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ECOPARAMED
École de formation des infirmier(e)s
Autorisation n° 3/02/3/2001 du 11/06/2001
37, avenue Annakhil, 24000, El Jadida, Maroc
Tél : 05 23 34 45 88
Email : ecoparamed@hotmail.com
Site : www.ecoparamed.com
GYNÉCOLOGIE ET MALADIES SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
Sages-femmes Dr FARDANE
Mme El Khantach
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
OBJECTIFS THÉORIQUES
- Définir les principales affections gynécologiques et maladies sexuellement transmissibles
- Citer les principales causes de chacune de ces pathologies
- Décrire les signes des principales affections gynécologiques et maladies à transmission sexuelle
(MST)
- Citer les complications éventuelles de chaque affection
- Citer et décrire les moyens d’exploration les plus courantes en gynécologie
- Décrire la conduite à tenir devant chaque affection
OBJECTIFS PRATIQUES ET DE COMMUNICATION
- Préparer le local et le matériel pour la consultation de gynécologie
- Accueillir, installer et rassurer la patiente
- Assister la patiente au cours de l’examen gynécologique
- Préparer le matériel et la patiente pour :
- - insuffisance tubaire
- Frottis cervico-vaginaux
- Test de Schiller, de Hunner, curetage
- Prélèvement cytologique (sein, ovaire, douglas)
- Hystérométrie
- Colposcope
- Prélèvement biopsique
- Échographie, hystérosalpingographie et coelioscopie
- Rassurer la patiente sur le résultat
- Identifier les signes évocateurs des principales affections gynécologiques et sexuellement
transmissibles
- Éduquer la patiente en matière de prévention et de prophylaxies des maladies gynécologiques
et sexuellement transmissibles
SCHÉMA DE COURS
GYNÉCOLOGIE
Les explorations hormonales et autres : frottis cervico- vaginaux
- Examen direct au microscope
- Hystérométrie
- Colposcopie
- Prélèvements biopsiques
- Spermogramme et spermoculture
- Coelioscopie
- Prélèvement cytologique
Pathologies de l’appareil génital féminin
- Malformations utérines
- Endométrites
- Cancer de l’endomètre
- Fibromes de l’utérus
- Endométrioses
- Synéchies utérines
- Tuberculose génitale
Pathologies des trompes
- Salpingites
- Grossesses extra-utérines
Pathologies des ovaires
- Kystes ovariens
- Tumeurs ovariennes
Pathologies du vagin et de la vulve
- Vaginites et vulvo-vaginites
- Bartholinites
- Tumeurs de la vulve
- Tumeurs du vagin
Pathologie de la glande mammaire
- Syndromes infectieux en dehors de la grossesse
Abcès du sein
Mastite
Galactophorite
- Tumeurs bénignes
- Cancer du sein
Prolapsus génitaux
- Utérin
- Rectocèle
Affections communes à l’homme et à la femme
- Stérilité : chez l’homme, chez la femme
- Maladies sexuellement transmissibles : syphilis, blennorragie, trichomonas vaginalis
- Chancre mou, maladies de Nicholas Favre, SIDA, hépatite virale C
Fiches techniques
- Préparation du local et du matériel pour la consultation gynécologique
- L’examen gynécologique
- Le prélèvement vaginal
- Les frottis cervico-vaginaux
- Les prélèvements biopsiques
- La courbe ménothermique
- Les dosages hormonaux les prélèvements cytologiques du sein
- L’auto-examen des seins
- Le curetage
L’EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE
INTRODUCTION :
L'examen gynécologique s'effectue sur une patiente dévêtue. Il a pour but d'explorer les
organes génitaux externes et internes. Il débutera par un interrogatoire, puis par un examen
clinique général afin d'apprécier le retentissement de la maladie gynécologique sur les autres
appareils et d'éliminer d'autres maladies.
INTERROGATOIRE :
 L'âge, la profession, la situation conjugale
 Le motif de consultation et les symptômes dont se plaint la patiente et le degré de gêne
ressentie.
 L'étude du cycle menstruel et la date des dernières règles.
 Les antécédents familiaux généraux et cancérologiques : cancers de la sphère génitale.
 Les antécédents gynécologiques : les pathologies déjà connues et leur traitement, la
notion de relations sexuelles et de dyspareunie, le type de contraception.
 Les antécédents obstétricaux :
La gestité : nombre total de grossesse, d'avortements spontanés, de curetages, d'interruptions
volontaires de grossesses.
La parité : déroulement des grossesses et type d'accouchement, poids de naissance des
enfants, allaitement.
 Les antécédents généraux : traitements médicaux et chirurgicaux, tabac, alcool
EXAMEN CLINIQUE GENERAL :
 TA, Pouls, Température.
 Taille, Poids, Aspect des téguments.
 Étude de la pilosité : elle comporte l'examen des creux axillaires et de la pilosité
pubienne. Cette dernière est normalement, chez la femme, de type triangulaire à base
supérieure ne remontant pas sur l'abdomen. On examinera la ligne médiane sous
ombilicale, l'aréole des seins, le sillon inter-mammaire, la lèvre supérieure, le menton
mais aussi la base du cou et la face interne des cuisses.
 Examen des seins : il fait partie de l'examen gynécologique. Il se fera debout puis
couché, en n'oubliant pas les aires axillaires et sus claviculaires et en n'omettant pas
non plus la recherche d'une galactorrhée.
EXAMEN DE L’ABDOMEN :
· L’inspection : permet d'étudier l'aspect de la pilosité de type féminin ou androïde et
de rechercher les cicatrices de coelioscopie ou de laparotomie.
· La palpation : permet d'évaluer la douleur dans la sphère abdomino-pelvienne
(sensibilité, défense, contracture) et de mettre en évidence des tumeurs génitales
palpables dont on peut préciser la mobilité, la taille et la consistance.
EXAMEN GYNECOLOGIQUE :
Il doit être réalisé dans de bonnes conditions sur table gynécologique de préférence
avec une vessie et un rectum vides et avec un bon éclairage. L'examinateur doit y
apporter toute sa technicité mais aussi toute son attention afin que l'examen soit le plus
indolore possible. L’examen comporte :
· L'examen de la vulve et du périnée :
ü Vulve : précisant son aspect, l'état de la muqueuse et des téguments externes (petites
lèvres, grandes lèvres), l'existence et le type d'un écoulement, l'examen du méat
urinaire et du clitoris.
ü Périnée : à la recherche d'anomalie de la statique pelvienne, d'un prolapsus ou d'une
incontinence urinaire.
· L'examen au spéculum : Le modèle et la taille du spéculum utilisé sont choisis en
fonction de la patiente. Il existe de nombreux modèles de spéculums, les plus
couramment utilisés sont : le spéculum fixe de Cusco et le spéculum opérateur de
Collin. Il existe aussi des spéculums pour vierges qui permettent de réaliser un examen
du col sans défloration. Le spéculum doit être introduit avec délicatesse en prenant
soin de bien écarter à l'aide d'une main les petites lèvres. Après introduction du
spéculum, on écarte les valves et on explore: le vagin, le col et les leucorrhées. Le
retrait du spéculum se fera en prenant soin de desserrer les valves du spéculum et de
ne pas pincer le col ou les téguments.
· Le toucher vaginal :
Ce toucher vaginal doit être combiné avec un palper abdominal à l'aide de l'autre
main. Le toucher vaginal permet d'explorer le col, l'utérus, les annexes et de
rechercher des masses pelviennes.
Le toucher vaginal doit être complété par un toucher rectal. Ce toucher rectal peut être
combiné au toucher vaginal pour apprécier la consistance et la sensibilité de la cloison
recto-vaginale, des ligaments utérosacrés et des paramètres.
L’HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
Définition
C’est un examen radiologique qui permet de visualiser l'intérieur de la cavité utérine et surtout
de vérifier l'intégrité des trompes de même qu'il donne une idée sur l'existence éventuelle
d'adhérences déformant les rapports anatomiques du pelvis.
Indications
Cet examen se pratique en début de cycle pour éviter une grossesse, mais surtout en l’absence
de toute infection génitale. Elle permet de découvrir :
o Une malformation de la cavité utérine avec la présence de fibromes ;
o Une synéchie après une infection ou un curetage ;
o Un col béant ou au contraire obturé par un gros polype ou une synéchie ;
o Des anomalies des trompes obstruées, une muqueuse altérée, ou une endométriose.
o L’examen peut se transformer en soin, il arrive que la pression exercée par la montée
du liquide radio- opaque débouche une trompe.
Technique
Il s’agit d’introduire par le col de l’utérus un produit radio-opaque et de suivre radiologiquement
son cheminement dans les trompe et la cavité utérine.
FROTTIS CERVICO-VAGINAUX
Définition
On appelle frottis un prélèvement médical au moyen d'un écouvillon stérile, d'une petite brosse
ou d'une petite spatule de cellules du col et du vagin par grattage pour permettre leur examen
au microscope après coloration appropriée.
Indication
o Dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses (dysplasie du col utérin).
o Dans les récidives
o A la recherche des germes
o A visée hormonale
Conditions
o A distance de rapports sexuels (48 h). En dehors des règles.
o En dehors d’un traitement local ou d’une infection
o Avant tout examen type TV ou écho endo-vaginale
o Avec traitement ostrogénique local préalable chez la femme ménopausée si nécessaire
o La grossesse est un bon moment pour la femme non suivie
o Exposition correcte du col par spéculum adéquat et une bonne lumière
Matériel
o Speculum à deux valves
o Spatule en plastique
o Brosse endocervicale
o Lame et fixateur pour le frottis sur lame
o Flacon contenant un conservateur pour le technique en couche mince
o Pince et coton
Technique
o Repérer le col de l'utérus avec un spéculum à deux valves
o Essuyer avec une compresse afin d'enlever la glaire cervicale
o S’assurer que la zone de jonction entre l'épithélium malpighien et l'épithélium
glandulaire est visible (C'est au niveau de la zone de remaniement que se développe
99% des cancers).
o Utiliser un outil de prélèvement endocervical, en plus de la spatule chez les femmes
plus âgées. Après la ménopause, la jonction pavimento-cylindrique tend à remonter
dans le canal endocervical)
o Gratter la surface du col.
o Le prélèvement se fait en deux temps :
- Au niveau de l’exocol avec une spatule d'Ayre au niveau de la zone de jonction, puis
étalement sur la lame et fixation immédiate avec un spray conventionnel.
- Au niveau de l'endocol à l'aide d'une brosse endocervicale, puis fixation immédiate.
EXAMEN DIRECT CYTOLOGIQUE AU MICROSCOPE
Définition
L’examen direct cytologique est l’observation des sécrétions génitales au microscope à la
recherche et l'identification de bactéries pouvant être responsables d'infections génitales et de
maladies sexuellement transmissibles.
Conditions de prélèvement
Le prélèvement est effectué de préférence au laboratoire ou doit y être acheminé rapidement.
o Ne pas faire de toilette intime avant le prélèvement.
o En dehors des périodes de règles.
o Un traitement par antibiotique ou antifongique gêne l'interprétation de cet examen et doit
impérativement être signalé.
Intérêt de l'examen
L'examen direct permet d'observer s'il existe un déséquilibre de la flore bactérienne normale du vagin. Une
infection vaginale entraîne une inflammation, qui se traduit par une augmentation du nombre des leucocytes.
Après l’examen direct, une culture sur milieux appropriés pour isoler la bactérie (Neisseria gonorrheae ou
gonocoque, Gardnerella vaginalis, les chlamydiae et les mycoplasmes) ou le champignon (Candida albicans,
responsable de candidose) en cause. La culture nécessite 18 à 24 heures d'incubation à 37°C. une fois la
bactérie est identifiée un antibiogramme doit être pratiqué.
Technique
o Le prélèvement est observé au microscope (c'est l'examen direct) afin de rechercher la présence
de globules blancs (ou leucocytes), de globules rouges (ou hématies) et d'éventuels microbes.
o Puis une culture est réalisée pour identifier une bactérie ou un champignon microscopique (exp
Candida albicans) responsable de l'infection et réaliser un antibiogramme.
o Un test particulier nommé " test à la potasse permet le diagnostic de vaginose, affection due à la
prolifération de bactéries nommées Gardnerella vaginalis et Mobilincus.
Résultats pathologiques
o Vaginose bactérienne avec déséquilibre de la flore normale induit par Gardnerella
vaginalis.
o Identification de germes pathogènes responsables de vulvo-vaginites, urétrites,
cervicites: principalement Chlamydiae, mycoplasmes, gonocoque, Trichomonas,
Candida (levure).
o Identification de germes responsables d'ulcérations génitales : principalement syphilis,
Herpès génital, chancre mou, lymphogranulomatose vénérienne.
Rôle de la sage-femme
o Faire vider la vessie de la femme ainsi que le rectum avant l'examen
o L'aider à s'installer sur la table d'examen
o Aider le médecin à pratiquer les prélèvements
o Tout le matériel doit être nettoyé, brossé, séché et stérilisé.
o Étiquetage de tous les prélèvements qui doivent être envoyés très rapidement au
laboratoire
o Inscrire les résultats sur le dossier
o Proposer un moyen de se nettoyer en cas d'écoulement (leucorrhées)
HYSTÉROMÉTRIE
Définition
Introduction dans l’utérus d’un hystéromètre (tige graduée) afin d’évaluer la forme, les
dimensions et la sensibilité de l’organe.
Conditions
Doit être réalisée :
o en première partie du cycle menstruel
o 6 à 8 heures après un rapport sexuel.
o En l'absence de grossesse et d'infection en cours.
Indications
L'introduction de cet instrument dans la cavité utérine, par voie vaginale permet de :
o vérifier la perméabilité du canal cervical ;
o mesurer la longueur de la cavité utérine (l'hystérométrie) ;
Ces informations permettent d'éviter la perforation de l'utérus lors de réalisation de certains
actes chirurgicaux :
o curettage de l'endomètre ;
o hystéroscopie ;
o section de synéchies utérines...
o pose de stérilet ;
o transfert d’embryons au bon endroit
o Mobilisation de l'utérus lors de la chirurgie par coelioscopie
Technique
o On saisit le col à l'aide d'une pince de Pozzi
o on monte doucement dans la cavité utérine l’hystéromètre rigide ou souple et on pousse jusqu'au
fond utérin. La cavité utérine normale mesure de 70 à 85 mm.
SPERMOGRAMME
Définition
Un spermogramme est un examen médical au cours duquel on analyse le sperme d'un homme,
généralement dans le cadre d'un bilan de stérilité d'un couple.
Buts
L'examen vise à :
o quantifier les spermatozoïdes normaux et anormaux
o étudier leur mobilité et leur morphologie
o doser différentes substances que le sperme doit normalement contenir.
Conditions
o Abstinence sexuelle de trois à cinq jours. Les bains chauds sont à éviter dans
ce laps de temps.
o Recueille de sperme frais directement au laboratoire après s'être soigneusement
lavé les mains et le pénis.
o Recueil se fait après miction et en absence de maladie infectieuse.
Résultats
Le spermogramme évalue :
o le volume de l'éjaculat, il est de 2 à 6 millilitres ; pour vérifier que les glandes
annexes (prostate, vésicule séminale, etc.) ont une capacité de sécrétion
normale
o le pH normal, il est entre 7,2 et 8, autre indicateur sur les sécrétions des
glandes annexes
o la viscosité du sperme
o la quantité de spermatozoïdes (numération) par millilitre d'éjaculat ;
normalement de 20 à 250 millions, ou au moins 40 millions pour tout l'éjaculat
o la mobilité des spermatozoids :
Une heure après le recueil, au moins 50 % des spermatozoïdes doivent avoir un
déplacement progressif, dont 25 % doivent se déplacer rapidement
Trois heures après le recueil, au moins 30 % des spermatozoïdes doivent avoir
une mobilité normale progressive
o la vitalité des spermatozoïdes, normalement 75 % d'entre eux au moins sont
vivants à l'éjaculation
o la morphologie des spermatozoïdes, normalement au moins 30 à 50 % d'entre
eux sont correctement formés
o dosage du zinc, du citrate (ou acide citrique) et des phosphatases acides
produits par la prostate
o dosage du fructose produit par la vésicule séminale
o dosage de la L-carnitine produite par l'épididyme
o dosage de l'alpha-glucosidase produite par l'épididyme
SPERMOCULTURE
Définition
La spermoculture est la recherche d'une infection dans le sperme. C’est un examen qui
accompagne ou suit généralement un spermogramme.
Conditions du prélèvement
Le recueil de sperme
o doit être effectué au laboratoire dans un récipient stérile
o après abstinence sexuelle de 3 jours
o à distance d'une infection, d'une fièvre ou d'une intervention chirurgicale
o après avoir uriné et fait une toilette minutieuse du méat et s'être bien lavé les mains
o Il lui faut demander de boire au moins un litre d'eau la veille au soir et 1/2 litre le
matin du recueil
o pas d’antibiothérapie avant l’examen
Indications
o Exploration d'une infertilité masculine
o Systématique avant un acte de procréation médicalement assistée (PMA)
o Dépistage d’infection qui pourrait être responsable d'un échec de fécondation.
COLPOSCOPIE
Définition
La colposcopie est l'étude de la morphologie du col utérin et du vagin au moyen d'une loupe
binoculaire.
Indications
La colposcopie est réalisée dans les indications suivantes :
o Découverte à l'œil nu d'une anomalie au niveau des muqueuses du col de l'utérus ou du
vagin.
o Frottis cervico-vaginaux anormaux nécessitant un examen approfondi du col utérin
avec réalisation de biopsies guidées.
o Surveillance de l'évolution d'une infection du col par un Papillomavirus cancérigène.
o Surveillance après traitement d'une dysplasie due à une infection par un
Papillomavirus cancérigène pour détecter une récidive.
Technique
Le médecin étudie la zone de la jonction entre le revêtement de la partie extérieure du col
utérin (l'exocol) et le revêtement du canal cervical (endocol).
L'examen colposcopique comprend quatre temps :
- Examen sans préparation du col utérin avant et après nettoyage avec un coton sec.
- L'examen du col utérin sous agrandissement optique pour étudier et localiser les zones
anormales de l'exocol et de la zone de jonction.
- Examen après application d'acide acétique à 2 % : les anomalies des revêtements du col
utérin apparaissent, elles prennent une coloration blanchâtre grâce à la coagulation des
protéines : zone blanche, mosaïque, base, etc. ;
- Examen après badigeonnage du col utérin au lugol (test de Schiller) : le lugol se fixe sur
le revêtement normal de l'exocol porteur de glycogène, cette fixation colore l'exocol en
couleur brunâtre sauf les lésions du revêtement de l'exocol qui sont dépourvues de glycogène
et qui ne prennent pas cette coloration (test négatif).
Biopsie colpoguidée du col utérin :
Suite à l'ensemble des observations précédentes, le médecin réalise des biopsies au niveau des
zones lésionnelles individualisées. Quand la zone de jonction est impossible à visualiser,
l'opérateur réalise un curetage de l'endocol en utilisant soit une curette soit une canule de
Novack.
LA COELIOSCOPIE
Définition
Visualisation de l'intérieur de l'abdomen, au moyen d'un endoscope introduit par une incision
pratiquée sur la paroi abdominale.
La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale pratiquée au niveau de
l’abdomen sous anesthésie générale.
Indications
La cœlioscopie permet de voir directement l'état des oorganes abdominaux dont les organes
internes de l'appareil génital féminin (ovaires, trompes, utérus...), elle est pratiquée sous
anesthésie générale.
Elle doit être pratiquée en dehors de la période des règles, en première partie du cycle.
Elle est indiquée pour confirmer les diagnostics :
 des infections génitales hautes (salpingite, annexite, pyosalpinx, endométrite...) et
leurs séquelles ;
 de la grossesse extra-utérine,
 de kystes de l'ovaire,
 l'exploration des organes génitaux chez les femmes souffrant de la stérilité ;
 l'exploration des organes génitaux chez les femmes souffrant des douleurs du bas du
ventre (douleurs pelviennes) ;
 elle permet la mise en évidence de certaines anomalies des organes génitaux internes
et certaines maladies comme l'endométriose ;
La cœlioscopie permet parfois de pratiquer certains actes chirurgicaux comme :
 traitement de la grossesse extra-utérine ;
 certains kystes de l'ovaire ;
 certaine localisation de l'endométriose ;
 la libération des adhérences (adhésiolyse) dans le cadre du traitement de la stérilité et
les douleurs pelviennes ;
 épreuve de la perméabilité tubaire au bleu de Méthylène
 certaines localisations et certaines formes des fibromes utérins ;
 le drainage des abcès des annexes (pyosalpinx, abcès ovariens et tubo-ovariens) et les
autres abcès pelviens ;
 les torsions des annexes ;
 le traitement chirurgical de certaines formes du prolapsus génital (descente de l'utérus
et du vagin) ;
 le traitement chirurgical de certaines formes de l'incontinence urinaire à l'effort ;
 certaines formes de l'hystérectomie peuvent être pratiquées partiellement par
cœlioscopie (hystérectomie cœlio-préparée) ou totalement ;
 certaines formes du cancer du col utérin peuvent être traitées partiellement ou
complètement par cœlioscopie.
 extraction des corps étranger de la cavité abdominale (stérilet ou DIU).
Technique
o Désinfection de la paroi abdominale, des cuisses et des organes génitaux externes
o Installation des champs stériles
o Pose d’une sonde urinaire
o Insufflation de gaz carbonique (CO2) dans la cavité abdominale à l’aide d’une petite
aiguille (création d’un pneumopéritoine : espace libre entre la paroi et les organes intra
abdominaux).
o Introduction d’un trocart de 10 mm de diamètre à travers une incision cutanée au niveau
du nombril
o Introduction de l’optique à travers ce trocart
o Introduction de 2 ou 3 trocarts supplémentaires à travers de petites incisions cutanées
de 5 mm, placées dans la partie la plus basse possible de l’abdomen, sous contrôle de la
vue
o Introduction des instruments chirurgicaux à travers ces trocarts
o Exploration de la cavité abdomino-pelvienne.
o Réalisation de l’intervention proprement dite (ex : kystectomie, salpingectomie,
annexectomie, hystérectomie, etc.)
o Extraction des pièces opératoires, par voie naturelle ou par un petit agrandissement de
l’incision pelvienne centrale (2 à 3 cm, en fonction de la taille de la pièce opératoire).
o Vérification de la cavité abdominale.
o Extraction de tous les instruments et des trocarts.
o Exsufflation.
o Fermeture cutanée par des fils ou par des agrafes.
Avantages
La cœlio-chirurgie présente de nombreux avantages par rapport à la chirurgie classique « à
ventre ouvert » :
o Diminution de la douleur post opératoire.
o Diminution du risque d’adhérences post opératoires et de leurs conséquences sur la
fertilité
o Diminution du risque infectieux.
o Diminution du risque d’éventration.
o Diminution de la taille des cicatrices (avantage esthétique).
o Diminution de la durée d’hospitalisation.
o Diminution de la durée de l’arrêt de travail.
o Reprise plus rapide de l’activité.
Risques – Inconvénients
o Risque d’hémorragie, survenant pendant l’intervention ou en post-opératoire.
o Risque de perforation intestinale, urinaire ou vasculaire.
o Brûlure électrique d’un organe de voisinage.
o Risque d’infection urinaire, d’une infection du site opératoire ou d'une infection
nosocomiale.
o Risques liés à l’anesthésie : allergie, infection…
o Risque d’une laparoconversion (passer d’une coelioscopie en laparotomie en cours
d’intervention, avec une cicatrice classique en ouvrant le ventre)
o Douleur post opératoire, et en particulier au niveau des épaules, du fait de la remontée
du gaz en cours de l’intervention.
o Risque de ré intervention en cas de survenue d’une complication.
o Phlébite, embolie pulmonaire, emphysème sous cutané.
o Embolie gazeuse liée à une insufflation accidentelle directe de gaz dans un vaisseau
sanguin.
PRÉLÈVEMENT BIOPSIQUE
Définition
Une biopsie correspond au prélèvement d'un échantillon de tissu de l'organisme dans le but de
réaliser un examen microscopique.
Les différentes sortes de biopsies en gynécologie
Biopsie de l’endomètre
Elle se fait à la sonde de Novak.
Indications
o Bilan d’infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle.
o Métrorragies
Contre-indications
o Suspicion de grossesse.
o Suspicion d’infection génitale haute.
Buts :
Renseignements d’ordre fonctionnel : biopsie faite 10 jours après l’ovulation, renseigne sur la
fonction lutéale.
Renseignements d’ordre pathologique :
o Diagnostic d’une hyperplasie ou d’une atrophie de l’endomètre, les deux
pouvant être responsables de métrorragies
o Diagnostic d’un adénocarcinome de l’endomètre
o Diagnostic d’une tuberculose de l’endomètre.
