Travail et accouchement pathologique

1. Elaboré par: SF S4
Ilham El azizi
ISPITS Settat
2015/2016

3.  Lorsque la tête est expulsée, les épaules du fœtus
s’engagent. Dans la majorité des cas, cet
engagement voit le diamètre bi-acromial passer le
détroit supérieur dans le diamètre oblique
perpendiculaire à celui par lequel le sous-occipito-
bregmatique s’est engagé.
La descente des épaules se fait avec une rotation
de 45° qui les oriente dans un axe
antéropostérieur et amène l’épaule antérieure
sous la symphyse pubienne. Cette rotation
entraîne un mouvement de rotation de la tête qui
vient de se dégager. Ce mouvement est appelé
restitution spontanée.

4.  Le diamètre bi-acromial est réduit par tassement
au moment de l’engagement : il passe de 12 à
9,5 cm.
 La restitution spontanée qui est la réaction à
l’orientation antéropostérieure des épaules, est
le point de départ du dégagement des épaules.
 L’épaule antérieure va glisser sous le bord
inférieur de la symphyse pubienne et c’est
contre ce bord que le bi-acromial effectue sa
rotation. Ainsi l’épaule postérieure va balayer le
sacrum, puis le périnée pour se dégager.

6. se caractérise par le non-
engagement des deux épaules
du fœtus qui restent bloquées
au-dessus du DS du bassin
maternel, tandis que la tête
fœtale est expulsée à la vulve.
C’est une urgence obstétricale
dont le caractère imprévisible
et exceptionnel en complique
d’autant plus la prise en
charge…

7.  Plusieurs définitions selon les auteurs, les pays
DDE = dystocie bilatérale ou les deux épaules restent bloquées au-dessus du DS par
incompatibilité mécanique, tandis que la tête fœtale a franchi la vulve.
dans la vraie dystocie ou dystocie sévère, le diamètre Bi-acromial est retenu au dessus du détroit supérieur
DEFINITION ANATOMIQUE (auteurs français ++)
Sur le plan fonctionnel, on parle de dystocie modérée quand il existe une difficulté relative lors de l'expulsion des épaules. Sur le plan anatomique,
le diamètre Bi-acromial se situe alors dans l’excavation. Dans ce cas, la fréquence a été évaluée de 0.5 à 1,5% des accouchements.
DDE = diagnostiquée lorsque le délai d’expulsion tête corps est > à 60 secondes.
L’accouchement n’est pas effectué malgré les manœuvres usuelles.
DEFINITION FONCTIONNELLE (auteurs anglais ++)
N’est pas DDE ce qui a pu être traité autrement que par une manœuvre de type
Jacquemier.
DEFINITION RESTRICTIVE
La difficulté aux épaules = dystocie unilatérale où l’épaule postérieure est dans le pelvis,
mais l’épaule antérieure reste fixée au dessus de la symphyse

9. 50% des cas, la dystocie des épaules est
imprévisible.
Les autres FDR:
 Obésité maternelle; Diabète
 Gain pondéral excessif supérieur à 20kg
 Macrosomie fœtale soupçonnée
 Grossesse prolongée
 Multiparité
 Travail prolongé
 Dystocie de l’épaule dans le cadre d’un
accouchement antérieur

10. Néonatales :
Décès : selon le « point de départ » (degré d’acidose et / ou dette en O2 constitué
par le fœtus en fin de grossesse et pendant le travail) (le taux de mortalité
périnatale varie avec les études...).
Asphyxie : une fois la tête à la vulve le pH diminue .
Plexus Brachial +++ (manœuvres de traction +++) :
La lésion la plus fréquente intéresse les racines C5 et C6 (= paralysie de
Duchenne-Erb)
(Risque +++ si traction ou extraction instrumentale, surtout lorsque forceps et
ventouse sont successifs).
Lésions neurologiques (manœuvres de torsions +++) :
Le PB peut être associé à une lésion du nerf phrénique et / ou du sympathique
cervical (myosis / ptosis / énophtalmie).
Fractures diverses (clavicule, humérus…) : fréquentes mais bénignes

11. Maternelles : (liées à la macrosomie et aux
manœuvres)
-Lésions cervico-vaginales
-Hémorragie (lésions, HDD…)
-Infection PP (travail long, plaies,manœuvres…)
-Incontinence urinaire et/ ou anale
-…Vécu difficile !

