cancer d'estomac

1. Les cancers
de
l’estomac

2. Introduction
les cancers se développent à partir de cellules anormales qui se multiplient de
manière incontrôlée au détriment de l’organisme. La mutation de certains gènes est
à l’origine de leur apparition.
Les caractéristiques d’une cellule cancéreuse
Les cellules susceptibles de conduire à la formation d’un cancer présentent
plusieurs particularités :
elles sont immortelles
elles n’assurent pas les fonctions des cellules normales dont elles dérivent
elles sont capables de détourner les ressources locales pour s’en nourrir
elles sont capables d’empêcher les défenses immunitaires de l’organisme
de les attaquer.
Le cancer de l'estomac ou cancer gastrique est une maladie qui se développe à
partir d'une cellule de l'estomac initialement normale qui se transforme et se
multiplie de façon anarchique pour former une masse appelée tumeur maligne.

3. Diagnostic
Anatomie
d’estomac
Facteurs de risque
Traitement et
Prophylaxie
01 Incidence
Les classification
02
03 04
05 06
Plan:

4. Anatomie
d’estomac
01

5.  L’estomac fait partie du système digestif. C’est un
organe en forme de sac d’une contenance de 1,5
litre, situé dans la partie supérieure de l’abdomen.
 L’estomac assure le stockage et le broyage des
aliments. Il a aussi pour fonction de synthétiser
des produits importants pour le bon
fonctionnement de l’organisme :
• des sucs digestifs qui permettent de
digérer les aliments ;
• une substance (le facteur intrinsèque)
qui favorise l’absorption de la vitamine B12 dans
le sang via la paroi de l’intestin.

6. L’estomac est composé de quatre régions :
• le cardia est la zone de jonction entre
l’oesophage et le reste de l’estomac. Il se ferme
lorsque l’estomac est plein pour empêcher son
contenu de refluer ;
• le fundus correspond au renflement supérieur
de l’estomac. Il contient toujours de l’air ;
• le corps de l’estomac proprement dit ;
• l’antre pylorique forme l’extrémité inférieure
de l’estomac : elle se termine par le pylore, un
sphincter qui s’ouvre et se ferme
automatiquement pour laisser passer des
fractions du bol alimentaire ;

7. La paroi de l’estomac est constituée de
plusieurs couches de tissus :
• la couche muqueuse, la plus interne,
sécrète les sucs gastriques nécessaires à la
digestion ;
• la couche sous-muqueuse comporte les
vaisseaux sanguins, les vaisseaux
lymphatiques et les nerfs nécessaires au
fonctionnement de l’estomac ;
• la couche musculaire permet à l’estomac
de se contracter pour assurer ses fonctions ;
• la couche séreuse, externe, délimite les
contours de l’estomac.

8. L’incidence
02

9. ● A l’échelle mondiale, le Centre International de Recherche sur le Cancer
a estimé à 952 000 l’incidence des cas de cancers de l’estomac par an,
soit 6.8 % des cancers mondiaux.
● le cancer de l'estomac est la deuxième cause de mortalité par cancer en
2016 soit 834 171 décès (environ 8%).

10. ● Chez l'homme, au niveau mondial, le cancer de l'estomac est le 4e cancer le plus
fréquent. Il est loin derrière les cancers du poumon , de la prostate, du côlon et du
rectum.
● Chez les femmes, le cancer de l'estomac arrive en 5e position derrière les cancers
du sein, du côlon et du rectum et le cancer du col de l’utérus.
● il s'agit du 2e cancer digestif après celui du côlon. Il représente aujourd'hui
seulement 3 % des cancers.
● Le cancer de l'estomac est plus fréquent chez l'homme puisque 65 % des
patients sont de sexe masculin. Au moment du diagnostic, l'âge moyen est de
71 ans chez l'homme et de 75 ans chez la femme.
● En Afrique, l’incidence est de 4 pour 100 000 habitants , le rapport homme/femme
(sexe ratio) est proche de 2,5 et il s’agit d’un cancer touchant les classes sociales à
bas revenu, sans distinction nette entre l’origine rurale et urbaine.

