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Royaume du Maroc
Ministère de la santé et de la protection
sociale
Institut supérieur des professions
infirmières et technique de santé
Settat
Soins infirmiers en chirurgie
Filière / Option : Soins infirmiers / IP
Enseigné par
Mme TOUZAMI Sanaa
Enseignante permanente à l’ISPITS de Settat
Plan de cours
• Partie I : Soins infirmiers péri opératoire
– Soins infirmiers en période préopératoire
– Soins infirmiers en période peropératoire
– Soins infirmiers en période postopératoire
• Partie II : Fiches techniques en Chirurgie (13 Fiches techniques)
• Partie III : Rôle infirmier devant les pathologies chirurgicales (19 CAT)
2
Partie I
Les soins infirmiers péri-opératoires
4
Introduction
▪ Les soins infirmiers périopératoires sont les soins infirmiers exécutés avant
(préopératoires), pendant (peropératoires) et après (postopératoires) une
intervention chirurgicale.
▪ ils sont effectués à l'hôpital dans le service de chirurgie.
▪ Les soins périopératoires sont un domaine stimulant, changeant et qui
évolue rapidement.
5
Période
Préopératoire
Période
Peropératoire
Période
Postopératoire
Introduction
La période
préopératoire
6
7
▪ Elle débute dès que l’intervention chirurgicale est décidée, et s’achève au départ du
patient au bloc opératoire.
▪ Les soins dispensés vont dépendre de la nature de l’intervention, de l’état général du
patient, mais aussi du degré d’urgence.
✓ La consultation du chirurgien
✓ La consultation d’anesthésie (la visite préanesthésique)
8
La période préopératoire comporte un ensemble de prestations destinés à préparer le
patient en vue de subir l’intervention chirurgicale :
1. Préparation psychologique
2. Préparation biologique
3. Préparation digestive
4. Préparation pharmaceutique
5. Préparation physique
6. Evaluation des fonctions vitales
7. Préparation du futur opéré le matin de l’intervention.
9
1- Préparation psychologique
• Phase essentielle et doit être systématique.
• Une bonne préparation psychologique comprend les éléments qui suivent :
✓ Un bon accueil permet de rassurer le patient et sa famille et leur donner
confiance.
✓ Soins relationnels
✓ Communication/information
10
2- Préparation biologique
▪ Elle doit commencer cinq à six jours avant la date prévue pour l’intervention.
▪ Elle comporte des examens biologiques
• Certains examens sont indispensables (bilan standard) notamment :
- Numération formule sanguine ;
- Groupage-Rhésus ;
- Bilan d’hémostase : TP, TCK…
- Glycémie ;
- Urémie, créatinémie ;
- Ionogramme sanguin.
11
2- Préparation biologique
▪ D’autres examens complémentaires sont seulement nécessaires suivant le cas
chirurgical tels que : tests hépatiques, transaminases, bilirubine, amylasémie, examen
cytobactériologique des urines (ECBU), biopsie.
▪ L’infirmier doit pratiquer ces examens selon les techniques des prélèvements et les
directives du laboratoire.
12
3- Préparation digestive
▪ Le jeûne est obligatoire avant toute intervention chirurgicale.
▪ La période de jeûne commence depuis la veille de l’intervention, le soir le repas doit
être léger.
▪ Chez le diabétique, la période de la diète doit être écourtée au minimum pour éviter
l’hypoglycémie
▪ Les enfants et les malades mentaux doivent faire l’objet d’une surveillance
particulière.
13
3- Préparation digestive
▪ Dans le cas où l’intervention porterait sur le tube digestif il est indispensable de
pratiquer un lavement évacuateur la veille de l’opération et le répéter le matin.
▪ En cas de sténose du pylore, il est conseillé de faire un tubage gastrique pour vider
l’estomac puis pratiquer un lavage gastrique.
14
4-Préparation pharmaceutique (médicamenteuse)
▪ Il s’agit de prescriptions effectuées par le chirurgien ou l’anesthésiste telles que les
médicaments antiallergiques, les antibiotiques pour refroidir un foyer infectieux.
▪ La prémédication : C’est la préparation à l’acte anesthésique. Elle peut être
débutée la veille ou quelques jours avant l’intervention chez les malades
anxieux et se termine le matin (1 heure avant).
15
4-Préparation pharmaceutique (médicamenteuse)
▪ Cette prémédication a pour objectifs :
- L’anxiolyse ;
- La diminution du métabolisme de base pour diminuer le seuil anesthésique ;
- La prévention des réactions allergiques ;
- La prévention des réflexes vagaux (laryngospasme, arrêt cardiaque) ;
- L’action sédative sur les centres nerveux supérieurs ;
- La suppression de la douleur ;
▪ Les produits les plus utilisés sont : l’atropine, les antihistaminiques, les antalgiques.