Biopsie du col
Principe
Examen histologique pratiqué sur un fragment de tissu prélevé du col utérin.
Indication
 Lors de lésions suspectes de malignité,
 Cet examen se réalise après la colposcopie.
Réalisation
Sans médication préalable, c’est un prélèvement aseptique qui est effectué au centre de
la zone suspecte. Le prélèvement est mis dans un liquide, le liquide de BOUIN.
Les résultats sont disponibles 24 à 48h après.
Les soins infirmiers
Pour la biopsie simple :
 Préparer le matériel,
 Surveiller la patiente (anxiété),
 Rassurer la patiente (biopsie souvent assimilée à la gravité),
 Prévenir la patiente qu‘elle peut avoir des saignements donc lui donner une
garniture stérile,
 Acheminer la biopsie au laboratoire d’anatomo pathologie.
Pour une biopsie plus compliquée, plus élargie :
 L’action sera faite au bloc sous anesthésie générale,
 Donc prévoir le bilan pré-opératoire,
 Surveiller la patiente lors du retour du bloc,
 Dans cette biopsie élargie, il y a des risques hémorragiques et des risques infectieux
donc hygiène +++.
La biopsie vulvaire et vaginale
Réalisée sous anesthésie locale, à la pince à biopsie.
Indications
o La biopsie vulvaire est réalisée devant toute lésion vulvaire dont le diagnostic est
incertain et chez la femme âgée (sujette au cancer de la vulve).
o La biopsie vaginale est réalisée devant une lésion visible.
Technique
 La patiente est en position gynécologique.
 Le médecin introduit un spéculum pour exposer le col de l'utérus, il le nettoie soigneusement
à l'aide d'une compresse ou d'un coton.
 Il repère, en pratiquant une colposcopie, les zones suspectes. Il utilise une pince à biopsie,
munie de mors coupant, de petite dimension, 3-4 millimètres. Il coupe, dans la chair, des
petits fragments sur les zones en question.
 Le matériel ainsi obtenu est conservé dans des petits flacons étiquetés précisément en
fonction de la zone où a été opérée la biopsie.
Rôle de la sage-femme
La sage-femme doit conseiller la patiente que :
 L’examen se fait en dehors des périodes de règles, assez loin (24-48 heures) d'un rapport
 sexuel, d'une injection vaginale ou de la pose d'un ovule.
 Après la biopsie, elle doit s'inquiéter d'un saignement abondant dans les suites immédiates
et de consulter.
 Nul besoin de médication antiseptique.
 Porter des protections propres et les changer fréquemment pendant 72 heures.
 Éviter, pendant le même laps de temps les bains en général, en baignoire ou à la mer et les
rapports sexuels.
PRÉLÈVEMENTS CYTOLOGIQUES
Définition
Examen cytologique à un but essentiel : le dépistage des cancers du col utérin. Plus
accessoirement il apportera des renseignements d’ordre hormonal et il peut également
permettre de retrouver certains agents infectieux.
Recommandations
Il doit être réalisé :
 avant le toucher vaginal, lors de l’examen au spéculum
 en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux
 quand la glaire cervicale est abondante et claire
 réalisation du frottis en présence de leucorrhées sales accompagnées d’irritations
muqueuses
Indications
Il faut commencer les FCV :
o Au moment du début de la vie sexuelle, tous les ans pendant 3 ans,
o Après, espacer les frottis tous les 2 à 3 ans
o Toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée
par une biopsie
o Il faut éviter de réaliser le frottis en cas d’infection vaginale et l’hémorragie
génitale.
Technique
Le prélèvement vaginal
o À l’aide de l’extrémité arrondie de la spatule d’Ayre, on balaie le cul de sac
vaginal postérieur en remontant dans les culs de sacs latéraux.
o Le matériel cellulaire recueilli à l’extrémité de la spatule est étalé sur une lame
de verre
o La fixation se fait immédiatement à l’aide d’un spray, projeté
perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de cm de distance pour éviter le
décollement des cellules.
L’exocol
Le but est d’obtenir les cellules de la zone de jonction entre épithélium malpighien et
glandulaire, lieu de naissance des dysplasies du col
o On positionne l’extrémité effilée de la spatule d’Ayre au contact de l’orifice
cervical externe
o On balaie concentriquement la totalité de la zone de jonction par un mouvement
rotatif. Le matériel cellulaire recueilli est également étalé sur une lame et fixé.
L’endocol
o Introduction de l’écouvillon dans le premier centimètre du canal endocervical
o Recueille des cellules glandulaires et du mucus endocervical
o Étalage sur la lame
o Fixation immédiate
Tout examen cytologique doit être accompagné de renseignements cliniques facilitant
l’interprétation de l’histologiste.
L’âge de la patiente
Le statut ménopausée ou non, enceinte ou non
La date des dernières règles
L’existence d’antécédent de pathologies cervicales.
RÔLE INFIRMIERS EN CAS D’EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE
Les soins infirmiers auront pour objectifs :
- d'être à l’écoute de la personne soignée (craintes, appréhension...)
- d'informer la personne soignée sur le déroulement de l'examen en fonction de ses attentes
- de préparer la personne soignée selon le protocole spécifique
- de préparer le matériel avec méthode et rigueur
- de surveiller efficacement la personne soignée afin d'assurer sa sécurité
- de donner des conseils adaptés lors de la sortie à la personne soignée quand le soin est
réalisé en ambulatoire
- d'assurer un entretien efficace du matériel utilisé en respectant les mesures d'hygiène
préconisées.
PATHOLOGIE DE L’APPAREIL GÉNITAL FÉMININ
PATHOLOGIES DES OVAIRES
TUMEURS OVARIENNES
Définition
Un kyste ovarien est une petite poche remplie de liquide développée aux dépens d'un ovaire.
Ces kystes sont bénins dans la grande majorité des cas, et ont des causes variées.
Pathologie
Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente, découverte la plupart du temps de manière
fortuite au cours d'un examen d'imagerie (échographie par exemple).
On distingue 2 grandes catégories de kystes :
Les kystes fonctionnels :
Développement excessif d'un follicule ovarien chez la femme en âge de procréer
(fonctionnement normal des ovaires). Ils régressent après l'ovulation.
Les kystes organiques : persistent et ne régressent pas, ils sont bénins. Ils sont liés à un
développement tumoral au sein du tissu ovarien. Ils sont fréquents chez la femme ménopausée
(absence d’ovulation).
Facteurs de risque
o Fréquents à l'adolescence
o Lors d’une grossesse : sont assez fréquents au premier trimestre de la grossesse, ils
régressent spontanément.
o Se développent sous traitement médical : pilules mini-dosées (n'empêchent pas le
développement des follicules)
o Sous traitements hormonaux substitutifs de la ménopause
o Au moment de la pose d'un stérilet (kystes fréquents dans les premiers mois)
o Sous traitements inducteurs de l'ovulation
o Dysfonctionnement hormonal. Il entraîne des troubles du cycle menstruel et une
hypofertilité ainsi que la formation de multiples petits kystes (micropolykystique) à la
surface des ovaires.
Causes
o Inconnue
o Héréditaire
o Infectieuse (virus)
o Physique : rayonnement (du soleil en particulier, mais également radiothérapie :
utilisation des rayons comme thérapeutique)
o Substances chimiques (contenues dans le tabac, issues de l’industrie, etc.)
Signes
o Pesanteur pelvienne
o Douleur pelvienne chronique ou aigue (lors d’une complication), plutôt unilatérale
o Troubles du cycle menstruel : métrorragies, aménorrhée, dysménorrhée
o Infertilité, stérilité
o Troubles urinaires (par compression de la vessie), constipation (par compression du
rectum)
o Augmentation du volume de l’abdomen.
Examens complémentaires
 Examen gynécologique :
o État du col utérin
o Frottis cervico-vaginal
o Toucher vaginal précisera l’origine ovarienne de la tumeur, sa taille, sa mobilité ; pour
compléter le toucher vaginal, un toucher rectal sera éventuellement réalisé.
 Échographie abdomino-pelvienne pour visualiser le kyste, préciser sa taille, sa
localisation, sa forme, sa consistance homogène ou hétérogène, liquide ou solide,
l’épaisseur de sa paroi.
 Doppler : pour visualiser la vascularisation du kyste (organique ou fonctionnel)
 IRM et le scanner pour apprécier l’état des organes voisins : le péritoine, les aires
ganglionnaires, l’utérus,
NB : les examens seront refaits quelques semaines plus tard pour vérifier si le kyste a disparu.
S’il a disparu, c’était un kyste fonctionnel : en effet, ce kyste disparaît en règle générale entre
6 semaines et 3 mois. Si le kyste est suspect de malignité, la patiente sera dirigée vers un
centre spécialisé d’oncologie.
Évolution et complications
o Torsion
o Hémorragie intra-kystique
o Rupture du kyste à la suite d’une torsion ou d’une hémorragie
o Infection et abcès du kyste et évolution vers une pelvi-péritonite.
Traitement
o Les kystes fonctionnels sont à surveiller jusqu’à ce qu’ils disparaissent en quelques
mois.
o Les kystes organiques sont opérés. Un kyste de l’ovaire peut cacher un cancer à un
stade très précoce. Un examen anatomopathologique de la pièce opératoire est
demandé au moindre doute.
CANCER DE L'OVAIRE
Définition
Le cancer de l'ovaire est une forme de cancer affectant un ovaire. Il se développe
généralement à partir du revêtement de surface des ovaires.
Facteurs de risque
 Augmentation avec l'âge.
 Facteurs génétiques.
o Antécédents familiaux.
 Cancers associés.
o Cancer du sein.
o Cancer de l'endomètre.
 Traitement substitutif pour la ménopause
 Nulliparité
 Âge précoce des premières règles et ménopause tardive
 Traumatismes répétés de l'ovaire par le nombre d'ovulations
 Rôle de la sécrétion des hormones gonadotropes
Signes
o Constipation récente
o Douleurs dorsales
o Fatigabilité (asthénie)
o Sensation de gonflement de l'abdomen
o Douleurs abdominales et une envie urgente d'uriner
o Ascite
Examens
o Toucher vaginal.
o Échographie abdomino-pelvienne :
o Marqueurs tumoraux (Ca 125).
o Dosages hormonaux (Oestradiol, testostérone).
o Ponction d'ascite.
Diagnostic
o TV : ovaires volumineuses
o Échographie pelvienne (taille, composition, etc)
o Doppler (vascularisation à la recherche de métastases)
o Prélèvement et examen au microscope confirment avec certitude le caractère malin de
la tumeur
Traitement
o Chirurgical : exérèse le plus large possible.
o Chimiothérapie.
o Stade 1: limité aux ovaires (survie à 5 ans: 80 à 90 %).
o Stade 2: extension aux organes du petit bassin.
PATHOLOGIES DES TROMPES
LA SALPINGITE
Définition
La salpingite est une inflammation d'une, ou des deux trompes de Fallope
Les facteurs de risque
o Le jeune âge
o La multiplicité des partenaires
o L’absence d’utilisation de préservatifs.
Germes en cause
Gonocoque et Chlamydiae sont principalement en cause (IST)
Signes
o Douleur forte, latéralisée droite ou gauche, violente, avec signes d'irritation
péritonéale (nausées, vomissements, troubles du transit, météorisme, douleur/défense
hypogastrique)
o Signes urinaires : pollakiurie et dysurie
o Fièvre élevée (39 °C ou plus)
o Douleur de l'hypochondre droit
Examen clinique
o Toucher vaginal (T.V.) très douloureux : cul-de-sacs latéraux très douloureux et
empâtés
o Col de l'utérus rouge
o Utérus gros et douloureux, mobilisation utérine douloureuse et difficile
o Parfois : leucorrhées, métrorragies
Examens complémentaires
o Hyperleucocytose
o CRP augmentée
o Présence de germes dans les frottis
o L'échographie permet d'affirmer le diagnostic
o Le diagnostic de certitude sera fait par des prélèvements lors d'une cœlioscopie
(hystéro-salphingographie), à visée pronostique (bilan lésionnel des trompes) et
thérapeutique (levée d'adhérences).
Évolution et complications
o stérilité
o Récidive
o Grossesse extra-utérine
o Salpingite chronique
o Douleurs pelviennes chroniques
Traitement
Hospitalisation.
o Antibiotiques
o anti-inflammatoires, antalgiques
o Mise au repos des ovaires : contraception
o Bilan IST
o Dépistage et Traitement du partenaire
PATHOLOGIE DE L’ENDOMÈTRE ET DE L’UTÉRUS
MALFORMATIONS UTÉRINES
Définition
Les malformations utérines sont liées à une interruption du développement de l'appareil génital
au cours de la vie embryonnaire.
Classification
L'absence de migration ou migration incomplète des canaux de Müller vers le sinus urogénital
qui sera responsable de malformations utérines. Elles sont classées en fonction de l’âge
gestationnel :
- 5-9 SA : Absence développement canaux de Muller : malformation utérine et vaginale +/-
autres organes
- 9-13 SA : Anomalie de fusion des canaux de Muller : utérus bicorne
- 13-18 SA : Anomalie de résorption de la cloison intermullérienne : Utérus cloisonné
Atrésie unilatérale avec utérus unicorne, unicervical
Uterus bicorne bicervical
Utérus bicorne unicervical Uterus bicorne unicervical
Utérus cloisonné subtotal unicervical Utérus cloisonné corporéal bicervical
Étiologies
o Anomalie du caryotype : trisomie 18, 13, Monosomie X
o Cas familiaux à transmission autosomique dominante ou récessive
o Souvent intégrées dans des syndromes polymalformatifs
o Origine polygénique et multifactorielle, incluant des facteurs environnementaux
o Causes iatrogènes :
- Thalidomide : Utérus bicorne et syndrome de Rokitanski (Le thalidomide est un
médicament utilisé durant les années 1950 et 1960 comme sédatif et anti-nauséeux,
notamment chez les femmes enceintes. Or, il a été découvert qu'il est à l'origine de
graves malformations congénitales)
- DES : Distilbène (médicament pour prévenir les avortements spontanés à répétition et
de réduire les menaces d'accouchements prématurés, il est à l'origine de graves
malformations congénitales)
Signes d’appel
Signes d’appel Malformations causales
Aménorrhée primaire normo hormonale non
douloureuse
Syndrome de Rokitansky-Küster-Hause
Agénésie cervico-isthmique
Aménorrhée primaire normohormonale
Douloureuse
Imperforation hyménéale ou diaphragme
vaginal
Aplasie vaginale totale ou partielle avec
utérus fonctionnel
Malformation cervicale pure
Algoménorrhée (règles douloureuses) Utérus bicorne bicervical avec cloison
vaginale
Dyspareunie : Cloison vaginale
Fausse-couche spontanée précoce ou tardive
et accouchement prématuré
Hypoplasie utérine
Utérus cloisonné
Utérus unicorne
Utérus cloisonné bicorne
Syndrome de Rokitanski Kuster Hauser
 Symptômes cliniques :
Aménorrhée primaire
Dyspareunie ou apareunie
Stérilité
 Examen clinique :
Morphotype féminin normal, caractères sexuels secondaires normalement
développés (pilosité, seins, vulve)
Souvent pas de vagin, parfois cupule vaginale de moins de 4 cm de profondeur
Au toucher rectal : pas d’utérus palpé
Très souvent Syndrome dépressif sévère à l’annonce de la maladie
 Diagnostic :
Examen clinique
Imagerie :
- IRM : bonne sensibilité et spécificité
- Échographie
- Coelioscopie
Bilan biologique et caryotype : normal
 Formes atypiques :
Aplasie bilatérale majeure
Aplasie bilatérale avec cornes rudimentaires canaliculées
Formes atypiques asymétriques
Complications
 Fibrome sur corne rudimentaire
 Complications du traitement chirurgical
 Psychiatriques : Syndrome dépressif sévère
Traitement
 Non chirurgical
- Application pluriquotidienne pendant 20 mn d’un dilatateur vaginal dont la taille
augmente au fur et à mesure
- Port d’un mandrin nocturne
- Pendant 6 à 8 semaines
- Taux de succès : 76%
 Chirurgical :
- Néovagin créé à partir d’un fragment de colon qui est greffé
- Intervention très lourde : double voie d’abord (abdominale et vaginale)
- Hydrorrhée
- Problèmes psychologiques
Utérus unicorne et pseudo unicorne
- Aplasie unilatérale complète d’un côté
- Très souvent asymptomatique et grossesse possible
 Modes de révélation :
- Fausses-couches précoces à répétition
- Fausses-couches tardives et accouchements prématurés
- Présentations anormales (siège, transverse)
- Rupture de corne rudimentaire gravide (hémorragie interne cataclysmique)
- Bilan d’infertilité
- Douleurs pelviennes chroniques
- Fortuite (écho, coelio, chirurgie)
 Signes cliniques :
- Dysménorrhées
- Masse pelvienne à l’examen
 Examen clinique :
- Col latérodévié au spéculum ou au TV
- Masse pelvienne au TV ou au TR (corne rudimentaire)
 Diagnostic positif :
- Échographie et IRM
- Parfois coelioscopie
- Toujours rechercher une malformation rénale et osseuse associée
 Complications :
- Obstétricales : fausses couches précoces et tardives, présentations anormales,
éclampsie, dystocie dynamiques, rupture de corne rudimentaire (vers 20SA :
idem GEU, cataclysmique)
- Gynécologiques : Dysménorrhées, hématométrie de la corne rudimentaire,
hématosalpinx, endométriose
 Traitement :
- En l’absence de complication gynéco-obstricale : pas de traitement
- Utérus pseudo-unicornes symptomatiques : hémi hystérectomie
- Corne rudimentaire canaliculée : ligature tubaire coelioscopie
- Rupture de la corne rudimentaire gravide : hémihystérectomie
Utérus bicorne
Deux cornes utérines, col unique ou double, un vagin ou deux hémivagin
 Modes de révélation :
- Le plus souvent asyptomatique
- Découverte clinique d’une malformation vaginale
- Bilan de fausses couches spontanées précoces à répétition
- Dysménorrhée
- Échec de curetage
- Bilan d’une malformation rénale
- Révision utérine (hémorragie délivrance, non décollement)
- Fortuite : examen imagerie, per opératoire
 Examen clinique :
- Cloison vaginale longitudinale
- Deux cols
 Diagnostic positif :
- HSG
- Échographie
- IRM
 Complications :
- Obstétricales : FCP, FCT, accouchements prématurés, présentations anormales,
dystocie dynamique, hémorragies de la délivrance, rétention placentaire, RCIU
- Rares : Torsion de corne, grossesse gémellaire avec un embryon dans chaque
corne
- Gynécologiques : endométriose, hématocolpos (L'hématocolpos est
l'accumulation progressive du sang menstruel dans la cavité vaginale à la
puberté), hématométrie (rétention de sang dans l’utérus), hématosalpinx
(rétention de sang dans la trompe)
 Traitement : Intervention uniquement réalisée en cas de malformation symptomatique
:
- Hystérotomie transversale d’une corne à l’autre
- Puis résection de l’éperon
Utérus cloisonné
 Modes de révélation :
- Obstétricales : FCP, FCT, accouchements prématurés, présentations anormales,
anomalies du déroulement du travail, rétention placentaire, infécondité
- Gynécologiques : dysménorrhées primaires, aspect coelio normal, absence
d’anomalie du haut appareil urinaire
 Diagnostic positif :
- HSG, IRM, Échographie, coelioscopie
 Traitement :
- Résection chirurgicale hystéroscopique de la cloison par hystérotomie
transversale
Malformations utérines et grossesse
 Fausses couches spontanées précoces (22 à 36 %) :
- Unicorne vrai : 7 à 25 %
- Pseudo-unicorne : 7 à 20 %
- Cloisonné : 21 à 54 %
- Utérus en T : 47 %
 Fausses couches tardives (2ème trimestre) : 5 à 22 % et seulement 62 % des
grossesses évoluent au-delà de 24 SA
 Accouchements prématurés : 14 à 29 :
- Unicornes et pseudo-unicornes : 16,5 à 42 %
- Bicornes : 15 à 23 %
- Cloisonnés : 7,5 à 16 %
 Accouchement à terme dans :
- 37 à 83 % des unicornes
- 35 à 70 % des bicornes
- 33 à 64 % des cloisonnés
- 21 % des utérus en T
 GEU :
- Bicornes : 2,5 %
- Cloisonnés : 3,5 %
- Utérus en T : 10,5 %
 Présentations dystociques
- Siège : 23 à 61 %
- Transverse : 4 à 11 %
 Mortalité périnatale (souvent prématurité)
 Toxémies gravidiques
 RCIU
 Béances cervico isthmiques
 Césariennes (présentations dystociques, dystocies cervicales et dynamiques)
Hypothèses physiopath des problèmes obstétricaux
- Mécanique : étroitesse de la cavité utérine (peu compliante) : FC, préma, dystocies
- Anomalies de la contractilité du myomètre : dystocies dynamiques
- Anomalies de la vascularisation
- Anomalies de la filière génitale (cloisons cervicales et vaginales)
- Malformations urinaires : génèse des sd vasculo rénaux : RCIU
- Toujours rechercher une malformation utérine en cas de FCT, MFIU, RCIU, prématurés
Malformations utérines et stérilité
- Rokitanski : toutes stériles
- Toutes les autres malformations :
o Unicornes : 15 %
o Bicornes : 8 %
o Cloisonnés : 16 %
- Souvent stérilité due à une autre cause : hormonale, tubaire, cervicales, endométriosique
SYNÉCHIES UTÉRINES
Définition
Les synéchies utérines ou Syndrome d’Asherman correspondent à des adhérences intra-
utérines. Ce sont des accolements ou brides intra-utérines plus ou moins étendues.
Signes cliniques – Symptômes
Les synéchies utérines peuvent être uniques ou multiples ; siéger au niveau du col (synéchie
intra-cervicale), de l’isthme (synéchie isthmique), du corps utérin (synéchie corporéale) ou des
cornes utérines (synéchie cornuale). Elles peuvent être partielles ou totales, occupant
respectivement une partie ou la totalité de la cavité utérine.
o Découvertes fortuitement
- lors d’une hystéroscopie diagnostique ou d’une hystérosalpingographie.
- à l’occasion d’un bilan d’infertilité.
o Aménorrhée (absence de règles) ou oligoménorrhée (règles peu abondantes)
secondaires
o Douleurs pelviennes au moment des menstruations.
o Infertilité
o Fausses couches à répétition
o Pathologies placentaires : placenta prævia, placenta accréta.
Causes - Étiologies
- Traumatisme de la muqueuse utérine ayant provoqué la destruction de sa couche basale.
En l’absence de traitement, cette bride lâche devient fibreuse, résistante, plus ou moins
épaisse, puis musculaire.
- Curetage ou aspiration
- Hystéroscopie opératoire
- Atrophie importante de l’endomètre par carence hormonale liée à la ménopause.
- Infection utérine, endométrite, tuberculose génitale, infection sur stérilet.
- Post radiothérapie pelvienne pour cancer.
Diagnostic
- Échographie pelvienne
- Hystérosalpingographie : présence d’une image intra-utérine sous forme de bride
empêchant totalement l’opacification de la cavité par le produit de contraste.
- Hystéroscopie diagnostique : permet de poser le diagnostic par la visualisation directe
de la synéchie.
Prévention
 Prévenir les traumatismes sur un utérus gravide lors du geste chirurgical
 Contrôle après myomectomie par laparotomie ou par coelioscopie.
 Contrôle après résection de fibromes sous muqueux ou de polypes par hystéroscopie
opératoire.
Traitement
Traitement chirurgical : section des synéchies (cure de synéchie).
CANCER DE L'ENDOMÈTRE
Définition
Cancer qui touche la muqueuse utérine et qui survient surtout chez la femme âgée.
- Cancer fréquent.
- Age moyen: 60 ans.
- 80 % des femmes ménopausées.
- Évolution lente.
Facteurs de risques
- Age: Femme ménopausée entre 50 et 64ans avec pic de fréquence à 59ans.
- Parité: Nullipare
- Antécédent de stérilité
- Terrain endocrinien: Femme obèse, diabétique et hypertendue.
- Statut hormonal:
Hyperoestrogénie +++
Ménopause tardive
Puberté précoce
Tumeur ovarienne sécrétante
Traitement oestrogénique (THS de la ménopause)
Signes cliniques.
o Métrorragies chez une femme ménopausée.
o Métrorragie dans le cadre de l'hyperplasie.
Autres signes: inconstants et tardifs.
Leucorrhées jaunâtres ou verdâtres fétides
Hydrorrhées
Pyrométrie
Algies pelviennes: dues à l'infection et à l'extension de la tumeur vers paroi pelvienne.
Troubles urinaires et rectaux.
Examen clinique.
o Utérus gros et mou.
