retentir sur la fertilité et une future grossesse, de vérifier les
vaccinations et de mettre en place des mesures de prévention
préconceptionnelles (exemples : arrêt du tabac, régime, activité
sportive).
• Il faut préciser l’ancienneté de l’infertilité (souvent la date d’arrêt
de la contraception), son caractère primaire (absence de grossesse
dans le couple) ou secondaire (antécédent de grossesse dans le
couple, quelle qu’en soit l’issue). Bien demander la fertilité
antérieure du couple, mais aussi de l’homme et de la femme
(exemples : IVG, GEU) avant leur vie commune.
• Demander la fréquence des rapports sexuels dans un couple
permet non seulement d’estimer les chances de grossesse
spontanée, mais aussi de dépister une dysfontion sexuelle ou de
mettre en lumière une conjugopathie.
3. • Chez la femme, il faut :
• une ovulation régulière, de qualité correcte,
• des trompes bien perméables,
• un appareil génital permettant les RS complets, et donc le contact
spermatozoïdes glaire,
• une glaire cervicale de bonne qualité, • une muqueuse utérine
réceptive, propre à la nidation
• Chez l'homme, il faut :
• un testicule normal,
• une sécrétion normale de FSH et de testostérone,
• un liquide séminal de bonne qualité, donc une prostate et des
vésicules séminales fonctionnant bien,
• l'absence d'anomalies de l'épididyme, des déférents, des canaux
éjaculateurs,
• l'absence d'anomalies de l'éjaculation (éjaculation rétrograde).
• Chez le couple, il faut : des rapports complets, à intervalles assez
rapprochés pour que l'un d'entre eux intervienne dans la période
de fécondabilité de la femme
4. Comment conduire la première consultation d'un couple infertile:
• Bilan clinique chez la femme
L’interrogatoire précisera :
• son âge ;
• ses antécédents gynécologiques : gestité, parité, antécédent d’IST, de salpingite, antécédent de
chirurgie pelvienne à risque d’adhérences (péritonite appendiculaire, myomectomie) ou de
chirurgie ovarienne à risque d’insuffisance ovarienne ;
• la durée et la régularité de ses cycles pour rechercher un trouble de l’ovulation ;
• l’existence d’une dysménorrhée, d’une dyspareunie profonde pouvant évoquer une endométriose
• l’exposition à des toxiques : tabac, cannabis, alcool ;
• les antécédents médicaux pouvant retentir sur une future grossesse ou nécessitant une
programmation de la grossesse : diabète, épilepsie, maladies auto-immunes ;
• des antécédents familiaux pouvant être héréditaires : pathologies génétiques, thrombophilies /
antécédents thrombo-emboliques, ménopause précoce, cancer du sein, diabète…
• l’existence d’un suivi gynécologique antérieur, la date de son dernier frottis cervico-utérin.
L’examen clinique précisera :
• le morphotype, la taille et le poids pour calcul de l’IMC, recherche de signes cliniques
d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné) ;
• un examen des seins avec recherche d’une galactorrhée s’il existe des troubles du cycle ;
• un examen gynécologique : malformation génitale, signes indirects d’endométriose (ex. : utérus
rétroversé, douleurs au TV) ;
• un frottis cervico-utérin de dépistage si le dernier date de plus de 3 ans.
5. Examens complémentaires orientés :
• Exploration hormonale et morphologique de première intention
chez la femme
1. Exploration hormonale:
• -En cas d'aménorrhée ou d'irrégularités menstruelles, on cherche
d'abord à préciser leur mécanisme
• Les dosages indispensables dans un premier temps sont ceux de
l'oestradiol (E2), de LH L'hormone lutéinisante (LH), sécrétée par
l'hypophyse, provoque l'ovulation chez la femme et stimule la
production de testostérone chez l'homme., de FSH L'hormone
folliculo-stimulante est une hormone gonadotrophine, c'est-à-dire
qu'elle agit sur les ovaires et les testicules. Synthétisée par
l'antéhypophyse sous l'influence d'une hormone stimulante
hypothalamique (LH-RH), elle intervient : Chez la femme : dans la
maturation des follicules ovariens. et de prolactine plasmatiques. Le
terme "prolactine" désigne une hormone sécrétée par le lobe
antérieur de l'hypophyse
• Si les cycles sont réguliers, on cherche à préciser leur caractère
ovulatoire par un dosage de progestérone plasmatique, à J22-J23
du cycle (22-23 jours après le début des règles) (+++).