11. Les facteurs
de risques
03

12. Les facteurs de risque connus
 L'infection à Helicobacter pylori
 L'infection au virus d’Epstein-Barr
 Des antécédents familiaux de cancer de l'estomac
 Certains troubles génétiques héréditaires de prédisposition au
cancer comme le cancer gastrique diffus héréditaire (CGDH), la
polypose adénomateuse familiale (PAF), le syndrome de Lynch .
 Certains troubles d'estomac comme la gastrite atrophique
chronique, la métaplasie intestinale dysplasie épithéliale gastrique
͕ .
 Le Reflux gastro-œsophagien
 Une chirurgie gastrique antérieure aussi appelée gastrectomie
partielle pour le traitement des ulcères de l'estomac
 Une exposition à des rayonnements ionisants
 une haute exposition à des produits chimiques cancérogènes.

13. Les facteurs de risque possibles
 La consommation d'alcools
 Le tabagisme
 La consommation de viandes fumées, traitées ou transformées
(charcuterie)
 L'obésité peut accroître le risque de cancer de l'estomac
͕ en particulier
dans le cardia͘
 Une exposition professionnelle au plomb /à l'amiante
 Fibrose kystique

14. Les
classifications
04

15. 1-Classification OMS :
Cette classification propose de classer adénocarcinomes selon deux paramètres.
 Le type histologique : en fonction des données cytologique et architecturales
.La classification de l’OMS divise le cancer de l’estomac en 5 principaux types :
1. Adénocarcinome tubuleux : Ce type est composé de petits tubes (tubules) ramifiés
de différentes tailles.
2. Adénocarcinome papillaire : Cette tumeur croît hors de la paroi gastrique et
comporte des excroissances en doigts de gant qui pointent vers l’intérieur de la cavité
de l’estomac. Ces cellules ont habituellement grandement l’apparence et le
comportement de cellules normales.
3. Adénocarcinome muscinée : Il y a beaucoup de mucine (constituant principal du
mucus) à l’extérieur des cellules cancéreuses.
4. Carcinomes à cellules indépendantes (y compris le carcinome à cellules en bague à
chaton et d’autres) : Ces cellules cancéreuses sont regroupées en paquets.
5. Carcinome mixte : Il consiste en un mélange de différents types d’adénocarcinome
de l’estomac

16.  Le degré de différenciation :
● Bien
● Moyennement
● Peu différencié
 L'adénocarcinome de type intestinal : est défini par l'apparition de structures
glandulaires anormales ressemblant à l'épithélium intestinal͘ ,Cette voie cancéreuse
fait toujours suite à une gastrite chronique.
 L'adénocarcinome de type diffus : ce type ressemble à la classification de l'OMS
des carcinomes à cellules rondes dites en bagues à chaton. Les cellules ont la
particularité de pouvoir infiltrer toute la paroi de l'estomac͘ , Cette infiltration tumorale
anarchique est souvent le résultat de la mutation d’une protéine d'adhésion cellulaire
͕
L’E-cadhérine͘ .
2-Classification de Lauren

17. Figure 5 : Processus de tumorogenèse impliqué dans l'apparition des
adénocarcinomes de type intestinal et de type diffus.

18. 3-Classification TNM

19. C’est une classification moléculaire du cancer gastrique en 4 sous-types :
 Les tumeurs infectées par le virus d'Epstein Barr :Le sous type EBV positif représente
environ 10% des cancers gastriques. Il est associé à la pathogénicité du virus et montre la
présence d'aberrations chromosomiques et de modifications épigénétiques via la
méthylation de régions promotrices de gènes suppresseurs de tumeurs. ce type est
caractérisé par une mutation du gène PIK3CA.
 Les tumeurs génomiquement stables (GS) :représentent 20% des cancers gastriques mais
sont représentatives de près de 75% des formes héréditaires. Ce sous-type est caractérisé
par la présence de mutations des gènes RHOA et CDH1, ainsi que de la fusion des gènes
CLDN18 et ARHGAP26.
 Les tumeurs chromosomiquement instables (CIN) :représentent près de 50 % des cancers
gastriques mondiaux. Ce sous-type est caractérisé par un fort taux d'aneuploïdie.͘ En plus de
ces aberrations chromosomiques, le sous type CIN-positif est caractérisé par la présence
de mutations du gène TP53 (71%).
4-Classification genomique

