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LA GROSSESSE : DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE
Diagnostic de la grossesse   .
Le diagnostic clinique peut­être fait par une sage­femme ou par un médecin ;
il repose sur : 
­  l'aménorrhée  (signe le plus constant chez une femme normalement
réglée).
– Les signes sympathiques de la grossesse = inconstants, variables, non
spécifiques   (nausée,   vomissement,  hypersomnie,   troubles   du
sommeil, tension mammaire, pollakiurie, envie ou dégoût, instabilité
de l'humeur, ...).
– La courbe ménothermique : plateau thermique prolongé, supérieur à 16
jours (permet aussi une datation précise de l'ovulation). 
L'examen clinique  :
– au  speculum  = le col de l'utérus est violacé, la glaire cervicale est
coagulée.
– Au toucher vaginal = l'utérus est gros, mou, globuleux. Le col est long,
postérieur et fermé.
– À l'inspection  = les organes génitaux externes sont  oedematiés  et
hyperpigmentés. Les seins sont plus volumineux, tendus, sensibles,
les  aréoles  sont   bombantes   avec   apparition   de  tubercules   de
Montgomery.
Le diagnostic para­clinique repose sur :
– Examen   biologique  =   prise   de   sang   afin   de   vérifier   le  dosage
plasmatique de bêta­HCG (test positif au 10 ème jour de grossesse).
– Echographie pelvienne endo­vaginale.
Localisation de la grossesse.   
Elle doit être précoce et certaine afin d'éliminer une Grossesse Extra­Utérine 
(= GEU). La GEU doit être suspectée devant :
des  métrorragies, des  douleurs pelviennes, un  utérus trop petit  pour le terme de la
grossesse, une masse latéro­utérine.
Affirmer    l'évolutivité    de la grossesse   .
On doit craindre une interruption de la grossesse devant des métrorragies,
des contractions utérines, un utérus trop petit pour le terme de la grossesse.
L'échographie s'impose : à 5 Semaines d'Aménorrhées (SA) = apparition du sac
ovulaire ; à 6 SA = apparition de l'embryon dans le sac ovulaire ; à 7 SA = activité
cardiaque ; à 8 SA = mouvements actifs foetaux.
Le terme de la grossesse.   
Les différents moyens de détermination du terme =
# La date des dernières règles ; nécessite des cycles réguliers : pour un cycle de 28
jours  le début de la grossesse est fixé au  14ème jour du cycle  / pour des  cycles
réguliers longs ou courts, retenir que la  phase  post­ovulatoire  est constante de 14
jours ; soit, pour un cycle de n jours, le début de la grossesse se situe à n­14 jours
après les dernières règles.
# La courbe thermique : moyen très précis de datation. Le jour de l'ovulation =
dernier point bas de la courbe, juste avant le décalage thermique. 
# L'échographie précoce : effectuée entre 8 et 12 semaines, datation à +/­ 3 jours (la
mesure utilisée est la longueur crânio­caudale).
Déclaration de la grossesse   .
Elle est  obligatoire. La grossesse doit être déclaré par la sage­femme ou le
médecin. Il faut remplir des imprimés pour signaler la grossesse à la CAF et à la
CPAM, avant la 14 ème semaine.
Surveillance clinique   .
7 examens sont obligatoires au cours de la grossesse : la déclaration de la
grossesse ; les examens des 4, 5, 6, 7, 8 et 9 ème mois de grossesse.
L'ensemble du suivi clinique est réalisé par la sage­femme ou le médecin ; il permet
d'évaluer   des   risques   liés   à   des   antécédents   personnels,  médico­chirurgicaux,
familiaux, ...
Chaque examen clinique comporte :
une anamnèse (= interrogatoire), à la recherche des facteurs de risques.
un examen général ( TA doit être inférieur à 14/9 ; poids ; recherche d'oedèmes ;
une bandelette urinaire = glycosurie et albuminurie ; un examen des membres
inférieurs = recherche de varices ;  état psychique et physique ).
un  examen   obstétrical  (palper   de   l'utérus   ;   mesure   de   la   hauteur   utérine   =
recherche de la taille du foetus ; palper de la présentation ; bruits du coeur ;
estimation de la quantité de liquide amniotique).
un  toucher vaginal  (état du col = recherche de dilatation ; appréciation de la
présentation ; à l'examen du 9 ème mois on apprécie le bassin de la femme).
