Mademoiselle Nathalie L., 24 ans, consulte pour des douleurs pelviennes et des symptômes urologiques, suspectant une salpingite aiguë avec nécessité d'éliminer une grossesse extra-utérine. Divers examens sont recommandés pour confirmer le diagnostic et un traitement antibiotique est initié. Trois ans plus tard, une hystérosalpingographie révèle une infertilité liée à des complications tubaires.

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DOSSIER N°13 : Brûlures mictionnelles, leucorrhées et douleurs pelviennes
Mademoiselle Nathalie L., 24 ans, consulte aux urgences à 23 h 30 pour dyspareunie intense et profonde,
balistique. Elle décrit également des brûlures mictionnelles et une pollakiurie depuis 48 heures.
Antécédents : contraception orale cestroprogestative minidosée. Nulligeste. Infections vaginales récidi-
vantes depuis son dernier changement de partenaire il y a 6 mois. Appendicectomie à 6 ans.
Dernières règles il y a 5 jours.
Examen clinique : température = 38,1' C, pouls = 100/mn, tension artérielle = 130/70 mmHg. État géné-
ral conservé. Abdomen souple mais douleur à la palpation des deux fosses iliaques. Bruits hydroaériques
perçus. Le transit intestinal est normal mais elle est nauséeuse. Les fosses lombaires sont indolores.
L'inspection vulvaire montre une rougeur du méat uréthral.
Examen au spéculum : leucorrhées jaunâtres d'abondance modérée, non fétides.
Toucher vaginal : douloureux dans son ensemble, et particulièrement aux culs de sac vaginaux droit et pos-
térieur, qui semblent empâtés. La mobilisation utérine est douloureuse. L'utérus est antéversé antéfléchi, de
taille normale, de tonicité normale.
Toucher rectal : douleur au cul de sac de Douglas.
Pas d'adénopathies palpables. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel est le diagnostic le plus probable?
2. Malgré ce tableau typique, quel diagnostic faut-il absolument éliminer?
3. Quelles sont les trois étiologies les plus fréquentes de cette pathologie?
4. Qu'attendez-vous d'une échographie pelvienne?
5. Quels examens complémentaires demandez-vous? Classez-les dans un ordre logique.
6. La coelioscopie pratiquée en urgence confirme le diagnostic. On complète le traitement de mademoiselle
L. par une biantibiothérapie (Augmentin®Nibramycine®, également prescrits à son partenaire), un blocage de
l'ovulation par Stédiril® pour un cycle, et des corticoïdes à visée antiinflammatoire pour quelques jours. Trois
ans plus tard, elle vous consulte à nouveau pour infertilité. Son médecin traitant a fait pratiquer une hystéro-
salpingographie qui vous est fournie. Quelle est votre interprétation?
7. Une nouvelle coelioscopie est pratiquée, et, outre l'aspect précédemment décrit, retrouve les images sui-
vantes (cf icono). Quel est votre diagnostic?
Q6 : Hystéro-salpingographie (en réplétion)
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ub : hysrero-saipingograpnie
(en évacuation, tardive)
Q6 : Hystéro-salpingographie
(en réplétion, vue oblique)
07 : Coelioscopie hypochondre droit

3. DOSSIER N°13
Dossiers de gynécologie obstétrique
1. Quel est le diagnostic le plus probable? (10)
• Salpingite aiguë.........................................................................................................................................10
2 Malgré ce tableau typique, quel diagnostic faut-il absolument éliminer? (10)
• Grossesse extra-utérine droite..................................................................................................................10
3. Quelles sont les trois étiologies les plus fréquentes de cette Pattiob9ie? (15)
• Chlamydiae..................................................................................................................................................5
• Gonocoque..................................................................................................................................................5
• Mycoplasma hominis (et uréaplasma uréalyticum) .....................................................................................5
4. Qu'attendez-vous d'une echographie pelvienne? (15)
• Collection annexielle ...................................................................................................................................5
- hydro ou pyosalpinx....................................................................................................................................5
• Collection du cul de sac de Douglas...........................................................................................................5
• Élimine une GEU......................................................................................................................................NC
5. Quels examens complémentaires demandez-vous? Classez-les dans un ordre logique. (20)
• Éliminer une GEU
- béta HCG....................................................................................................................................................1
- échographie pelvienne ..............................................................................................................................2
• Évaluer le syndrome inflammatoire
- NFS.............................................................................................................................................................2
- VS...............................................................................................................................................................1
- CRP ............................................................................................................................................................1
-Avisée bactériologique
- PV complet (plus ou moins prélèvements anus, pharynx) avec recherches spécifiques ..........................2
- ECBU . ........................................................................................................................................................2
- hémocultures (si température > ou égale à 38,5° C) .................................................................................2
-sérologies : chlamydiae, mycoplasmes, TPHA-VDRL, hépatite B, hépatite C, VIHlet 2 (avec accord de la
patiente) ......................................................................................................................................................2
<- • Bilan préopératoire standard (groupe rhésus RAI TP TCK ionogramme urée créatinine) et consultation
d'anesthésie en urgence..........................................................................................................................NC
• Coelioscopie : diagnostique et thérapeutique .............................................................................................3
• Chez le partenaire : ECBU, prélèvement uréthral, sérologies chlamydiae, mycoplasmes, hépatites B et C,
;, TPHA-VDRL, VIH1 et 2 (avec accord du partenaire) .................................................................................2
6. La coelioscopie pratiquée en urgence confirme le diagnostic. On complète le traitement de
mademoiselle L par une biantibiothérapie (Augmentin@Nibramycine®, également prescrits à son
partenaire), un blocage de l'ovulation par Stédiril* pour un cycle, et des corticoïdes à visée antiin-
flanrnatoire pour quelques jours, Trois ans plus tard, elle vous consulte à nouveau pour infertilité.
Son médecin traitant a fait pratiquer une hystérosalpingographie qui vous est fournie. Quelle est
votre interprétation? (20)
• Collection liquidienne ..................................................................................................................................3
- salpingienne................................................................................................................................................3
- droite............................................................................ . ... ...... ....... ...,..... .. . ... ... .. ..... ........ .
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4. Dossiers de gynécologie obstétrique
• Hydrosalpinx droit........................................................................................................................................3
• Ou pyosalpinx droit......................................................................................................................................3
• Absence de perméabilité tubaire droite.......................................................................................................3
1 • Absence d'injection tubaire gauche (obstruction proximale)..................................................„,......„„,.......3
7. Une nouvelle coelioscopie est pratiquée, et, outre l'aspect précédemment décrit, retrouve les
images suivantes (cf icono). Quel est votre diagnostic? (10)
• Adhérences .................................................................................................................................................2
- i nterhépatopariétales ..................................................................................................................................2
- et interhépatocoliques ................................................................................................................................2
~- en cordes de violon ....................................................................................................................................2
• Périhépatite de Fitz Hugh Curtis ................................................................................................................ <_