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Gynécologie Renaud de TAYRAC IFSI de Nîmes
1. Fibromes Utérins 2. Endométriose 3. Prolapsus Génitaux 4. Kystes de l’Ovaire 5. Infections Gynécologiques Plan
Fibromes Utérins Ce qu’il faut savoir : Expliquer ce qu’est un fibrome utérin Connaître les différentes localisations des fibromes utérins Connaître les signes cliniques Connaître les complications Connaître les principales interventions chirurgicales
1. Définition, Epidémiologie, Diagnostics différentiels 1) Définition, épidémiologie Tumeur bénigne du myomètre (muscle lisse) Synonimes : fibrome = myome = fibromyome Extrêmement fréquent (30% des femmes 25-45 ans) Prédominant dans la race noire Toujours bénins (pas de dégénérescence en tumeur maligne) 2) Diagnostics différentiels - Polypes utérins Hyperplasie localisée de l’endomètre Métrorragies post-ménopausiques Possibilité dégénérescence Diagnostic : hystéroscopie diagnostique Traitement : hystéroscopie chirurgicale (résection) - Sarcome du myomètre Rare mais grave Diagnostic IRM et histologique
2. Localisation des Fibromes Utérins 3. Symptomatologie 1) Sous-muqueux Symptômes :  ménorragies, fausses couches, stérilité Diagnostic :  échographie, hystérographie   hystéroscopie diagnostique 2) Intersticiels (intramuraux) Symptômes :  ménorragies, douleurs Diagnostic :  échographie, IRM 3) Sous-séreux Symptômes :  douleurs, pesanteur abdominale Diagnostic :  échographie, IRM Fibrome sous-muqueux en Hystéroscopie
4. Complications des Fibromes Utérins 1) Torsion de fibrome sous-séreux pédiculé exceptionnelle Clinique :   début brutal / douleurs intenses Diagnostic : échographie  (fibrome distinct de l’utérus) Traitement : chirurgical URGENT  (coelio ± laparo) 2) Nécrobiose de fibrome Contexte  : post-abortum, post-partum  Clinique :   - douleur pelvienne intense / début progressif - fièvre à 38°C  +/- nausées / vomissements, troubles du transit TV :  masse arrondie solidaire de l'utérus très douloureuse Diagnostic : échographie  (fibrome hétérogène) Traitement : médical  (antalgiques + AINS)
5. Traitement des Fibromes Utérins UNIQUEMENT SI FIBROME SYMPTOMATIQUE +++ 1) Traitement Médical  : Uniquement symptomatique Traitements antalgiques (AINS si nécrobiose) Traitements hormonal Progestatif (Lutényl …) si ménorragies Traitement par Analogues de la LHRH avant la chirurgie 2) Traitement chirurgical  : Traitement spécifique Myomectomie chirurgicale (hystéroscopie, laparotomie, coelioscopie) Hystérectomie totale ou sub-totale (voies vaginale, laparo., coelio.) 3) Autres traitements Embolisation, ligatures vasculaires : cas particuliers Ondes ultrasonores, Cryothérapie
Endométriose Ce qu’il faut savoir : Expliquer ce qu’est l’endométriose Connaître les différentes localisations de l’endométriose Connaître les signes cliniques Connaître les principes du traitement
1. Définition, 2. Localisations 1. Définition Greffe de cellules endométriales à distance de l’endomètre Pathologie inflammatoire bénigne Femmes jeunes : 18 – 35 ans Physiopathologie : reflux tubaire  ->  greffe péritonéale  -> “ hémopéritoine”  ->  adhérences 2. Localisations - péritoine - ovaires  - ligaments utéro-sacrés  (kyste endométriosique = endométriomes) - cloison recto-vaginale - paroi rectale - myomètre (adénomyose) - vessie Stades :  I à IV
 