Examens complémentaires.
o Frottis endométrial.
o Biopsie d'endomètre.
o Échographie endo vaginale.
o Hystéroscopie.
Bilan d'extension.
o Hystéroscopie qui apprécie l'extension de la tumeur.
Histologie.
o Adéno carcinome.
ÉVOLUTION ET COMPLICATION
Sans traitement : Hémorragie, infection, envahissement et décès.
Sous traitement : guérison, récidive, échec du traitement
Pronostic
o En fonction de l'invasion du muscle utérin.
o Survie à 5 ans: 79 % (cavité utérine).
o Suivie à 5 ans: 50 % (que le col).
Traitement
o Chirurgie.
 Hystérectomie totale avec annexectomie latérale (utérus, trompes,
ovaires) et parfois la partie haute du vagin (colpohystérectomie).
o Curiethérapie.
o Radiothérapie externe.
 Délivrer une dose de rayonnements ionisants par une source à distance
du malade.
o Chimiothérapie.
 Peu efficace.
o Hormonothérapie.
 Progestatifs
RÔLE DE LA SAGE-FEMME
o Penser au cancer de l'endomètre devant une métrorragie post-ménopausique car le
pronostic dépend de la précocité du diagnostic :
o Stade I: 75% de survie à 5 ans
o Stade IV: 10% de survie à 5 ans.
FIBROME UTÉRIN
Définition
Un fibrome utérin est une tumeur bénigne développée à partir des fibres musculaires de l’utérus.
Signes cliniques
o Règles abondantes, prolongées, voire continues (ménométrorragies).
o Gêne pelvienne, pesanteur.
o Troubles urinaires (pollakiurie).
o Infection très rare.
o Infécondité (avortement précoce).
Examens
o Toucher vaginal (utérus gros, polylobé).
o Échographie.
o Hystéroscopie pour préciser le rapport avec l'endomètre.
Examens complémentaires.
o N.F.S.
o Échographie.
o Hystéroscopie.
o Ferritine.
o Toujours chercher une autre cause de saignements associés.
Traitement.
o Quelque fois ne rien faire.
o Contre-indication à la pilule.
o Progestatifs.
o Chirurgie.
 Opérer et retirer le(s) fibrome(s) (myomectomie) ou retirer l'utérus.
Complications postopératoires.
o Phlébites et embolies pulmonaires.
o Liées aux suites opératoires.
o Plaie de l'uretère.
Conséquences sur la grossesse.
o Infécondité.
o Avortement spontané.
o Douleurs.
o Présentation anormale.
o Localisation placentaire.
Fibrome sous muqueux
Fibrome interstitiel
Fibrome sous séreux
RÔLE DE LA SAGE-FEMME
La sage-femme en consultation
L’interrogatoire
Les antécédents de la patiente :
- familiaux (prédisposition familiale),
- personnels et médicaux (âge, poids, origine ethnique, etc.),
- gynécologiques (infertilité, contraception hormonale),
- chirurgicaux (myomectomie),
- obstétricaux (fausses couches spontanées à répétition).
Une symptomatologie en rapport :
- des ménorragies : quantifier les pertes sanguines ;
- une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage ;
- une masse abdominale perçue par la femme ;
- des dysménorrhées, liées à un fibrome du col ou de l’isthme, gênant l’évacuation des règles ;
- des signes de nécrobiose aseptique (destruction d'un tissu ou d'une partie d'un organe suite à
une infection) : douleurs pelviennes, pertes noires, nausées, vomissements, hyperthermie,
altération de l’état général, etc. ;
- des signes cliniques d’anémie : tachycardie, pâleur cutanée, etc.
L’examen clinique
L’inspection
- Augmentation de volume de l’abdomen
La palpation
- Plusieurs masses déformant la surface de l’utérus.
L’examen au spéculum : l’état du col, qui est souvent normal.
La sage-femme au cours de la grossesse : elle conseille
- Repos pour prévenir l’hypercontractilité.
- Traitement d’une nécrobiose aseptique : repos au lit, glace sur le ventre, antalgiques et
AINS (sur prescription médicale).
- Abstention chirurgicale risque de RPM, d’avortement spontané, de rupture utérine par
fragilisation utérine, d’hémorragie due à l’hypervascularisation utérine pendant la
grossesse.
La sage-femme au cours de l’accouchement
Naissance par voie basse, ocytociques pour corriger d’éventuels troubles de la contractilité.
Césarienne en cas de :
- fibrome prævia,
- troubles de contractilité,
- présentation dystocique (céphalique mal fléchie, siège, transverse, …),
- placenta prævia.
Au cours de la césarienne, la myomectomie est contre-indiquée à cause des risques
hémorragiques importants, délivrance dirigée.
Hystérectomie en cas d’hémorragie non contenue.
La sage-femme dans les suites post-opératoires
- Lever précoce, une contention veineuse,
- Héparinothérapie.
- Vigilance au moindre signe d’endométrite.
- Conseils sur l’allaitement maternel en lui expliquant les bénéfices physiologiques que
celui-ci apporte sur la rétraction utérine.
Rôle d’information
- Rassurer la patiente.
- Expliquer qu’il faut aviser devant toute complication.
ENDOMÉTRIOSE EXTERNE
Définition
Présence de tissus endométriaux que l'on retrouve ailleurs dans :
o Les ovaires.
o Le péritoine.
o Le périmètre pelvien.
 Pas avant la puberté.
 Pas après la ménopause.
Signes.
o Douleurs.
 A la menstruation (dysménorrhées tardives).
 Apparition secondaire.
 Pelvienne qui peut irradier en arrière vers le rectum.
Examen.
o Toucher vaginal qui reproduit la douleur.
Diagnostic.
o Coelioscopie.
 Diagnostic.
 Traitement chirurgical pour retirer les lésions (kystes ovariens).
 15 à 20 % des coelioscopies, on constate des lésions de l'endomètre.
Thérapeutique.
o Traiter la cause de la douleur.
o Facteur d'infécondité dont le traitement assure la guérison ou de grossesse
extra utérine.
Traitement.
o Médical.
 Progestatifs.
o Castration chimique.
 Analogues de Lh Rh pour empêcher la sécrétion de Fsh Lh.
 Inconvénient : ostéoporose.
ENDOMÉTRIOSE INTERNE
Adémyose
Définition
Portion de l'endomètre qui va pénétrer dans le muscle utérin.
Terrain.
o Surtout après 35 ans.
o Surtout chez les femmes multipares.
Signes cliniques.
o Douleurs.
o Dysménorrhées secondaires tardives (sur la fin des règles).
o Métrorragies.
Diagnostic difficile.
o L'hystéroscopie n'est pas un bon examen.
o L'hystérographie peut montrer des diverticules mais ce sont souvent des signes
indirects.
Traitement.
o Progestatifs (ne marchent pas toujours).
o L'hystérectomie est parfois nécessaire.
TUBERCULOSE GÉNITALE
INTRODUCTION
La tuberculose génitale, pathologie de femmes issues le plus souvent de milieux défavorisés,
atteint aussi bien les femmes jeunes que les femmes ménopausées de découverte fortuite, sa
gravité est liée à ses conséquences génitales à type d’infertilité, voire de stérilité.
SIGNES
- Antécédents de Toux chronique
- Syndrome douloureux pelvien
- Ulcération chronique du col utérin ou tuméfaction annexielle
- Leucorrhées souvent abondantes
- Troubles des règles à type de métrorragies ou d’aménorrhées
- Salpingite (sensibilité des culs de sac vaginaux).
DIAGNOSTIC
o IDR (intradermo-réaction) positive
o La coelioscopie visualise une importante pelvipéritonite
o L’hystérosalpingographie visualise chez une obturation tubaire uni ou bilatérale.
o L’examen anatomopathologique révèle la présence de granulomes tuberculoïdes :
– biopsie de l’endomètre ;
– biopsie du col ;
– pièce opératoire ;
_ L’examen bactériologique, effectué sur des cultures de menstrues ou un produit de curetage
Traitement
Le traitement médicamenteux est similaire à celle de la tuberculose pulmonaire.
Traitement antituberculeux complété à deux reprises par des instillations utéro-tubaires de
corticoïdes associés à des antibiotiques.
Les séquelles à type d’infertilité et/ou de stérilité sont la règle.
L’ENDOMÉTRITE
Définition
L'endométrite est une infection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à
l'accouchement, mais elle peut aussi être secondaire à une infection transmise par
voie sexuelle ascendante ou et les gestes endo-utérins (interruption volontaire de
grossesse, hystérosalpingographie, etc.).
Facteurs de risque
 Endométrite puerpérale
o L’accouchement par césarienne est le facteur de risque majeur de l’endométrite
o La rupture prolongée des membranes > 6h
o Le travail prolongé > 6h
o La chorioamnionite
o Les touchers vaginaux répétés pendant le travail,
o Les manœuvres endo-utérines (monitoring au scalp, tocomètre interne, version interne,
révision utérine, délivrance artificielle)
o Une hémorragie importante
o L’anesthésie générale
o L’obésité
 Endométrite non puerperale
o Femmes de moins de 25 ans, sexuellement actives et changeant fréquemment de
partenaire ou ayant déjà présenté des maladies sexuelles
o Interventions intra-utérines telles que curetages et hystéroscopies diagnostiques et
thérapeutiques
o D’origine nosocomiale véhiculés par les mains des patients ou des soignants porteurs
(réservoir humain : pharyngé, cutané, anal et vaginal)
o Stérilets et tumeurs par ex. myomes, polypes, carcinomes dans la cavité utérine
favorisent le développement de l’endométrite.
L’agent pathogène
 Endométrite non puerpérale :
o Chlamydia trachomatis
o Neisseria gonorrheae
o Streptocoques
o Staphylocoques
o Trichomonas vaginalis
o Bactéries anaérobies
o Actinomyces (stérilet)
o Tuberculose
 Endométrite puerpérale :
o Streptocoques, staphylocoques, diphteroides, entérocoques
o E. Coli, Gardnerella, Enterobacter, Proteus
o Bactéroïdes, Peptostreptocoques et clostridies
o Mycoplasmes
o Chlamydia trachomatis
Signes
o Fièvre
o Détérioration de l’état général
o Douleurs abdominales basses
o Utérus gros et mou
o Lochies abondantes et malodorantes
Complications
o Pelvipéritonite des suites de couches
o Collections suppurées : l’abcès du Douglas et le phlegmon du ligament large.
o Péritonites généralisées
o Thrombophlébites pelviennes suppurées : ce sont des thromboses des gros troncs
veineux latéro-utérins secondaires à l’endométrite.
Diagnostic
Fièvre du post-partum entre le 1er
et le 10e
jour. L’examen doit exclure les autres causes de
fièvre (hémocultures).
Traitement
o Bi antibiothérapie intraveineuse sur prescription médicale
o Dans le postpartum, Methérgin associée aux antibiotiques.
PATHOLOGIES DU COL UTÉRIN
CERVICITES
Définition
La cervicite est une inflammation du col de l'utérus d'origine virale, bactérienne, ou
parasitaire.
Il existe 2 types de cervicites :
 L'endocervicite ou inflammation du canal endocervical qui entraine une infection de la
glaire cervicale.
 L'exocervicite ou inflammation de la paroi externe du col qui fait saillie dans le vagin.
Les signes cliniques
o Fièvre
o Leucorrhées abondantes et verdâtres (exocol)
o Écoulement purulent (endocol)
o col de l'utérus œdématié
o Glaires troubles, alors qu'elles sont normalement transparentes
o Douleurs pelviennes
Les germes en cause
L'infection est due à des germes variés : gonocoques (rapports sexuels), streptocoques
(accouchements, avortements), staphylocoques, entérocoques, colibacilles etc., mais pouvant
être aussi d'origine traumatique, hormonale, ou caustique.
Le diagnostic
L''identification du germe se fait par le prélèvement vaginal effectué au laboratoire.
Les complications
o Endométrite
o Salpingite
o Pelvipéritonites
Des complications à distance sont parfois notées : stérilité troubles cutanés, articulaires,
cardiaques, nerveuses, oculaires.
Le traitement
 Il est fonction du résultat du prélèvement vaginal.
 Antibiothérapie par voie locale (ovule) et dans les formes importante par voie orale
(antibiotiques aux deux partenaires)
CANCER DU COL DE L'UTÉRUS
Définition
Le cancer du col de l’utérus correspond au développement d’une tumeur maligne au sein de
ses tissus.
Facteurs favorisants
o Populations socialement défavorisées
o Système immunitaire affaibli
o Vie sexuelle précoce (avant 20 ans)
o Nombre de partenaires sexuels
o Multiparité
o Tabagisme
o Âge moins de 50 ans
o Mauvaise hygiène génitale
o Absence de surveillance
o Infections virales
Germes mis en cause
Papillomavirus : 50% des femmes sexuellement actives sont susceptibles d’être infectées par
un ou plusieurs HPV à un moment ou à un autre de leur vie (premiers rapports sexuels, avec
ou sans pénétration chez la femme jeune).
Signes
À des stades plus avancés, des symptômes peuvent se produire à mesure que les tumeurs
grossissent ou envahissent d'autres organes :
 une douleur pelvienne ou dorsale;
 des fuites d'urine (une incontinence) ou du sang dans l'urine (une hématurie);
 une perte de poids;
 une perte de l'appétit ou anorexie;
 un essoufflement;
 une anémie (à l'origine d'un manque d'énergie et d'un essoufflement);
 du sang dans les selles;
 de la constipation.
Diagnostic
o Frottis cervico-vaginal ou test de Pap (Cet examen doit son nom à son inventeur,
George Papanicolaou).
o Test de dépistage du VPH peut avoir lieu en association avec le test de Pap
o Colposcopie
o Biopsie
COLPOSCOPIE : LOUPE BINOCULAIRE
Évolution et complications
Tumeur cancéreuse localement puis métastases vers d’autres organes à distance du petit
bassin.
Prévention
o Dépistage régulier des lésions cervicales précancéreuses et cancéreuses dès l’âge de
20/25 ans par le frottis cervico-vaginal tous les 3 ans, après deux frottis normaux à un
an d’intervalle.
o L’utilisation des préservatifs limite la transmission des papillomavirus humains mais
ne permet pas de l’éviter complètement, car le virus est présent au niveau des zones
génitales cutanées et muqueuses non recouvertes par le préservatif.
Traitement
o Laser (rayon laser, brûle en profondeur la zone ciblée).
o Radiothérapie (rayonnements de haute énergie)
o Chimiothérapie
o Conisation (geste chirurgical qui permet d’enlever une partie de l’exocol et de
l’endocol).
o Colpectomie (ablation du col de l’utérus dans sa totalité).
o Hystérectomie (ablation col + corps).
o Vaccin contre le VPH
o Cryochirurgie (procédé qui consiste à détruire des cellules anormales en les gelant
avec de l'azote liquide)
o Excision électrochirurgicale à l'anse (technique d'ablation pratiquée sous anesthésie
locale au moyen d'une petite boucle de fil fin métallique parcouru par de l'énergie
électrique)
POLYPES DU COL
Définition
Un polype est formation tumorale sous forme d’une excroissance développée aux dépends
d'une muqueuse. Il se développe sur le col ou dans la cavité de l'utérus. Cette formation peut-
être :
- Pédiculée : s'implante au niveau de la muqueuse par un pédicule
- Polype sessile pas de pédoncule.
Causes fréquentes :
o hormonales : ménopause, post-partum, pilule,
o mécaniques : prolapsus, traumatismes.
Signes
o Métrorragies en dehors des règles ou après un rapport sexuel
o Ménorragies pendant les règles
o Fièvre
o Fatigue due à la répétition des hémorragies qui provoquent une anémie
o Pertes de couleur et d'abondance variable
o Gêne à type de pesanteur dans le bas ventre
Diagnostic
o Découverte par hasard à l'échographie ou à l'examen gynécologique si le polype est
accouché par le col
o Toucher vaginal et colposcopie complété par un frottis et un prélèvement vaginal en
cas de pertes anormales à la recherche d'un germe.
o Numération formule sanguine et vitesse de sédimentation pour éliminer l'existence
d'un foyer infectieux.
o L'échographie pelvienne fera le diagnostic d'une tumeur dont l'origine sera confirmée
par : l'hystérographie ou l'hystéroscopie .
Traitement :
En absence de saignements et de douleurs, une simple surveillance annuelle est suffisante.
Curetage en cas
- d’hémorragies trop importantes.
- L’implantation risquant de gêner une grossesse éventuelle.
- Lorsque le polype s'infecte ou se tord et se nécrose (destruction).
PATHOLOGIES DU VAGIN ET DE LA VULVE
VAGINITE ET VULVO-VAGINITE
Définition
La vulvo-vaginite est une inflammation du vagin et de la vulve. Elle se traduit par une irritation,
des démangeaisons ou des sensations douloureuses à la vulve ou au vagin, ainsi que par des
pertes vaginales « anormales ».
Causes
 Vaginites infectieuses : causées par des micro-organismes, comme des bactéries, des
virus, des parasites ou une levure (champignon microscopique).
Les vaginites infectieuses peuvent être causées par :
Une perturbation de l’équilibre du milieu vaginal : l’âge, les rapports sexuels, les
grossesses, la pilule contraceptive, les mesures d’hygiène ou les habitudes
vestimentaires peuvent perturber la flore.
L’introduction du parasite Trichomonas vaginalis dans le vagin : rapport non
protégé.
 Vaginite atrophique (sécheresse vaginale) : baisse du taux des œstrogènes (ablation
chirurgicale des ovaires ou ménopause).
 Vaginite d'irritation : produits chimiques irritants ou réactions allergiques (spermicides,
les douches vaginales, les détergents, les savons parfumés, les adoucisseurs de tissu, les
condoms en latex ou l’utilisation prolongée d’un tampon).
 Personnes à risque : les femmes diabétiques (hyperglycémie), les femmes enceintes
(augmentation du taux d’oestrogènes).
Facteurs de risque
Vaginite à levures et vaginose bactérienne
- Fatigue
- Manque de sommeil
- Suivi d'un régime amaigrissant
- Stress
- Médicament (antibiotique)
- Maladie ou autre état qui affaiblit le système immunitaire.
- Corticoïdes causant la croissance du Candida.
- Prise de la pilule contraceptive, chez certaines femmes.
- Port de sous-vêtements en tissus synthétiques et de vêtements serrés, qui
retiennent la chaleur corporelle et créent un milieu humide propice à la
prolifération de la levure Candida.
- Consommation d’aliments riches en sucre.
- Traitement aux oestrogènes.
- Utilisation régulière de douches vaginales à des fins « hygiéniques » (3 fois ou
plus par mois) ou l’usage de produits intimes antiseptiques.
- Port de stérilet en cuivre.
- Nombreux partenaires sexuels, ou rapport non protégé.
Trichomonas
 Relations sexuelles non protégées avec un partenaire infecté ou avec des
partenaires multiples.
Symptômes
 Infection à levure :
o Douleurs et démangeaisons au vagin, et à la vulve.
o Changement important dans l’odeur, l'abondance, la texture et la
couleur des pertes (blanchâtres, aspect de lait caillé).
 Infection bactérienne :
o Pertes grises ou jaunâtres et malodorantes.
o Sensation d'irritation ou de brûlure durant la miction et durant les
rapports sexuels.
o Enflure et rougeur de la vulve.
o Saignement vaginal parfois.
NB : Plusieurs femmes atteintes de vaginite infectieuse n'ont aucun symptôme.
Le parasite Trichomonas vaginalis peut rester plusieurs années dans le vagin sans provoquer
de symptôme.
COMPLICATIONS
 Accouchements prématurés chez les femmes enceintes.
 Récidive plusieurs fois par an, voire tous les mois (surtout la candidose vaginale).

CONDUITE A TENIR
 Prévention de la vulvo-vaginite
o Bonne hygiène intime
o S’essuyer de l’avant vers l’arrière après les selles
o Éviter l'utilisation de produits parfumés
o Changer régulièrement les tampons et les serviettes hygiéniques
o Dormir sans sous-vêtement pour laisser l’air circuler autour de la vulve.
o Éviter de porter des pantalons trop serrés et des collants de nylon.
o Éviter de garder un maillot de bain mouillé.
o Adopter de bonnes habitudes alimentaires pour favoriser l’équilibre de la flore
vaginale et stimuler la fonction immunitaire
 Traitement curatif
Vaginite à levures
Lorsque la vaginite à levures n'est accompagnée d'aucun symptôme, le traitement n'est pas
nécessaire.
En cas de symptômes, il est alors important de rechercher la cause sous-jacente et d'éviter les
facteurs de risque. :
- Ovules vaginaux ou de crèmes antifongiques à appliquer dans le vagin au
coucher, même pendant les menstruations (miconazole (Monistat), le
clotrimazole (Canesten) et le tioconazole (Gynécure)).
- Traitements par voie orale : nystatine (Mycostatin) et le fluconazole (Diflucan).
Vaginose bactérienne :
- Antibiothérapie (métronidazole, administré par voie orale ou vaginale).
Trichomonas : une seule dose du médicament métronidazole, partenaires sexuels traités
simultanément (relations sexuelles devraient être évitées durant le traitement).
TUMEUR NON CANCEREUSE DE LA VULVE
Définition
Une tumeur non cancéreuse (bénigne) de la vulve est une masse qui ne se propage pas à
d'autres parties du corps (pas de métastases). La tumeur non cancéreuse ne met habituellement
pas la vie en danger. En général, on l’enlève par chirurgie et elle ne réapparaît, ou récidive,
habituellement pas.
Tumeurs non cancéreuses
Les tumeurs non cancéreuses de la vulve prennent naissance dans le tissu conjonctif et
comprennent celles-ci :
 fibrome, fibromyome et dermatofibrome, qui prennent naissance dans les tissus
fibreux et musculaires
 lipome, qui prend naissance dans le tissu graisseux
 hémangiome, qui prend naissance dans les vaisseaux sanguins
On fait une biopsie excisionnelle pour diagnostiquer la plupart des tumeurs non cancéreuses et
pour exclure un cancer.
Le traitement des tumeurs non cancéreuses de la vulve dépend du type de tumeur et comprend
souvent l’ablation chirurgicale complète.
Kystes
Les kystes non cancéreux de la vulve sont causés par un blocage dans les canaux ou les
glandes de la région vulvaire.
Le kyste de Bartholin est le type le plus courant de kyste de la vulve. Il apparaît
habituellement sous la forme d’une masse indolore à côté de l’orifice vaginal, près de l’anus.
Si un abcès se forme, la masse sera douloureuse.
Le kyste de Skene se forme dans l’une des glandes de Skene, qui sont situées près de
l’ouverture de l’urètre. Les symptômes sont entre autres la douleur, des problèmes à uriner et
des infections urinaires.
Certains kystes disparaissent d’eux-mêmes et aucun traitement n’est requis.
Traitement
 le drainage du kyste suivi d’antibiotiques si un abcès se forme
 pour le kyste qui perdure ou qui réapparaît après avoir été drainé, la marsupialisation,
c’est-à-dire qu’on ouvre le kyste et qu’on en suture les bords afin de le garder ouvert
pour qu’il se draine et rétrécisse graduellement
 l’ablation chirurgicale du kyste qui ne cesse de réapparaître
 l’ablation chirurgicale du kyste chez les femmes âgées puisque le risque de cancer de
la vulve est plus élevé
BARTHOLINITE
DÉFINITION
La Bartholinite correspond à une infection aigue (ou abcès) de la glande de Bartholin.
Causes
- Une Bartholinite peut résulter de :
- L’ascension de germes en provenance du vagin puis leur remontée dans le canal
excréteur de la glande.
- Surinfection d’un kyste de la glande de Bartholin provoqué par l’obstruction de son
canal excréteur.
- Elle peut survenir chez une femme, en cours de grossesse.
Signes cliniques – Symptômes
- Tuméfaction douloureuse située dans l’épaisseur d’une grande lèvre
- Fièvre
- Douleur est lancinante, pulsatile.
Examen clinique
L’examen gynécologique effectué par le médecin retrouve une tuméfaction de plusieurs
centimètres de diamètre, douloureuse, avec une rougeur cutanée en regard. Parfois, un
écoulement de pus peut être observé lorsque l’abcès s’est fistulisé (communiqué) à la peau. On
peut observer parallèlement la présence de ganglions inflammatoires réactionnels au niveau du
pli de l’aine.
Ce diagnostic est à différentier d’un abcès de la grande lèvre, qui n’a pas la même localisation
anatomique et qui est souvent moins volumineux et moins profond. L’autre diagnostic
différentiel est celui d’un abcès de la marge anale, situé encore plus en arrière.
Examens complémentaires
Le seul examen pratiqué est un prélèvement bactériologique du pus contenu dans l’abcès. Ce
prélèvement permet de rechercher le germe responsable afin d’adapter le traitement
antibiotique, et éventuellement un germe sexuellement transmissible. Une Bartholinite
bilatérale fait suspecter la présence d’un Gonocoque.