   Surveillance para­clinique   .
Examens obligatoires =
# au moment de la déclaration de la grossesse : groupe sanguin (2 détermination) ;
recherche  d'agglutinines  irrégulières (= RAI) ; sérologie de la rubéole et de la
toxoplasmose (sauf si sérologie antérieure positive) ; sérologie syphilitique (TPHA
et VDRL).
# en cours de suivi : toxoplasmose tous les mois (en cas d'absence d'immunité) ; RAI
si patiente Rhésus négatif (examen du 6 ème mois) ; NF et antigène Hbg pour toutes
les patients (examen du 6 ème mois) ; RAI si patiente Rhésus négatif (examen du 8
ème mois).  
Examens non obligatoires mais conseillés =
sérologie VIH (avec accord de la patiente), sérologie de l'hépatite C, frottis cervico­
vaginal (si le précédent date de plus de un an), recherche des marqueurs sériques
de la trisomie 21 avant la 17 ème semaine (avec accord de la patiente), examen
urinaire   (ECBU  si  antécédent  d'infection   urinaire   ou   si   signes   fonctionnels
urinaires), prélèvement vaginal, RCF.
Le suivi échographique =
 3 examens sont préconisés à 12, 22 et 32 SA.
L'échographie entre 8 et 12 SA permet : de dater la grossesse, d'observer la vitalité
foetale,   une   étude   morphologique   précoce,   le   dépistage   d'anomalies
chromosomiques (par la mesure de l'épaisseur de la nuque foetale).
L'échographie entre 20 et 22 SA permet : d'apprécier la croissance foetale, d'estimer
la quantité de liquide amniotique.
   Modifications physiologiques lors de la grossesse   .
L'organisme s'adapte à la grossesse =
# L'utérus : passe de situation pelvienne à abdominale, de 6 à 33 cm, de 70g à 1,5 kgs,
de 3 cm2 à 3 ou 4 litres ; ses propriétés musculaires diffèrent.
# Sous l'influence des hormones : les seins deviennent plus volumineux, l'aréole et
le mamelon se pigmentent, le réseau veineux devient  apparant  sur les seins, les
canaux   galactophores   et   les   acini   contenus   dans   les   seins   se   développent,   les
glandes sébacées péri­aréolaires se développent (odeur de la mère), fabrication du
colostrum (lait) à partir du 4 ème mois de la grossesse, dès le 6 ème mois les seins
sont près à fabriquer le lait maternel.
# L'augmentation du poids : doit être régulière (+/­ 1 kg par mois), elle doit être de
5 à 12 kgs en fin de grossesse selon le poids maternel de départ, elle est liée au poids
du foetus + le placenta + le liquide amniotique + de l'eau extra­cellulaire (oedèmes)
+ l'accumulation de graisses.
#  Modifications hématologiques  très importantes :   le volume plasmatique total
passe de 2600 à 3800  mL  à 34 SA (soit une augmentation de 40 %), la masse
d'hématies passe de 1400  à 1600 mL (baisse de la numération et de l'hématocrite,
d'où nécessité d'une supplémentation systématique en fer, car anémie), baisse des
plaquettes en fin de grossesse (important pour la péridurale).
#  Modifications   métaboliques  :   augmentation   du  métabolisme  de   base,
augmentation des rythmes cardiaque et respiratoire, augmentation des besoins
énergétiques (2500 calories par jour), augmentation du glucose.
#  Modifications  cardio­vasculaire  : augmentation du débit cardiaque de 40 %,
légère baisse de la TA au 2 ème trimestre de la grossesse, compression des gros
vaisseaux et en particulier de la veine cave inférieure en décubitus dorsal par la 
masse utérine (baisse du retour veineux au coeur droit = hypotension artérielle maternelle
= malaise = hypoxie et bradycardie foetale) donc favoriser le décubitus latéral gauche,
apparition  d'oedèmes  /   de   varices   /  d'hémorroïdes  (car   augmentation   de   la
pression utérine).
#  Modifications   respiratoires  :    hyperventilation  de   la   femme   enceinte,  gêne
respiratoire  au cours du 2 ème trimestre (due à la pression du fond utérin sur le
diaphragme).