20.  Les instabilités des microsatellites (MSI) :Les cancers gastriques avec instabilités
des microsatellites (MSI) sont retrouvés dans environ 20% des cas. Dans ce sous-
type les altérations génétiques majeures entrainent une inactivation de gènes
impliqués dans la réparation des mésappariements de l'ADN, les gènes
Mismatch repair ;MMR. L'anomalie somatique la plus fréquente est
l’hypermethylation du promoteur du gène MLH1 (mutL homologue 1) dont
l'inactivation va induire un taux de mutations somatiques élevé dans le génome à
l'origine de la tumorogenèse.

21. Le diagnostic
05

22. Les signes cliniques
● Il est possible que le cancer de l'estomac ne cause aucun signe ni symptôme aux tout premiers
stades de la maladie. Les signes et symptômes apparaissent souvent au fur et à mesure que la
tumeur grossit et se propage aux régions voisines ou à d'autres organes. D'autres affections
médicales peuvent causer les mêmes symptômes que le cancer de l'estomac.
● Les signes et symptômes du cancer de l’estomac comprennent ceux-ci :
•douleur ou inconfort dans l’abdomen (difficulté à digérer);
•brûlures d'estomac (sensation de brûlure en profondeur dans la poitrine);
•perte d’appétit;
•sensation de plénitude, même après un repas léger;
•ballonnement dans l'abdomen;
•nausées ou vomissements (dans lesquels il peut y avoir du sang);
•sang dans les selles;
•anémie
•fatigue et faiblesse;
•troubles de la déglutition;
•accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite);
•jaunissement de la peau et du blanc des yeux (jaunisse).

23. ● Les examens systématiques :
I. Endoscopie œsogastrique (ou gastroscopie ou fibroscopie) Examen non
douloureux mais désagréable réalisé par un médecin à l’aide d’un mince tube long et
flexible muni en son bout d’une caméra (endoscope). L’endoscope est introduit par la
bouche ou par le nez du patient jusque dans l’estomac. Cet examen permet d’obtenir
en direct des images de l’intérieur de l’estomac.
II. Examen anatomopathologique Examen qui consiste à examiner un échantillon de
tissus ou de cellules prélevés sur un patient lors de la biopsie, à l’œil nu puis au
microscope associé à d’autres tests, notamment un test moléculaire visant à
rechercher une surexpression de la protéine HER2.
 Étape pré- Analytique :
1. Prélèvement tissulaire :
Les prélèvements tissulaires des échantillons Analyse au laboratoire sont obtenus ,
soit par biopsie , soit par résection d’un pièce opératoire ou des blocs communiqués

24. 2. Macroscopie :
 Formes précoces : Elles se présentent comme des lésions planes, excavées ou
légèrement surélevées surtout situées le long de la petite courbure.
2. Réception et enregistrement du prélèvement
Après les réceptions des prélèvements, L’échantillon est reçu par le service de réception du
laboratoire. Après vérification de la conformité nous avons enregistré les informations
suivantes :
 Le Nom de patient.
 Le Numéro anatomopathologie.
 Le service
 Etape analytique
1. La fixation : est indispensable pour conserver la morphologie cellulaire, elle doit être
immédiate ou au moins très rapidement débutée après l’obtention du prélèvement, pour
intérêt est de l’immobilisation des constituants tissulaires/cellulaires, le fixateur le plus
utilisé dans le monde est le formaldéhyde à 10% et la durée de la fixation dépend de la
taille du prélèvement (24 heures pour une pièce opératoire).

25.  Formes avancées : Sont classées selon Bormann :
•Forme polyploïde (type I) : qui est une tumeur polyploïde
dans la lumière gastrique à large pédicule et à contours
irréguliers
•Forme ulcéro-bourgeonnante (type II)
•Forme ulcérée (type III) : se présente comme une
ulcération à bords taillés à pic, sans bourrelet net, souvent
mamelonnée.
•Forme infiltrante diffuse (type IV) : qui provoque un
épaississement de la paroi, une induration conjonctive. La
forme la plus typique est la linite plastique.