Le prélèvement est effectué en cas d’écoulement de pus, ou plus souvent, en cours d’opération.
Évolution
L’évolution d’une Bartholinite est rapide. L’abcès devient de plus en plus douloureux tout en
augmentant de volume. En l’absence de traitement, il finit par fistuliser (communiquer) à la
peau.
Traitement
- Traitement médical
Lorsqu’il s’agit d’un tout début d’une Bartholinite, un traitement médical associant des
antibiotiques et des antalgiques peut être tenté. Les antibiotiques doivent couvrir les germes les
plus fréquents, les Bacilles gram négatif, entérobactéries et germes anaérobies. En cas
d’évolution persistante sous antibiotiques, le traitement devient alors chirurgical.
- Traitement chirurgical
Doit être pratiqué lorsque l’abcès est « bien collecté ». Il s’agit d’une « incision et drainage »,
effectués sous anesthésie générale. L’incision est pratiquée au niveau du sillon nympho-
hyménéal (sillon situé entre l’hymen et la petite lèvre). Le chirurgien pratique l’évacuation de
l’abcès et un lavage de sa loge avec un antiseptique.
Afin d’éviter une récidive précoce due à une fermeture trop rapide de la peau, le chirurgien
procède à des techniques permettant le maintien d’une petite ouverture cutanée pendant
quelques jours :
Marsupialisation : maintien d’un orifice au niveau du point d’incision en suturant les berges
cutanées avec celles de la loge de l’abcès.
Méchage : maintien d’une petite mèche imbibée d’antiseptique dans la loge de l’abcès, qui sera
retirée après 24 à 48 heures.
En phase aigüe, la glande de Bartholin est généralement laissée en place, car son ablation dans
ce contexte est source de complications.
L’ablation de la glande (« exérèse de la glande de Bartholin ») est habituellement indiquée après
une première récidive. Elle est pratiquée « à froid », en dehors d’un épisode infectieux. L’accès
à cette glande est facilité lorsque persiste un petit nodule ou kyste résiduels, bien palpables.
Les risques et complications
En l’absence de traitement, une Bartholinite peut évoluer vers un abcès pelvi-périnéal avec une
septicémie.
Les principaux risques du traitement chirurgical sont :
 Réaction œdémateuse importante en post opératoire, parfois impressionnante, de
régression spontanée.
 Récidive sous forme d’un kyste de la glande de Bartholin ou d’une nouvelle
Bartholinite.
 Cicatrice vicieuse, pouvant parfois être gênante lors des rapports sexuels. Ces risques
sont relativement rares.
CANCER DE LA VULVE
Définition
Tumeur constituée de cellules anormales caractérisées par un pouvoir de prolifération
anarchique au niveau de la vulve. Ces cellules sont capables d'envahir les tissus et les vaisseaux
avoisinants, de même que de se propager à distance pour constituer des tumeurs "filles"
appelées métastases.
Causes
 Les infections à Papillomavirus,
 Le tabac,
 Certaines dermatoses…
Diagnostic
 Biopsies de la lésion
 IRM pelvienne
 Scanner thoraco-abdomino-pelvien
 Echographie inguinale
 Cytoponction ganglionnaire s’il y a des ganglions inguinaux suspects
Traitement
Chirurgie suivie d’un traitement de radiothérapie, ou à l’inverse d’un traitement de radio-
chimiothérapie concomitante, suivi d’une chirurgie.
CANCER DU VAGIN
Définition
Tumeur maligne qui affecte surtout la femme âgée. Il existe de très rares cas de cancers du
vagin chez la très jeune fille dont la mère avait reçu pendant sa grossesse un traitement par
certains dérivés ostrogéniques, comme le Distilbène.
Facteurs de risque
- Papillomavirus (HPV) dans environ 80 % des cas à l’origine des tumeurs vulvo-
vaginales et cervicales.
- Les femmes avec des antécédents de cancer du col ont un plus grand risque de
développer un carcinome du vagin même après hystérectomie.
- le VIH.
- Le tabagisme.
- L'existence de partenaires sexuels multiples.
Signes et diagnostic
- Métrorragies en dehors des règles apparaissant après des rapports sexuels. Il s'agit
alors d'un traumatisme direct de la tumeur.
- Douleurs à l’occasion des rapports sexuels ou dyspareunie.
- Douleurs du bas ventre.
- Signes urinaires, plus tardivement, en raison d’une compression urétérale lors de
l'extension de la tumeur.
Diagnostic
- Frottis vaginaux positifs.
- La colposcopie permet de réaliser des biopsies directes.
- Une radiographie de thorax est demandée afin d’éliminer la présence de métastases
pulmonaires.
- Une urographie intraveineuse (UIV) est utile pour rechercher une éventuelle
compression urétérale.
- Un scanner abdomino-pelvien explorera le rétropéritoine et recherchera des ganglions
pelviens et lombo-aortiques, afin d’éliminer une atteinte de la vessie ou du rectum.
Traitement
- Vaporisation au laser des lésions, sous guidage au microscope.
- Chez les femmes jeunes, un essai de traitement chirurgical conservateur.
- Radiothérapie et/ou curiethérapie.
- Hystérectomie totale, une vaginectomie totale et un curage ganglionnaire pelvien.
PATHOLOGIES DU SEIN
CANCER DU SEIN
Définition
Un cancer du sein résulte d'un dérèglement de certaines cellules qui se multiplient et forment le
plus souvent une masse appelée tumeur.
 Premier cancer de la femme.
 Augmente de 1 à 2% par an.
 Taux de survie à 5 ans est de 50%.
 Première cause de décès entre 35 et 54 ans.
Facteurs de risque.
o Antécédents familiaux : cela multiplie par 2 à 5 le risque de cancer.
o Le haut niveau socio-économique (mode de vie).
o Certaines pathologies bénignes du sein (gros kyste).
o Ménopause tardive.
 Clinique.
o Circonstances de découverte.
 La femme elle-même : autopalpation systématique.
 Mammographie systématique.
 Examen par le médecin.
 Signes.
o Écoulement sanglant.
o Lésion eczématiforme.
o Mamelon rétracté, unilatéral.
o Une tuméfaction.
 Petite, ronde et bien limitée.
 Dure, irrégulière et adhérente ou non à la peau ou aux plans profonds.
o Parfois œdème du sein (peau d'orange).
o Ganglions axillaires.
 Examens.
o Mammographie :
o Échographie.
o Cytoponction.
 Sous anesthésie générale.
 Biopsie à l'aiguille.
 Diagnostic.
o Se fait sur l'histologie.
 Classification.
o Taille de la Tumeur
 T0 Tumeur non palpable.
 T1 Tumeur inférieure à 2 cm.
 T2 Tumeur entre 2 et 5 cm.
 T3 Tumeur supérieure à 5 cm.
 T4 Atteinte des plans profonds.
o Les ganglions peuvent être :
 Axillaires.
 Mammaires internes.
 Mammaires sous claviculaires.
o Les métastases.
 Osseuses.
 Foie.
 Poumons.
 Traitement.
o Chirurgie.
 Tumorectomie ou mastectomie (mammectomie).
 Curage ganglionnaire.
o Radiothérapie.
o Chimiothérapie.
o Hormonothérapie.
LA MASTITE NON PUERPERALE
Définition
La mastite est une inflammation du sein, définie par un sein rouge et chaud, très souvent associé
à des douleurs.
Causes
Les etiologies sont regroupées en 3 catégories:
- Malignes,
- Infectieuses,
- Non-infectieuses.
Diagnostic
 L’échographie avec exploration des aires axillaires
 La mammographie
 L’IRM
Traitement
- Le traitement antibiotique des inflammations du sein lorsqu’il n’existe pas de signe
immédiat de cancer.
- En cas d’échec d’un traitement par antibiotique, il est recommandé de réaliser une
biopsie après imagerie du sein.
ABCES DU SEIN
Définition
Inflammation de la glande mammaire, avec ou sans infection. Associée ou non à un abcès
sous-jacent.
Causes
Staphylocoque, Enterocoque, Streptocoque anaérobe, Bacteroïdes, Proteus.
Facteurs favorisants
- Survient le plus souvent chez la femme jeune (âge moyen de 40 ans).
- Le tabagisme.
- Généralement après une intervention chirurgicale, soit en chirurgie plastique
(réduction mammaire)
- Context oncologique (tumorectomie, lymphadénectomie).
Signes
• Érythème
• Douleur locale
• Fièvre parfois associée
• Adénopathies possibles
• Porte d’entrée infectieuse
Diagnostic
- Échographie mammaire si doute d’abcès/masse. Sinon le diagnostic clinique suffit.
- En cas d’écoulement purulent, le liquide devrait être mis en culture.
Traitement
- En cas d’abcès du sein de moins de 5 cm, aspiration/drainage à l’aiguille, en y
associant une antibiothérapie
- Il est recommandé de réaliser une biopsie en cas de masse ou de symptomatologie
persistante (Cancer)
- La chirurgie en cas de récidive.
Mastite granulomateuse idiopathique
Définition
Inflammation bénigne du sein.
Cause imprecise:
• Infiltration auto-immune?
• Métabolique?
• Hormonale?
Signes
• Patientes pour la plupart préménopausées
• Masse
• Peau d’orange
• Parfois plaies avec trajets fistuleux
• Moins frequent: douleur, érythème, écoulement/rétraction mamelonnaire, adénopathies.
Diagnostic
- Mammographie
- Échographie
- IRM
- Recherche du BK sur la biopsie.
Traitement
- Selon le germe responsible
- Corticothérapie.
Galactophorite
Définition
La galactophorite est l’inflammation chronique des canaux péri-aréolaires.
Causes
• Imprécise
• Forte association avec le tabac
• Effet toxique ?
• Stimulation hormonale du sein ?
Signes
• Aigu : Érythème péri-aréolaire, douleur, chaleur, parfois écoulement purulent des canaux,
avec ou sans abcès.
• Chronique : rétraction mamelonnaire, fistule chronique.
Traitement
• Arrêt du tabac.
• Traitement de l’abcès : drainage par incision péri-aréolaire, laisser drain ou mèche en place,
antibiotiques si mastite associée, irrigations 10-20 cc sérum physiologique via le drain ou
changer mèche avec pansement sec.
• Suivi rapproché, conseils d’usage.
• Drain généralement retiré après 1-2 semaines.
TUMEURS BENIGNES DU SEIN
La plupart des tumeurs du sein sont bénignes, c’est-à-dire non cancéreuses.
Adénofibrome :
Définition
Tumeur bénigne et fréquente chez les femmes jeunes (<25-30 ans), y compris chez les
adolescentes.
Signes
Tuméfaction indolore, qui peut être unique ou multiple, uni ou bilatérale. En général leurs
tailles sont moins de 30 mm, et ne sont le plus souvent pas associées à d’autres symptômes.
Diagnostic
Echographie du sein, qui confirmera le diagnostic.
Biopsie peut être nécessaire.
Traitement
- L’adénofibrome du sein ne requiert pas de traitement, une surveillance
annuelle est suffisante.
- Dans le cas où celui-ci générerait une douleur, des troubles fonctionnels, ou un
préjudice esthétique, une exérèse chirurgicale pourra être réalisée.
Papillome intracanalaire :
Définition
Tumeur à l’intérieur d’un canal galactophore.
Signes
- Écoulement du mamelon qui peut être jaunâtre ou sanguinolent tachant les vêtements.
- Parfois une masse au toucher près du mamelon ou en dessous peut faire son apparition
avec douleur.
Traitement
- L’exérèse est recommandée dans certains cas suite à la biopsie à l’aiguille de
gros calibre.
- Sinon, un suivi radiologique sera assuré.
Kyste mammaire :
Définition
Tumeur bénigne contentant du liquide. Il peut être unique ou multiple.
Signes
Il peut apparaître, se stabiliser ou augmenter de taille rapidement générant malaise et
inconfort.
Diagnostic
- Échographie.
- Ponction si un doute persiste ou pour soulager une douleur.
Traitement
- Ponctions si gêne persistante et kystes atypiques
- Les microkystes n’ont pas besoin d’être ponctionnés.
- Dans le doute avec un nodule solide, une biopsie sera indiquée.
- Des progestatifs pourront être prescrits en 2e partie de cycle dans les kystes
mammaires entraînent le plus souvent des douleurs surtout en période de cycles
menstruels.
- Chirurgie si récidives.
AFFECTIONS COMMUNES A L’HOMME ET A LA FEMME
STÉRILITÉS
Définition
L`infertilité se définit par l`absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers
sans contraception. Chez la femme la fertilité diminue avec l`âge, elle est maximale a l`âge de
25 ans.
Diagnostic
-La courbe de température
-Le test post-coïtal
-Le spermogramme
-L`hystérosalpingographie
-Les dosages hormonaux
-La biopsie de l`endomètre
-L`échographie de monitorage
-La coelioscopie
LA STÉRILITÉ FÉMININE
►Stérilité vulvo-vaginale :
Étiologies
-Malformations :
Imperforation de l`hymen.
Atrésie du vagin.
-Cause fonctionnelle :
Vaginisme par impossibilité de pénétration (psychologique).
Traitement
-Chirurgical : imperforation de l`hymen : incision, Néovagin (Vagin créé ou reconstruit par
chirurgie plastique).
- Vaginisme : psychothérapie.
►Stérilité cervicale
Étiologies
-Traumatiques et iatrogènes : électrocoagulation, conisation, ablation du col…
-Hormonale : qualité de la glaire.
-Immunologiques : anticorps anti-spermatozoïdes diagnostiqués par test post-coïtal croisé.
-Anomalie de la réceptivité des glandes cervicales aux œstrogènes.
Traitement
Oestrogènothérapie, antibiotiques, corticoïdes, insémination artificielle.
►Stérilité utérine
Étiologies
-Fibromes utérins.
-Synéchies utérines.
-Malformations utérines.
-Anomalies endométriales (polype, hyperplasie, endométrite).
Traitement
Myomectomie, libération hystéroscopique des synéchies, plastie utérine, traitement de
l`endométrite…
►Stérilité tubaire
C`est la cause la plus fréquente au Maroc des stérilités.
Étiologies
-Salpingites.
-Tuberculose uro-génitale.
-Endométriose.
-Causes iatrogènes : adhérations post-opératoires.
-Malformatives : agénésies.
Traitement
Chirurgie de reperméabilisation, fécondation in vitro.
►Stérilité endocrinienne
Étiologies
-Dysgénésies ovariennes.
-Ménopause précoce.
-Dystrophie ovarienne.
-Tumeurs hypophysaires.
-Causes hypothalamiques.
-Causes diencéphaliques.
-Aménorrhée psychogène.
-Hypothyroïdie.
-Syndrome de cushing.
-Insuffisance rénale.
-Hyperprolactinémie.
Traitement
Inducteurs d`ovulation a action : hypothalamique, hypophysaire, ovarienne,
hyperprolactinémie.
STÉRILITÉ MASCULINE
Étiologies
►Azoospermie : absence de spermatozoïdes au spermogramme
-Origine excrétoire :
▪Causes infectieuses : IST.
▪Causes chirurgicales : vasectomie.
▪Causes congénitales : agénésie du Déférent.
-Origine sécrétoire :
▪Origine haute hypothalamo-hypophysaire
Causes congénitales : syndrome de Kallman Morsier.
Causes acquises : tumeurs hypothalamiques et hypophysaire.
▪Origine basse testiculaire
Causes congénitales : syndrome de Klinefelter.
Causes acquises : chimio et radiothérapie.
►OligoAsthénoTératospermie : OAT (Les spermatozoïdes sont en quantité insuffisante dans
le sperme (oligospermie), présentent une mobilité réduite (asthénospermie) et sont malformés
(tératospermie)).
-Varicocèle (varices des veines du cordon spermatique (situées dans les bourses, au-dessus et
autour de chaque testicule).
-Infection génitale.
-Immunisation : Anticorps anti spermatozoïdes.
-Métabolique : diabète.
-Hormonale : hypothyroïdie.
-Toxique : alcool et tabac.
-Origine inexpliquée : stress.
Traitement
Traitement selon l`étiologie :
▪Azoospermie excrétoire : micro chirurgie, si échec la procréation médicalement assistée.
▪Azoospermie sécrétoire haute : gonadotrophines (FSH, LH).
▪Azoospermie sécrétoire basse : pas de traitement : adoption ou don de sperme.
▪OAT : PMA, FIV.
Bilan d'infertilité : le test post-coïtal de Hühner
Définition
Le test de hühner, aussi appelé test post-coïtal est un examen qui consiste à prélever la glaire
cervicale dans les heures qui suivent un rapport sexuel.
Physiopathologie
Quelques jours avant l'ovulation, les glandes du canal cervical situées dans le col de l'utérus
vont secréter en abondance la glaire cervicale, visqueuse et transparente, elle est normalement
un excellent milieu de survie pour les spermatozoïdes, un milieu nutritif. Elle va aussi permettre
de guider les spermatozoïdes vers la cavité utérine tout en les préparant aux étapes ultérieures
de la fécondation de l'ovocyte.
Ainsi, l'objectif du test de hühner est de s'assurer de la qualité de la glaire cervicale de ainsi que
de la présence et de la mobilité des spermatozoïdes de l'homme dans celle–ci, de rechercher des
anomalies comme une insuffisance de la glaire et/ou du sperme, une suspicion d'anomalies
immunologiques en présence d'une glaire et d'un sperme normaux.
TECHNIQUE
Le test doit être pratiqué :
 Dans les 24 heures avant l’ovulation.
 Après au moins un rapport sexuel ayant eu lieu entre 4 à 12 heures avant la consultation.
 Un délai d'abstinence sexuelle compris entre 2 et 3 jours et pour donner toutes ses chances à
l'examen.
 Aucune toilette intime intravaginale ne doit être réalisée par la femme entre le moment du
rapport sexuel et le prélèvement de la glaire pour le test.
 Pour repérer le bon moment, on peut avoir recours aux courbes de température.
 Le prélèvement est aussi indolore qu'un simple frottis cervico-vaginal :
- Au cours de l'examen, le praticien pose un spéculum, puis prélève, à l'aide d'un cathéter,
les sécrétions situées au niveau du col de l'utérus.
- Il s'agit de vérifier l'abondance de la glaire nécessaire à la progression des
spermatozoïdes, mais aussi ses propriétés : limpidité, élasticité, etc. L'étude de la glaire
cervicale se fait d'abord à l'œil nu, le pH est mesuré, puis le microscope devient
nécessaire pour observer plus en détails l'aspect de la glaire ainsi que le nombre et la
mobilité des spermatozoïdes.
PROLAPSUS GENITAL
Définition
Le prolapsus génital est un déplacement anormal d’un ou plusieurs organes du pelvis féminin
vers le bas.
Les termes utilisés pour qualifier les différentes composantes d'un prolapsus sont les
suivants :
 Cystocèle : prolapsus de la vessie ;
 Hystérocèle : prolapsus de l'utérus dans son ensemble ;
 Trachélocèle : prolapsus du col utérin (par exemple chez une patiente ayant subi
une hystérectomie subtotale (ablation du seul corps utérin en laissant en place le col) ;
 Rectocèle : descente du rectum dans le vagin ;
 Prolapsus rectal : descente du rectum à travers l'anus ;
 Elytrocèle ou hédrocèle : prolapsus du cul-de-sac de Douglas (partie la plus déclive
du péritoine pelvien) ;
 Colpocèle : prolapsus du fond vaginal (par exemple chez une patiente ayant subi
une hystérectomie totale).
 Syndrome du périnée descendant : descente anormale de l'ensemble du périnée, à la
poussée abdominale.
La classification du prolapsus :
 stade I : Prolapsus n'arrivant pas jusqu'à l'orifice vulvaire.
 stade II : Prolapsus arrivant jusqu'à l'orifice vulvaire, mais ne le dépassant pas.
 stade III : Prolapsus dépassant l'orifice vulvaire (on parle de « prolapsus extériorisé »).
Causes
Défaillance des deux moyens qui maintiennent les organes du pelvis à leur place naturelle :
 Moyens de suspension : les ligaments, et les fascias, sortes de ciments naturels qui
solidarisent ces organes entre eux ;
 Moyens de soutènement : les muscles du périnée (muscles releveurs de l'anus).
Facteurs favorisants
 La constipation, qui augmente la pression intra-abdominale, appliquée sur les structures
du pelvis ;
 La ménopause : la carence en hormones qui abîme les fascias et désolidarise les organes
entre eux ;
 Le surpoids et l’obésité qui provoquent une pression trop importante de l'abdomen sur les
organes du pelvis, et qui distend les ligaments ;
 Les grossesses multiples ;
 Les troubles neurologiques : paraplégie, qui entraîne une dénervation du pelvis et un
affaiblissement de ses muscles ;
 L'âge, le risque doublant à chaque décennie à partir d'un certain âge ;
 Des accouchements difficiles : usage de forceps, par exemple, les accouchements de gros
enfants (plus de 4 kg), qui abîment les muscles du périnée.
 Certains sports, comme le "step", qui entraînent de fortes pressions sur le périnée.
 Parfois, aucune cause évidente n’est retrouvée.
Signes
 en cas de prolapsus prédominant sur la vessie : une « boule » qui sort à l’avant du vagin.
Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. L’impression de devoir forcer
pour uriner (« dysurie »). L’impression de ne pas vider complètement sa vessie, et de
devoir y retourner peu de temps après avoir uriné (« miction en deux temps »). La
nécessité d’aller uriner trop souvent (« pollakiurie »). Des envies pressantes d’aller uriner
(« impériosités »), voire des fuites d’urines « par impériosité ». Des infections urinaires à
répétition ;
 en cas de prolapsus prédominant sur l’utérus : une « boule rosâtre ou rougeâtre» qui sort
par le vagin (il s’agit du col de l’utérus, souvent irrité). Une sensation de « pesanteur », de
« poids » dans le bassin. Éventuellement : de petits saignements (si le col de l'utérus est
très irrité) ;
 en cas de prolapsus prédominant sur le rectum : une « boule » qui sort à l’arrière du vagin.
Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. Une constipation, parfois
importante. La nécessité de devoir « rentrer la boule avec le doigt » pour pouvoir
déféquer. L’impression de ne pas avoir complètement vidé son rectum en allant à la selle.
Et rarement : une incontinence aux selles.
Traitement
- Corriger les facteurs favorisants : traiter une constipation, donner un traitement
hormonal substitutif en post-ménopause...
- Rééducation périnéale en cas de prolapsus débutant.
- Traitement chirurgical quand le prolapsus est à un stade avancé dans le but de
remplacer les moyens de suspension (fascias, ligaments) ou les moyens de
soutènement (muscles du périnée) devenus défaillants, et le plus souvent les deux par
l’utilisation de « prothèses » synthétiques (c'est-à-dire artificielles) qui ressemblent à
des tissus tricotés (comme les « mailles d’un filet »).
- En cas de contre-indication à la chirurgie, utilisation d'un pessaire. Il consiste en la
mise en place d'un dispositif dans le vagin destiné à maintenir les organes ptosés en
place. il nécessite un suivi régulier.
- Dans beaucoup de cas, une ablation de l’utérus (« hystérectomie »).
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
 Définition
C’est l’ensemble des infections transmises lors de rapports sexuels avec ou sans pénétration
avec un partenaire contaminé. L’agent infectieux (virus, bactérie, virus ou parasite) peut se
transmettre par le vagin, l’anus, la bouche, l’urètre et le pénis.
 Les facteurs de risques
o Bas niveau socio-économique,
o Jeune âge (86 % des cas incidents avant 30ans) et précocité des rapports,
o Multiplicité des partenaires,
o Prostitution,
o Population carcérale,
o Tabac, drogue, alcool,
o L'existence d'une première IST.
IST BACTÉRIENNES
La Chlamydiose
 Agent infectieux : chlamydiae trachomatis.
Responsables d’urétrites, de cervicite et de conjonctivite et pneumopathie sur le reste du corps
 Signes cliniques : infection sans symptômes dans la plupart du temps et la plupart des
personnes sont porteurs sains.
Chez ♂ : écoulements urétraux.
Chez ♀ : leucorrhées et douleurs pelviennes spontanées ou pendant les rapports. Chez la
femme, cela peut dégénérer vers une salpingite pouvant entraîner la stérilité ou une GEU.
 Diagnostic : il repose sur des prélèvements bactériologiques locaux et sanguins (recherche
anticorps pour savoir si infection),
 Complications :
- Rapports sexuels contaminants
- Auto contamination des organes génitaux vers les yeux par des mains souillées
- Contamination oculaire indirecte possible par les mouches se posant sur les yeux des
nouveau-nés dans les pays à forte endémie.