6. 2. Échographie ovarienne:
• C'est un examen non invasif qui prend
progressivement une place prépondérante dans
l'évaluation d'une femme infertile.
• Réalisée par voie endovaginale, l'échographie
précise la taille et l'aspect des ovaires et permet
d'évaluer le compte des follicules antraux (CFA)
— avec les échographies modernes, facteur
pronostique : CFA < 5/ovaire, moins bon ;
5/ovaire < CFA 19/ ovaire, syndrome des ovaires
polymicrokystiques avec un aspect en couronne
et parfois une hypertrophie du stroma ovarien
• L'échographie permet aussi de mesurer
l'épaisseur de la muqueuse utérine et de montrer
la présence d'éventuels polypes ou fibromes.
7. 3. Hystérographie:
• L'hystérographie précise l'intégrité et la
perméabilité de l'utérus et des trompes.
• Elle doit être obligatoirement effectuée en
dehors de toute infection génitale évolutive
(risque d'endométrite ou de salpingite) et
après avoir écarté une grossesse.
• Elle est réalisée en phase folliculaire moyenne
vers le 8e–10e jour du cycle. Elle permet
d'apprécier la cavité utérine, l'état et la
perméabilité des trompes ainsi que le passage
plus ou moins facile du produit de contraste
dans la cavité péritonéale
8. • Bilan féminin:
Exploration de l’ovulation
• La courbe de température ou courbe ménothermique : c’est un
examen de débrouillage, classiquement réalisé pendant 3 mois, qui
permet de savoir si les cycles sont ovulatoires. La température doit être
prise tous les matins au réveil avant le lever, avant d’être notée sur une
feuille de température. Au cours d’un cycle normal, la température après
les règles est autour de 36,5 °C, puis elle augmente brusquement de 3–4
°C en postovulatoire du fait de la progestérone lutéale sécrétée par le
corps jaune. Il existe ensuite un plateau thermique de 12 à 14 jours puis la
température diminue au moment des règles. En pratique, c’est un examen
peu utile (sauf pour éventuellement programmer certains examens
comme le test post-coïtal), astreignant et mal vécu par les patientes et
leur conjoint. Le dosage d’une progestéronémie au 22e jour du cycle, reflet
de la sécrétion du corps jaune, peut parfaitement renseigner sur
l’existence d’une ovulation.
• En cas de dysovulation : dosage de la prolactine et de la TSH.
• En cas de dysovulation associée à des signes d’hyperandrogénie :
bilan nécessaire pour un « débrouillage » : dosage 17-OH progestérone
(dépistage bloc enzymatique en 21 hydroxylase), testostérone et SDHEA
(dépistage d’une tumeur surrénalienne).
9. Exploration de la réserve ovarienne folliculaire:
• Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2e et
le 4e jour du cycle):
Un bilan de réserve ovarienne est indiqué en cas
d’âge > 35 ans, d’irrégularité du cycle menstruel,
d’antécédents personnels ou familiaux
d’insuffisance ovarienne prématurée,
d’antécédents d’ « agression ovarienne »
(exemples : chirurgie, chimiothérapie) et si une
prise en charge en AMP est prévisible (RPC
CNGOF 2010). Ce bilan permet d’appréhender le
pronostic (si la réserve ovarienne folliculaire est
basse, les chances de grossesse en AMP
diminuent) et l’urgence de la prise en charge
10. Échographie pelvienne aux 2–3e jours du cycle:
Le compte du nombre des follicules antraux de 2 à
10 mm/ovaire, réalisé par échographie pelvienne
par voie endovaginale aux 2-3e jours du cycle, est
un des marqueurs les plus fiables de la réserve
ovarienne avec l’AMH. La présence de moins de 5
follicules antraux est très péjorative, car
témoigne d’une mauvaise réserve ovarienne,
avec risque de non-réponse à la stimulation
ovarienne. A contrario, la présence de plus de 10
petits follicules antraux par ovaire fera craindre
une réponse excessive en cas de stimulation
ovarienne avec un risque de survenue d’un
syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
11. Exploration de l’appareil génital féminin:
• Hystérosalpingographie :
• C’est un examen de première intention, réalisé en première
partie de cycle, en l’absence d’allergie à l’iode et en
l’absence d’infection génitale (antibioprophylaxie en cas
d’antécédents infectieux). Il faut au préalable avertir la
patiente que l’examen est parfois très douloureux. Six
clichés sont classiquement réalisés : cliché sans
préparation, clichés de remplissage, clichés en réplétion
complète, en début d’évacuation et clichés tardifs à 30 min
pour observer la vidange tubaire du produit de contraste et
le brassage péritonéal du produit de contrast
Cet examen permet d’apprécier
• la cavité utérine : découverte parfois d’une malformation
(ex. : cloison utérine), d’une pathologie endocavitaire
acquise (ex. : polype, fibrome, synéchie, adénomyose).
