prise en charge des tumeurs de l'ovaire

1. LES TUMEURS BENIGNES DE
L’OVAIRE
1

2. INTRODUCTION
Les tumeurs ovariennes présumées bénignes (TOPB)
constituent l’un des motifs les plus fréquents de
consultation gynécologique.
Cependant, la plupart des TOPB d’après les données
cliniques, biologiques et d’imagerie sont des kystes.
2

3. OBJECTIFS
1.Définir les tumeurs bénignes de l’ovaire
2. Décrire les éléments du diagnostic positif tumeurs bénignes
de l’ovaire
3. Citer 3 complications des tumeurs bénignes de l’ovaire
4.Décrire la conduite à tenir devant une tumeur bénigne de
l’ovaire
3

4. I. GENERALITES
1.Définition
Tout processus prolifératif primitif, bénin, d’aspect
kystique, solide ou mixte, dont la croissance n’est pas
directement liée à un dysfonctionnement hormonal
(on élimine ainsi les kystes fonctionnels de l’ovaire) .
4

5. I. GENERALITES
2.Intérêt
• Epidémiologique: TBDO sont fréquentes, 5 à 7 % des
femmes développent une tumeur ovarienne au cours
de leur vie.
• Diagnostique: paraclinique (échographie, IRM,
Scanner); difficulté d’affirmer la bénignité avant
l’histologie.
• Thérapeutique: 100% de guérison si diagnostic et
traitement précoces
• Pronostic: en général bon
5

6. I. GENERALITES
3. RAPPEL ANATOMIQUE
•Petites glandes en forme d’amande situées dans la
cavité pelvienne. Pds 6-8g chez l’adulte.
•Retenus aux trompes et à l'utérus au moyen de
ligaments qui leur permettent à la fois d'être maintenu
et de garder une certaine mobilité.
6

7. 4. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
De la puberté à la ménopause, les ovaires sécrètent des
hormones sexuelles : les œstrogènes et la progestérone
et produisent des ovules qui seront éventuellement
fécondés par des spermatozoïdes.
7
I. GENERALITES

8. II. INCIDENCE
Les TBDO peuvent être de nature organique ou
fonctionnelle.
L’incidence est estimée entre 14 et 18 % chez les femmes
ménopausées et aux alentours de 7 % chez les femmes
asymptomatiques en période d’activité génitale .
L’incidence pendant la grossesse est comprise entre 0,2 et
5 % et varie avec le terme de la grossesse.
8

9. III. ETIOPATHOGENIE
1. Histoire naturelle
Sous le terme de kyste de l'ovaire, on distingue:
Les kystes fonctionnels : il s'agit de la transformation kystique
transitoire à partir
de structures ovariennes pendant le cycle menstruel, de taille
supérieure à 3 cm.
Ce sont des anomalies annexielles secondaires à un
dysfonctionnement hormonal. Ils sont spontanément
régressifs dans la majorité des cas.
9

10. III. ETIOPATHOGENIE
1. Histoire naturelle
Les kystes ovariens organiques :
impliquent l'ensemble des processus pathologiques se
développant à partir de ses éléments constitutifs
propres (tumeurs ovariennes primitives) ou venant se
greffer dans l'ovaire. Ils sont le plus souvent bénins.
10

11. III. ETIOPATHOGENIE
2. Facteurs de risque
 le Tamoxifène augmente le risque d’apparition des
kystes ovariens chez les patientes non ménopausée.
 Certains traitements immunosuppresseurs (sirolimus,
tacrolimus) sont associés à une haute prévalence de
kystes ovariens bénins.
 L’âge femme jeune;
 La multiparité.
11

12. IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
12
• Les tumeurs de l’ovaire peuvent être développées à
partir des 3 constituants principaux des gonades :
l’épithélium cœlomique (mésothélium), le stroma
spécialisé (tumeur des cordons sexuels) et les
cellules germinales.
•Les tumeurs épithéliales séreuse sont de loin les plus
fréquentes et constituent 90 % de l’ensemble des
tumeurs ovariennes.

13. IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1. kystes fonctionnels
Ce sont des formations liquidiennes pures. Ils peuvent
être des kystes folliculaires (à partir du follicule), ou
lutéinique (à partir du corps jaune). Ils sont souvent
uniloculaires, mais dans certains cas multiloculaires
rentrant dans le cadre d'une dystrophie ovarienne.
13

14. IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
14
Kyste fonctionnel

15. IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1.1.Le kyste folliculaire
Macroscopie : kyste translucide à paroi blanche ou
légèrement bleutée, liquide citrin.
Microscopie : les kystes sont bordés par une couronne
de cellules folliculaires et thécales. Le liquide du kyste
est acellulaire riche en œstradiol et pauvre en CA125.
15

16. IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1.2.Le kyste lutéinique
Macroscopie : présence d'une couche jaune
circonférentielle caractéristique du kyste du corps
jaune. Paroi richement vascularisée à contenu parfois
hémorragique
Microscopie : les kystes sont bordés par une couronne
de cellules granuleuses volumineuses et de petites
cellules thécales lutéinisées chargées en cholestérol.
16

17. IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
17
K du corps jaune
K folliculaire

18. IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
2. Kyste organique
Les tumeurs de l'ovaire peuvent être développées à
partir des 3 constituants principaux des gonades :
l'épithélium coelomique (mésothélium), le stroma
spécialisé (tumeur des cordons sexuels) et les cellules
germinales.
Ce sont des kystes qui ne régressent pas spontanément.
18

19. IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
2. Kyste organique
•Kyste séreux
•Kyste mucineux
•Séminome de l’ovaire
•Tumeur de la granulosa
•Fibrome de l’ovaire
19

20. Lansac 7è édition
20

21. V. ETUDE CLINIQUE
1. Circonstances de découverte
a. Absence de symptomatologie spécifique
 Douleurs pelviennes unilatérales modérées,
généralement à type de pesanteur
 Métrorragies
 Pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.
 Aménorrhée
21

22. V. ETUDE CLINIQUE
1. Circonstances de découverte
b.Découverte fortuite lors d’un examen gynécologique
systématique ou d’une échographie pelvienne.
c . Découverte au cours du suivi normal d’une
grossesse
22

23. V. ETUDE CLINIQUE
2.Type de description: Kyste de l’ovaire à
développement pelvien
A. Interrogatoire :
Apporte les précisions suivantes :
- Age, DDR
- Antécédents : gynécologiques et obstétricaux, les facteurs
de risque de cancer de l'ovaire et du sein.
- TTT hormonaux : contraception...ou des antécédents de
stimulation ovarienne prolongée dans le cadre d'une
infertilité. 23

24. V. ETUDE CLINIQUE
B.Examen physique
Inspection
L'abdomen respire bien, présence ou absence de
voussure abdominale visible
Palpation : mains à plat réchauffées
Elle recherche une masse pelvienne mobile, rénitente,
parfois la palpation abdominale ne perçoit aucune
anomalie .
24

25. V. ETUDE CLINIQUE
C.Examen physique
L'examen au spéculum
On note l'état du col, parfois il est latéro-devié, l’état de
la muqueuse vaginale. Il est impératif de réaliser des
frottis en l'absence de frottis cervico-vaginal datant de
moins de 2 ans.
25

26. V. ETUDE CLINIQUE
C.Examen physique
Le toucher vaginal
•Il retrouve une masse latéro-utérine, rénitente,
régulière, séparée de l'utérus par un sillon,
indépendante de l’utérus. Elle peut être parfois
enclavée dans le cul de sac de Douglas.
•Parfois l’examen clinique est normal.
26

27. 27

28. V. ETUDE CLINIQUE
Le reste de l'examen clinique est normal.
Aucun élément clinique ne permet d'affirmer la nature
fonctionnelle ou organique de cette anomalie.
28

29. V. ETUDE CLINIQUE
3. Les examens paracliniques
1. Bêta-hCG plasmatiques.
Dosage de B HCG plasmatique élimine une grossesse
2. Marqueurs tumoraux
Dosage du CA125 est demandé pour aider dans la
distinction kyste bénin / cancer. Une élévation du CA 125
après la ménopause est un argument fort pour la
malignité.
29