26. 3. La déshydratation : 3 bains d’alcool à concentration croissantes c'est-à-dire :
70°-80°-90°, pour que le tissu ne subisse ni distorsion ni durcissement. On
termine avec trois bain d’alcool absolu afin d’enlever complètement l’eau des
tissu.
4. L’inclusion : pour que la lumière puisse passer à travers le tissu à examiner,
celui-ci doit être très fin. Or les tissus sont mous, il faut donc leur donner une
consistance solide. Cette étape consiste à infiltrer et à enrober les tissus à
examiner avec de la paraffine.
 La forme mixte : ulcèro-bourgeonnante et infiltrante
Elle est la plus fréquente : c’est un ulcère reposant
sur un socle infiltré, à bords irréguliers, à fond
bourgeonnant réalisant l’aspect dit en « lobe d’oreille
».

27. 5. La microtonisation : le microtome sert à produire
des rubans de coupes de très faible épaisseur (de 2
à 3µm), observables au microscope optique, à partir
d'un bloc obtenu après inclusion à la paraffine, les
coupes obtenues placées entre lame et lamelle sont
colorées ensuite pour en différencier les cellules et
les tissus organiques.
6. La coloration des lames : Cependant, pour que l'on
puisse utiliser une coloration, la paraffine doit être
éliminée. On procède donc au déparaffinage, qui
consiste à passer les lames dans des bains de
toluène ou de xylène afin de dissoudre la paraffine.
- Coloration hématoxyline-éosine :Les lames
blanches sont colorées par l’hématoxyline et l’éosine
puis montées entre lames et lamelles à l’aide de baume
de Canada.
- Giemsa : pour la recherche systématique
d’Helicobacter pylori, une lame supplémentaire est
colorée par Giemsa.

28. 7. La réhydratation : on passe les lames dans des bains d'alcool de degré
décroissant (de 100°- 90°-80°-70°), en suite la coupe colorée est protégée par une
lamelle de verre collée avec une résine synthétique, Elle est alors prête à être
analysée au microscope par un médecin anatomopathologiste.
8. Microscopie :L’étude histologique permet de distinguer :
• Les formes typiques : ce sont des adénocarcinomes de différenciation
variable. Les cellules sont cubiques, basophiles ou claires et spumeuses avec des
inclusions mucipares. Ces cellules ont tendance à se grouper en structures
glandulaires.

29. • Les formes atypiques : ce sont des adénocarcinomes où les cellules
tumorales sont en plages ou isolées, dispersées dans un stroma fibreux dense,
sans aucune tendance au groupement glandulaire. Ces cellules sont souvent
mucosécrétantes : une grosse vacuole rejette le noyau à la périphérie donnant
l’aspect des cellules en bague à chaton. Cet aspect est observé dans la linite.
• Les formes métaplasiques : ce sont des adénocarcinomes de type
intestinal constitués de hautes cellules cylindriques basophiles. Elles sont
agencées en grandes cavités, plus ou moins dilatées ou en végétation capillaire.

30. III. Tests de dosage des marqueurs tumoraux :
 HER2: Le gène HER2 contrôle une protéine située à la surface des cellules qui
favorise leur croissance. Si le gène HER2 subit un changement (mutation) et
fabrique cette protéine en trop grande quantité, il peut contribuer au
développement d'une tumeur. On fait l'analyse du statut HER2 des tissus
provenant de cancers de l'estomac de stade avancé pour déterminer si le
cancer fabrique la protéine HER2 en trop grande quantité (on parle alors de
cancer de l'estomac HER2 positif).
Identification : - IHC en 1er intention
- HIS en 2ème intention
- uniquement pour cas 2+ en IHC

31.  Le virus d'Epstein-Barr (VEB) est un type de virus de l'herpès qui cause la
mononucléose infectieuse .L'infection au VEB pourrait accroître le risque d'apparition d'un
lymphome non hodgkinien dans l'estomac, un type rare de cancer de l'estomac.
• 8 % des cancers gastriques sont associés au virus d’Epstein Barr (EBV+)
• Identification : sonde EBER en hybridation in situ
 PdL1: proteine exprimé sur certaines cellules cancéreuses capable de se lier à PD-1 (rôle
régulateur sur l’activité des lymphocytes T) pour inhiber l’activation des lymphocytes T.
On calcule score CPS « Combined Positive Score »