• la perméabilité tubaire : examen de toutes les portions
des trompes, des plis muqueux ampullaires, du passage
péritonéal et du brassage du produit de contraste.
12. • Échographie pelvienne par voie endovaginale :
• L’échographie pelvienne doit être réalisée par voie
endovaginale, idéalement en 3D. Elle permet
d’explorer l’utérus (malformation, présence de
fibromes, d’adénomyose), les ovaires (kystes, aspect
échographique d’un syndrome des ovaires
polykystiques). Son interprétation doit tenir compte du
moment du cycle où elle a été réalisée :
• aux 2–3e jours du cycle, avant la phase de
recrutement folliculaire, elle permet le compte des
follicules antraux
• après l’ovulation, la deuxième partie de cycle
(phase lutéale) est la période idéale pour voir les
processus endocavitaires, car l’endomètre épaissi offre
un contraste naturel. D’autre part, la présence d’un
corps jaune au niveau d’un ovaire atteste l’antécédent
d’ovulation.
13. • En deuxième intention:
• Hystéroscopie si doute sur une malformation (ex. : cloison) ou un
processus endocavitaire (ex. : polype, fibrome, synéchie). Possibilité d’un
traitement par voie endoscopique.
• Hystérosonographie : certaines équipes la préfèrent à l’hystéroscopie
diagnostique pour des raisons d’organisation. Cet examen consiste à
réaliser une échographie tout en instillant du sérum physiologique dans la
cavité utérine. Le sérum offre un contraste anéchogène et peut révéler un
processus endocavitaire (ex. : polype, fibrome).
• Cœlioscopie diagnostique : elle est classiquement réalisée en deuxième
intention en cas d’anomalies à l’hystérographie ou d’infertilité inexpliquée.
• Elle est recommandée (RPC 2010) dans la prise en charge du couple
infertile en cas de suspicion de pathologie tubo-pelvienne : antécédents
d’appendicite compliquée, de chirurgie pelvienne, d’antécédents de
salpingite, de signes cliniques faisant suspecter une endométriose, d’une
séropositivité pour Chlamydiae trachomatis et/ou d’hydrosalpinx à
l’échographie ou l’hystérographie. La cœlioscopie va permettre de réaliser
un bilan anatomique pelvien pour rechercher une cause d’infertilité
(exemple : séquelles d’infection utéro-annexielle, endométriose
pelvienne). L’« épreuve au bleu », réalisée au cours de la cœlioscopie
permet d’observer la perméabilité tubaire. Le principe est d’injecter de
façon rétrograde du bleu de méthylène dans l’utérus via l’orifice cervical
pendant une cœlioscopie.
14. • Chez l'homme: Les éléments suivants sont recherchés :
• taille et poids pour calculer l'IMC ;
• pilosité du visage et pubienne ;
• hypoandrisme : Définition de hypoandrisme. Psychologie. Infantilisme
masculin, anomalie qui est caractérisée par la persistance de certains
caractères infantiles chez un adulte de sexe masculin.
• cicatrices de gestes chirurgicaux (plis inguinaux, scrotum, cryptorchidie) ;
• une varicocèle ; La varicocèle est définie comme la présence de « varices
veineuses au niveau du scrotum », est présente chez environ 15 % de la
population masculine ne présentant pas d’infertilité et chez environ 40 %
des hommes dans le cadre d’une infertilité du couple. Le scrotum est la
poche de peau qui entoure et protège les testicules. Appelé aussi bourse,
le scrotum maintient les testicules à une température inférieure au corps,
34.4 °C chez l'homme.