12.  Le membre supérieur est innervé par les racines C5, C6, C7, C8,
et D1 qui, en se mélangeant, vont constituer les troncs primaires
et secondaires .Cet entrecroisement de fibres nerveuses constitue
le plexus brachial dont sont issus les nerfs périphériques: nerfs
musculo-cutané, médian, cubital, radial et circonflexe.
 En fonction du traumatisme obstétrical, de son importance mais
aussi de la position dans laquelle se trouve la tête et le bras au
moment du traumatisme, les lésions pourront être plus ou moins
étendues
Globalement, 3 types de tableaux se présentent en clinique :
 une paralysie proximale avec une atteinte de C5 et de C6,
parfois de C7, compromettant la fonction de l'épaule, du coude
et partiellement celle du poignet ;
 une paralysie totale atteignant toutes les racines et donnant alors
un membre complètement inerte et insensible ;
 les paralysies atteignant uniquement les racines basses avec
conservation des mouvements de l'épaule et du coude, qui sont
exceptionnelles.

14. Prévention
 détecter avant l'accouchement, par mesure échographique ou autre, la
disproportion entre la taille de l'enfant à naître et celle du bassin de la future mère.
 Prévoir une césarienne en cas de nécessité. Des poids de naissance prévisibles; 4
kg, des naissances antérieures difficiles, des antécédents familiaux (côté mère)
imposent un suivi attentif.
Traitement L'enfant doit être suivi dès les premières semaines. Les traitements
utiles peuvent être :
 la kinésithérapie (séances quotidiennes pendant la période de récupération
spontanée, essentiellement la première année) et après les éventuelles interventions
chirurgicales; les postures temporaires (bandage, attelles);
 les stimulations musculaires électriques; la greffe de nerfs (pas avant le troisième
mois, mais de préférence pendant la première année;
 des interventions chirurgicales palliatives (élimination d'attitude inconfortable ou
de mouvements disgracieux par exemple dû à la rétraction de muscles).
 En termes de réparation, la microchirurgie des nerfs n'est proposée que depuis le
début des années 1980.

15.  Inspection :HU sup à 35-36cm évoque une macrosomie fœtale et donc un
risque de dystocie.
 Signes cliniques et para cliniques évocateurs :
Echographie : la mesure du diamètre abdominal largement augmentée par
rapport à l'augmentation du diamètre Bipariétal est un facteur de risque
Partogramme : L'analyse du partogramme fera apparaître ● Une dilatation
cervicale laborieuse ● Une descente lente de la tête
 Expulsion de la tête fœtale
● Qu'il soit naturel ou instrumental, le dégagement de la tête sera lent et
difficile.
● Dès sa sortie la tête reste collée à la vulve comme aspirée tel un "bouchon
de champagne".
● Il n'y a pas de mouvement de rotation de restitution de la tête.
● Les manœuvres habituelles de dégagement de l'épaule antérieure sont
inefficaces.
● La cyanose de la tête fœtale apparaît très rapidement après l'expulsion.
 Palper de l’épaule antérieure
Le moignon de l'épaule antérieure sera palpable au-dessus de la symphyse
pubienne.

16. Les signes caractérisant la dystocie de l’épaule:
 La tête se rétracte contre le périnée
 Le rétablissement spontanée de la tête ne se
produit pas;
 Les poussées et les manœuvres habituelles
n’entrainent pas l’expulsion;

18. 1. Ne pas tirer
2. Ne pas pousser
3. Ne pas paniquer
4. Ne pas faire pivoter la tête
5. Aide (demander de l’aide)
6. Lever et fléchir les jambes
7. Dégager l’épaule Antérieure
8. Rotation de l’épaule postérieur
9. Extraction Manuelle du bras postérieur
10. Episiotomie
11. Repositionnement « à quatre pattes »
ALARMER