30. V. ETUDE CLINIQUE
3. Echographie pelvienne
•C’est l’examen le plus utilisé pour l’exploration des
tumeurs ovariennes. L’échographie va permettre
d’affirmer la nature solide, liquide ou mixte de la
tumeur ovarienne.
•taille du kyste inférieure à 50 mm
•Paroi fine
•uniloculaire, unilatéral
•absence de végétation intrakystique
•contenu anéchogène du kyste
•absence d’ascite associée
30

31. V. ETUDE CLINIQUE
Classification échographique
• Le kyste séreux : est habituellement uniloculaire, à
contours nets, à parois fines et à contenu homogène
anéchogène, (avec un renforcement postérieur)
• Le kyste mucoide : est de grande taille à parois épaisses
et de contenu finement échogène, avec souvent
quelques cloisons de refend
• Le kyste dermoïde : est de diagnostic plus difficile en
raison de son polymorphisme échographique, des
fragments de dents ou de cartilages du fait de leur
caractère très échogène sont repérés facilement et
aident au diagnostic s’ils sont présents. On examinera
bien l’ovaire controlatéral, les lésions bilatérales étant
fréquentes (35% des cas). 31

32. V. ETUDE CLINIQUE
4. scanner/ l’IRM
• Le scanner pelvien et surtout l’IRM complètent le
bilan dans certaines situations
• L’IRM est également indispensable en cas de kyste
volumineux (> 7cm de diamètre)
• L’IRM fournit également des informations sur le
péritoine (nodules), l’épiploon, les aires
ganglionnaires.
32

33. V. ETUDE CLINIQUE
5. Cœlioscopie
Elle présente un double intérêt:
- Confirmation de diagnostic en cas de problème
diagnostique avec d’autres masses pelviennes
(Hydrosalpinx, endométriose, adhérences péri-tubo-
ovariennes)
- Détermination de la nature de la tumeur et l’élimination
de signe de malignité d’autant plus que la tumeur a plus
de chance d’être maligne si la femme est âgée(plus de 50
ans) qu’elle est supérieur à 5cm de diamètre à paroi
épaisse, multiloculaire ou avec des végétations
intrakystiques
33

34. Aspect coelioscopique d'un kyste de l'ovaire
34

35. 6. UIV ou une échographie rénale si la tumeur est
volumineuse et risque de comprimer les uretères.
7. ASP rarement demandée dans ce contexte (mais cela
peut être intéressant lorsque l'on suspecte un kyste
dermoïde) à la recherche des calcifications ou des dents.
35
V. ETUDE CLINIQUE

36. V. ETUDE CLINIQUE
4. Evolutions/complications
1. Les complications mécaniques
- La compression pelvienne
• En cas de kyste enclavé dans le cul de sac de Douglas, on
peut observer une pollakiurie par compression vésicale
ou une constipation par compression rectale.
• En cas de kystes inclus dans le ligament large, la
compression urétérale peut entrainer une uretèro-
hydronéphrose. Compression veineuse (varice)
36

37. V. ETUDE CLINIQUE
1. Les complications mécaniques
- La torsion tumorale aigue
Elle réalise un syndrome abdominal aigu à point départ
pelvien.
L’examen retrouve une défense plutôt qu’une
contracture.
Le TV est très douloureux.
37

38. V. ETUDE CLINIQUE
1. Les complications mécaniques
• La torsion tumorale subaigüe
Elle entraine des crises douloureuses
pelviennes, brèves, spontanément résolutives pouvant
s’accompagner de vomissement.
L’examen clinique met en évidence une masse latéro-
utérine douloureuse, qui impose une intervention
38

39. V. ETUDE CLINIQUE
1. Les complications mécaniques
• La rupture
La rupture est un phénomène brutal qui entraine un
syndrome abdominal aigu par irritation péritonéale.
Pour les kystes mucoïdes la rupture peut être grave en
raison de risque de maladie gélatineuse du péritoine.
39