- Retentissement sur la grossesse et le fœtus : risque de grossesse extra utérine, de mort du
fœtus in utero (MFIU), de travail prématuré avec rupture prématurée des membranes (RPM)
et donc de naissance prématurée, d’avortement spontané, de chorioamnionite
- Transmission de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement : la contamination se fait
au moment du passage de la filière génitale lors de l’accouchement : conjonctivite,
pneumopathie
- Lors du post-partum : endométrite du post-partum, infection néonatale
 Le traitement : antibiothérapie (les CYCLINES).
 Rôle de la sage-femme :
Lors de l’accouchement, il faut :
- Avertir le pédiatre de façon à organiser la surveillance de l’enfant
- Faire des prélèvements périphériques à celui-ci
- Désinfecter les yeux avec un collyre à base d’antibiotique
Prévention
L’infection maternelle est souvent asymptomatique, il n’y a pas de dépistage anténatal
systématique.
Cependant le diagnostic précoce et un traitement approprié chez la mère réduiraient
considérablement la morbidité et la mortalité périnatale.
La syphilis
 Agent infectieux : tréponème pale. La contamination est généralement vénérienne.
 Évolution de la maladie : on trouve 4 périodes :
• Incubation : 15 à 20 jours (pas de signes cliniques),
• Période primaire ou syphilis primaire :
- Apparition d’un chancre (ulcération rosée sur une base indurée se situant sur zone de contact
= vulve, verge, amygdales),
- Association d’un ganglion satellite (ganglion inguinale),
• Période secondaire ou syphilis secondaire : s’étend du 2ème mois jusqu’à la 3ème voir 4ème
année. Période très contagieuse :
- Apparition de la roséole et de plaques muqueuses au niveau de la vulve, de la région anale et
de la bouche,
- Apparition de plusieurs éruptions cutanées sur tout le reste du corps.
• La période tertiaire ou quaternaire : apparaît dans un délai de 5 à 10 ans. Atteinte de tous les
autres organes (cerveau, foie, moelle épinière).
 Complications :
 Traitement : si il est pris tôt : gage de guérison. Il repose sur antibiotique : PÉNICILLINE.
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  • 1. ECOPARAMED École de formation des infirmier(e)s Autorisation n° 3/02/3/2001 du 11/06/2001 37, avenue Annakhil, 24000, El Jadida, Maroc Tél : 05 23 34 45 88 Email : ecoparamed@hotmail.com Site : www.ecoparamed.com GYNÉCOLOGIE ET MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Sages-femmes Dr FARDANE Mme El Khantach
  • 2. OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES OBJECTIFS THÉORIQUES - Définir les principales affections gynécologiques et maladies sexuellement transmissibles - Citer les principales causes de chacune de ces pathologies - Décrire les signes des principales affections gynécologiques et maladies à transmission sexuelle (MST) - Citer les complications éventuelles de chaque affection - Citer et décrire les moyens d’exploration les plus courantes en gynécologie - Décrire la conduite à tenir devant chaque affection OBJECTIFS PRATIQUES ET DE COMMUNICATION - Préparer le local et le matériel pour la consultation de gynécologie - Accueillir, installer et rassurer la patiente - Assister la patiente au cours de l’examen gynécologique - Préparer le matériel et la patiente pour : - - insuffisance tubaire - Frottis cervico-vaginaux - Test de Schiller, de Hunner, curetage - Prélèvement cytologique (sein, ovaire, douglas) - Hystérométrie - Colposcope - Prélèvement biopsique - Échographie, hystérosalpingographie et coelioscopie - Rassurer la patiente sur le résultat - Identifier les signes évocateurs des principales affections gynécologiques et sexuellement transmissibles - Éduquer la patiente en matière de prévention et de prophylaxies des maladies gynécologiques et sexuellement transmissibles SCHÉMA DE COURS GYNÉCOLOGIE Les explorations hormonales et autres : frottis cervico- vaginaux - Examen direct au microscope - Hystérométrie - Colposcopie - Prélèvements biopsiques - Spermogramme et spermoculture - Coelioscopie - Prélèvement cytologique Pathologies de l’appareil génital féminin - Malformations utérines - Endométrites - Cancer de l’endomètre - Fibromes de l’utérus - Endométrioses - Synéchies utérines - Tuberculose génitale Pathologies des trompes - Salpingites - Grossesses extra-utérines
  • 3. Pathologies des ovaires - Kystes ovariens - Tumeurs ovariennes Pathologies du vagin et de la vulve - Vaginites et vulvo-vaginites - Bartholinites - Tumeurs de la vulve - Tumeurs du vagin Pathologie de la glande mammaire - Syndromes infectieux en dehors de la grossesse Abcès du sein Mastite Galactophorite - Tumeurs bénignes - Cancer du sein Prolapsus génitaux - Utérin - Rectocèle Affections communes à l’homme et à la femme - Stérilité : chez l’homme, chez la femme - Maladies sexuellement transmissibles : syphilis, blennorragie, trichomonas vaginalis - Chancre mou, maladies de Nicholas Favre, SIDA, hépatite virale C Fiches techniques - Préparation du local et du matériel pour la consultation gynécologique - L’examen gynécologique - Le prélèvement vaginal - Les frottis cervico-vaginaux - Les prélèvements biopsiques - La courbe ménothermique - Les dosages hormonaux les prélèvements cytologiques du sein - L’auto-examen des seins - Le curetage
  • 4. L’EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE INTRODUCTION : L'examen gynécologique s'effectue sur une patiente dévêtue. Il a pour but d'explorer les organes génitaux externes et internes. Il débutera par un interrogatoire, puis par un examen clinique général afin d'apprécier le retentissement de la maladie gynécologique sur les autres appareils et d'éliminer d'autres maladies. INTERROGATOIRE :  L'âge, la profession, la situation conjugale  Le motif de consultation et les symptômes dont se plaint la patiente et le degré de gêne ressentie.  L'étude du cycle menstruel et la date des dernières règles.  Les antécédents familiaux généraux et cancérologiques : cancers de la sphère génitale.  Les antécédents gynécologiques : les pathologies déjà connues et leur traitement, la notion de relations sexuelles et de dyspareunie, le type de contraception.  Les antécédents obstétricaux : La gestité : nombre total de grossesse, d'avortements spontanés, de curetages, d'interruptions volontaires de grossesses. La parité : déroulement des grossesses et type d'accouchement, poids de naissance des enfants, allaitement.  Les antécédents généraux : traitements médicaux et chirurgicaux, tabac, alcool EXAMEN CLINIQUE GENERAL :  TA, Pouls, Température.  Taille, Poids, Aspect des téguments.  Étude de la pilosité : elle comporte l'examen des creux axillaires et de la pilosité pubienne. Cette dernière est normalement, chez la femme, de type triangulaire à base supérieure ne remontant pas sur l'abdomen. On examinera la ligne médiane sous ombilicale, l'aréole des seins, le sillon inter-mammaire, la lèvre supérieure, le menton mais aussi la base du cou et la face interne des cuisses.  Examen des seins : il fait partie de l'examen gynécologique. Il se fera debout puis couché, en n'oubliant pas les aires axillaires et sus claviculaires et en n'omettant pas non plus la recherche d'une galactorrhée. EXAMEN DE L’ABDOMEN : · L’inspection : permet d'étudier l'aspect de la pilosité de type féminin ou androïde et de rechercher les cicatrices de coelioscopie ou de laparotomie. · La palpation : permet d'évaluer la douleur dans la sphère abdomino-pelvienne (sensibilité, défense, contracture) et de mettre en évidence des tumeurs génitales palpables dont on peut préciser la mobilité, la taille et la consistance.
  • 5. EXAMEN GYNECOLOGIQUE : Il doit être réalisé dans de bonnes conditions sur table gynécologique de préférence avec une vessie et un rectum vides et avec un bon éclairage. L'examinateur doit y apporter toute sa technicité mais aussi toute son attention afin que l'examen soit le plus indolore possible. L’examen comporte : · L'examen de la vulve et du périnée : ü Vulve : précisant son aspect, l'état de la muqueuse et des téguments externes (petites lèvres, grandes lèvres), l'existence et le type d'un écoulement, l'examen du méat urinaire et du clitoris. ü Périnée : à la recherche d'anomalie de la statique pelvienne, d'un prolapsus ou d'une incontinence urinaire. · L'examen au spéculum : Le modèle et la taille du spéculum utilisé sont choisis en fonction de la patiente. Il existe de nombreux modèles de spéculums, les plus couramment utilisés sont : le spéculum fixe de Cusco et le spéculum opérateur de Collin. Il existe aussi des spéculums pour vierges qui permettent de réaliser un examen du col sans défloration. Le spéculum doit être introduit avec délicatesse en prenant soin de bien écarter à l'aide d'une main les petites lèvres. Après introduction du spéculum, on écarte les valves et on explore: le vagin, le col et les leucorrhées. Le retrait du spéculum se fera en prenant soin de desserrer les valves du spéculum et de ne pas pincer le col ou les téguments. · Le toucher vaginal : Ce toucher vaginal doit être combiné avec un palper abdominal à l'aide de l'autre main. Le toucher vaginal permet d'explorer le col, l'utérus, les annexes et de rechercher des masses pelviennes. Le toucher vaginal doit être complété par un toucher rectal. Ce toucher rectal peut être combiné au toucher vaginal pour apprécier la consistance et la sensibilité de la cloison recto-vaginale, des ligaments utérosacrés et des paramètres. L’HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Définition C’est un examen radiologique qui permet de visualiser l'intérieur de la cavité utérine et surtout de vérifier l'intégrité des trompes de même qu'il donne une idée sur l'existence éventuelle d'adhérences déformant les rapports anatomiques du pelvis. Indications Cet examen se pratique en début de cycle pour éviter une grossesse, mais surtout en l’absence de toute infection génitale. Elle permet de découvrir :
  • 6. o Une malformation de la cavité utérine avec la présence de fibromes ; o Une synéchie après une infection ou un curetage ; o Un col béant ou au contraire obturé par un gros polype ou une synéchie ; o Des anomalies des trompes obstruées, une muqueuse altérée, ou une endométriose. o L’examen peut se transformer en soin, il arrive que la pression exercée par la montée du liquide radio- opaque débouche une trompe. Technique Il s’agit d’introduire par le col de l’utérus un produit radio-opaque et de suivre radiologiquement son cheminement dans les trompe et la cavité utérine. FROTTIS CERVICO-VAGINAUX Définition On appelle frottis un prélèvement médical au moyen d'un écouvillon stérile, d'une petite brosse ou d'une petite spatule de cellules du col et du vagin par grattage pour permettre leur examen au microscope après coloration appropriée. Indication o Dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses (dysplasie du col utérin). o Dans les récidives o A la recherche des germes o A visée hormonale Conditions o A distance de rapports sexuels (48 h). En dehors des règles. o En dehors d’un traitement local ou d’une infection o Avant tout examen type TV ou écho endo-vaginale o Avec traitement ostrogénique local préalable chez la femme ménopausée si nécessaire o La grossesse est un bon moment pour la femme non suivie o Exposition correcte du col par spéculum adéquat et une bonne lumière Matériel o Speculum à deux valves o Spatule en plastique o Brosse endocervicale o Lame et fixateur pour le frottis sur lame o Flacon contenant un conservateur pour le technique en couche mince o Pince et coton Technique o Repérer le col de l'utérus avec un spéculum à deux valves o Essuyer avec une compresse afin d'enlever la glaire cervicale
  • 7. o S’assurer que la zone de jonction entre l'épithélium malpighien et l'épithélium glandulaire est visible (C'est au niveau de la zone de remaniement que se développe 99% des cancers). o Utiliser un outil de prélèvement endocervical, en plus de la spatule chez les femmes plus âgées. Après la ménopause, la jonction pavimento-cylindrique tend à remonter dans le canal endocervical) o Gratter la surface du col. o Le prélèvement se fait en deux temps : - Au niveau de l’exocol avec une spatule d'Ayre au niveau de la zone de jonction, puis étalement sur la lame et fixation immédiate avec un spray conventionnel. - Au niveau de l'endocol à l'aide d'une brosse endocervicale, puis fixation immédiate.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11. EXAMEN DIRECT CYTOLOGIQUE AU MICROSCOPE Définition L’examen direct cytologique est l’observation des sécrétions génitales au microscope à la recherche et l'identification de bactéries pouvant être responsables d'infections génitales et de maladies sexuellement transmissibles. Conditions de prélèvement Le prélèvement est effectué de préférence au laboratoire ou doit y être acheminé rapidement. o Ne pas faire de toilette intime avant le prélèvement. o En dehors des périodes de règles. o Un traitement par antibiotique ou antifongique gêne l'interprétation de cet examen et doit impérativement être signalé. Intérêt de l'examen L'examen direct permet d'observer s'il existe un déséquilibre de la flore bactérienne normale du vagin. Une infection vaginale entraîne une inflammation, qui se traduit par une augmentation du nombre des leucocytes. Après l’examen direct, une culture sur milieux appropriés pour isoler la bactérie (Neisseria gonorrheae ou gonocoque, Gardnerella vaginalis, les chlamydiae et les mycoplasmes) ou le champignon (Candida albicans, responsable de candidose) en cause. La culture nécessite 18 à 24 heures d'incubation à 37°C. une fois la bactérie est identifiée un antibiogramme doit être pratiqué. Technique o Le prélèvement est observé au microscope (c'est l'examen direct) afin de rechercher la présence de globules blancs (ou leucocytes), de globules rouges (ou hématies) et d'éventuels microbes. o Puis une culture est réalisée pour identifier une bactérie ou un champignon microscopique (exp Candida albicans) responsable de l'infection et réaliser un antibiogramme. o Un test particulier nommé " test à la potasse permet le diagnostic de vaginose, affection due à la prolifération de bactéries nommées Gardnerella vaginalis et Mobilincus. Résultats pathologiques o Vaginose bactérienne avec déséquilibre de la flore normale induit par Gardnerella vaginalis.
  • 12. o Identification de germes pathogènes responsables de vulvo-vaginites, urétrites, cervicites: principalement Chlamydiae, mycoplasmes, gonocoque, Trichomonas, Candida (levure). o Identification de germes responsables d'ulcérations génitales : principalement syphilis, Herpès génital, chancre mou, lymphogranulomatose vénérienne. Rôle de la sage-femme o Faire vider la vessie de la femme ainsi que le rectum avant l'examen o L'aider à s'installer sur la table d'examen o Aider le médecin à pratiquer les prélèvements o Tout le matériel doit être nettoyé, brossé, séché et stérilisé. o Étiquetage de tous les prélèvements qui doivent être envoyés très rapidement au laboratoire o Inscrire les résultats sur le dossier o Proposer un moyen de se nettoyer en cas d'écoulement (leucorrhées) HYSTÉROMÉTRIE Définition Introduction dans l’utérus d’un hystéromètre (tige graduée) afin d’évaluer la forme, les dimensions et la sensibilité de l’organe. Conditions Doit être réalisée : o en première partie du cycle menstruel o 6 à 8 heures après un rapport sexuel. o En l'absence de grossesse et d'infection en cours. Indications L'introduction de cet instrument dans la cavité utérine, par voie vaginale permet de :
  • 13. o vérifier la perméabilité du canal cervical ; o mesurer la longueur de la cavité utérine (l'hystérométrie) ; Ces informations permettent d'éviter la perforation de l'utérus lors de réalisation de certains actes chirurgicaux : o curettage de l'endomètre ; o hystéroscopie ; o section de synéchies utérines... o pose de stérilet ; o transfert d’embryons au bon endroit o Mobilisation de l'utérus lors de la chirurgie par coelioscopie Technique o On saisit le col à l'aide d'une pince de Pozzi o on monte doucement dans la cavité utérine l’hystéromètre rigide ou souple et on pousse jusqu'au fond utérin. La cavité utérine normale mesure de 70 à 85 mm. SPERMOGRAMME Définition Un spermogramme est un examen médical au cours duquel on analyse le sperme d'un homme, généralement dans le cadre d'un bilan de stérilité d'un couple. Buts L'examen vise à : o quantifier les spermatozoïdes normaux et anormaux o étudier leur mobilité et leur morphologie o doser différentes substances que le sperme doit normalement contenir. Conditions o Abstinence sexuelle de trois à cinq jours. Les bains chauds sont à éviter dans ce laps de temps. o Recueille de sperme frais directement au laboratoire après s'être soigneusement lavé les mains et le pénis. o Recueil se fait après miction et en absence de maladie infectieuse. Résultats Le spermogramme évalue :
  • 14. o le volume de l'éjaculat, il est de 2 à 6 millilitres ; pour vérifier que les glandes annexes (prostate, vésicule séminale, etc.) ont une capacité de sécrétion normale o le pH normal, il est entre 7,2 et 8, autre indicateur sur les sécrétions des glandes annexes o la viscosité du sperme o la quantité de spermatozoïdes (numération) par millilitre d'éjaculat ; normalement de 20 à 250 millions, ou au moins 40 millions pour tout l'éjaculat o la mobilité des spermatozoids : Une heure après le recueil, au moins 50 % des spermatozoïdes doivent avoir un déplacement progressif, dont 25 % doivent se déplacer rapidement Trois heures après le recueil, au moins 30 % des spermatozoïdes doivent avoir une mobilité normale progressive o la vitalité des spermatozoïdes, normalement 75 % d'entre eux au moins sont vivants à l'éjaculation o la morphologie des spermatozoïdes, normalement au moins 30 à 50 % d'entre eux sont correctement formés o dosage du zinc, du citrate (ou acide citrique) et des phosphatases acides produits par la prostate o dosage du fructose produit par la vésicule séminale o dosage de la L-carnitine produite par l'épididyme o dosage de l'alpha-glucosidase produite par l'épididyme SPERMOCULTURE Définition La spermoculture est la recherche d'une infection dans le sperme. C’est un examen qui accompagne ou suit généralement un spermogramme. Conditions du prélèvement Le recueil de sperme o doit être effectué au laboratoire dans un récipient stérile o après abstinence sexuelle de 3 jours o à distance d'une infection, d'une fièvre ou d'une intervention chirurgicale o après avoir uriné et fait une toilette minutieuse du méat et s'être bien lavé les mains o Il lui faut demander de boire au moins un litre d'eau la veille au soir et 1/2 litre le matin du recueil o pas d’antibiothérapie avant l’examen Indications o Exploration d'une infertilité masculine
  • 15. o Systématique avant un acte de procréation médicalement assistée (PMA) o Dépistage d’infection qui pourrait être responsable d'un échec de fécondation. COLPOSCOPIE Définition La colposcopie est l'étude de la morphologie du col utérin et du vagin au moyen d'une loupe binoculaire. Indications La colposcopie est réalisée dans les indications suivantes : o Découverte à l'œil nu d'une anomalie au niveau des muqueuses du col de l'utérus ou du vagin. o Frottis cervico-vaginaux anormaux nécessitant un examen approfondi du col utérin avec réalisation de biopsies guidées. o Surveillance de l'évolution d'une infection du col par un Papillomavirus cancérigène. o Surveillance après traitement d'une dysplasie due à une infection par un Papillomavirus cancérigène pour détecter une récidive. Technique Le médecin étudie la zone de la jonction entre le revêtement de la partie extérieure du col utérin (l'exocol) et le revêtement du canal cervical (endocol).
  • 16. L'examen colposcopique comprend quatre temps : - Examen sans préparation du col utérin avant et après nettoyage avec un coton sec.
  • 17. - L'examen du col utérin sous agrandissement optique pour étudier et localiser les zones anormales de l'exocol et de la zone de jonction. - Examen après application d'acide acétique à 2 % : les anomalies des revêtements du col utérin apparaissent, elles prennent une coloration blanchâtre grâce à la coagulation des protéines : zone blanche, mosaïque, base, etc. ; - Examen après badigeonnage du col utérin au lugol (test de Schiller) : le lugol se fixe sur le revêtement normal de l'exocol porteur de glycogène, cette fixation colore l'exocol en couleur brunâtre sauf les lésions du revêtement de l'exocol qui sont dépourvues de glycogène et qui ne prennent pas cette coloration (test négatif). Biopsie colpoguidée du col utérin : Suite à l'ensemble des observations précédentes, le médecin réalise des biopsies au niveau des zones lésionnelles individualisées. Quand la zone de jonction est impossible à visualiser, l'opérateur réalise un curetage de l'endocol en utilisant soit une curette soit une canule de Novack.
  • 18. LA COELIOSCOPIE Définition Visualisation de l'intérieur de l'abdomen, au moyen d'un endoscope introduit par une incision pratiquée sur la paroi abdominale. La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale pratiquée au niveau de l’abdomen sous anesthésie générale. Indications
  • 19. La cœlioscopie permet de voir directement l'état des oorganes abdominaux dont les organes internes de l'appareil génital féminin (ovaires, trompes, utérus...), elle est pratiquée sous anesthésie générale. Elle doit être pratiquée en dehors de la période des règles, en première partie du cycle. Elle est indiquée pour confirmer les diagnostics :  des infections génitales hautes (salpingite, annexite, pyosalpinx, endométrite...) et leurs séquelles ;  de la grossesse extra-utérine,  de kystes de l'ovaire,  l'exploration des organes génitaux chez les femmes souffrant de la stérilité ;  l'exploration des organes génitaux chez les femmes souffrant des douleurs du bas du ventre (douleurs pelviennes) ;  elle permet la mise en évidence de certaines anomalies des organes génitaux internes et certaines maladies comme l'endométriose ; La cœlioscopie permet parfois de pratiquer certains actes chirurgicaux comme :  traitement de la grossesse extra-utérine ;  certains kystes de l'ovaire ;  certaine localisation de l'endométriose ;  la libération des adhérences (adhésiolyse) dans le cadre du traitement de la stérilité et les douleurs pelviennes ;  épreuve de la perméabilité tubaire au bleu de Méthylène  certaines localisations et certaines formes des fibromes utérins ;  le drainage des abcès des annexes (pyosalpinx, abcès ovariens et tubo-ovariens) et les autres abcès pelviens ;  les torsions des annexes ;  le traitement chirurgical de certaines formes du prolapsus génital (descente de l'utérus et du vagin) ;
  • 20.  le traitement chirurgical de certaines formes de l'incontinence urinaire à l'effort ;  certaines formes de l'hystérectomie peuvent être pratiquées partiellement par cœlioscopie (hystérectomie cœlio-préparée) ou totalement ;  certaines formes du cancer du col utérin peuvent être traitées partiellement ou complètement par cœlioscopie.  extraction des corps étranger de la cavité abdominale (stérilet ou DIU). Technique o Désinfection de la paroi abdominale, des cuisses et des organes génitaux externes o Installation des champs stériles o Pose d’une sonde urinaire o Insufflation de gaz carbonique (CO2) dans la cavité abdominale à l’aide d’une petite aiguille (création d’un pneumopéritoine : espace libre entre la paroi et les organes intra abdominaux). o Introduction d’un trocart de 10 mm de diamètre à travers une incision cutanée au niveau du nombril o Introduction de l’optique à travers ce trocart o Introduction de 2 ou 3 trocarts supplémentaires à travers de petites incisions cutanées de 5 mm, placées dans la partie la plus basse possible de l’abdomen, sous contrôle de la vue o Introduction des instruments chirurgicaux à travers ces trocarts o Exploration de la cavité abdomino-pelvienne. o Réalisation de l’intervention proprement dite (ex : kystectomie, salpingectomie, annexectomie, hystérectomie, etc.) o Extraction des pièces opératoires, par voie naturelle ou par un petit agrandissement de l’incision pelvienne centrale (2 à 3 cm, en fonction de la taille de la pièce opératoire). o Vérification de la cavité abdominale. o Extraction de tous les instruments et des trocarts. o Exsufflation. o Fermeture cutanée par des fils ou par des agrafes. Avantages
  • 21. La cœlio-chirurgie présente de nombreux avantages par rapport à la chirurgie classique « à ventre ouvert » : o Diminution de la douleur post opératoire. o Diminution du risque d’adhérences post opératoires et de leurs conséquences sur la fertilité o Diminution du risque infectieux. o Diminution du risque d’éventration. o Diminution de la taille des cicatrices (avantage esthétique). o Diminution de la durée d’hospitalisation. o Diminution de la durée de l’arrêt de travail. o Reprise plus rapide de l’activité. Risques – Inconvénients o Risque d’hémorragie, survenant pendant l’intervention ou en post-opératoire. o Risque de perforation intestinale, urinaire ou vasculaire. o Brûlure électrique d’un organe de voisinage. o Risque d’infection urinaire, d’une infection du site opératoire ou d'une infection nosocomiale. o Risques liés à l’anesthésie : allergie, infection… o Risque d’une laparoconversion (passer d’une coelioscopie en laparotomie en cours d’intervention, avec une cicatrice classique en ouvrant le ventre) o Douleur post opératoire, et en particulier au niveau des épaules, du fait de la remontée du gaz en cours de l’intervention. o Risque de ré intervention en cas de survenue d’une complication. o Phlébite, embolie pulmonaire, emphysème sous cutané. o Embolie gazeuse liée à une insufflation accidentelle directe de gaz dans un vaisseau sanguin. PRÉLÈVEMENT BIOPSIQUE Définition Une biopsie correspond au prélèvement d'un échantillon de tissu de l'organisme dans le but de réaliser un examen microscopique. Les différentes sortes de biopsies en gynécologie Biopsie de l’endomètre Elle se fait à la sonde de Novak. Indications o Bilan d’infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle. o Métrorragies Contre-indications o Suspicion de grossesse. o Suspicion d’infection génitale haute.