3. Diagnostic 1. Signes cliniques Dominés par les DOULEURS PELVIENNES RYTHMES PAR LES REGLES Dysménorrhées sévères Dyspareunies profondes Douleurs à la défécation Douleurs vésicales Stérilité primaire Examen  (TV) : rétroversion utérine fixée et douloureuse 2. Examens complémentaires Echographie : kystes ovariens endométriosique caractéristiques  IRM : bilan complet des lésions Echographie endo-rectale
4. Traitement de l’endométriose PAS DE TRAITEMENT SPECIFIQUE 1) Traitement Médical  : Traitements antalgiques (AINS) pendant les règles Traitements hormonal Progestatif (Lutényl …)  en continu Traitement par Analogues de la LHRH avant/après la chirurgie 2) Traitement chirurgical  : Coelioscopie  ±  laparotomie Coagulation des nodules péritonéaux Exérèse des kystes ovariens (kystectomie) Section des ligaments utéro-sacrés Cystectomie partielle, résection digestive (rectum) Hystérectomie + annexectomie bilatérale > 40 ans 3) FIV si désir de grossesse
Prolapsus Génitaux Ce qu’il faut savoir : Connaître les différentes formes de prolapsus Connaître les signes cliniques Connaître les principes du traitement
1. Définition : prolapsus antérieur Cystocèle   hernie de la vessie  dans la paroi vaginale antérieure
 
 
Définition : prolapsus moyen Hystéroptose chute de l’utérus  dans le fond vaginal
 
 
Définition : prolapsus postérieur Rectocèle  hernie du rectum  dans la paroi vaginale postérieure
 
 
Autres définitions Colpocèle  :  prolapsus de la paroi vaginale Elythrocèle  :  prolapsus du cul-de-sac de Douglas Prolapsus rectal  :  hernie de la muqueuse rectale à  travers l’anus
 
Facteurs de risque Femme blanche Age > 60 ans Obésité Carence oestrogénique Grossesses et accouchements par voie basse Constipation chronique Bronchite chronique
2. Symptomatologie « boule à la vulve » pesanteur pelvienne Troubles fonctionnels : dysurie dyschésie  (constipation terminale) rapports sexuels impossibles Incontinence urinaire associée  50%
Colpocystogramme Cliché au repos Cliché en poussée vessie vagin rectum
3. Traitements non chirurgicaux Rééducation périnéale  Dispositifs intra-vaginaux : pessaires
Traitement chirurgical traitement de référence Indications  : gène fonctionnelle importante (scores qualité de vie) retentissement vaginal (érosions) ou rénal  Contre-indication  : patientes grabataires (vulvocleisis)
Traitement chirurgical : principes Chirurgie FONCTIONNELLE Traitement des 3 étages dans le même temps opératoire +++ Dissection des organes prolabés Soutènement par du matériel autologue ou synthétique, résorbable ou non Traitement curatif ou préventif  IUE associée
 
 
 
 
 
 
 