40. V. ETUDE CLINIQUE
2. Les complications hémorragiques
Elles s’associent souvent à la torsion, réalisant un
tableau d’épanchement péritonéal avec des signes
de choc et d’anémie, évoquant une GEU, ou à la
rupture donnant alors un tableau dramatique de
péritonite
40

41. V. ETUDE CLINIQUE
3. Les complications infectieuses
C’est une complication rare.
 Elle est le plus souvent le fait d’un kyste dermoïde.
 abcès ovarien : Son tableau est caractéristique avec
hyperthermie, contractures pelviennes,
hyperleucocytose.
41

42. V. ETUDE CLINIQUE
4. Dégénérescence maligne
Elle est la plus grave des complications , elle se
manifeste par :
- Des douleurs, troubles de compression chez une
femme âgée
- Altération de l’état général
- Ascite d’abondance variable, où la ponction
montre un liquide hémorragique contenant des
cellules tumorales
- Le pronostic est très mauvais
42

43. V. ETUDE CLINIQUE
5. Les complications obstétricales
 Un gros kyste enclavé dans le cul de sac de Douglas peut
être responsable d’un obstacle prævia gênant la descente
de la tête fœtale. Dans ce cas, on pourra être amené à
réaliser une césarienne.
 Au début de grossesse, on peut mettre en évidence un
kyste ovarien ; Les complications sont plus fréquentes
pendant la grossesse(torsion).
43

44. V. ETUDE CLINIQUE
5. Formes cliniques
1. formes topographiques
- kyste abdomino-pelvien
• Inspection : voussure déformant les contours de
l'abdomen d'importance variable.
• Palpation : masse rénitente régulière
• Percussion : matité à concavité inférieure
44

45. V. ETUDE CLINIQUE
1. formes topographiques
-Kystes prolabés dans le douglas:
Fixés car inclus dans le ligament large ou enclavés dans
le Douglas.
A l’examen ils perdent leur individualité par rapport à
l’utérus ainsi que leur mobilité. Le diagnostic clinique
avec le fibrome est très difficile.
45

46. V. ETUDE CLINIQUE
2. Syndromes de DEMONS-MEIGS
L’association d’une tumeur ovarienne solide et bénigne
avec une ascite et un hydrothorax. Les tumeurs les
plus souvent rapportées sont les fibromes et les
thécomes. Leur pronostic est excellent.
46

47. V. ETUDE CLINIQUE
Formes cliniques
3. TB de l’ovaire et grossesse
Le diagnostic en général facile en début de grossesse,
devient plus difficile avec l’évolution de la grossesse
car le volume de l’utérus gène l’examen clinique des
annexes.
L’échotomographie confirme la disparition, au 4ième mois
des kystes fonctionnels du corps jaune et affirme
l’organicité si la masse persiste au-dèla de cette
période et donne une image solide ou mixte.
47

48. V. ETUDE CLINIQUE
Formes cliniques
4. Syndromes endocriniens
-Tumeur masculinisante:
Elle associe dans sa forme complète des signes de
masculinisation(hypertrophie clitoridienne et hirsutisme
,atrophie des seins) et aménorrhée.
L’apparition des métrorragies est cependant fréquente.
-Tumeur féminisante de diagnostique facile aux âges
extrêmes de la vie.
48

49. V. ETUDE CLINIQUE
Formes cliniques
4. Syndromes endocriniens
- chez la petite fille elle entraine une pseudo puberté
précoce.
- Pendant l’activité génitale, on note des troubles
de règles, c’est le cas le plus difficile à diagnostiquer
- Après la ménopause, les métrorragies attirent
toute l’attention contrastant avec une glaire cervicale
abondante avec une bonne trophicité de la muqueuse.
49

50. V. ETUDE CLINIQUE
Formes cliniques
5 tumeurs de l’ovaire chez l’enfant.
Rares avant la puberté, elles peuvent se rencontrer dès la
naissance mais leur fréquence est nettement supérieure
dans la période Pré-pubertaire. Les tumeurs germinales
sont les plus fréquentes (tératomes kystiques et kystes
dermoïdes)
50