16
5- Préparation Physique
▪ Hygiène corporelle : En dehors des urgences, tout malade doit être propre
corporellement avant l’intervention chirurgicale.
✓ Les bijoux et les prothèses dentaires doivent être enlevés.
✓ Toilette et bain du malade
▪ Préparation des champs opératoires
6- Évaluation des fonctions vitales
▪ Elle vise à dépister les troubles chez le futur opéré et à les corriger avant de subir l’intervention
chirurgicale.
▪ Elle comprend :
→ Evaluation de l’état nutritionnel (prise de la courbe du poids et de la taille ainsi que par le dosage de la protidémie,
l’ionogramme sanguin …..)
→ Evaluation de la fonction respiratoire (Courbe de la FR, Rx pulmonaire….)
→ Evaluation de la fonction cardio-vasculaire (FC ou pouls, TA, examen clinique, ECG…)
→ Evaluation des fonctions hépatiques et rénales (Analyse des urines, Urée, créatinine, acide urique ; Echographie
hépatique et rénale ; Transaminases ; Tests hépatiques)
→ Evaluation de la fonction endocrinienne (la glycémie, la glycosurie, l’acétonurie, la réserve alcaline et le PH sanguin)
→ Evaluation de la fonction immunologique (antécédents d’allergie, d’asthme ou des réactions antérieures à une
transfusion) 17
Objectif général de l’évaluation
préopératoire
18
Soins Infirmiers en Chirurgie
L’objectif général de l’évaluation préopératoire est de recueillir des données qui
permettront de déterminer les facteurs de risque et de planifier les soins pour
garantir la sécurité du client pendant toute la durée de l’expérience chirurgicale.
7- Préparation du futur opéré le matin de l’intervention
▪ Le matin de l’intervention l’infirmier doit :
- Vérifier que le malade est à jeun ;
- Vérifier le dossier du malade ;
- Bien rassurer le patient ;
- Prendre la TA, FR, FC, Température et les noter sur la feuille de soin;
- Pratiquer la prémédication prescrite ;
- Habiller le malade d’une chemise d’opéré ;
- Couvrir les cheveux de la femme par un foulard ou un calot ;
- Enlever les prothèses dentaires et les bijoux ;
- Faire uriner le malade ou placer une sonde vésicale si intervention sur le petit bassin ;
- Installer le malade confortablement sur un chariot et bien le couvrir ;
- Faire accompagner le malade de son dossier ;
19
La Période
Peropératoire
20
▪ Pendant que le patient est au bloc, il faut préparer la chambre pour son retour:
- Le lit doit être refait, réchauffé (voir fiche technique du lit d’opéré)
- Installer pieds à sérum, attelle de maintien, attaches pour les redons, feuille de
surveillance…;
- Installer et vérifier le fonctionnement du système de monitorage;
- Vérifier le fonctionnement des prises d’oxygène et d’aspiration murales ;
21
▪ Sur un chariot préparer (en fonction de l’intervention pratiquée) :
• Appareil à tension artérielle
• Seringues, aiguilles, coton, antiseptiques.
• Haricot
• Serviette.
• Alaises de protection.
• Le nécessaire pour :
* la perfusion.
* Aspiration gastrique.
* Aspiration bronchique.
* Le matériel pour oxygénothérapie.
22
La Période
Postopératoire
23
▪ Elle débute dès la fin de l’intervention chirurgicale et s’étend jusqu’au départ du
patient.
▪ Les soins infirmiers en postopératoire sont axés sur une surveillance continue afin de :
✓ prévenir les complications
✓ maintenir l’équilibre hydroélectrolytique
✓ soulager la douleur.
24
▪ Les soins postopératoire comprennent :
❖Le transport et l’installation de l’opéré ;
❖Les soins postopératoires immédiats (1 er jour) ;
❖La surveillance du patient les jours suivants
25
▪ Le transport de l’opéré de la table à son lit préalablement préparé doit se faire avec :
▪ Moins de délai possible
▪ Toute protection possible contre le froid
▪ Beaucoup de douceur pour éviter le choc opératoire
▪ Le transport doit se faire sur un chariot confortable bien couvert de draps et de couverture.
▪ Le transport se fait par un brancardier
26
Le transport et l’installation de l’opéré
▪ L’opéré est installé en décubitus dorsal ou latéral, à plat, bien couvert de drap et de couverture ,
tête tournée sur le coté (pour éviter les fausses routes) jusqu’au retour parfait de la conscience .
