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Au dela de la contraception.jph intervention realisée au congres gynecol

  • 1. Au delà de la contraception hormonale: la stérilisation jean philippe Harlicot Service de Gynécologie CHU Anne de Bretagne RENNES
  • 2. Stérilisation : peu pratiquée en France Aubin C. IGAS. RM 2009-1054A.
  • 3. Stérilisation : très demandée en France Etude Esthyme. GOF 2007
  • 4. les différents aspects de la « contraception définitive » • le cadre légal • le choix des patientes • l’information aux patientes • connaître les techniques
  • 5. Stérilisation : dispositions légales Loi 4 Juillet 2001 : • Possible pour toute personne majeure • Après délai de réflexion de 4 mois • Avec consentement écrit signé • Sujets sous tutelle / curatelle : décision soumise au juge des tutelles http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/contraception_ivg/plaquette_s terilisation.pdf 47030382
  • 6. le choix des patientes • je trouve cela « normal » – entre 36 et 45 ans – 4 enfants – a tout essayé avt – problème de sante CI la grossesse – a fait 4 IVG car n’a pas trouve sa méthode contraceptive • cela me « gêne » – patiente de 30 ans – une grossesse – ne veut rien essayer avt – patiente venant de divorcer
  • 7. Stérilisation : aide à la décision Score de Lerat modifié : 0 1 2 3 4 Score Age <35 35 36/37 38/39 ≥40 Parité <2 2 3 4 ≥5 Antécédents : HTA/pré-éclampsie Diabète (+/-DG) Troubles psy Autres pathologies Nombre d’éléments : 0-1-2-3-4 CI° aux autres moyens de contraception : CI aux OP CI au DIU CI à l’implanon Autres CI Nombre d’éléments : 0-1-2-3-4 IVG 1 2 Score total [Score ≥ 6 = stérilisation acceptable]
  • 8. Information +++ • Autres méthodes contraceptives • Méthodes de stérilisation (avantages et inconvénients) • Délai de réflexion de 4 mois • Consentement écrit • Caractère définitif +++ • Absence d’interférence hormonale
  • 9. Vasectomie • Ligature des canaux déférents • CECOS • Sous A.L. : 30 mn • Spermogramme à 3 mois • Pas d’impact sur érection – éjaculation…
  • 10. STÉRILISATION FÉMININE Plusieurs méthodes : Voie coelioscopique Voie vaginale Voie hystéroscopique
  • 11. Stérilisation coelioscopique • Méthode de référence : Pearl = 0.5 • Plusieurs méthodes : – clips de Filshies / Hulka (respect de arcade tubaire) – anneaux de Yoon – coagulation-section – enfouissement (Maldener, Pommeroy, Labhart, Ushida, Irving, Parkland…) • Nécessite AG & coelioscopie • Ambulatoire Pommeroy Parkland
  • 12. Stérilisation par voie vaginale • Technique : – colpotomie postérieure – anteversion utérine – ligature tubaire • Intérêt : – geste local associé (conisation+++) – rachianesthésie
  • 13. Stérilisation par voie hystéroscopique : Essure® Technique : • 1ère partie de cycle ou βHCG • Hystéroscopie : 8 mn en moyenne • Expérience +++ • Anesthésie : – hypnose – A.L. ou A.G. – rachianesthésie • Contraception 3 mois +++ Utérus Trompe de Fallope
  • 14. Essure : CI° • Doute sur interruption de la fertilité • Grossesse • Cervicite ou endométrite en cours • Saignements inexplorés • Immunosuppression
  • 15. Essure : 3 étapes LE CONTRÔLE À 3 MOIS3 Avec le chirurgien gynécologue qui a effectué la procédure. OÙ ? 3 mois après la procédure. QUAND ? La patiente effectue une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) chez un radiologue. Le chirurgien contrôle la radiographie en corrélation avec le compte-rendu opératoire. Il vérifie le bon positionnement des implants et confirme à la patiente qu’elle peut arrêter sa contraception. COMMENT ? Le chirurgien introduit un implant ESSURE dans chaque trompe par hystéroscopie. Cette intervention dure environ 10 minutes puis la patiente peut repartir chez elle. COMMENT ? Dans un établissement de santé, avec un chirurgien gynécologue. OÙ ? Entre le 5ème et le 10ème jour du cycle. QUAND ?LA PROCÉDURE 2 Le médecin présente les différentes méthodes de contraception. Il remet à la patiente une documentation écrite sur la technique. Cette consultation initie le délai de réflexion de 4 mois. COMMENT ? Chez un médecin généraliste ou un gynécologue. OÙ ? 4 mois minimum avant la procédure. QUAND ?LA CONSULTATION 1
  • 16. Essure : technique 1. Introduction de l’hystéroscope 2. Visualisation des ostia 3. Introduction du cathéter dans la trompe 4. Retrait du cathéter et largage de l’implant • Effectuer la même procédure pour l’autre ostium • Couplage possible avec - endométrectomies - DIU en place 5. Occlusion des trompes au bout de 3 mois
  • 17. Essure : technique 1. Introduction de l’hystéroscope
  • 18. Essure : technique 2. Visualisation des ostia
  • 19. 3. Introduction du cathéter dans la trompe 4. Retrait du cathéter et largage de l’implant
  • 20. Essure : technique 1. Introduction de l’hystéroscope 2. Visualisation des ostia 3. Introduction du cathéter dans la trompe 4. Retrait du cathéter et largage de l’implant • Effectuer la même procédure pour l’autre ostium • Couplage possible avec - endométrectomies - DIU en place 5. Occlusion des trompes au bout de 3 mois
  • 21. Essure vs Ligature Ligature • Hospitalisation de plus de 24h (?) • Anesthésie générale • Arrêt de travail : 7-15 j • Délai de rétablissement : 4-6 j • Incision, cicatrice • Risques : coelio + anesthésie • Efficacité immédiate • Grossesses : taux d’échec de 1,85% suivant la technique Essure • Pas d’hospitalisation • Ne nécessite pas d’anesthésie • Pas d’arrêt de travail • Récupération rapide • Pas d’incision, pas de cicatrice • Risques : 0 (?) • Efficacité au bout de 3 mois
  • 22. Essure® • I. Pearl = 0.5 (FDA 2004) • Cas de grossesses sous Essure sans pb particulier • HAS : en 1ère intention surtout vers 40 ans • SS : – remboursé après 40 ans 100% – pour les femmes de moins de 40 ans : depuis octobre 2010, l’acte médical n’est plus remboursé sauf : • en cas de contre-indication majeure aux C° hormonales ou DIU • et en cas de pathologie contre-indiquant la grossesse
  • 23. Contrôle post opératoire : 3 mois ASP / Echo 3D • 2 implants • 4 marqueurs alignés • Symétrie • Distance < 4 cm Courtesy of Pr P. Lopès - Nantes
  • 24. Conclusion • Se détendre par rapport à la stérilisation féminine et masculine • Savoir informer sur les techniques en fonction de ses patientes