51. VI. DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Masse latéro-utérine
GEU
Le tableau clinique, les signes échographiques voire le
dosage biologique de la βHCB permettent facilement
de redresser le diagnostic.
51

52. VI. DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Masse latéro-utérine
• Hydrosalpinx : mais la forme oblongue de l’image fait la
différence
• Pyosalpinx: L’existence d’un contexte infectieux peut faire
évoquer le diagnostic de pyosalpinx.
• Fibrome sous séreux pédiculé
52

53. 53
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2. Masse abdominale
- un kyste du mésentère
- une ascite
- vessie en réplétion
3. Masse non mobile pelvienne
-une rétroversion utérine
-un fibrome; une grossesse
VI. DIAGNOSTIC

54. VII. TRAITEMENT
Curatif
1. BUT
• Prévenir les éventuelles complications (mécanique et
surtout leur transformation maligne) par une exérèse
chirurgicale
• Corriger les désordres fonctionnels causés par ces
tumeurs ovariennes.
54

55. VII. TRAITEMENT
2. MOYENS
2.1. Médicamenteux :
• Traitement hormonal
• Antibiotiques
• Anti inflammatoire
55

56. VII. TRAITEMENT
2. MOYENS
2.2.Chirurgicaux: voies d’abord
 La laparotomie – cœlioscopie
– Kystectomie
– Ovariectomie
– Annexectomie
– Hystérectomie avec annexectomie
56

57. VII. TRAITEMENT
2. MOYENS
2.3.Abstention thérapeutique
2.4.Ponction écho guidée
57

58. VII. TRAITEMENT
3. INDICATIONS: fonction de la nature, de la taille du kyste
et de l’âge e la patiente
3.1. Aspect échographique évocateur d'un kyste
fonctionnel :
- Abstinence thérapeutique +/- pilule EP combinée puis
contrôle ultérieur
- Ponction échoguidée : kyste < 5 cm, âge < 40 ans.
3.2.Aspect évocateur d'un kyste organique bénin: tout
kyste organique doit être opéré et analysé
histologiquement
58

59. VII. TRAITEMENT
3. INDICATIONS
- Kystectomie chez les femmes non ménopausées,
- Ovariectomie ou annexectomie chez les femmes
ménopausées ou en cas de kystes volumineux (> 80
mm de diamètre).
59

60. VII. TRAITEMENT
3. INDICATIONS
3.3. Femme enceinte
Le traitement peut être réalisé par cœlioscopie tant que
l’utérus n’atteint pas l’ombilic (16 – 17 SA), au-delà par la
laparotomie.
60

61. VII. TRAITEMENT
3. INDICATIONS
3.4. En cas de complication
 Compression pelvienne : exérèse de la tumeur
 Torsion : conservation de l’annexe par une kystectomie si
son état le permet, ou une annexectomie dans le cas
contraire,
Lorsqu’il s’agit d’un kyste infecté, après tentative de
refroidissement par les antibiotiques, l’exérèse doit être
globale en évitant l’effraction qui favoriserait l’essaimage
microbien
61

62. VIII.PRONOSTIC
 Le pronostic de la tumeur bénigne de l’ovaire est en
général bon après un traitement radical
 Mais le risque de dégénérescence maligne reste présent,
d’où l’intérêt de l’examen histologique systématique de
toute pièce d’exérèse ainsi que la surveillance (clinique et
para clinique) régulière de toute femme ayant présentée
une tumeur bénigne de l’ovaire.
62

63. CONCLUSION
Les tumeurs bénignes de l’ovaire sont polymorphes dans
leurs aspects clinique, histologique et thérapeutique.
Leur diagnostic suspecté à l’examen clinique, est confirmé
par l’échographie.
Une fois le diagnostic posé, deux règles s’imposent :
 Le traitement chirurgical par laparoscopie ou par
laparotomie,
 Et l’examen histologique de la pièce d’exérèse.
63