# Modifications urinaires : augmentation du débit sanguin rénal de 25 %, dilatation
des cavités rénales et des uretères (due à l'action  relaxante  de la progestérone),
stase urinaire avec augmentation du risque d'infection (renforcé par la compression du
bas uretère par l'utérus gravide), pollakiurie (due a une diminution de la capacité
vésicale).
#  Modifications  gastro­intestinales  :   nausées   et   vomissements   en   début   de
grossesse,   constipation   fréquente   (du   a  l'effet   relaxant   de   la  progestérone),
apparition d'un reflux gastro­oesophagien et d'un pyrosis (du à un relâchement du
sphincter inférieur de l'oesophage).
# Modifications cutanées : apparition d'une pigmentation brunâtre sur le visage (=
masque de grossesse) / sur les aréoles / sur l'abdomen (formant une ligne brune) /
sur la face  interne des  cuisses,  apparition  possible  de  vergetures  sur la paroi
abdominale  / les  cuisses  / les  seins  (=  due  à une  fragilisation  des  fibres  de
collagène et une perte d'élasticité de la peau).
#  Autres modifications  : les cheveux sont plus secs, les articulations pelviennes
sont   plus  lâches  (cela   peut  entraîner  des  douleurs   pubiennes   et   lombaires),
hyperlordose  lombaire   (qui  entraîne  des   douleurs),   modification   du  pH  local
(possibilité d'apparition de caries ; risque d'infection donc ne pas négliger les soins
dentaires), apparition de crampes / de fourmillements des extrémités (donc faire
une  cure de magnésium), syndrome du canal carpien (à partir du 6 ème mois de
grossesse).
Psychologie de la femme enceinte   .
Très complexe, intimement dépendant de l'histoire personnelle de chaque
femme et de chaque couple. La psychologie de la femme enceinte dépend fortement
de son désir d'enfant (aboutissement d'une vie de couple, ...)
1  er  trimestre  :  période ambivalente  entre le bonheur de la grossesse et le refus ;
angoisses diffuses ; repli du couple sur lui même ; malaise renforcé par l'état
physique.
2 ème trimestre : moment de plénitude ; prise de conscience de la présence de l'enfant
(affection de l'entourage, des mouvements actifs du foetus sont perçus, ...).
3 ème trimestre : période plus difficile ; peur de l'accouchement ; peur de ne pas être
une bonne mère ; peur de l'enfant qui va arriver ; problèmes physiques.

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  • 1. LA GROSSESSE : DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE Diagnostic de la grossesse   . Le diagnostic clinique peut­être fait par une sage­femme ou par un médecin ; il repose sur :  ­  l'aménorrhée  (signe le plus constant chez une femme normalement réglée). – Les signes sympathiques de la grossesse = inconstants, variables, non spécifiques   (nausée,   vomissement,  hypersomnie,   troubles   du sommeil, tension mammaire, pollakiurie, envie ou dégoût, instabilité de l'humeur, ...). – La courbe ménothermique : plateau thermique prolongé, supérieur à 16 jours (permet aussi une datation précise de l'ovulation).  L'examen clinique  : – au  speculum  = le col de l'utérus est violacé, la glaire cervicale est coagulée. – Au toucher vaginal = l'utérus est gros, mou, globuleux. Le col est long, postérieur et fermé. – À l'inspection  = les organes génitaux externes sont  oedematiés  et hyperpigmentés. Les seins sont plus volumineux, tendus, sensibles, les  aréoles  sont   bombantes   avec   apparition   de  tubercules   de Montgomery. Le diagnostic para­clinique repose sur : – Examen   biologique  =   prise   de   sang   afin   de   vérifier   le  dosage plasmatique de bêta­HCG (test positif au 10 ème jour de grossesse). – Echographie pelvienne endo­vaginale. Localisation de la grossesse.    Elle doit être précoce et certaine afin d'éliminer une Grossesse Extra­Utérine 
  • 2. (= GEU). La GEU doit être suspectée devant : des  métrorragies, des  douleurs pelviennes, un  utérus trop petit  pour le terme de la grossesse, une masse latéro­utérine. Affirmer    l'évolutivité    de la grossesse   . On doit craindre une interruption de la grossesse devant des métrorragies, des contractions utérines, un utérus trop petit pour le terme de la grossesse. L'échographie s'impose : à 5 Semaines d'Aménorrhées (SA) = apparition du sac ovulaire ; à 6 SA = apparition de l'embryon dans le sac ovulaire ; à 7 SA = activité cardiaque ; à 8 SA = mouvements actifs foetaux. Le terme de la grossesse.    Les différents moyens de détermination du terme = # La date des dernières règles ; nécessite des cycles réguliers : pour un cycle de 28 jours  le début de la grossesse est fixé au  14ème jour du cycle  / pour des  cycles réguliers longs ou courts, retenir que la  phase  post­ovulatoire  est constante de 14 jours ; soit, pour un cycle de n jours, le début de la grossesse se situe à n­14 jours après les dernières règles. # La courbe thermique : moyen très précis de datation. Le jour de l'ovulation = dernier point bas de la courbe, juste avant le décalage thermique.  # L'échographie précoce : effectuée entre 8 et 12 semaines, datation à +/­ 3 jours (la mesure utilisée est la longueur crânio­caudale). Déclaration de la grossesse   . Elle est  obligatoire. La grossesse doit être déclaré par la sage­femme ou le médecin. Il faut remplir des imprimés pour signaler la grossesse à la CAF et à la CPAM, avant la 14 ème semaine.