  • 22. Buts : Renseignements d’ordre fonctionnel : biopsie faite 10 jours après l’ovulation, renseigne sur la fonction lutéale. Renseignements d’ordre pathologique : o Diagnostic d’une hyperplasie ou d’une atrophie de l’endomètre, les deux pouvant être responsables de métrorragies o Diagnostic d’un adénocarcinome de l’endomètre o Diagnostic d’une tuberculose de l’endomètre. Biopsie du col Principe Examen histologique pratiqué sur un fragment de tissu prélevé du col utérin. Indication  Lors de lésions suspectes de malignité,  Cet examen se réalise après la colposcopie. Réalisation Sans médication préalable, c’est un prélèvement aseptique qui est effectué au centre de la zone suspecte. Le prélèvement est mis dans un liquide, le liquide de BOUIN. Les résultats sont disponibles 24 à 48h après. Les soins infirmiers Pour la biopsie simple :  Préparer le matériel,  Surveiller la patiente (anxiété),  Rassurer la patiente (biopsie souvent assimilée à la gravité),  Prévenir la patiente qu‘elle peut avoir des saignements donc lui donner une garniture stérile,  Acheminer la biopsie au laboratoire d’anatomo pathologie. Pour une biopsie plus compliquée, plus élargie :  L’action sera faite au bloc sous anesthésie générale,  Donc prévoir le bilan pré-opératoire,  Surveiller la patiente lors du retour du bloc,  Dans cette biopsie élargie, il y a des risques hémorragiques et des risques infectieux donc hygiène +++. La biopsie vulvaire et vaginale Réalisée sous anesthésie locale, à la pince à biopsie. Indications o La biopsie vulvaire est réalisée devant toute lésion vulvaire dont le diagnostic est incertain et chez la femme âgée (sujette au cancer de la vulve). o La biopsie vaginale est réalisée devant une lésion visible.
  • 23. Technique  La patiente est en position gynécologique.  Le médecin introduit un spéculum pour exposer le col de l'utérus, il le nettoie soigneusement à l'aide d'une compresse ou d'un coton.  Il repère, en pratiquant une colposcopie, les zones suspectes. Il utilise une pince à biopsie, munie de mors coupant, de petite dimension, 3-4 millimètres. Il coupe, dans la chair, des petits fragments sur les zones en question.  Le matériel ainsi obtenu est conservé dans des petits flacons étiquetés précisément en fonction de la zone où a été opérée la biopsie. Rôle de la sage-femme La sage-femme doit conseiller la patiente que :  L’examen se fait en dehors des périodes de règles, assez loin (24-48 heures) d'un rapport  sexuel, d'une injection vaginale ou de la pose d'un ovule.  Après la biopsie, elle doit s'inquiéter d'un saignement abondant dans les suites immédiates et de consulter.  Nul besoin de médication antiseptique.  Porter des protections propres et les changer fréquemment pendant 72 heures.  Éviter, pendant le même laps de temps les bains en général, en baignoire ou à la mer et les rapports sexuels. PRÉLÈVEMENTS CYTOLOGIQUES Définition Examen cytologique à un but essentiel : le dépistage des cancers du col utérin. Plus accessoirement il apportera des renseignements d’ordre hormonal et il peut également permettre de retrouver certains agents infectieux. Recommandations Il doit être réalisé :  avant le toucher vaginal, lors de l’examen au spéculum  en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux  quand la glaire cervicale est abondante et claire  réalisation du frottis en présence de leucorrhées sales accompagnées d’irritations muqueuses Indications Il faut commencer les FCV : o Au moment du début de la vie sexuelle, tous les ans pendant 3 ans, o Après, espacer les frottis tous les 2 à 3 ans o Toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée par une biopsie o Il faut éviter de réaliser le frottis en cas d’infection vaginale et l’hémorragie génitale. Technique
  • 24. Le prélèvement vaginal o À l’aide de l’extrémité arrondie de la spatule d’Ayre, on balaie le cul de sac vaginal postérieur en remontant dans les culs de sacs latéraux. o Le matériel cellulaire recueilli à l’extrémité de la spatule est étalé sur une lame de verre o La fixation se fait immédiatement à l’aide d’un spray, projeté perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de cm de distance pour éviter le décollement des cellules. L’exocol Le but est d’obtenir les cellules de la zone de jonction entre épithélium malpighien et glandulaire, lieu de naissance des dysplasies du col o On positionne l’extrémité effilée de la spatule d’Ayre au contact de l’orifice cervical externe o On balaie concentriquement la totalité de la zone de jonction par un mouvement rotatif. Le matériel cellulaire recueilli est également étalé sur une lame et fixé. L’endocol o Introduction de l’écouvillon dans le premier centimètre du canal endocervical o Recueille des cellules glandulaires et du mucus endocervical o Étalage sur la lame o Fixation immédiate Tout examen cytologique doit être accompagné de renseignements cliniques facilitant l’interprétation de l’histologiste. L’âge de la patiente Le statut ménopausée ou non, enceinte ou non La date des dernières règles L’existence d’antécédent de pathologies cervicales. RÔLE INFIRMIERS EN CAS D’EXPLORATIONS EN GYNÉCOLOGIE Les soins infirmiers auront pour objectifs : - d'être à l’écoute de la personne soignée (craintes, appréhension...) - d'informer la personne soignée sur le déroulement de l'examen en fonction de ses attentes - de préparer la personne soignée selon le protocole spécifique - de préparer le matériel avec méthode et rigueur - de surveiller efficacement la personne soignée afin d'assurer sa sécurité - de donner des conseils adaptés lors de la sortie à la personne soignée quand le soin est réalisé en ambulatoire - d'assurer un entretien efficace du matériel utilisé en respectant les mesures d'hygiène préconisées.
  • 25. PATHOLOGIE DE L’APPAREIL GÉNITAL FÉMININ PATHOLOGIES DES OVAIRES TUMEURS OVARIENNES Définition Un kyste ovarien est une petite poche remplie de liquide développée aux dépens d'un ovaire. Ces kystes sont bénins dans la grande majorité des cas, et ont des causes variées.
  • 26. Pathologie Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente, découverte la plupart du temps de manière fortuite au cours d'un examen d'imagerie (échographie par exemple). On distingue 2 grandes catégories de kystes : Les kystes fonctionnels : Développement excessif d'un follicule ovarien chez la femme en âge de procréer (fonctionnement normal des ovaires). Ils régressent après l'ovulation. Les kystes organiques : persistent et ne régressent pas, ils sont bénins. Ils sont liés à un développement tumoral au sein du tissu ovarien. Ils sont fréquents chez la femme ménopausée (absence d’ovulation). Facteurs de risque o Fréquents à l'adolescence o Lors d’une grossesse : sont assez fréquents au premier trimestre de la grossesse, ils régressent spontanément. o Se développent sous traitement médical : pilules mini-dosées (n'empêchent pas le développement des follicules) o Sous traitements hormonaux substitutifs de la ménopause
  • 27. o Au moment de la pose d'un stérilet (kystes fréquents dans les premiers mois) o Sous traitements inducteurs de l'ovulation o Dysfonctionnement hormonal. Il entraîne des troubles du cycle menstruel et une hypofertilité ainsi que la formation de multiples petits kystes (micropolykystique) à la surface des ovaires. Causes o Inconnue o Héréditaire o Infectieuse (virus) o Physique : rayonnement (du soleil en particulier, mais également radiothérapie : utilisation des rayons comme thérapeutique) o Substances chimiques (contenues dans le tabac, issues de l’industrie, etc.) Signes o Pesanteur pelvienne o Douleur pelvienne chronique ou aigue (lors d’une complication), plutôt unilatérale o Troubles du cycle menstruel : métrorragies, aménorrhée, dysménorrhée o Infertilité, stérilité o Troubles urinaires (par compression de la vessie), constipation (par compression du rectum) o Augmentation du volume de l’abdomen. Examens complémentaires  Examen gynécologique : o État du col utérin o Frottis cervico-vaginal o Toucher vaginal précisera l’origine ovarienne de la tumeur, sa taille, sa mobilité ; pour compléter le toucher vaginal, un toucher rectal sera éventuellement réalisé.  Échographie abdomino-pelvienne pour visualiser le kyste, préciser sa taille, sa localisation, sa forme, sa consistance homogène ou hétérogène, liquide ou solide, l’épaisseur de sa paroi.  Doppler : pour visualiser la vascularisation du kyste (organique ou fonctionnel)  IRM et le scanner pour apprécier l’état des organes voisins : le péritoine, les aires ganglionnaires, l’utérus, NB : les examens seront refaits quelques semaines plus tard pour vérifier si le kyste a disparu. S’il a disparu, c’était un kyste fonctionnel : en effet, ce kyste disparaît en règle générale entre 6 semaines et 3 mois. Si le kyste est suspect de malignité, la patiente sera dirigée vers un centre spécialisé d’oncologie. Évolution et complications o Torsion o Hémorragie intra-kystique o Rupture du kyste à la suite d’une torsion ou d’une hémorragie
  • 28. o Infection et abcès du kyste et évolution vers une pelvi-péritonite. Traitement o Les kystes fonctionnels sont à surveiller jusqu’à ce qu’ils disparaissent en quelques mois. o Les kystes organiques sont opérés. Un kyste de l’ovaire peut cacher un cancer à un stade très précoce. Un examen anatomopathologique de la pièce opératoire est demandé au moindre doute. CANCER DE L'OVAIRE Définition Le cancer de l'ovaire est une forme de cancer affectant un ovaire. Il se développe généralement à partir du revêtement de surface des ovaires. Facteurs de risque  Augmentation avec l'âge.  Facteurs génétiques. o Antécédents familiaux.  Cancers associés. o Cancer du sein. o Cancer de l'endomètre.  Traitement substitutif pour la ménopause  Nulliparité  Âge précoce des premières règles et ménopause tardive  Traumatismes répétés de l'ovaire par le nombre d'ovulations  Rôle de la sécrétion des hormones gonadotropes Signes o Constipation récente o Douleurs dorsales o Fatigabilité (asthénie) o Sensation de gonflement de l'abdomen o Douleurs abdominales et une envie urgente d'uriner o Ascite Examens o Toucher vaginal. o Échographie abdomino-pelvienne : o Marqueurs tumoraux (Ca 125). o Dosages hormonaux (Oestradiol, testostérone). o Ponction d'ascite.
  • 29. Diagnostic o TV : ovaires volumineuses o Échographie pelvienne (taille, composition, etc) o Doppler (vascularisation à la recherche de métastases) o Prélèvement et examen au microscope confirment avec certitude le caractère malin de la tumeur Traitement o Chirurgical : exérèse le plus large possible. o Chimiothérapie. o Stade 1: limité aux ovaires (survie à 5 ans: 80 à 90 %). o Stade 2: extension aux organes du petit bassin. PATHOLOGIES DES TROMPES LA SALPINGITE Définition La salpingite est une inflammation d'une, ou des deux trompes de Fallope Les facteurs de risque o Le jeune âge o La multiplicité des partenaires o L’absence d’utilisation de préservatifs. Germes en cause Gonocoque et Chlamydiae sont principalement en cause (IST) Signes o Douleur forte, latéralisée droite ou gauche, violente, avec signes d'irritation péritonéale (nausées, vomissements, troubles du transit, météorisme, douleur/défense hypogastrique) o Signes urinaires : pollakiurie et dysurie o Fièvre élevée (39 °C ou plus) o Douleur de l'hypochondre droit
  • 30. Examen clinique o Toucher vaginal (T.V.) très douloureux : cul-de-sacs latéraux très douloureux et empâtés o Col de l'utérus rouge o Utérus gros et douloureux, mobilisation utérine douloureuse et difficile o Parfois : leucorrhées, métrorragies Examens complémentaires o Hyperleucocytose o CRP augmentée o Présence de germes dans les frottis o L'échographie permet d'affirmer le diagnostic o Le diagnostic de certitude sera fait par des prélèvements lors d'une cœlioscopie (hystéro-salphingographie), à visée pronostique (bilan lésionnel des trompes) et thérapeutique (levée d'adhérences). Évolution et complications o stérilité o Récidive o Grossesse extra-utérine o Salpingite chronique o Douleurs pelviennes chroniques Traitement Hospitalisation. o Antibiotiques o anti-inflammatoires, antalgiques o Mise au repos des ovaires : contraception o Bilan IST o Dépistage et Traitement du partenaire
  • 31. PATHOLOGIE DE L’ENDOMÈTRE ET DE L’UTÉRUS MALFORMATIONS UTÉRINES Définition Les malformations utérines sont liées à une interruption du développement de l'appareil génital au cours de la vie embryonnaire. Classification L'absence de migration ou migration incomplète des canaux de Müller vers le sinus urogénital qui sera responsable de malformations utérines. Elles sont classées en fonction de l’âge gestationnel : - 5-9 SA : Absence développement canaux de Muller : malformation utérine et vaginale +/- autres organes - 9-13 SA : Anomalie de fusion des canaux de Muller : utérus bicorne - 13-18 SA : Anomalie de résorption de la cloison intermullérienne : Utérus cloisonné
  • 32. Atrésie unilatérale avec utérus unicorne, unicervical Uterus bicorne bicervical Utérus bicorne unicervical Uterus bicorne unicervical
  • 33. Utérus cloisonné subtotal unicervical Utérus cloisonné corporéal bicervical Étiologies o Anomalie du caryotype : trisomie 18, 13, Monosomie X o Cas familiaux à transmission autosomique dominante ou récessive o Souvent intégrées dans des syndromes polymalformatifs o Origine polygénique et multifactorielle, incluant des facteurs environnementaux o Causes iatrogènes : - Thalidomide : Utérus bicorne et syndrome de Rokitanski (Le thalidomide est un médicament utilisé durant les années 1950 et 1960 comme sédatif et anti-nauséeux, notamment chez les femmes enceintes. Or, il a été découvert qu'il est à l'origine de graves malformations congénitales) - DES : Distilbène (médicament pour prévenir les avortements spontanés à répétition et de réduire les menaces d'accouchements prématurés, il est à l'origine de graves malformations congénitales) Signes d’appel Signes d’appel Malformations causales Aménorrhée primaire normo hormonale non douloureuse Syndrome de Rokitansky-Küster-Hause Agénésie cervico-isthmique Aménorrhée primaire normohormonale Douloureuse Imperforation hyménéale ou diaphragme vaginal
  • 34. Aplasie vaginale totale ou partielle avec utérus fonctionnel Malformation cervicale pure Algoménorrhée (règles douloureuses) Utérus bicorne bicervical avec cloison vaginale Dyspareunie : Cloison vaginale Fausse-couche spontanée précoce ou tardive et accouchement prématuré Hypoplasie utérine Utérus cloisonné Utérus unicorne Utérus cloisonné bicorne Syndrome de Rokitanski Kuster Hauser  Symptômes cliniques : Aménorrhée primaire Dyspareunie ou apareunie Stérilité  Examen clinique : Morphotype féminin normal, caractères sexuels secondaires normalement développés (pilosité, seins, vulve) Souvent pas de vagin, parfois cupule vaginale de moins de 4 cm de profondeur Au toucher rectal : pas d’utérus palpé Très souvent Syndrome dépressif sévère à l’annonce de la maladie  Diagnostic : Examen clinique Imagerie : - IRM : bonne sensibilité et spécificité - Échographie - Coelioscopie Bilan biologique et caryotype : normal  Formes atypiques :
  • 35. Aplasie bilatérale majeure Aplasie bilatérale avec cornes rudimentaires canaliculées Formes atypiques asymétriques Complications  Fibrome sur corne rudimentaire  Complications du traitement chirurgical  Psychiatriques : Syndrome dépressif sévère Traitement  Non chirurgical - Application pluriquotidienne pendant 20 mn d’un dilatateur vaginal dont la taille augmente au fur et à mesure - Port d’un mandrin nocturne - Pendant 6 à 8 semaines - Taux de succès : 76%  Chirurgical : - Néovagin créé à partir d’un fragment de colon qui est greffé - Intervention très lourde : double voie d’abord (abdominale et vaginale) - Hydrorrhée - Problèmes psychologiques
  • 36. Utérus unicorne et pseudo unicorne - Aplasie unilatérale complète d’un côté - Très souvent asymptomatique et grossesse possible  Modes de révélation : - Fausses-couches précoces à répétition - Fausses-couches tardives et accouchements prématurés - Présentations anormales (siège, transverse) - Rupture de corne rudimentaire gravide (hémorragie interne cataclysmique) - Bilan d’infertilité - Douleurs pelviennes chroniques - Fortuite (écho, coelio, chirurgie)  Signes cliniques : - Dysménorrhées - Masse pelvienne à l’examen  Examen clinique : - Col latérodévié au spéculum ou au TV - Masse pelvienne au TV ou au TR (corne rudimentaire)  Diagnostic positif : - Échographie et IRM - Parfois coelioscopie - Toujours rechercher une malformation rénale et osseuse associée  Complications : - Obstétricales : fausses couches précoces et tardives, présentations anormales, éclampsie, dystocie dynamiques, rupture de corne rudimentaire (vers 20SA : idem GEU, cataclysmique) - Gynécologiques : Dysménorrhées, hématométrie de la corne rudimentaire, hématosalpinx, endométriose  Traitement : - En l’absence de complication gynéco-obstricale : pas de traitement - Utérus pseudo-unicornes symptomatiques : hémi hystérectomie
  • 37. - Corne rudimentaire canaliculée : ligature tubaire coelioscopie - Rupture de la corne rudimentaire gravide : hémihystérectomie Utérus bicorne Deux cornes utérines, col unique ou double, un vagin ou deux hémivagin  Modes de révélation : - Le plus souvent asyptomatique - Découverte clinique d’une malformation vaginale - Bilan de fausses couches spontanées précoces à répétition - Dysménorrhée - Échec de curetage - Bilan d’une malformation rénale - Révision utérine (hémorragie délivrance, non décollement) - Fortuite : examen imagerie, per opératoire  Examen clinique : - Cloison vaginale longitudinale - Deux cols  Diagnostic positif : - HSG - Échographie - IRM  Complications : - Obstétricales : FCP, FCT, accouchements prématurés, présentations anormales, dystocie dynamique, hémorragies de la délivrance, rétention placentaire, RCIU - Rares : Torsion de corne, grossesse gémellaire avec un embryon dans chaque corne - Gynécologiques : endométriose, hématocolpos (L'hématocolpos est l'accumulation progressive du sang menstruel dans la cavité vaginale à la puberté), hématométrie (rétention de sang dans l’utérus), hématosalpinx
  • 38. (rétention de sang dans la trompe)  Traitement : Intervention uniquement réalisée en cas de malformation symptomatique : - Hystérotomie transversale d’une corne à l’autre - Puis résection de l’éperon Utérus cloisonné  Modes de révélation : - Obstétricales : FCP, FCT, accouchements prématurés, présentations anormales, anomalies du déroulement du travail, rétention placentaire, infécondité - Gynécologiques : dysménorrhées primaires, aspect coelio normal, absence d’anomalie du haut appareil urinaire  Diagnostic positif : - HSG, IRM, Échographie, coelioscopie  Traitement : - Résection chirurgicale hystéroscopique de la cloison par hystérotomie transversale Malformations utérines et grossesse  Fausses couches spontanées précoces (22 à 36 %) : - Unicorne vrai : 7 à 25 % - Pseudo-unicorne : 7 à 20 % - Cloisonné : 21 à 54 % - Utérus en T : 47 %  Fausses couches tardives (2ème trimestre) : 5 à 22 % et seulement 62 % des grossesses évoluent au-delà de 24 SA  Accouchements prématurés : 14 à 29 : - Unicornes et pseudo-unicornes : 16,5 à 42 % - Bicornes : 15 à 23 % - Cloisonnés : 7,5 à 16 %  Accouchement à terme dans : - 37 à 83 % des unicornes - 35 à 70 % des bicornes - 33 à 64 % des cloisonnés - 21 % des utérus en T  GEU :
  • 39. - Bicornes : 2,5 % - Cloisonnés : 3,5 % - Utérus en T : 10,5 %  Présentations dystociques - Siège : 23 à 61 % - Transverse : 4 à 11 %  Mortalité périnatale (souvent prématurité)  Toxémies gravidiques  RCIU  Béances cervico isthmiques  Césariennes (présentations dystociques, dystocies cervicales et dynamiques) Hypothèses physiopath des problèmes obstétricaux - Mécanique : étroitesse de la cavité utérine (peu compliante) : FC, préma, dystocies - Anomalies de la contractilité du myomètre : dystocies dynamiques - Anomalies de la vascularisation - Anomalies de la filière génitale (cloisons cervicales et vaginales) - Malformations urinaires : génèse des sd vasculo rénaux : RCIU - Toujours rechercher une malformation utérine en cas de FCT, MFIU, RCIU, prématurés Malformations utérines et stérilité - Rokitanski : toutes stériles - Toutes les autres malformations : o Unicornes : 15 % o Bicornes : 8 % o Cloisonnés : 16 % - Souvent stérilité due à une autre cause : hormonale, tubaire, cervicales, endométriosique SYNÉCHIES UTÉRINES Définition Les synéchies utérines ou Syndrome d’Asherman correspondent à des adhérences intra- utérines. Ce sont des accolements ou brides intra-utérines plus ou moins étendues. Signes cliniques – Symptômes Les synéchies utérines peuvent être uniques ou multiples ; siéger au niveau du col (synéchie intra-cervicale), de l’isthme (synéchie isthmique), du corps utérin (synéchie corporéale) ou des cornes utérines (synéchie cornuale). Elles peuvent être partielles ou totales, occupant respectivement une partie ou la totalité de la cavité utérine.
  • 40. o Découvertes fortuitement - lors d’une hystéroscopie diagnostique ou d’une hystérosalpingographie. - à l’occasion d’un bilan d’infertilité. o Aménorrhée (absence de règles) ou oligoménorrhée (règles peu abondantes) secondaires o Douleurs pelviennes au moment des menstruations. o Infertilité o Fausses couches à répétition o Pathologies placentaires : placenta prævia, placenta accréta. Causes - Étiologies - Traumatisme de la muqueuse utérine ayant provoqué la destruction de sa couche basale. En l’absence de traitement, cette bride lâche devient fibreuse, résistante, plus ou moins épaisse, puis musculaire. - Curetage ou aspiration - Hystéroscopie opératoire - Atrophie importante de l’endomètre par carence hormonale liée à la ménopause. - Infection utérine, endométrite, tuberculose génitale, infection sur stérilet. - Post radiothérapie pelvienne pour cancer. Diagnostic - Échographie pelvienne - Hystérosalpingographie : présence d’une image intra-utérine sous forme de bride empêchant totalement l’opacification de la cavité par le produit de contraste. - Hystéroscopie diagnostique : permet de poser le diagnostic par la visualisation directe de la synéchie. Prévention  Prévenir les traumatismes sur un utérus gravide lors du geste chirurgical  Contrôle après myomectomie par laparotomie ou par coelioscopie.  Contrôle après résection de fibromes sous muqueux ou de polypes par hystéroscopie opératoire. Traitement Traitement chirurgical : section des synéchies (cure de synéchie). CANCER DE L'ENDOMÈTRE Définition Cancer qui touche la muqueuse utérine et qui survient surtout chez la femme âgée. - Cancer fréquent. - Age moyen: 60 ans. - 80 % des femmes ménopausées. - Évolution lente.
  • 41.
  • 42. Facteurs de risques - Age: Femme ménopausée entre 50 et 64ans avec pic de fréquence à 59ans. - Parité: Nullipare - Antécédent de stérilité - Terrain endocrinien: Femme obèse, diabétique et hypertendue. - Statut hormonal: Hyperoestrogénie +++ Ménopause tardive Puberté précoce Tumeur ovarienne sécrétante Traitement oestrogénique (THS de la ménopause) Signes cliniques. o Métrorragies chez une femme ménopausée. o Métrorragie dans le cadre de l'hyperplasie. Autres signes: inconstants et tardifs. Leucorrhées jaunâtres ou verdâtres fétides Hydrorrhées Pyrométrie Algies pelviennes: dues à l'infection et à l'extension de la tumeur vers paroi pelvienne. Troubles urinaires et rectaux. Examen clinique.
