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ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL
ET CESARIENNE
Tsayem Idriss
objectifs
• Definir accouchement instrumental
• Connaitre les indication et les contre-indications des AI
• Définir la césarienne segmentaire basse et la césarienne
classique
• Définir anatomiquement et physiologiquement le
segment inférieur
• Citer trois indications de la césarienne élective
• Citer 3 indications de la césarienne en urgence
• Citer trois complications maternelles de la césarienne
PLAN
2 parties :
ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL
CESARIENNE
ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL
PLAN
Introduction
Conditions d’utilisation
I- VENTOUSE
1) Indications
2) Technique
II- FORCEPS
1) Indications
2) Classification
III- COMPLICATIONS
Introduction
Accouchement par voie basse ou cesarienne
utilisant un instrument
• VENTOUSE OU FORCEPS
• Le choix de depend de:
experience du pratiquant
competence du pratiquant
indications
Conditions d’utilisation
• Dilatation complete (forceps+++)
• Contranctions uterines regulieres
• Presentation cephalique engagee
• Diagnostic correct de la position de la tete
• Poche des eaux rompue
• Vessie vide
VENTOUSE
Il existe plusieurs modeles, mais tous comportent:
-Une cupule metallique ou plastique
-Une connexion a un systeme de vide
-Une poignee de traction
-Un manometre (la depression ne doit pas depasser 0,8
kg/cm2)
-Un aspirateur
Indications
• Maternelles:
- epuisement maternel
- perinee trop resistant
- cardiopathie ou insuffisance respiratoire
maternelle severe (contreindications aux
efforts expulsifs, 2ieme stade du travail)
• Foetales:
- souffrance foetale pendant l’expulsion
- difficulte d’extraction en cours de
cesarienne
- defaut de progression (contractilite OK +
degagement long > 30-45 min ) EPIDURAL
ANALGESIA reflexe de fergusson absent
• Contre-indications
- presentation de siege, transversale, de la
face, du front
- enfant premature (<34 SA)
- tete non engagee
- col incompletement dilate
• Technique
- position gynecologique
- babigeonnage
- sondage vesicale
- preparer la cupule ( gants steriles+++++)
- introduire la cupule dans le vagin
- verifier l’integrite des tissus environnent
- brancher la cupule sur le systeme
d’aspiration
- Traction contemporaine des CU et des efforts
expulsifs:
initialement vers le bas
puis horizontalement
enfin vers le haut
- Supprimer le vide a la saisie du menton du
foetus
NB:
•Si bosse sero-sanguine importante, ne pas
utiliser la ventouse
•Pas plus de 30 min
•Pas plus de 3 essais de traction si absence de
progression
•Si echec, CESARIENNE
FORCEPS
• Expertise specifique +++
• Utilisable sans efforts maternels !!!
Classification
• Indications:
- celles de la ventouse
- retention de la tete derniere los d’un
accouchement de siege
• Contre-indications
- presentation transverale et du front
- tete non engagee
- col incompletement dilate
COMPLICATIONS
• Plaies du scalp
• Hematome sous-galeal
• Cephalhematome
• Hemorragie intracranniene
• Asphysie neonatale
• Ictere neonatal
• Paralysie de Erb
• Fracture du crane
• Lacerations cervicales et vaginale
• Enucleation (forceps)
• Decapitation (forceps)
CESARIENNE
Plan du cours
• I-Historique
• II-Rappels anatomo-physiologiques
• III-Fréquence
• IV-Indications
• V-Technique chirurgicale
• VI-Prise en charge post opératoire
• VII-Complications
Introduction
• La césarienne est une intervention chirurgicale
majeure pratiquée sous anesthésie générale ou
locale au cours de laquelle le bébé naît à l'aide d'une
incision effectuée sur la paroi abdominale et l'utérus
de la mère.
Cesarienne = LAPAROTOMIE + HYSTEROMIE
• Il s’agit d’un « accouchement par voie haute »
Introduction
• La césarienne dite « programmée » ou élective est
une césarienne décidée d’emblée en cours ou à la fin
de la grossesse ,avant le début du travail.