▪ Des barreaux du lit et des attaches seront placés s’il est agité.
Après le réveil :
▪ Surélever progressivement la tête de l’opéré.
▪ Puis position demi assise pour prévenir les complications pulmonaires, sauf si l’intervention exige
une position différente et spéciale.
27
Le transport et l’installation de l’opéré
Précautions à prendre :
L’opéré installé dans son lit :
► Si une perfusion est en cours :
- fixer le flacon au pied du sérum.
- régler le débit de la perfusion.
- immobiliser le bras à l’aide d’une attelle.
► Si le malade est porteur d’une sonde :
- vérifier l’étanchéité et la perméabilité de la sonde.
► installer les bocaux de drainage
28
Le transport et l’installation de l’opéré
▪ L’infirmier (ère) doit rester auprès du patient les heures suivant l’intervention et surveiller les
paramètres suivants :
✓ Les constantes
✓ La perfusion :
✓ Le pansement :
✓ Les drainages :
✓ La douleur :
▪ Ces paramètres doivent surveillés toutes les demi-heures puis notés sur la FT et la fiche de
surveillance.
29
Soins postopératoires immédiats
Les Constantes:
▪ La conscience du patient permet de s’assurer que les drogues anesthésiques sont bien éliminées ;
▪ La prise du pouls et de la TA permet de dépister une éventuelle complication hémorragique ou autres CPL …. ;
▪ La prise de la température à la recherche d’une hypo ou hyperthermie ;
▪ La coloration des téguments et la fréquence respiratoire sont la preuve d’une oxygénation efficace.
→ Toute gêne respiratoire peut être en faveur d’un encombrement bronchique et doit être aspiré ;
▪ La diurèse : si le patient a une sonde vésicale, surveiller la quantité d’urine, vérifier et dépister toute oligurie,
anurie ou autre anomalie ;
▪ Etablir une feuille de surveillance.
30
Soins postopératoires immédiats
La perfusion :
▪ Surveiller l’état local à la recherche d’une éventuelle lymphangite ;
▪ Surveiller et régler le débit ;
▪ Etablir le bilan des entrées et des sorties.
Le pansement :
▪ Un saignement abondant ou tout aspect douteux du pansement doivent être signalés au chirurgien.
Les drainages :
▪ Les drains doivent être en place
31
Soins postopératoires immédiats
La douleur:
▪ La douleur postopératoire est liée à l’importance de l’intervention mais aussi à la sensibilité de
chaque patient.
▪ Elle ne doit pas être sous ou surestimée.
▪ Il est important de la soulager avec un antalgique prescrit pour que le patient puisse se reposer.
▪ Une douleur démesurée doit alerter car elle peut être synonyme d’une complication.
32
Soins postopératoires immédiats
▪ Le premier jour post-opératoire correspond au lendemain de l’intervention.
▪ La surveillance reste la même que celle des premières heures, cependant plus espacée mais à
intervalles réguliers.
▪ Tous les soins et les paramètres surveillés sont notés sur la feuille de température et les fiches
de soins et de surveillance.
▪ Cette surveillance doit permettre au patient de retrouver les paramètres normaux
préopératoires
33
Surveillance de l’opéré les jours suivants
▪ Les éléments de cette surveillance sont les suivants :
1. Maintenir une fonction respiratoire normale ;
2. Surveiller la fonction cardiovasculaire ;
3. Réaliser le confort et la sécurité de l’opéré ;
4. Assurer l’homéostasie de l’opéré ;
5. Favoriser la cicatrisation de la plaie ;
6. Favoriser la reprise des activités ;
7. Contribuer au bien être psychologique du patient.
34
Surveillance de l’opéré les jours suivants
1- Maintenir une fonction respiratoire normale
Surveiller et libérer les voies respiratoires par :
▪ Une aspiration des sécrétions bronchiques ;
▪ Si vomissements tourner la tête vers le côté, dégager la bouche des vomissements,
essuyer les lèvres et noter la quantité et l’aspect des vomissements ;
▪ Encourager le malade à tousser pour déloger les bouchons muqueux ;
▪ Effectuer au malade des exercices respiratoires (inspiration et expiration profondes) ;
▪ Administrer l’oxygène en cas de besoin.