Mise en place de prothèses voie basse Excellente tolérance du  polypropylène  dans la cure d’IUE par le TVT Tolérance dans le soutènement sous-vésical et efficacité sur la récidive de cystocèle en cours d’évaluation
Kystes Ovariens Ce qu’il faut savoir : Connaître la différence entre kyste fonctionnel et organique Connaître les principaux kystes organiques Connaître les complications Connaître le principe du traitement chirurgical d’un kyste organique
1. Kystes fonctionnels / organiques 1) Kyste fonctionnel Développement kystique d’un follicule ovarien physiologique Femme jeune sans contraception orale Apparition en 2 ème  partie de cycle (J15-J28) Liquide jaune Taille < 5 cm Regression spontanée 1) Kyste organique Tumeur bénigne de l’ovaire Quel que soit l’âge et la période du cycle Taille 3 à 25 cm Persistance si non opéré
2. Principaux kystes organiques 1) Kyste séreux  5) Kyste borderline Liquide “eau de roche”  A la limite de la malignité 2) Kyste mucineux  6) Ovaires polykystiques Liquide gélatineux   3) Kyste dermoïde Origine embryologique (poils, dents, sébum) 4) Kyste endométriosique Liquide “chocolat”
3. Complications des kystes de l’ovaire 1) Torsion d’annexe Sympômes très bruyants :   - Douleurs abdomino-pelviennes intenses et de début brutal  - Nausées / vomissements - Perte de connaissance et état de choc possible - Pas de fièvre Diagnostic : échographie - doppler ovarien Traitement : coelioscopie en urgence +++ 2) Hémorragie intra-kystique D ouleur d’aggravation progressive Augmentation de volume du kyste 3) Rupture de kyste hémorragique - T ableau d’hémopéritoine aigue - Négativité des ßhCG plasmatiques ->  Diagnostic échographique ->  Traitement : abstention, surveillance Diagnostic :  échographie Traitement :  surveillance
4. Traitement chirurgical  d’un kyste organique Coelioscopie Ovariotomie Kystectomie ovarienne Extraction du kyste dans un sac
Infections Gynécologiques Ce qu’il faut savoir : Connaître les différents types d’infections Connaître les symptômes de la salpingite Connaître le principe du traitement de la salpingite
1. Différents types d’infections gynécologique 1) MYCOSIQUES Candida albicans Femme jeune / enceinte / ménopausée Vulvo-vaginite (jamais d’endométrite ou de salpingite)  ->  prurit Traitement antimycosique local (ovule + crême + ttt partenaire) 2) VIRALES Human Papilloma Virus (HPV)  : condylomes, dysplasies et cancer du col Herpès (HSV 2)  : vésicules douloureuses avec adénopathies inguinales 3) BACTERIENNES   Chlamydie, Mycoplasme, Gonocoque  : risque endométrite / salpingite Syphylis (primaire)  : érosion indurée, propre, indolore et isolée (chancre) 4) PARASITAIRES   Trichomonas vaginalis Vaginite avec leucorrhées verdâtres
Salpingite aigue Facteurs de risque MST stérilet, hystérographie Germes Chlamydiae trachomatis 40 % Souvent polymicrobien :  Mycoplasme, Gonocoque Staph, Strepto, E Coli, Protéus
2. Salpingite : diagnostic Clinique douleurs hypogastriques bilatérales intenses fièvre 38-39 ° C  leucorrhées jaunâtres métrorragies TV : douleur à la mobilisation utérine GB et CRP Echographie normale sauf si hydrosalpinx, pyosalpinx, abcès du Douglas
3. Salpingite : traitement Coelioscopie en urgence  si femme jeune, nullipare Coelioscopie différée  si femme âge mure, multipare en cas d’échec du traitement médical Antibiothérapie après prélèvements :  3 semaines AUGMENTIN-OFLOCET Traitement du partenaire