  • 3. Surveillance clinique   . 7 examens sont obligatoires au cours de la grossesse : la déclaration de la grossesse ; les examens des 4, 5, 6, 7, 8 et 9 ème mois de grossesse. L'ensemble du suivi clinique est réalisé par la sage­femme ou le médecin ; il permet d'évaluer   des   risques   liés   à   des   antécédents   personnels,  médico­chirurgicaux, familiaux, ... Chaque examen clinique comporte : une anamnèse (= interrogatoire), à la recherche des facteurs de risques. un examen général ( TA doit être inférieur à 14/9 ; poids ; recherche d'oedèmes ; une bandelette urinaire = glycosurie et albuminurie ; un examen des membres inférieurs = recherche de varices ;  état psychique et physique ). un  examen   obstétrical  (palper   de   l'utérus   ;   mesure   de   la   hauteur   utérine   = recherche de la taille du foetus ; palper de la présentation ; bruits du coeur ; estimation de la quantité de liquide amniotique). un  toucher vaginal  (état du col = recherche de dilatation ; appréciation de la présentation ; à l'examen du 9 ème mois on apprécie le bassin de la femme).    Surveillance para­clinique   . Examens obligatoires = # au moment de la déclaration de la grossesse : groupe sanguin (2 détermination) ; recherche  d'agglutinines  irrégulières (= RAI) ; sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose (sauf si sérologie antérieure positive) ; sérologie syphilitique (TPHA et VDRL). # en cours de suivi : toxoplasmose tous les mois (en cas d'absence d'immunité) ; RAI si patiente Rhésus négatif (examen du 6 ème mois) ; NF et antigène Hbg pour toutes les patients (examen du 6 ème mois) ; RAI si patiente Rhésus négatif (examen du 8 ème mois).   Examens non obligatoires mais conseillés = sérologie VIH (avec accord de la patiente), sérologie de l'hépatite C, frottis cervico­ vaginal (si le précédent date de plus de un an), recherche des marqueurs sériques de la trisomie 21 avant la 17 ème semaine (avec accord de la patiente), examen urinaire   (ECBU  si  antécédent  d'infection   urinaire   ou   si   signes   fonctionnels
  • 4. urinaires), prélèvement vaginal, RCF. Le suivi échographique =  3 examens sont préconisés à 12, 22 et 32 SA. L'échographie entre 8 et 12 SA permet : de dater la grossesse, d'observer la vitalité foetale,   une   étude   morphologique   précoce,   le   dépistage   d'anomalies chromosomiques (par la mesure de l'épaisseur de la nuque foetale). L'échographie entre 20 et 22 SA permet : d'apprécier la croissance foetale, d'estimer la quantité de liquide amniotique.    Modifications physiologiques lors de la grossesse   . L'organisme s'adapte à la grossesse = # L'utérus : passe de situation pelvienne à abdominale, de 6 à 33 cm, de 70g à 1,5 kgs, de 3 cm2 à 3 ou 4 litres ; ses propriétés musculaires diffèrent. # Sous l'influence des hormones : les seins deviennent plus volumineux, l'aréole et le mamelon se pigmentent, le réseau veineux devient  apparant  sur les seins, les canaux   galactophores   et   les   acini   contenus   dans   les   seins   se   développent,   les glandes sébacées péri­aréolaires se développent (odeur de la mère), fabrication du colostrum (lait) à partir du 4 ème mois de la grossesse, dès le 6 ème mois les seins sont près à fabriquer le lait maternel. # L'augmentation du poids : doit être régulière (+/­ 1 kg par mois), elle doit être de 5 à 12 kgs en fin de grossesse selon le poids maternel de départ, elle est liée au poids du foetus + le placenta + le liquide amniotique + de l'eau extra­cellulaire (oedèmes) + l'accumulation de graisses. #  Modifications hématologiques  très importantes :   le