• La césarienne d’urgence est generalement pratiquée
au cours du travail; ici le pronostic vital de la mere ou
du fœtus est engage
I-Historique
• Krönig (1912) introduit
l’incision classique
• Kerr (1926) incision
segmentaire basse
II-Rappels anatomiques
La paroi abdominale
• Le segment inférieur
– peu vascularisée
– Il se développe à partir du 3ème trimestre de
grossesse
– C’est une zone passive pendant les contractions
II-Rappels anatomo-physiologiques
Le segment inférieur
Il est constitué de :
– la séreuse décollable
– le fascia pré segmentaire
solidaire au myomètre,
– le myomètre segmentaire
portion musculaire la plus
mince de l’utérus
III- Fréquence
• L’accouchement par
césarienne est de plus
en plus fréquent en
France, passant d’un
taux de 10 % en 1981, à
20 % en 2005.
• Il n’existe pas de
consensus médical
définissant un « bon
taux » de césariennes.
•  
ANNEEANNEE TAUXTAUX
19811981 10,5 %10,5 %
19911991 14,5 %14,5 %
19981998 16,3%16,3%
20012001 18%18%
20052005 20%20%
III- Fréquence
• Les études épidémiologiques montrent que plus l’âge
de la femme est avancé, plus elle a de risque d’avoir
une césarienne :
• Avant l’âge de 20 ans : 12 %
• Après l’âge de 40 ans : 27 %
• Europe: Pays-Bas 16%, 36% Italie
• USA de 1965 à 1988 : 4.5~25% avec pic en 2002 de
26,1 %
• CHU Yaoundé 12 %
IV-Indications
Les indications de césarienne sont influencées par 3
facteurs principaux :
• Les facteurs materno-fœtaux
• Le niveau de la formation sanitaire : niveau I, II ou III
• Les pratiques médicales.
IV-Indications
• On peut les classer selon le pronostic:
Absolues
Relatives
Indications absolues
• Maternelles
echec d’induction
echec de progression; dystocie mecanique
pelvis retrecit
ATCDS de fistule vesicovaginale
• Foetales
souffrance foetale aigue (si mauvais BISHOP)
procidence du cordon (si mauvais BISHOP)
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• Utero-placentaires
ATCDS de chirurgie uterine ou de C/S classique
>= 2 LSCS
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myome praevia
placenta praevia majeur
placenta abruption modere ou severe
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• Maternelles
ATCDS de cesarienne (01)
preeclampsie severe
cardiopathie severe
diabete gestationnel
• Foetales
malpresentation (siege, front, composee)
macrosomie
anomalie congenitale
hydrocephalie
• Utero-placentaires
presentation du cordon
NB: on peut aussi classer la cesarienne selon le
degre urgence:
c/s d’urgence
c/s elective
• Selon la RCOG:
Contre-indications de la cesarienne
• Absence d’indication
• Infection de la paroi abdominale
• Foetus mort
• Absence de bloc operatoire ou de personnel
qualifie
V- Techniques chirurgicales
Etapes:
• Installation
• Anesthesie
• champage
• Incision Abdominale
• Incision Uterine
• Extraction du foetus et du Placenta
• Reparation de l’uterus
• Reparation abdominale
• Installation
Decubitus dorsal
Orientation a 15o du plan de la table
• Anesthesie
AG
Rachianesthesie
Epidurale
Rachianesthesie + Epidurale
• Babigeonnage + champage
solution antiseptique 3 fois
• Incision Abdominale
Longitudinale
Mediane sous-ombilicale
Transversale
pfannenstiel
Joel cohen
Maylard
Cherny
• Incision uterine
transversale basse
classique
verticale basse
en “ J”
en “ T “
• Extraction foetale
V-Technique chirurgicale
Fig.19:Césarienne
segmentaire basse
Fig.20:V-Technique
chirurgicale
V-Technique chirurgicale
Fig.21:Césarienne classique
V-Technique chirurgicale
Fig.22:Césarienne
segmentaire basse
Fig.23:Césarienne
classique
V-Technique chirurgicale
Fig.25:La césarienne:extraction par forceps
VI-Prise en charge post opératoire
• Antalgiques x 24 heures
• Antibiothérapie
• Lever précoce