32.  Le statut MSI ou instabilité des microsatellites(Les microsatellites sont des
petites séquences d'ADN dispersées dans le génome. Ils ont la particularité
d'être très facilement mutés lors de la division cellulaire).
• Environ 10 % des cancers de l’estomac ont un phénotype MSI
• Identification IHC et biologie moléculaire
Figure 13 : Détermination du statut MSI des tumeurs par PCR (pentaplex). Mise en évidence
de l’instabilité microsatellitaire par génotypage en fluorescence suite à la coamplification de
cinq marqueurs (BAT25, BAT26, NR21, NR24 et NR27). Les produits amplifiés sont séparés
par électrophorèse sur gel capillaire. Dans un contexte tumoral MSI, les délétions au niveau
de ces microsatellites entraînent l’apparition de pics (indiqués par une flèche).

33. IV. Scanner (ou TDM*) thoracoabdomino-pelvien (Examen systématique *TDM signifie
tomodensitométrie) :Examen indolore qui permet, à l’aide de rayons X, de réaliser des
images en coupes fines du thorax, de l’abdomen et du pelvis. Le scanner nécessite
l’injection d’un produit de contraste qui permet de visualiser les vaisseaux et les
différents organes voisins.
objectif : Évaluer son extension: recherche de ganglions, envahissement des organes
voisins et recherche de métastases* (foie, poumons, ovaires…)
Examens complémentaires non systématiques :
L’échoendoscopie :Examen effectué sous anesthésie
générale qui permet d’obtenir en direct des images des
différentes couches de la paroi de l’estomac, des ganglions
lymphatiques proches et d’autres organes proches. Le
médecin introduit une sonde d’échographie fixée au bout de
l’endoscope par la bouche jusque dans l’estomac.
Objectif : Évaluer l’étendue du cancer au niveau de la
paroi gastrique et des ganglions lymphatiques voisins.

34.  Tomographie par émissions de positons
(TEP ou TEP Scan ou Petscan) : Examen
indolore qui permet de réaliser des images
en coupes du corps entier, après injection
dans le sang d’un traceur, un produit
faiblement radioactif. Ce traceur a la
particularité de se fixer sur les cellules
cancéreuses. La TEP fournit des images
de la répartition du traceur et donc des
cellules cancéreuses dans tout le corps
visualisable par ordinateur.
Objectif : Repérer les foyers de cellules
cancéreuses partout dans le corps. Cet
examen peut être utile en cas de résultat de
TDM incertain.

35.  Scintigraphie osseuse : Examen indolore
qui permet d’obtenir des images des os du
corps. Cette technique d’imagerie utilise
des produits faiblement radioactifs non
toxiques, des traceurs, qui sont injectés,
puis repérés sur écran.
Objectif : Rechercher la présence éventuelle
de métastases osseuses.

36.  IRM cérébrale : Une IRM (imagerie par résonance
magnétique) cérébrale consiste à créer des images
précises du cerveau grâce à des ondes (comme les ondes
radio) et un champ magnétique. Les images sont
reconstituées par un ordinateur. L’examen est indolore.
Objectif : Rechercher la présence éventuelle de métastases
au niveau du cerveau.
 Cœlioscopie (ou laparoscopie) exploratrice :
Procédure qui consiste à insérer, sous anesthésie
générale, un mince instrument appelé la paroscope par de
petites incisions au niveau de l’abdomen du patient pour
explorer l’abdomen et atteindre la tumeur.
Objectif : Elle permet au chirurgien d’explorer l’intérieur de
l’abdomen grâce à un système optique relié à un écran
extérieur.

37. Traitement
06
1 2 3 4

38.  Chirurgie : La Chirurgie est le seul
traitement potentiellement curatif du CG. Elle
est recommandée pour les stades I à IIIB
avec un objectif curatif. Elle peut également,
de cas en cas, être envisagée à titre palliatif
dans le stade IV.
La résection chirurgicale de la tumeur peut être
réalisée selon trois modalités :
o lorsque la tumeur est très petite, peu profonde
et sans extension aux ganglions ou à
d’autres organes.
o une résection par endoscopie est possible ;
lorsque la tumeur est moins superficielle et
située dans la partie inférieure de l’estomac .
o une gastrectomie partielle est pratiquée ;
lorsque la tumeur est située au niveau du
corps de l’estomac ou du cardia.