volume plasmatique total passe de 2600 à 3800  mL  à 34 SA (soit une augmentation de 40 %), la masse d'hématies passe de 1400  à 1600 mL (baisse de la numération et de l'hématocrite, d'où nécessité d'une supplémentation systématique en fer, car anémie), baisse des plaquettes en fin de grossesse (important pour la péridurale). #  Modifications   métaboliques  :   augmentation   du  métabolisme  de   base, augmentation des rythmes cardiaque et respiratoire, augmentation des besoins énergétiques (2500 calories par jour), augmentation du glucose. #  Modifications  cardio­vasculaire  : augmentation du débit cardiaque de 40 %, légère baisse de la TA au 2 ème trimestre de la grossesse, compression des gros vaisseaux et en particulier de la veine cave inférieure en décubitus dorsal par la 
  • 5. masse utérine (baisse du retour veineux au coeur droit = hypotension artérielle maternelle = malaise = hypoxie et bradycardie foetale) donc favoriser le décubitus latéral gauche, apparition  d'oedèmes  /   de   varices   /  d'hémorroïdes  (car   augmentation   de   la pression utérine). #  Modifications   respiratoires  :    hyperventilation  de   la   femme   enceinte,  gêne respiratoire  au cours du 2 ème trimestre (due à la pression du fond utérin sur le diaphragme). # Modifications urinaires : augmentation du débit sanguin rénal de 25 %, dilatation des cavités rénales et des uretères (due à l'action  relaxante  de la progestérone), stase urinaire avec augmentation du risque d'infection (renforcé par la compression du bas uretère par l'utérus gravide), pollakiurie (due a une diminution de la capacité vésicale). #  Modifications  gastro­intestinales  :   nausées   et   vomissements   en   début   de grossesse,   constipation   fréquente   (du   a  l'effet   relaxant   de   la  progestérone), apparition d'un reflux gastro­oesophagien et d'un pyrosis (du à un relâchement du sphincter inférieur de l'oesophage). # Modifications cutanées : apparition d'une pigmentation brunâtre sur le visage (= masque de grossesse) / sur les aréoles / sur l'abdomen (formant une ligne brune) / sur la face  interne des  cuisses,  apparition  possible  de  vergetures  sur la paroi abdominale  / les  cuisses  / les  seins  (=  due  à une  fragilisation  des  fibres  de collagène et une perte d'élasticité de la peau). #  Autres modifications  : les cheveux sont plus secs, les articulations pelviennes sont   plus  lâches  (cela   peut  entraîner  des  douleurs   pubiennes   et   lombaires), hyperlordose  lombaire   (qui  entraîne  des   douleurs),   modification   du  pH  local (possibilité d'apparition de caries ; risque d'infection donc ne pas négliger les soins dentaires), apparition de crampes / de fourmillements des extrémités (donc faire une  cure de magnésium), syndrome du canal carpien (à partir du 6 ème mois de grossesse). Psychologie de la femme enceinte   . Très complexe, intimement dépendant de l'histoire personnelle de chaque femme et de chaque couple. La psychologie de la femme enceinte dépend fortement de son désir d'enfant (aboutissement d'une vie de couple, ...)
  • 6. 1  er  trimestre  :  période ambivalente  entre le bonheur de la grossesse et le refus ; angoisses diffuses ; repli du couple sur lui même ; malaise renforcé par l'état physique. 2 ème trimestre : moment de plénitude ; prise de conscience de la présence de l'enfant (affection de l'entourage, des mouvements actifs du foetus sont perçus, ...). 3 ème trimestre : période plus difficile ; peur de l'accouchement ; peur de ne pas être une bonne mère ; peur de l'enfant qui va arriver ; problèmes physiques.