19. -Retirer les oreillers placés au dos de la mère
-L’aider à s’allonger sur le lit
-Abaisser la tête sur le lit si elle est surélevée
-Assurer l’hyperflexion des deux jambes

21.  Soit par manœuvre abdominale:
Appliquer une pression constante sus
pubienne avec la paume des mains jointes à
partir de l’aspect postérieur de l’épaule
antérieure en vue de le dégagersans
appliquer de pression sur le FU
Si échec combiner à la manœuvre de McRoberts
 Soit par manœuvre vaginal:
Application d’une pression à l’aspect
postérieur de l’épaule, laquelle est poussée
vers la poitrine, ou à l’omoplate de l’épaule
antérieure ce qui donne une adduction de l’
épaule antérieur (Manœuvre de Rubin)

22.  Maintien de Mac Roberts pendant la manœuvre.
Agir sur les épaules et non la tête
Inverse : main droite / dos à gauche.
Introduire la main en regard de la courbure du
sacrum.
Longer la face postérieure de la tête fœtale, le cou,
et le moignon de l’épaule postérieure.
Prendre appui sur la face postérieure de l’épaule
postérieure pour lui faire subir une rotation
de 180° l’amenant sous la symphyse pubienne.
Permet la transformation de l’épaule postérieure
en épaule antérieure afin d’en permettre
le dégagement.
L’épaule antérieure non dégagée s’engage en
passant sous le promontoire

24.  L’extraction manuelle du bras
postérieur:
Le bras est habituellement
fléchi au coude. S’il ne l’ai
pas, appliquer une pression
au pli du coude facilitera la
flexion, saisir ensuite la main
pour l’entrainer devant la
poitrine et l’extraire (Cela
peut causer une fracture de
l’humérus sans séquelles
neurologiques permanentes)

27. Le repositionnement
• Semble augmenter le
diamètre pelvien
• Facilite le déplacement du
fœtus=dégagement facile
des épaules
• Permet l’accès facile à
l’épaule postérieure pour
effectuer les manœuvres de
rotation ou pour l’extraire

28.  Elle peut faciliter la manœuvre de Woods ou
l’extraction manuelle du bras postérieur en
procurant plus d’espace à la main de
l’accoucheur

29. Manœuvre de LETELLIER:
Le but de la manœuvre est d'abaisser l'épaule postérieure située au niveau
duDS
Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Main nue,
savonnée Localiser l'épaule au détroit supérieur, Passer l'index en
crochet dans l'aisselle, d'arrière en avant, le pouce peut être amené en
pince thénar. Les articulations de son doigt et de son poignet, l'avant-
bras travaille car le bras de levier de l'opérateur est long.
① Quand l'épaule est mise en mouvement, chercher à engager, donc
pousser vers l'avant et vers le bas en vrille. Le geste devient facile,
naturel.
② Amener l'épaule à l'ogive pubienne où elle est dégagée de façon
classique, doigts en attelle sur l'humérus
③ Le trajet de l'épaule est d'abord dans le plan du détroit supérieur,
ensuite en spirale dans l'excavation jusqu'à l'ogive pubienne
④ La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum. Le thorax
accompagne la rotation. L'épaule est progressivement " haussée ". Le
diamètre acromio-thoracique s'est réduit sans aucune traction sur le cou

30. Manœuvre de COUDER
 consiste à dégager l'épaule
antérieure en passant deux doigts
sous la symphyse pubienne le long
du bras du fœtus en remontant
jusqu'au pli du coude.
 Ensuite l'opérateur repousse le
coude derrière le dos du fœtus en
fléchissant l'avant-bras.
 La main fœtale se dégage alors
sous la symphyse pubienne.
La manœuvre de Couder n'est possible que si
l'épaule antérieure est sortie, c'est donc qu'il n'y
a pas de dystocie des épaules. Pour rappel, la
dystocie des épaules est caractérisée par
l'impossibilité de sortie des épaules, la tête
seule étant dehors.