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Cours GynéCo Ifsi NîMes

  • 1. Gynécologie Renaud de TAYRAC IFSI de Nîmes
  • 2. 1. Fibromes Utérins 2. Endométriose 3. Prolapsus Génitaux 4. Kystes de l’Ovaire 5. Infections Gynécologiques Plan
  • 3. Fibromes Utérins Ce qu’il faut savoir : Expliquer ce qu’est un fibrome utérin Connaître les différentes localisations des fibromes utérins Connaître les signes cliniques Connaître les complications Connaître les principales interventions chirurgicales
  • 4. 1. Définition, Epidémiologie, Diagnostics différentiels 1) Définition, épidémiologie Tumeur bénigne du myomètre (muscle lisse) Synonimes : fibrome = myome = fibromyome Extrêmement fréquent (30% des femmes 25-45 ans) Prédominant dans la race noire Toujours bénins (pas de dégénérescence en tumeur maligne) 2) Diagnostics différentiels - Polypes utérins Hyperplasie localisée de l’endomètre Métrorragies post-ménopausiques Possibilité dégénérescence Diagnostic : hystéroscopie diagnostique Traitement : hystéroscopie chirurgicale (résection) - Sarcome du myomètre Rare mais grave Diagnostic IRM et histologique
  • 5. 2. Localisation des Fibromes Utérins 3. Symptomatologie 1) Sous-muqueux Symptômes : ménorragies, fausses couches, stérilité Diagnostic : échographie, hystérographie hystéroscopie diagnostique 2) Intersticiels (intramuraux) Symptômes : ménorragies, douleurs Diagnostic : échographie, IRM 3) Sous-séreux Symptômes : douleurs, pesanteur abdominale Diagnostic : échographie, IRM Fibrome sous-muqueux en Hystéroscopie
  • 6. 4. Complications des Fibromes Utérins 1) Torsion de fibrome sous-séreux pédiculé exceptionnelle Clinique : début brutal / douleurs intenses Diagnostic : échographie (fibrome distinct de l’utérus) Traitement : chirurgical URGENT (coelio ± laparo) 2) Nécrobiose de fibrome Contexte : post-abortum, post-partum Clinique : - douleur pelvienne intense / début progressif - fièvre à 38°C +/- nausées / vomissements, troubles du transit TV : masse arrondie solidaire de l'utérus très douloureuse Diagnostic : échographie (fibrome hétérogène) Traitement : médical (antalgiques + AINS)
  • 7. 5. Traitement des Fibromes Utérins UNIQUEMENT SI FIBROME SYMPTOMATIQUE +++ 1) Traitement Médical : Uniquement symptomatique Traitements antalgiques (AINS si nécrobiose) Traitements hormonal Progestatif (Lutényl …) si ménorragies Traitement par Analogues de la LHRH avant la chirurgie 2) Traitement chirurgical : Traitement spécifique Myomectomie chirurgicale (hystéroscopie, laparotomie, coelioscopie) Hystérectomie totale ou sub-totale (voies vaginale, laparo., coelio.) 3) Autres traitements Embolisation, ligatures vasculaires : cas particuliers Ondes ultrasonores, Cryothérapie
  • 8. Endométriose Ce qu’il faut savoir : Expliquer ce qu’est l’endométriose Connaître les différentes localisations de l’endométriose Connaître les signes cliniques Connaître les principes du traitement
  • 9. 1. Définition, 2. Localisations 1. Définition Greffe de cellules endométriales à distance de l’endomètre Pathologie inflammatoire bénigne Femmes jeunes : 18 – 35 ans Physiopathologie : reflux tubaire -> greffe péritonéale -> “ hémopéritoine” -> adhérences 2. Localisations - péritoine - ovaires - ligaments utéro-sacrés (kyste endométriosique = endométriomes) - cloison recto-vaginale - paroi rectale - myomètre (adénomyose) - vessie Stades : I à IV
  • 10.  
  • 11. 3. Diagnostic 1. Signes cliniques Dominés par les DOULEURS PELVIENNES RYTHMES PAR LES REGLES Dysménorrhées sévères Dyspareunies profondes Douleurs à la défécation Douleurs vésicales Stérilité primaire Examen (TV) : rétroversion utérine fixée et douloureuse 2. Examens complémentaires Echographie : kystes ovariens endométriosique caractéristiques IRM : bilan complet des lésions Echographie endo-rectale
  • 12. 4. Traitement de l’endométriose PAS DE TRAITEMENT SPECIFIQUE 1) Traitement Médical : Traitements antalgiques (AINS) pendant les règles Traitements hormonal Progestatif (Lutényl …) en continu Traitement par Analogues de la LHRH avant/après la chirurgie 2) Traitement chirurgical : Coelioscopie ± laparotomie Coagulation des nodules péritonéaux Exérèse des kystes ovariens (kystectomie) Section des ligaments utéro-sacrés Cystectomie partielle, résection digestive (rectum) Hystérectomie + annexectomie bilatérale > 40 ans 3) FIV si désir de grossesse
  • 13. Prolapsus Génitaux Ce qu’il faut savoir : Connaître les différentes formes de prolapsus Connaître les signes cliniques Connaître les principes du traitement
  • 14. 1. Définition : prolapsus antérieur Cystocèle hernie de la vessie dans la paroi vaginale antérieure
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  • 16.  
  • 17. Définition : prolapsus moyen Hystéroptose chute de l’utérus dans le fond vaginal
  • 18.  
  • 19.  
  • 20. Définition : prolapsus postérieur Rectocèle hernie du rectum dans la paroi vaginale postérieure