39.  Chimiothérapie : La chimiothérapie est un
terme qui désigne l’utilisation de molécules
chimiques, ayant la capacité de détruire les
cellules engagées dans le cycle de la
division cellulaire. Ces molécules touchent
toutes les cellules tumorales disséminées
dans l’organisme, et permettent également
de déduire le volume de la tumeur primitive.
Malheureusement, elles ne se limitent pas
qu’aux cellules tumorales mais peuvent
aussi détruire des cellules saines ; d’où le
nombre élevé d’effets secondaires
répertoriés .

40.  Radiothérapie : C’est un traitement fréquent pour les cancers. En effet, selon
l’Institut de Radioprotection et de Santé, la radiothérapie externe est présente
aujourd’hui dans deux tiers des schémas thérapeutiques, soit seule soit
associées à la chimiothérapie ou la chirurgie. C’est un traitement par
irradiations qui consiste en l’émission de rayons (rayonnements haute énergie
ou rayonnements gamma) ciblés sur la tumeur, qui vont détruire les cellules
cancéreuses par la production de radicaux libres hautement réactifs, ou via
des lésions de l’ADN irréparables par les cellules tumorales .

41.  Thérapie ciblé : Lorsque le CG est avancé et que des
métastases se sont formées dans d’autres organes,
certaines « thérapies ciblées » peuvent être proposées.
À la différence des chimiothérapies classiques qui
interrompent le cycle cellulaire et ne sont pas
spécifiques, les thérapies ciblées inhibent une voie
métabolique nécessaire à la survie et la prolifération des
cellules tumorales. Dans le cas du CG, le récepteur
HER2 peut être muté ou plus souvent surexprimé et de
ce fait actif de façon permanente, ce qui va activer les
voies de signalisation intracellulaires induisant une
prolifération cellulaire anarchique, une résistance à
l’apoptose, et favorisant l’invasion et la propagation du
cancer. Les anticorps monoclonaux, Trastuzumab et
Pertuzumab, vont se fixer à la partie extracellulaire de ce
récepteur. Le Pertuzumab possède également un
deuxième site de fixation empêchant l’interaction entre
HER2 et HER3 .

42. prophylaxie
Pour prévenir le cancer de l’estomac :
 éviter la multiplication de l’helicobacter pylori.
 Surveillance alimentaire:
• limiter la consommation de sel
• limiter la consommation de viandes ou poissons fumés ou salés
• consommer régulièrement des fibres, des fruits et des légumes
 surveillance des personnes à risques :
• Les fumeurs
• Les personnes qui consomment d’alcool de manière excessive
 surveillance endoscopique des états précancéreux.

43. conclusion
Le cancer de l’estomac constitue un problème de santé
publique par sa fréquence et sa gravité. Bien que son
incidence ait diminué au cours des deux dernières décennies,
le cancer gastrique représente encore de nos jours un sérieux
problème de santé publique mondiale. Au Maroc, il se situe au
premier rang de l’ensemble des cancers digestifs

44. bibliographie
● Etude epidemiologique et anatomologique des cancers de l estomac : a propos de 343
cas
● https://cancer.ca/fr/cancer-information/cancer-types/stomach/what-is-stomach-
cancer/cancerous-tumours
● https://cancer.ca/fr/cancer-information/cancer-types/stomach/what-is-stomach-cancer
● http://oncologik.fr/referentiels/dsrc/estomac
● file:///C:/Users/bk/Documents/Brochure_cancerestomac_PM.pdf
● https://cancer-de-l-estomac.ooreka.fr/comprendre/prevention-cancer-estomac
● http://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-estomac/formes-
de-la-maladie/selon-le-type-de-cellules.html/
● https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/L-
estomac#:~:text=L'estomac est divisé en,le brassage du bol alimentaire

45. Merci pour
votre
attention