  • 43. o Utérus gros et mou. Examens complémentaires. o Frottis endométrial. o Biopsie d'endomètre. o Échographie endo vaginale. o Hystéroscopie. Bilan d'extension. o Hystéroscopie qui apprécie l'extension de la tumeur. Histologie. o Adéno carcinome. ÉVOLUTION ET COMPLICATION Sans traitement : Hémorragie, infection, envahissement et décès. Sous traitement : guérison, récidive, échec du traitement Pronostic o En fonction de l'invasion du muscle utérin. o Survie à 5 ans: 79 % (cavité utérine). o Suivie à 5 ans: 50 % (que le col). Traitement o Chirurgie.  Hystérectomie totale avec annexectomie latérale (utérus, trompes, ovaires) et parfois la partie haute du vagin (colpohystérectomie). o Curiethérapie. o Radiothérapie externe.  Délivrer une dose de rayonnements ionisants par une source à distance du malade. o Chimiothérapie.  Peu efficace. o Hormonothérapie.  Progestatifs RÔLE DE LA SAGE-FEMME o Penser au cancer de l'endomètre devant une métrorragie post-ménopausique car le pronostic dépend de la précocité du diagnostic : o Stade I: 75% de survie à 5 ans o Stade IV: 10% de survie à 5 ans.
  • 44. FIBROME UTÉRIN Définition Un fibrome utérin est une tumeur bénigne développée à partir des fibres musculaires de l’utérus. Signes cliniques o Règles abondantes, prolongées, voire continues (ménométrorragies). o Gêne pelvienne, pesanteur. o Troubles urinaires (pollakiurie). o Infection très rare. o Infécondité (avortement précoce). Examens o Toucher vaginal (utérus gros, polylobé). o Échographie. o Hystéroscopie pour préciser le rapport avec l'endomètre. Examens complémentaires. o N.F.S. o Échographie. o Hystéroscopie. o Ferritine. o Toujours chercher une autre cause de saignements associés. Traitement. o Quelque fois ne rien faire. o Contre-indication à la pilule. o Progestatifs. o Chirurgie.  Opérer et retirer le(s) fibrome(s) (myomectomie) ou retirer l'utérus. Complications postopératoires. o Phlébites et embolies pulmonaires. o Liées aux suites opératoires. o Plaie de l'uretère. Conséquences sur la grossesse. o Infécondité. o Avortement spontané. o Douleurs. o Présentation anormale. o Localisation placentaire.
  • 45. Fibrome sous muqueux Fibrome interstitiel Fibrome sous séreux RÔLE DE LA SAGE-FEMME La sage-femme en consultation L’interrogatoire Les antécédents de la patiente : - familiaux (prédisposition familiale), - personnels et médicaux (âge, poids, origine ethnique, etc.), - gynécologiques (infertilité, contraception hormonale), - chirurgicaux (myomectomie), - obstétricaux (fausses couches spontanées à répétition).
  • 46. Une symptomatologie en rapport : - des ménorragies : quantifier les pertes sanguines ; - une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage ; - une masse abdominale perçue par la femme ; - des dysménorrhées, liées à un fibrome du col ou de l’isthme, gênant l’évacuation des règles ; - des signes de nécrobiose aseptique (destruction d'un tissu ou d'une partie d'un organe suite à une infection) : douleurs pelviennes, pertes noires, nausées, vomissements, hyperthermie, altération de l’état général, etc. ; - des signes cliniques d’anémie : tachycardie, pâleur cutanée, etc. L’examen clinique L’inspection - Augmentation de volume de l’abdomen La palpation - Plusieurs masses déformant la surface de l’utérus. L’examen au spéculum : l’état du col, qui est souvent normal. La sage-femme au cours de la grossesse : elle conseille - Repos pour prévenir l’hypercontractilité. - Traitement d’une nécrobiose aseptique : repos au lit, glace sur le ventre, antalgiques et AINS (sur prescription médicale). - Abstention chirurgicale risque de RPM, d’avortement spontané, de rupture utérine par fragilisation utérine, d’hémorragie due à l’hypervascularisation utérine pendant la grossesse. La sage-femme au cours de l’accouchement Naissance par voie basse, ocytociques pour corriger d’éventuels troubles de la contractilité. Césarienne en cas de : - fibrome prævia, - troubles de contractilité, - présentation dystocique (céphalique mal fléchie, siège, transverse, …), - placenta prævia. Au cours de la césarienne, la myomectomie est contre-indiquée à cause des risques hémorragiques importants, délivrance dirigée. Hystérectomie en cas d’hémorragie non contenue. La sage-femme dans les suites post-opératoires - Lever précoce, une contention veineuse, - Héparinothérapie. - Vigilance au moindre signe d’endométrite. - Conseils sur l’allaitement maternel en lui expliquant les bénéfices physiologiques que celui-ci apporte sur la rétraction utérine. Rôle d’information - Rassurer la patiente. - Expliquer qu’il faut aviser devant toute complication.
  • 47. ENDOMÉTRIOSE EXTERNE Définition Présence de tissus endométriaux que l'on retrouve ailleurs dans : o Les ovaires. o Le péritoine. o Le périmètre pelvien.  Pas avant la puberté.  Pas après la ménopause. Signes. o Douleurs.  A la menstruation (dysménorrhées tardives).  Apparition secondaire.  Pelvienne qui peut irradier en arrière vers le rectum. Examen. o Toucher vaginal qui reproduit la douleur. Diagnostic. o Coelioscopie.  Diagnostic.  Traitement chirurgical pour retirer les lésions (kystes ovariens).  15 à 20 % des coelioscopies, on constate des lésions de l'endomètre. Thérapeutique. o Traiter la cause de la douleur. o Facteur d'infécondité dont le traitement assure la guérison ou de grossesse extra utérine. Traitement. o Médical.  Progestatifs. o Castration chimique.  Analogues de Lh Rh pour empêcher la sécrétion de Fsh Lh.  Inconvénient : ostéoporose. ENDOMÉTRIOSE INTERNE Adémyose
  • 48. Définition Portion de l'endomètre qui va pénétrer dans le muscle utérin. Terrain. o Surtout après 35 ans. o Surtout chez les femmes multipares. Signes cliniques. o Douleurs. o Dysménorrhées secondaires tardives (sur la fin des règles). o Métrorragies. Diagnostic difficile. o L'hystéroscopie n'est pas un bon examen. o L'hystérographie peut montrer des diverticules mais ce sont souvent des signes indirects. Traitement. o Progestatifs (ne marchent pas toujours). o L'hystérectomie est parfois nécessaire. TUBERCULOSE GÉNITALE INTRODUCTION La tuberculose génitale, pathologie de femmes issues le plus souvent de milieux défavorisés, atteint aussi bien les femmes jeunes que les femmes ménopausées de découverte fortuite, sa gravité est liée à ses conséquences génitales à type d’infertilité, voire de stérilité. SIGNES - Antécédents de Toux chronique - Syndrome douloureux pelvien - Ulcération chronique du col utérin ou tuméfaction annexielle - Leucorrhées souvent abondantes - Troubles des règles à type de métrorragies ou d’aménorrhées - Salpingite (sensibilité des culs de sac vaginaux). DIAGNOSTIC o IDR (intradermo-réaction) positive o La coelioscopie visualise une importante pelvipéritonite o L’hystérosalpingographie visualise chez une obturation tubaire uni ou bilatérale. o L’examen anatomopathologique révèle la présence de granulomes tuberculoïdes :
  • 49. – biopsie de l’endomètre ; – biopsie du col ; – pièce opératoire ; _ L’examen bactériologique, effectué sur des cultures de menstrues ou un produit de curetage Traitement Le traitement médicamenteux est similaire à celle de la tuberculose pulmonaire. Traitement antituberculeux complété à deux reprises par des instillations utéro-tubaires de corticoïdes associés à des antibiotiques. Les séquelles à type d’infertilité et/ou de stérilité sont la règle. L’ENDOMÉTRITE Définition L'endométrite est une infection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à l'accouchement, mais elle peut aussi être secondaire à une infection transmise par voie sexuelle ascendante ou et les gestes endo-utérins (interruption volontaire de grossesse, hystérosalpingographie, etc.). Facteurs de risque  Endométrite puerpérale o L’accouchement par césarienne est le facteur de risque majeur de l’endométrite o La rupture prolongée des membranes > 6h o Le travail prolongé > 6h o La chorioamnionite o Les touchers vaginaux répétés pendant le travail, o Les manœuvres endo-utérines (monitoring au scalp, tocomètre interne, version interne, révision utérine, délivrance artificielle) o Une hémorragie importante o L’anesthésie générale o L’obésité  Endométrite non puerperale o Femmes de moins de 25 ans, sexuellement actives et changeant fréquemment de partenaire ou ayant déjà présenté des maladies sexuelles o Interventions intra-utérines telles que curetages et hystéroscopies diagnostiques et thérapeutiques o D’origine nosocomiale véhiculés par les mains des patients ou des soignants porteurs (réservoir humain : pharyngé, cutané, anal et vaginal) o Stérilets et tumeurs par ex. myomes, polypes, carcinomes dans la cavité utérine favorisent le développement de l’endométrite. L’agent pathogène  Endométrite non puerpérale :
  • 50. o Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrheae o Streptocoques o Staphylocoques o Trichomonas vaginalis o Bactéries anaérobies o Actinomyces (stérilet) o Tuberculose  Endométrite puerpérale : o Streptocoques, staphylocoques, diphteroides, entérocoques o E. Coli, Gardnerella, Enterobacter, Proteus o Bactéroïdes, Peptostreptocoques et clostridies o Mycoplasmes o Chlamydia trachomatis Signes o Fièvre o Détérioration de l’état général o Douleurs abdominales basses o Utérus gros et mou o Lochies abondantes et malodorantes Complications o Pelvipéritonite des suites de couches o Collections suppurées : l’abcès du Douglas et le phlegmon du ligament large. o Péritonites généralisées o Thrombophlébites pelviennes suppurées : ce sont des thromboses des gros troncs veineux latéro-utérins secondaires à l’endométrite. Diagnostic Fièvre du post-partum entre le 1er et le 10e jour. L’examen doit exclure les autres causes de fièvre (hémocultures). Traitement o Bi antibiothérapie intraveineuse sur prescription médicale o Dans le postpartum, Methérgin associée aux antibiotiques. PATHOLOGIES DU COL UTÉRIN CERVICITES Définition
  • 51. La cervicite est une inflammation du col de l'utérus d'origine virale, bactérienne, ou parasitaire. Il existe 2 types de cervicites :  L'endocervicite ou inflammation du canal endocervical qui entraine une infection de la glaire cervicale.  L'exocervicite ou inflammation de la paroi externe du col qui fait saillie dans le vagin. Les signes cliniques o Fièvre o Leucorrhées abondantes et verdâtres (exocol) o Écoulement purulent (endocol) o col de l'utérus œdématié o Glaires troubles, alors qu'elles sont normalement transparentes o Douleurs pelviennes Les germes en cause L'infection est due à des germes variés : gonocoques (rapports sexuels), streptocoques (accouchements, avortements), staphylocoques, entérocoques, colibacilles etc., mais pouvant être aussi d'origine traumatique, hormonale, ou caustique. Le diagnostic L''identification du germe se fait par le prélèvement vaginal effectué au laboratoire. Les complications o Endométrite o Salpingite o Pelvipéritonites Des complications à distance sont parfois notées : stérilité troubles cutanés, articulaires, cardiaques, nerveuses, oculaires. Le traitement  Il est fonction du résultat du prélèvement vaginal.  Antibiothérapie par voie locale (ovule) et dans les formes importante par voie orale (antibiotiques aux deux partenaires) CANCER DU COL DE L'UTÉRUS
  • 52. Définition Le cancer du col de l’utérus correspond au développement d’une tumeur maligne au sein de ses tissus. Facteurs favorisants o Populations socialement défavorisées o Système immunitaire affaibli o Vie sexuelle précoce (avant 20 ans) o Nombre de partenaires sexuels o Multiparité o Tabagisme o Âge moins de 50 ans o Mauvaise hygiène génitale o Absence de surveillance o Infections virales Germes mis en cause Papillomavirus : 50% des femmes sexuellement actives sont susceptibles d’être infectées par un ou plusieurs HPV à un moment ou à un autre de leur vie (premiers rapports sexuels, avec ou sans pénétration chez la femme jeune). Signes À des stades plus avancés, des symptômes peuvent se produire à mesure que les tumeurs grossissent ou envahissent d'autres organes :  une douleur pelvienne ou dorsale;  des fuites d'urine (une incontinence) ou du sang dans l'urine (une hématurie);  une perte de poids;  une perte de l'appétit ou anorexie;  un essoufflement;  une anémie (à l'origine d'un manque d'énergie et d'un essoufflement);  du sang dans les selles;  de la constipation. Diagnostic o Frottis cervico-vaginal ou test de Pap (Cet examen doit son nom à son inventeur, George Papanicolaou). o Test de dépistage du VPH peut avoir lieu en association avec le test de Pap o Colposcopie o Biopsie
  • 53. COLPOSCOPIE : LOUPE BINOCULAIRE Évolution et complications Tumeur cancéreuse localement puis métastases vers d’autres organes à distance du petit bassin. Prévention o Dépistage régulier des lésions cervicales précancéreuses et cancéreuses dès l’âge de 20/25 ans par le frottis cervico-vaginal tous les 3 ans, après deux frottis normaux à un an d’intervalle. o L’utilisation des préservatifs limite la transmission des papillomavirus humains mais ne permet pas de l’éviter complètement, car le virus est présent au niveau des zones génitales cutanées et muqueuses non recouvertes par le préservatif. Traitement o Laser (rayon laser, brûle en profondeur la zone ciblée). o Radiothérapie (rayonnements de haute énergie) o Chimiothérapie o Conisation (geste chirurgical qui permet d’enlever une partie de l’exocol et de l’endocol). o Colpectomie (ablation du col de l’utérus dans sa totalité). o Hystérectomie (ablation col + corps). o Vaccin contre le VPH o Cryochirurgie (procédé qui consiste à détruire des cellules anormales en les gelant avec de l'azote liquide)
  • 54. o Excision électrochirurgicale à l'anse (technique d'ablation pratiquée sous anesthésie locale au moyen d'une petite boucle de fil fin métallique parcouru par de l'énergie électrique) POLYPES DU COL Définition Un polype est formation tumorale sous forme d’une excroissance développée aux dépends d'une muqueuse. Il se développe sur le col ou dans la cavité de l'utérus. Cette formation peut- être : - Pédiculée : s'implante au niveau de la muqueuse par un pédicule - Polype sessile pas de pédoncule. Causes fréquentes : o hormonales : ménopause, post-partum, pilule, o mécaniques : prolapsus, traumatismes.
  • 55. Signes o Métrorragies en dehors des règles ou après un rapport sexuel o Ménorragies pendant les règles o Fièvre
  • 56. o Fatigue due à la répétition des hémorragies qui provoquent une anémie o Pertes de couleur et d'abondance variable o Gêne à type de pesanteur dans le bas ventre Diagnostic o Découverte par hasard à l'échographie ou à l'examen gynécologique si le polype est accouché par le col o Toucher vaginal et colposcopie complété par un frottis et un prélèvement vaginal en cas de pertes anormales à la recherche d'un germe. o Numération formule sanguine et vitesse de sédimentation pour éliminer l'existence d'un foyer infectieux. o L'échographie pelvienne fera le diagnostic d'une tumeur dont l'origine sera confirmée par : l'hystérographie ou l'hystéroscopie . Traitement : En absence de saignements et de douleurs, une simple surveillance annuelle est suffisante. Curetage en cas - d’hémorragies trop importantes. - L’implantation risquant de gêner une grossesse éventuelle. - Lorsque le polype s'infecte ou se tord et se nécrose (destruction).
  • 57. PATHOLOGIES DU VAGIN ET DE LA VULVE VAGINITE ET VULVO-VAGINITE Définition La vulvo-vaginite est une inflammation du vagin et de la vulve. Elle se traduit par une irritation, des démangeaisons ou des sensations douloureuses à la vulve ou au vagin, ainsi que par des pertes vaginales « anormales ». Causes
  • 58.  Vaginites infectieuses : causées par des micro-organismes, comme des bactéries, des virus, des parasites ou une levure (champignon microscopique). Les vaginites infectieuses peuvent être causées par : Une perturbation de l’équilibre du milieu vaginal : l’âge, les rapports sexuels, les grossesses, la pilule contraceptive, les mesures d’hygiène ou les habitudes vestimentaires peuvent perturber la flore. L’introduction du parasite Trichomonas vaginalis dans le vagin : rapport non protégé.  Vaginite atrophique (sécheresse vaginale) : baisse du taux des œstrogènes (ablation chirurgicale des ovaires ou ménopause).  Vaginite d'irritation : produits chimiques irritants ou réactions allergiques (spermicides, les douches vaginales, les détergents, les savons parfumés, les adoucisseurs de tissu, les condoms en latex ou l’utilisation prolongée d’un tampon).  Personnes à risque : les femmes diabétiques (hyperglycémie), les femmes enceintes (augmentation du taux d’oestrogènes). Facteurs de risque Vaginite à levures et vaginose bactérienne - Fatigue - Manque de sommeil - Suivi d'un régime amaigrissant - Stress - Médicament (antibiotique) - Maladie ou autre état qui affaiblit le système immunitaire. - Corticoïdes causant la croissance du Candida. - Prise de la pilule contraceptive, chez certaines femmes. - Port de sous-vêtements en tissus synthétiques et de vêtements serrés, qui retiennent la chaleur corporelle et créent un milieu humide propice à la prolifération de la levure Candida. - Consommation d’aliments riches en sucre. - Traitement aux oestrogènes. - Utilisation régulière de douches vaginales à des fins « hygiéniques » (3 fois ou plus par mois) ou l’usage de produits intimes antiseptiques. - Port de stérilet en cuivre. - Nombreux partenaires sexuels, ou rapport non protégé. Trichomonas  Relations sexuelles non protégées avec un partenaire infecté ou avec des partenaires multiples. Symptômes  Infection à levure : o Douleurs et démangeaisons au vagin, et à la vulve. o Changement important dans l’odeur, l'abondance, la texture et la couleur des pertes (blanchâtres, aspect de lait caillé).  Infection bactérienne :
  • 59. o Pertes grises ou jaunâtres et malodorantes. o Sensation d'irritation ou de brûlure durant la miction et durant les rapports sexuels. o Enflure et rougeur de la vulve. o Saignement vaginal parfois. NB : Plusieurs femmes atteintes de vaginite infectieuse n'ont aucun symptôme. Le parasite Trichomonas vaginalis peut rester plusieurs années dans le vagin sans provoquer de symptôme. COMPLICATIONS  Accouchements prématurés chez les femmes enceintes.  Récidive plusieurs fois par an, voire tous les mois (surtout la candidose vaginale).  CONDUITE A TENIR  Prévention de la vulvo-vaginite o Bonne hygiène intime o S’essuyer de l’avant vers l’arrière après les selles o Éviter l'utilisation de produits parfumés o Changer régulièrement les tampons et les serviettes hygiéniques o Dormir sans sous-vêtement pour laisser l’air circuler autour de la vulve. o Éviter de porter des pantalons trop serrés et des collants de nylon. o Éviter de garder un maillot de bain mouillé. o Adopter de bonnes habitudes alimentaires pour favoriser l’équilibre de la flore vaginale et stimuler la fonction immunitaire  Traitement curatif Vaginite à levures Lorsque la vaginite à levures n'est accompagnée d'aucun symptôme, le traitement n'est pas nécessaire. En cas de symptômes, il est alors important de rechercher la cause sous-jacente et d'éviter les facteurs de risque. : - Ovules vaginaux ou de crèmes antifongiques à appliquer dans le vagin au coucher, même pendant les menstruations (miconazole (Monistat), le clotrimazole (Canesten) et le tioconazole (Gynécure)). - Traitements par voie orale : nystatine (Mycostatin) et le fluconazole (Diflucan). Vaginose bactérienne : - Antibiothérapie (métronidazole, administré par voie orale ou vaginale). Trichomonas : une seule dose du médicament métronidazole, partenaires sexuels traités simultanément (relations sexuelles devraient être évitées durant le traitement).
  • 60. TUMEUR NON CANCEREUSE DE LA VULVE Définition Une tumeur non cancéreuse (bénigne) de la vulve est une masse qui ne se propage pas à d'autres parties du corps (pas de métastases). La tumeur non cancéreuse ne met habituellement pas la vie en danger. En général, on l’enlève par chirurgie et elle ne réapparaît, ou récidive, habituellement pas. Tumeurs non cancéreuses Les tumeurs non cancéreuses de la vulve prennent naissance dans le tissu conjonctif et comprennent celles-ci :  fibrome, fibromyome et dermatofibrome, qui prennent naissance dans les tissus fibreux et musculaires  lipome, qui prend naissance dans le tissu graisseux  hémangiome, qui prend naissance dans les vaisseaux sanguins On fait une biopsie excisionnelle pour diagnostiquer la plupart des tumeurs non cancéreuses et pour exclure un cancer. Le traitement des tumeurs non cancéreuses de la vulve dépend du type de tumeur et comprend souvent l’ablation chirurgicale complète. Kystes Les kystes non cancéreux de la vulve sont causés par un blocage dans les canaux ou les glandes de la région vulvaire. Le kyste de Bartholin est le type le plus courant de kyste de la vulve. Il apparaît habituellement sous la forme d’une masse indolore à côté de l’orifice vaginal, près de l’anus. Si un abcès se forme, la masse sera douloureuse. Le kyste de Skene se forme dans l’une des glandes de Skene, qui sont situées près de l’ouverture de l’urètre. Les symptômes sont entre autres la douleur, des problèmes à uriner et des infections urinaires. Certains kystes disparaissent d’eux-mêmes et aucun traitement n’est requis. Traitement  le drainage du kyste suivi d’antibiotiques si un abcès se forme  pour le kyste qui perdure ou qui réapparaît après avoir été drainé, la marsupialisation, c’est-à-dire qu’on ouvre le kyste et qu’on en suture les bords afin de le garder ouvert pour qu’il se draine et rétrécisse graduellement  l’ablation chirurgicale du kyste qui ne cesse de réapparaître  l’ablation chirurgicale du kyste chez les femmes âgées puisque le risque de cancer de la vulve est plus élevé BARTHOLINITE DÉFINITION La Bartholinite correspond à une infection aigue (ou abcès) de la glande de Bartholin. Causes - Une Bartholinite peut résulter de : - L’ascension de germes en provenance du vagin puis leur remontée dans le canal
  • 61. excréteur de la glande. - Surinfection d’un kyste de la glande de Bartholin provoqué par l’obstruction de son canal excréteur. - Elle peut survenir chez une femme, en cours de grossesse. Signes cliniques – Symptômes - Tuméfaction douloureuse située dans l’épaisseur d’une grande lèvre - Fièvre - Douleur est lancinante, pulsatile. Examen clinique L’examen gynécologique effectué par le médecin retrouve une tuméfaction de plusieurs centimètres de diamètre, douloureuse, avec une rougeur cutanée en regard. Parfois, un écoulement de pus peut être observé lorsque l’abcès s’est fistulisé (communiqué) à la peau. On peut observer parallèlement la présence de ganglions inflammatoires réactionnels au niveau du pli de l’aine. Ce diagnostic est à différentier d’un abcès de la grande lèvre, qui n’a pas la même localisation anatomique et qui est souvent moins volumineux et moins profond. L’autre diagnostic différentiel est celui d’un abcès de la marge anale, situé encore plus en arrière. Examens complémentaires Le seul examen pratiqué est un prélèvement bactériologique du pus contenu dans l’abcès. Ce prélèvement permet de rechercher le germe responsable afin d’adapter le traitement antibiotique, et éventuellement un germe sexuellement transmissible. Une Bartholinite bilatérale fait suspecter la présence d’un Gonocoque. Le prélèvement est effectué en cas d’écoulement de pus, ou plus souvent, en cours d’opération. Évolution L’évolution d’une Bartholinite est rapide. L’abcès devient de plus en plus douloureux tout en augmentant de volume. En l’absence de traitement, il finit par fistuliser (communiquer) à la peau. Traitement - Traitement médical Lorsqu’il s’agit d’un tout début d’une Bartholinite, un traitement médical associant des antibiotiques et des antalgiques peut être tenté. Les antibiotiques doivent couvrir les germes les plus fréquents, les Bacilles gram négatif, entérobactéries et germes anaérobies. En cas d’évolution persistante sous antibiotiques, le traitement devient alors chirurgical. - Traitement chirurgical Doit être pratiqué lorsque l’abcès est « bien collecté ». Il s’agit d’une « incision et drainage », effectués sous anesthésie générale. L’incision est pratiquée au niveau du sillon nympho- hyménéal (sillon situé entre l’hymen et la petite lèvre). Le chirurgien pratique l’évacuation de
  • 62. l’abcès et un lavage de sa loge avec un antiseptique. Afin d’éviter une récidive précoce due à une fermeture trop rapide de la peau, le chirurgien procède à des techniques permettant le maintien d’une petite ouverture cutanée pendant quelques jours : Marsupialisation : maintien d’un orifice au niveau du point d’incision en suturant les berges cutanées avec celles de la loge de l’abcès. Méchage : maintien d’une petite mèche imbibée d’antiseptique dans la loge de l’abcès, qui sera retirée après 24 à 48 heures. En phase aigüe, la glande de Bartholin est généralement laissée en place, car son ablation dans ce contexte est source de complications. L’ablation de la glande (« exérèse de la glande de Bartholin ») est habituellement indiquée après une première récidive. Elle est pratiquée « à froid », en dehors d’un épisode infectieux. L’accès à cette glande est facilité lorsque persiste un petit nodule ou kyste résiduels, bien palpables. Les risques et complications En l’absence de traitement, une Bartholinite peut évoluer vers un abcès pelvi-périnéal avec une septicémie. Les principaux risques du traitement chirurgical sont :  Réaction œdémateuse importante en post opératoire, parfois impressionnante, de régression spontanée.  Récidive sous forme d’un kyste de la glande de Bartholin ou d’une nouvelle Bartholinite.  Cicatrice vicieuse, pouvant parfois être gênante lors des rapports sexuels. Ces risques sont relativement rares. CANCER DE LA VULVE Définition Tumeur constituée de cellules anormales caractérisées par un pouvoir de prolifération anarchique au niveau de la vulve. Ces cellules sont capables d'envahir les tissus et les vaisseaux avoisinants, de même que de se propager à distance pour constituer des tumeurs "filles" appelées métastases. Causes  Les infections à Papillomavirus,  Le tabac,  Certaines dermatoses… Diagnostic  Biopsies de la lésion  IRM pelvienne  Scanner thoraco-abdomino-pelvien  Echographie inguinale  Cytoponction ganglionnaire s’il y a des ganglions inguinaux suspects Traitement
  • 63. Chirurgie suivie d’un traitement de radiothérapie, ou à l’inverse d’un traitement de radio- chimiothérapie concomitante, suivi d’une chirurgie. CANCER DU VAGIN Définition Tumeur maligne qui affecte surtout la femme âgée. Il existe de très rares cas de cancers du vagin chez la très jeune fille dont la mère avait reçu pendant sa grossesse un traitement par certains dérivés ostrogéniques, comme le Distilbène. Facteurs de risque - Papillomavirus (HPV) dans environ 80 % des cas à l’origine des tumeurs vulvo- vaginales et cervicales. - Les femmes avec des antécédents de cancer du col ont un plus grand risque de développer un carcinome du vagin même après hystérectomie. - le VIH. - Le tabagisme. - L'existence de partenaires sexuels multiples. Signes et diagnostic - Métrorragies en dehors des règles apparaissant après des rapports sexuels. Il s'agit alors d'un traumatisme direct de la tumeur. - Douleurs à l’occasion des rapports sexuels ou dyspareunie. - Douleurs du bas ventre. - Signes urinaires, plus tardivement, en raison d’une compression urétérale lors de l'extension de la tumeur. Diagnostic - Frottis vaginaux positifs. - La colposcopie permet de réaliser des biopsies directes. - Une radiographie de thorax est demandée afin d’éliminer la présence de métastases pulmonaires. - Une urographie intraveineuse (UIV) est utile pour rechercher une éventuelle compression urétérale. - Un scanner abdomino-pelvien explorera le rétropéritoine et recherchera des ganglions pelviens et lombo-aortiques, afin d’éliminer une atteinte de la vessie ou du rectum. Traitement - Vaporisation au laser des lésions, sous guidage au microscope. - Chez les femmes jeunes, un essai de traitement chirurgical conservateur. - Radiothérapie et/ou curiethérapie. - Hystérectomie totale, une vaginectomie totale et un curage ganglionnaire pelvien. PATHOLOGIES DU SEIN CANCER DU SEIN Définition Un cancer du sein résulte d'un dérèglement de certaines cellules qui se multiplient et forment le plus souvent une masse appelée tumeur.