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  • 22.  
  • 23. Autres définitions Colpocèle : prolapsus de la paroi vaginale Elythrocèle : prolapsus du cul-de-sac de Douglas Prolapsus rectal : hernie de la muqueuse rectale à travers l’anus
  • 24.  
  • 25. Facteurs de risque Femme blanche Age > 60 ans Obésité Carence oestrogénique Grossesses et accouchements par voie basse Constipation chronique Bronchite chronique
  • 26. 2. Symptomatologie « boule à la vulve » pesanteur pelvienne Troubles fonctionnels : dysurie dyschésie (constipation terminale) rapports sexuels impossibles Incontinence urinaire associée 50%
  • 27. Colpocystogramme Cliché au repos Cliché en poussée vessie vagin rectum
  • 28. 3. Traitements non chirurgicaux Rééducation périnéale Dispositifs intra-vaginaux : pessaires
  • 29. Traitement chirurgical traitement de référence Indications : gène fonctionnelle importante (scores qualité de vie) retentissement vaginal (érosions) ou rénal Contre-indication : patientes grabataires (vulvocleisis)
  • 30. Traitement chirurgical : principes Chirurgie FONCTIONNELLE Traitement des 3 étages dans le même temps opératoire +++ Dissection des organes prolabés Soutènement par du matériel autologue ou synthétique, résorbable ou non Traitement curatif ou préventif IUE associée
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  • 38. Mise en place de prothèses voie basse Excellente tolérance du polypropylène dans la cure d’IUE par le TVT Tolérance dans le soutènement sous-vésical et efficacité sur la récidive de cystocèle en cours d’évaluation
  • 39. Kystes Ovariens Ce qu’il faut savoir : Connaître la différence entre kyste fonctionnel et organique Connaître les principaux kystes organiques Connaître les complications Connaître le principe du traitement chirurgical d’un kyste organique
  • 40. 1. Kystes fonctionnels / organiques 1) Kyste fonctionnel Développement kystique d’un follicule ovarien physiologique Femme jeune sans contraception orale Apparition en 2 ème partie de cycle (J15-J28) Liquide jaune Taille < 5 cm Regression spontanée 1) Kyste organique Tumeur bénigne de l’ovaire Quel que soit l’âge et la période du cycle Taille 3 à 25 cm Persistance si non opéré
  • 41. 2. Principaux kystes organiques 1) Kyste séreux 5) Kyste borderline Liquide “eau de roche” A la limite de la malignité 2) Kyste mucineux 6) Ovaires polykystiques Liquide gélatineux 3) Kyste dermoïde Origine embryologique (poils, dents, sébum) 4) Kyste endométriosique Liquide “chocolat”
  • 42. 3. Complications des kystes de l’ovaire 1) Torsion d’annexe Sympômes très bruyants : - Douleurs abdomino-pelviennes intenses et de début brutal - Nausées / vomissements - Perte de connaissance et état de choc possible - Pas de fièvre Diagnostic : échographie - doppler ovarien Traitement : coelioscopie en urgence +++ 2) Hémorragie intra-kystique D ouleur d’aggravation progressive Augmentation de volume du kyste 3) Rupture de kyste hémorragique - T ableau d’hémopéritoine aigue - Négativité des ßhCG plasmatiques -> Diagnostic échographique -> Traitement : abstention, surveillance Diagnostic : échographie Traitement : surveillance
  • 43. 4. Traitement chirurgical d’un kyste organique Coelioscopie Ovariotomie Kystectomie ovarienne Extraction du kyste dans un sac
  • 44. Infections Gynécologiques Ce qu’il faut savoir : Connaître les différents types d’infections Connaître les symptômes de la salpingite Connaître le principe du traitement de la salpingite
  • 45. 1. Différents types d’infections gynécologique 1) MYCOSIQUES Candida albicans Femme jeune / enceinte / ménopausée Vulvo-vaginite (jamais d’endométrite ou de salpingite) -> prurit Traitement antimycosique local (ovule + crême + ttt partenaire) 2) VIRALES Human Papilloma Virus (HPV) : condylomes, dysplasies et cancer du col Herpès (HSV 2) : vésicules douloureuses avec adénopathies inguinales 3) BACTERIENNES Chlamydie, Mycoplasme, Gonocoque : risque endométrite / salpingite Syphylis (primaire) : érosion indurée, propre, indolore et isolée (chancre) 4) PARASITAIRES Trichomonas vaginalis Vaginite avec leucorrhées verdâtres
  • 46. Salpingite aigue Facteurs de risque MST stérilet, hystérographie Germes Chlamydiae trachomatis 40 % Souvent polymicrobien : Mycoplasme, Gonocoque Staph, Strepto, E Coli, Protéus
  • 47. 2. Salpingite : diagnostic Clinique douleurs hypogastriques bilatérales intenses fièvre 38-39 ° C leucorrhées jaunâtres métrorragies TV : douleur à la mobilisation utérine GB et CRP Echographie normale sauf si hydrosalpinx, pyosalpinx, abcès du Douglas
  • 48. 3. Salpingite : traitement Coelioscopie en urgence si femme jeune, nullipare Coelioscopie différée si femme âge mure, multipare en cas d’échec du traitement médical Antibiothérapie après prélèvements : 3 semaines AUGMENTIN-OFLOCET Traitement du partenaire