• une gynécomastie ; La gynécomastie est le développement excessif des
glandes mammaires chez l'homme. Elle peut toucher un sein
(gynécomastie unilatérale) ou les deux (gynécomastie bilatérale).
• autres signes : hypospadias, infection du méat.
15. • Un examen général sera aussi effectué avec mesure de la
pression artérielle.
• Le volume testiculaire (+++) (80 % du volume des testicules
sont constitués par les tubes séminifères) est un élément
capital du bilan initial.
• Il est apprécié au mieux à l'aide d'un orchidomètre de
Prader ou, à défaut, mesuré en cm avec un mètre ruban.
• On précise la fermeté, l'asymétrie et la sensibilité.
• La palpation du cordon spermatique (en pratique réalisée
correctement par les médecins urologues ou andrologues)
permet de rechercher les déférents (impression de corde
tendue) et, en position latérale des testicules, les
épididymes entre pouce et index, avec parfois perception
d'un kyste.
• Vu sa difficulté pratique, cet examen sera complété par une
échographie scrotale et des organes génitaux internes,
quand on suspecte une azoospermie par obstacle.
• Si antécédent infectieux récent, effectuer un toucher rectal
pour rechercher une prostatite subaiguë
16. • Exploration de première intention chez l'homme
• 1. Spermogramme (+++) et spermocytogramme:
• Le recueil de sperme pour un spermogramme est réalisé par masturbation au
laboratoire, après une abstinence de 3 à 5 jours. Plusieurs paramètres vont être
analysés et doivent être interprétés selon les nouvelles normes OMS 2010, avec
des paramètres déterminés après analyse de 4 500 éjaculats d’hommes du monde
entier dont la femme a été enceinte après moins d’un an de rapports sexuels) :
• la couleur : normalement, le sperme est opalescent. Une couleur anormale doit
faire craindre une infection : indication de spermoculture ;
• la viscosité : une hyperviscosité peut être le témoin d’une insuffisance prostatique
• le volume de l’éjaculat (N > 1,5 mL ou numération totale > 40 millions dans
l’éjaculat) ;
• le PH (N : 7,2 à 8) ;
• la numération (N > 15 millions de spermatozoïdes mL) ;
• la mobilité des spermatozoïdes. Il faut au moins un total de 32 % de
spermatozoïdes mobiles (= spermatozoïdes progressifs rapides + spermatozoïdes
progressifs lents) ;
• la vitalité : il faut au moins 58 % de spermatozoïdes vivants ;
• la présence d’agglutinats spontanés fera évoquer des anticorps anti-
spermatozoïdes ;
• la présence anormale de globules blancs évoquant une infection (leucospermie)
• l’analyse morphologique = spermocytogramme
17. Bilan du couple : l’interaction sperme – glaire cervicale
• Le test post-coïtal (TPC) n’est plus systématique dans le bilan de
première intention du couple infertile (RPC 2010), mais peut être
prescrit pour s’assurer de la réalité des rapports avec éjaculation et
pour décider ou non d’une prise en charge par insémination intra-
utérine en cas de TPC négatif. Le test post-coïtal est réalisé en pré-
ovulatoire immédiat, en général au 12e jour du cycle chez des
patientes ayant des cycles de 28 jours. Il a lieu 8 à 12 heures après
un rapport sexuel, après 3 jours d’abstinence. Il est demandé à la
femme de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport. Le TPC
permet :
• l’analyse de la qualité de la glaire cervicale (abondance,
filance…) sur un prélèvement réalisé au niveau de l’endocol ; coté
par un score appelé score d’Insler. Le score d’Insler évalue quatre
critères cotés de 1 à 3, et doit être supérieur ou égal à 8/12 :
ouverture du col, abondance, filance, cristallisation de la glaire ;
• l’analyse en microscopie optique du comportement des
spermatozoïdes dans la glaire cervicale. Le test post-coïtal est
positif si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (dits
spermatozoïdes progressifs rapides) sont retrouvés au niveau de la
glaire (au moins 5 à 10 par champ de microscope).