  • 64.  Premier cancer de la femme.  Augmente de 1 à 2% par an.  Taux de survie à 5 ans est de 50%.  Première cause de décès entre 35 et 54 ans. Facteurs de risque. o Antécédents familiaux : cela multiplie par 2 à 5 le risque de cancer. o Le haut niveau socio-économique (mode de vie). o Certaines pathologies bénignes du sein (gros kyste). o Ménopause tardive.  Clinique. o Circonstances de découverte.  La femme elle-même : autopalpation systématique.  Mammographie systématique.  Examen par le médecin.
  • 65.  Signes. o Écoulement sanglant. o Lésion eczématiforme. o Mamelon rétracté, unilatéral. o Une tuméfaction.  Petite, ronde et bien limitée.  Dure, irrégulière et adhérente ou non à la peau ou aux plans profonds. o Parfois œdème du sein (peau d'orange). o Ganglions axillaires.  Examens. o Mammographie : o Échographie. o Cytoponction.  Sous anesthésie générale.  Biopsie à l'aiguille.  Diagnostic. o Se fait sur l'histologie.  Classification. o Taille de la Tumeur  T0 Tumeur non palpable.  T1 Tumeur inférieure à 2 cm.  T2 Tumeur entre 2 et 5 cm.  T3 Tumeur supérieure à 5 cm.  T4 Atteinte des plans profonds. o Les ganglions peuvent être :  Axillaires.  Mammaires internes.  Mammaires sous claviculaires. o Les métastases.  Osseuses.  Foie.  Poumons.  Traitement. o Chirurgie.  Tumorectomie ou mastectomie (mammectomie).  Curage ganglionnaire. o Radiothérapie. o Chimiothérapie. o Hormonothérapie. LA MASTITE NON PUERPERALE Définition La mastite est une inflammation du sein, définie par un sein rouge et chaud, très souvent associé à des douleurs.
  • 66. Causes Les etiologies sont regroupées en 3 catégories: - Malignes, - Infectieuses, - Non-infectieuses. Diagnostic  L’échographie avec exploration des aires axillaires  La mammographie  L’IRM Traitement - Le traitement antibiotique des inflammations du sein lorsqu’il n’existe pas de signe immédiat de cancer. - En cas d’échec d’un traitement par antibiotique, il est recommandé de réaliser une biopsie après imagerie du sein. ABCES DU SEIN Définition Inflammation de la glande mammaire, avec ou sans infection. Associée ou non à un abcès sous-jacent. Causes Staphylocoque, Enterocoque, Streptocoque anaérobe, Bacteroïdes, Proteus. Facteurs favorisants
  • 67. - Survient le plus souvent chez la femme jeune (âge moyen de 40 ans). - Le tabagisme. - Généralement après une intervention chirurgicale, soit en chirurgie plastique (réduction mammaire) - Context oncologique (tumorectomie, lymphadénectomie). Signes • Érythème • Douleur locale • Fièvre parfois associée • Adénopathies possibles • Porte d’entrée infectieuse Diagnostic - Échographie mammaire si doute d’abcès/masse. Sinon le diagnostic clinique suffit. - En cas d’écoulement purulent, le liquide devrait être mis en culture. Traitement - En cas d’abcès du sein de moins de 5 cm, aspiration/drainage à l’aiguille, en y associant une antibiothérapie - Il est recommandé de réaliser une biopsie en cas de masse ou de symptomatologie persistante (Cancer) - La chirurgie en cas de récidive.
  • 68. Mastite granulomateuse idiopathique Définition Inflammation bénigne du sein. Cause imprecise: • Infiltration auto-immune? • Métabolique? • Hormonale? Signes • Patientes pour la plupart préménopausées • Masse • Peau d’orange • Parfois plaies avec trajets fistuleux • Moins frequent: douleur, érythème, écoulement/rétraction mamelonnaire, adénopathies. Diagnostic - Mammographie - Échographie - IRM - Recherche du BK sur la biopsie. Traitement - Selon le germe responsible - Corticothérapie. Galactophorite Définition La galactophorite est l’inflammation chronique des canaux péri-aréolaires. Causes • Imprécise • Forte association avec le tabac • Effet toxique ? • Stimulation hormonale du sein ? Signes
  • 69. • Aigu : Érythème péri-aréolaire, douleur, chaleur, parfois écoulement purulent des canaux, avec ou sans abcès. • Chronique : rétraction mamelonnaire, fistule chronique. Traitement • Arrêt du tabac. • Traitement de l’abcès : drainage par incision péri-aréolaire, laisser drain ou mèche en place, antibiotiques si mastite associée, irrigations 10-20 cc sérum physiologique via le drain ou changer mèche avec pansement sec. • Suivi rapproché, conseils d’usage. • Drain généralement retiré après 1-2 semaines. TUMEURS BENIGNES DU SEIN La plupart des tumeurs du sein sont bénignes, c’est-à-dire non cancéreuses. Adénofibrome : Définition Tumeur bénigne et fréquente chez les femmes jeunes (<25-30 ans), y compris chez les adolescentes. Signes Tuméfaction indolore, qui peut être unique ou multiple, uni ou bilatérale. En général leurs tailles sont moins de 30 mm, et ne sont le plus souvent pas associées à d’autres symptômes. Diagnostic Echographie du sein, qui confirmera le diagnostic. Biopsie peut être nécessaire. Traitement - L’adénofibrome du sein ne requiert pas de traitement, une surveillance annuelle est suffisante. - Dans le cas où celui-ci générerait une douleur, des troubles fonctionnels, ou un préjudice esthétique, une exérèse chirurgicale pourra être réalisée. Papillome intracanalaire : Définition Tumeur à l’intérieur d’un canal galactophore. Signes - Écoulement du mamelon qui peut être jaunâtre ou sanguinolent tachant les vêtements. - Parfois une masse au toucher près du mamelon ou en dessous peut faire son apparition avec douleur. Traitement - L’exérèse est recommandée dans certains cas suite à la biopsie à l’aiguille de gros calibre. - Sinon, un suivi radiologique sera assuré.
  • 70. Kyste mammaire : Définition Tumeur bénigne contentant du liquide. Il peut être unique ou multiple. Signes Il peut apparaître, se stabiliser ou augmenter de taille rapidement générant malaise et inconfort. Diagnostic - Échographie. - Ponction si un doute persiste ou pour soulager une douleur. Traitement - Ponctions si gêne persistante et kystes atypiques - Les microkystes n’ont pas besoin d’être ponctionnés. - Dans le doute avec un nodule solide, une biopsie sera indiquée. - Des progestatifs pourront être prescrits en 2e partie de cycle dans les kystes mammaires entraînent le plus souvent des douleurs surtout en période de cycles menstruels. - Chirurgie si récidives. AFFECTIONS COMMUNES A L’HOMME ET A LA FEMME STÉRILITÉS Définition L`infertilité se définit par l`absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Chez la femme la fertilité diminue avec l`âge, elle est maximale a l`âge de 25 ans. Diagnostic -La courbe de température -Le test post-coïtal -Le spermogramme -L`hystérosalpingographie -Les dosages hormonaux -La biopsie de l`endomètre -L`échographie de monitorage -La coelioscopie LA STÉRILITÉ FÉMININE ►Stérilité vulvo-vaginale : Étiologies -Malformations : Imperforation de l`hymen.
  • 71. Atrésie du vagin. -Cause fonctionnelle : Vaginisme par impossibilité de pénétration (psychologique). Traitement -Chirurgical : imperforation de l`hymen : incision, Néovagin (Vagin créé ou reconstruit par chirurgie plastique). - Vaginisme : psychothérapie. ►Stérilité cervicale Étiologies -Traumatiques et iatrogènes : électrocoagulation, conisation, ablation du col… -Hormonale : qualité de la glaire. -Immunologiques : anticorps anti-spermatozoïdes diagnostiqués par test post-coïtal croisé. -Anomalie de la réceptivité des glandes cervicales aux œstrogènes. Traitement Oestrogènothérapie, antibiotiques, corticoïdes, insémination artificielle. ►Stérilité utérine Étiologies -Fibromes utérins. -Synéchies utérines. -Malformations utérines. -Anomalies endométriales (polype, hyperplasie, endométrite). Traitement Myomectomie, libération hystéroscopique des synéchies, plastie utérine, traitement de l`endométrite… ►Stérilité tubaire C`est la cause la plus fréquente au Maroc des stérilités. Étiologies -Salpingites. -Tuberculose uro-génitale. -Endométriose. -Causes iatrogènes : adhérations post-opératoires. -Malformatives : agénésies. Traitement Chirurgie de reperméabilisation, fécondation in vitro. ►Stérilité endocrinienne Étiologies -Dysgénésies ovariennes. -Ménopause précoce. -Dystrophie ovarienne. -Tumeurs hypophysaires.
  • 72. -Causes hypothalamiques. -Causes diencéphaliques. -Aménorrhée psychogène. -Hypothyroïdie. -Syndrome de cushing. -Insuffisance rénale. -Hyperprolactinémie. Traitement Inducteurs d`ovulation a action : hypothalamique, hypophysaire, ovarienne, hyperprolactinémie. STÉRILITÉ MASCULINE Étiologies ►Azoospermie : absence de spermatozoïdes au spermogramme -Origine excrétoire : ▪Causes infectieuses : IST. ▪Causes chirurgicales : vasectomie. ▪Causes congénitales : agénésie du Déférent. -Origine sécrétoire : ▪Origine haute hypothalamo-hypophysaire Causes congénitales : syndrome de Kallman Morsier. Causes acquises : tumeurs hypothalamiques et hypophysaire. ▪Origine basse testiculaire Causes congénitales : syndrome de Klinefelter. Causes acquises : chimio et radiothérapie. ►OligoAsthénoTératospermie : OAT (Les spermatozoïdes sont en quantité insuffisante dans le sperme (oligospermie), présentent une mobilité réduite (asthénospermie) et sont malformés (tératospermie)). -Varicocèle (varices des veines du cordon spermatique (situées dans les bourses, au-dessus et autour de chaque testicule). -Infection génitale. -Immunisation : Anticorps anti spermatozoïdes. -Métabolique : diabète. -Hormonale : hypothyroïdie. -Toxique : alcool et tabac. -Origine inexpliquée : stress. Traitement Traitement selon l`étiologie : ▪Azoospermie excrétoire : micro chirurgie, si échec la procréation médicalement assistée. ▪Azoospermie sécrétoire haute : gonadotrophines (FSH, LH). ▪Azoospermie sécrétoire basse : pas de traitement : adoption ou don de sperme. ▪OAT : PMA, FIV.
  • 73. Bilan d'infertilité : le test post-coïtal de Hühner Définition Le test de hühner, aussi appelé test post-coïtal est un examen qui consiste à prélever la glaire cervicale dans les heures qui suivent un rapport sexuel. Physiopathologie Quelques jours avant l'ovulation, les glandes du canal cervical situées dans le col de l'utérus vont secréter en abondance la glaire cervicale, visqueuse et transparente, elle est normalement un excellent milieu de survie pour les spermatozoïdes, un milieu nutritif. Elle va aussi permettre de guider les spermatozoïdes vers la cavité utérine tout en les préparant aux étapes ultérieures de la fécondation de l'ovocyte. Ainsi, l'objectif du test de hühner est de s'assurer de la qualité de la glaire cervicale de ainsi que de la présence et de la mobilité des spermatozoïdes de l'homme dans celle–ci, de rechercher des anomalies comme une insuffisance de la glaire et/ou du sperme, une suspicion d'anomalies immunologiques en présence d'une glaire et d'un sperme normaux. TECHNIQUE Le test doit être pratiqué :  Dans les 24 heures avant l’ovulation.  Après au moins un rapport sexuel ayant eu lieu entre 4 à 12 heures avant la consultation.  Un délai d'abstinence sexuelle compris entre 2 et 3 jours et pour donner toutes ses chances à l'examen.  Aucune toilette intime intravaginale ne doit être réalisée par la femme entre le moment du rapport sexuel et le prélèvement de la glaire pour le test.  Pour repérer le bon moment, on peut avoir recours aux courbes de température.  Le prélèvement est aussi indolore qu'un simple frottis cervico-vaginal : - Au cours de l'examen, le praticien pose un spéculum, puis prélève, à l'aide d'un cathéter, les sécrétions situées au niveau du col de l'utérus. - Il s'agit de vérifier l'abondance de la glaire nécessaire à la progression des spermatozoïdes, mais aussi ses propriétés : limpidité, élasticité, etc. L'étude de la glaire cervicale se fait d'abord à l'œil nu, le pH est mesuré, puis le microscope devient nécessaire pour observer plus en détails l'aspect de la glaire ainsi que le nombre et la mobilité des spermatozoïdes. PROLAPSUS GENITAL Définition Le prolapsus génital est un déplacement anormal d’un ou plusieurs organes du pelvis féminin vers le bas. Les termes utilisés pour qualifier les différentes composantes d'un prolapsus sont les suivants :  Cystocèle : prolapsus de la vessie ;  Hystérocèle : prolapsus de l'utérus dans son ensemble ;  Trachélocèle : prolapsus du col utérin (par exemple chez une patiente ayant subi une hystérectomie subtotale (ablation du seul corps utérin en laissant en place le col) ;  Rectocèle : descente du rectum dans le vagin ;  Prolapsus rectal : descente du rectum à travers l'anus ;
  • 74.  Elytrocèle ou hédrocèle : prolapsus du cul-de-sac de Douglas (partie la plus déclive du péritoine pelvien) ;  Colpocèle : prolapsus du fond vaginal (par exemple chez une patiente ayant subi une hystérectomie totale).  Syndrome du périnée descendant : descente anormale de l'ensemble du périnée, à la poussée abdominale. La classification du prolapsus :  stade I : Prolapsus n'arrivant pas jusqu'à l'orifice vulvaire.  stade II : Prolapsus arrivant jusqu'à l'orifice vulvaire, mais ne le dépassant pas.  stade III : Prolapsus dépassant l'orifice vulvaire (on parle de « prolapsus extériorisé »). Causes Défaillance des deux moyens qui maintiennent les organes du pelvis à leur place naturelle :  Moyens de suspension : les ligaments, et les fascias, sortes de ciments naturels qui solidarisent ces organes entre eux ;  Moyens de soutènement : les muscles du périnée (muscles releveurs de l'anus). Facteurs favorisants  La constipation, qui augmente la pression intra-abdominale, appliquée sur les structures du pelvis ;  La ménopause : la carence en hormones qui abîme les fascias et désolidarise les organes entre eux ;  Le surpoids et l’obésité qui provoquent une pression trop importante de l'abdomen sur les organes du pelvis, et qui distend les ligaments ;  Les grossesses multiples ;  Les troubles neurologiques : paraplégie, qui entraîne une dénervation du pelvis et un affaiblissement de ses muscles ;  L'âge, le risque doublant à chaque décennie à partir d'un certain âge ;  Des accouchements difficiles : usage de forceps, par exemple, les accouchements de gros enfants (plus de 4 kg), qui abîment les muscles du périnée.  Certains sports, comme le "step", qui entraînent de fortes pressions sur le périnée.  Parfois, aucune cause évidente n’est retrouvée. Signes  en cas de prolapsus prédominant sur la vessie : une « boule » qui sort à l’avant du vagin. Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. L’impression de devoir forcer pour uriner (« dysurie »). L’impression de ne pas vider complètement sa vessie, et de devoir y retourner peu de temps après avoir uriné (« miction en deux temps »). La nécessité d’aller uriner trop souvent (« pollakiurie »). Des envies pressantes d’aller uriner (« impériosités »), voire des fuites d’urines « par impériosité ». Des infections urinaires à répétition ;  en cas de prolapsus prédominant sur l’utérus : une « boule rosâtre ou rougeâtre» qui sort par le vagin (il s’agit du col de l’utérus, souvent irrité). Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. Éventuellement : de petits saignements (si le col de l'utérus est très irrité) ;  en cas de prolapsus prédominant sur le rectum : une « boule » qui sort à l’arrière du vagin. Une sensation de « pesanteur », de « poids » dans le bassin. Une constipation, parfois importante. La nécessité de devoir « rentrer la boule avec le doigt » pour pouvoir
  • 75. déféquer. L’impression de ne pas avoir complètement vidé son rectum en allant à la selle. Et rarement : une incontinence aux selles. Traitement - Corriger les facteurs favorisants : traiter une constipation, donner un traitement hormonal substitutif en post-ménopause... - Rééducation périnéale en cas de prolapsus débutant. - Traitement chirurgical quand le prolapsus est à un stade avancé dans le but de remplacer les moyens de suspension (fascias, ligaments) ou les moyens de soutènement (muscles du périnée) devenus défaillants, et le plus souvent les deux par l’utilisation de « prothèses » synthétiques (c'est-à-dire artificielles) qui ressemblent à des tissus tricotés (comme les « mailles d’un filet »). - En cas de contre-indication à la chirurgie, utilisation d'un pessaire. Il consiste en la mise en place d'un dispositif dans le vagin destiné à maintenir les organes ptosés en place. il nécessite un suivi régulier. - Dans beaucoup de cas, une ablation de l’utérus (« hystérectomie »). INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES  Définition C’est l’ensemble des infections transmises lors de rapports sexuels avec ou sans pénétration avec un partenaire contaminé. L’agent infectieux (virus, bactérie, virus ou parasite) peut se transmettre par le vagin, l’anus, la bouche, l’urètre et le pénis.  Les facteurs de risques o Bas niveau socio-économique, o Jeune âge (86 % des cas incidents avant 30ans) et précocité des rapports, o Multiplicité des partenaires, o Prostitution, o Population carcérale, o Tabac, drogue, alcool, o L'existence d'une première IST. IST BACTÉRIENNES La Chlamydiose  Agent infectieux : chlamydiae trachomatis. Responsables d’urétrites, de cervicite et de conjonctivite et pneumopathie sur le reste du corps  Signes cliniques : infection sans symptômes dans la plupart du temps et la plupart des personnes sont porteurs sains. Chez ♂ : écoulements urétraux. Chez ♀ : leucorrhées et douleurs pelviennes spontanées ou pendant les rapports. Chez la femme, cela peut dégénérer vers une salpingite pouvant entraîner la stérilité ou une GEU.
  • 76.  Diagnostic : il repose sur des prélèvements bactériologiques locaux et sanguins (recherche anticorps pour savoir si infection),  Complications : - Rapports sexuels contaminants - Auto contamination des organes génitaux vers les yeux par des mains souillées - Contamination oculaire indirecte possible par les mouches se posant sur les yeux des nouveau-nés dans les pays à forte endémie. - Retentissement sur la grossesse et le fœtus : risque de grossesse extra utérine, de mort du fœtus in utero (MFIU), de travail prématuré avec rupture prématurée des membranes (RPM) et donc de naissance prématurée, d’avortement spontané, de chorioamnionite - Transmission de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement : la contamination se fait au moment du passage de la filière génitale lors de l’accouchement : conjonctivite, pneumopathie - Lors du post-partum : endométrite du post-partum, infection néonatale  Le traitement : antibiothérapie (les CYCLINES).  Rôle de la sage-femme : Lors de l’accouchement, il faut : - Avertir le pédiatre de façon à organiser la surveillance de l’enfant - Faire des prélèvements périphériques à celui-ci - Désinfecter les yeux avec un collyre à base d’antibiotique Prévention L’infection maternelle est souvent asymptomatique, il n’y a pas de dépistage anténatal systématique. Cependant le diagnostic précoce et un traitement approprié chez la mère réduiraient considérablement la morbidité et la mortalité périnatale. La syphilis  Agent infectieux : tréponème pale. La contamination est généralement vénérienne.  Évolution de la maladie : on trouve 4 périodes : • Incubation : 15 à 20 jours (pas de signes cliniques), • Période primaire ou syphilis primaire : - Apparition d’un chancre (ulcération rosée sur une base indurée se situant sur zone de contact = vulve, verge, amygdales), - Association d’un ganglion satellite (ganglion inguinale), • Période secondaire ou syphilis secondaire : s’étend du 2ème mois jusqu’à la 3ème voir 4ème année. Période très contagieuse : - Apparition de la roséole et de plaques muqueuses au niveau de la vulve, de la région anale et de la bouche, - Apparition de plusieurs éruptions cutanées sur tout le reste du corps. • La période tertiaire ou quaternaire : apparaît dans un délai de 5 à 10 ans. Atteinte de tous les autres organes (cerveau, foie, moelle épinière).  Complications :  Traitement : si il est pris tôt : gage de guérison. Il repose sur antibiotique : PÉNICILLINE.