• Ablation des fils à J5 si Pfannenstiel ou J 7 ~8 si
incision médiane sous ombilicale
VII-Complications
1-Les complications maternelles
Les hémorragies (per opératoires)
- Si persistance ligature des hypogastriques
–Échec: hystérectomie d’hémostase
–Hémorragies post opératoires
Les lésions des organes adjacents (peropératoires)
(vessie,uretères,digestives)
Les accidents anesthésiques (peropératoires)
VII-Complications
Fig.26:
VII-Complications
Fig.27:
VII-Complications
Fig.28:
• Les infections (postopératoires) 20%
– Infection urinaire
– Endomètrite
– Abcès pelvien (plus tard,occlusion)
– Suppuration de la paroi
• Les complications thromboemboliques (post
opératoires)
– 2~5% et 0,1~0,5% mortalite due à embolie
pulmonaire, CAT:
– Lever précoce
– Homans test
VII-Complications
Fig.29:
VII-Complications
Fig.30:
VII-Complications
VII- Complications
2-Les complications fœtales
• La mortalité périnatale
• La morbidité néonatale
– Fractures
– Paralysie plexus brachial
– Retard de résorption du liquide pulmonaire
– Dépression respiratoire (anesthésie)
Références bibliographiques
• La pratique de l'accouchemnt 4e édition
Jacques LANSAC MASSON 2012
• Fundamentals of Obstetrics and gynaecology
Vol1:Obstetrics Derek Llewelyn-Jones 8th
edition 2012
• Williams obstetrics 24nd edition F.Gary
Cunninham 2013
• Current Obstetric& Gynecologic Diagnosis &
Treatment,Lange medical book 2013
• Soins obtetricaux et neonatals essentiels,
OMS/MSF 2015
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Notes de l'éditeur

  1. The incidence of IVD is slightly more with use of epidural analgesia and may be due to inadequate uterine activity secondary to abolition of Ferguson’s reflex due to absence of reflex release of oxytocin due to stretching of upper vagina.
  2. GA &amp;lt; 34 weeks (contraindication for vacuum due to risk of fetal IVH)
  3. After determining position of the head, (A) insert the cup into the vaginal vault, ensuring that no maternal tissues are trapped by the cup. (B) Apply the cup to the flexion point 3 cm in front of the posterior fontanel, centering the sagittal suture. (C) Pull during a contraction with a steady motion, keeping the device at right angles to the plane of the cup. In occipitoposterior deliveries, maintain the right angle if the fetal head rotates. (D) Remove the cup when the fetal jaw is reachable
  4. 1.Category 1 or emergency CS – There is an immediate threat to the mother or the fetus. Ideally the CS should be done within the next 30 min. Some examples are; abruption, cord prolapse, scar rupture, scalp blood pH &amp;lt; 7.20 and prolonged FHR deceleration &amp;lt; 80 beats/min. 2.Category 2or urgent CS – There is maternal or fetal compromise but was not immediately life threatening. Here the delivery should be completed within 60–75 min and cases with FHR abnormalities are those of concern. 3.Category 3 or scheduled CS – The mother needed early delivery but there was no maternal or fetal compromise. There may be concern that continuation of pregnancy is likely to affect the mother or fetus in hours or days to come. e.g.: case of iatrogenic preterm delivery where need to give a course of steroid for lung maturity 4.Category 4 or elective CS – The delivery is timed to suit the mother and staff. These are cases where there is an indication for CS but there is no urgency and examples include: 1. placenta praevia with no active bleeding; 2.malpresentations, (e.g. brow, breech). 3. history of previous hysterotomy or vertical incision CS. 4. past history of repair of vesico-vaginal or recto-vaginal fistulae or stress incontinence. 5. HIV infection. 6. previous more than two CS.