31.  Ribemont Dessaignes (1893)
Il s'agit du dégagement successif des deux bras en les fracturant
pour pouvoir les abaisser. Cette manœuvre se faisait sur les
fœtus morts.
 Zaratte (1924)
proposait d'effectuer une section partielle de la symphyse
pubienne, la division de celle-ci étant complétée par une
abduction des genoux. Cette variante de la symphysiotomie était
peu recommandée car trop délétère pour la patiente dans la
mesure où l'abduction n'était pas contrôlée.
 Manœuvre de ZAVANELLI
Il s'agit d'une réintégration du fœtus dans l'utérus par voie basse
et suivie d'une extraction par voie haute. Cette méthode reste
très controversée dans le cadre d'une dystocie des épaules.
Cette manœuvre nécessite l’inversion des mouvements
cardinaux du travail: Rotation de la tète en position occipito-
antérieure, flexion, rotation en position transversale,
dégagement et césarienne.

32.  Symphysiotomie partielle (méthode de
Zaratte)
 Cléidotomie (fractures clavicules)
 Manœuvre de Ribemont-Dessaignes
(fractures humérus)

33.  Les éléments à retenir sont :
● Une suspicion de macrosomie nécessitera la
présence systématique de l'obstétricien, de
l'anesthésiste et du pédiatre lors de
l'accouchement.
● Une décision de césarienne doit être
envisagée en cas de dystocie dynamique
rebelle au traitement .

34.  S’attendre à des lésions maternelles(déchirures,
lacérations) et les réparer, HPP
 Le troisième stade du travail doit faire objet d’un PEC
active
 Evaluation et réanimation du Nné
 Examen du Nné pour éliminer la présence de
traumatismes
 Réexaminer le bébé dans les 24h , ou à tout moment
 Remplir minutieusement le dossiers de
l’accouchement en notant tout les informations
nécessaires
 Informer la mère sur la possibilité de connaitre une
DDE dans le cadre de grossesses ultérieurs

36. LA FAUSSE DYSTOCIE DES EPAULES
 Si lors de l'expulsion, l'accoucheur dirige la
tête fœtale à l'horizontale et non vers le bas,
dans l'axe ombilico-coccygien, il crée alors une
"fausse dystocie des épaules". L'épaule
antérieure butte derrière la symphyse
pubienne alors que l'épaule postérieure
descend dans l'excavation.

37.  Obtenir une installation correcte de la parturiente, le
siège débordant la table d'accouchement.
 Faire le diagnostic de dystocie légère des épaules.
 Appliquer les manœuvres dans un ordre précis et
choisi sous forme d'un protocole.
 Appliquer les manœuvres dans le calme et la
sérénité.
 Réaliser la manœuvre de Mac Roberts.
 Faire une large épisiotomie, si elle n'a déjà été
réalisée.
 Exagérer la restitution spontanée de la tête fatale,
cette manœuvre pouvant être facilitée par une
pression sus pubienne.

38. La DDE est un accident redoutable souvent imprévisible.
Il s'agit d'une urgence à régler en 1 à 2 minutes au maximum.
La vraie dystocie des épaules avec les deux épaules au-dessus du DS
étant rare, peu ou pas de spécialistes ont l’expérience des
manœuvres, et pourtant l'obstétricien ou la sage-femme doit pouvoir
y faire face !!
Pour diminuer les conséquences périnatales et prévenir le risque
médico-légal, les sages-femmes et les médecins doivent développer la
prévention avec le dépistage systématique des situations à risque de
dystocie des épaules. Ils doivent aussi connaitre parfaitement les
manœuvres à effectuer ou les gestes à proscrire en cas de dystocie
des épaules.
Par ailleurs, il a été démontré que l'entrainement régulier sur
mannequin était fortement recommandé pour les obstétriciens et les
sages-femmes

39.  DYSTOCIE DES EPAULES, l’urgence
obstétricale, COMASTRI Marion, 2015
 http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-
obstetrique/manoeuvres_obstetricales/site/
html/cours.pdf
 http://docnum.univ-
lorraine.fr/public/SCDMED_MESF_2001_CORR
ETTE_DELPHINE.pdf