35
Surveillance de l’opéré les jours suivants
1- Maintenir une fonction respiratoire normale
Résultats escomptés : Atteindre les paramètres normaux de la fonction respiratoire :
▪ Teint rose ;
▪ Rythme respiratoire normal ;
▪ Son clair ;
▪ Radio pulmonaire normal ;
36
Surveillance de l’opéré les jours suivants
2- Surveiller la fonction cardiovasculaire
Les principaux signes à observer sont : (recherche des symptômes de choc et d’hémorragie)
▪ Le faciès : notion de pâleur, de cyanose et d’agitation ;
▪ La prise des constantes : pouls, TA, la respiration et la température :
▪ Une pression artérielle qui baisse à chaque heure indique un problème à signaler ;
▪ Une tachycardie avec un pouls filant sont en faveur d’un choc ;
▪ Une température supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C peut indiquer une surinfection ou un
choc le plus souvent toxique ;
▪ Un rythme respiratoire > 30 ou < 16 mvts/min peut indiquer un trouble cardio-respiratoire 37
Surveillance de l’opéré les jours suivants
2- Surveiller la fonction cardiovasculaire
Résultats escomptés :
▪ Le maintien de l’intégrité du fonctionnement cardio-vasculaire ;
▪ L’atteinte du niveau préopératoire des constantes vitales (pouls, TA, T° et la respiration)
38
Surveillance de l’opéré les jours suivants
3- Réaliser le confort et la sécurité de l’opéré
▪ Les draps doivent être changés et bien tirés, l’humidité et les plis favorisent l’apparition des escarres
▪ La position de l’opéré dot être changée toutes les 2 à 3 heures au moins.
▪ Faires les soins préventifs d’escarres.
▪ La douleur, quel que soit son degré, doit être calmée.
▪ Pour soulager le malade et apprécier son agitation, des calmants et des antalgiques doivent être
prescrits par le chirurgien et c’est à l’infirmier que revient de les administrer selon l’apparition de la
douleur et les réclamations du patient.
39
Surveillance de l’opéré les jours suivants
3- Réaliser le confort et la sécurité de l’opéré
Résultats escomptés :
▪ Obtention du confort et de la sécurité du patient :
▪ Repos prolongé ;
▪ Douleur soulagée ;
▪ Atteinte du niveau normal de la conscience.
40
Surveillance de l’opéré les jours suivants
4- Assurer l’homéostasie de l’opéré
▪ Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique
• Assurer la surveillance de tous les drains et noter les différentes quantités sur la FS;
• Administrer les différents solutés prescrits en respectant les quantités, le débit et l’horaire ;
• Etablir l’équilibre du bilan des entrées et des sorties.
▪ Régime alimentaire
▪ Surveillance de la miction: La quantité d’urine doit être collectée pour calculer la diurèse. Toute
anomalie de quantité ou d’aspect doit être signalée (oligurie, anurie, hématurie, pyurie).
▪ Surveillance de la défécation : - Noter chaque défécation ; - Signaler toute diarrhée 41
Surveillance de l’opéré les jours suivants
4- Assurer l’homéostasie de l’opéré
Résultats escomptés :
▪ Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique, de la nutrition et de l’élimination ;
▪ Maintien d’une bonne élimination urinaire ;
▪ Reprise du régime alimentaire normal ;
▪ Reprise de la fonction intestinale active.
42
Surveillance de l’opéré les jours suivants
5- Favoriser la cicatrisation de la plaie
▪ Au début, vérifier le pansement de temps en temps pour dépister d’éventuelle hémorragie :
• Signaler tout écoulement.
• Effectuer les pansements avec asepsie.
• Toute plaie ouverte doit être protégée.
• Eviter les infections nosocomiales par :
- Stérilisation parfaite du matériel - Désinfection des locaux, des lits…
- Utilisation d’un matériel à usage unique - Isolement des malades à plaies septiques
- Groupement des malades selon les cas - Utiliser des antiseptiques efficaces
• Appliquer une antibiothérapie préventive souvent prescrite par le chirurgien.
• Eviter le retard de l’ablation des drains, de fils, d’agrafes qui influencent la cicatrisation.
43
Surveillance de l’opéré les jours suivants
5- Favoriser la cicatrisation de la plaie
Résultats escomptés : Protection de l’intégrité de la peau :
▪ Au début, la peau ne doit pas présenter ni chaleur ni rougeur ni œdème dans la zone de
l’incision.
▪ La plaie ne doit pas saigner.
▪ La peau doit cicatriser parfaitement.
44
Surveillance de l’opéré les jours suivants
6- Favoriser la reprise des activités
▪ Maintien Position de l’opéré :
✓ Après l’intervention on peut placer le malade dans une variété de position afin de lui procurer du confort et
de rendre la douleur tolérable.
▪ Reprise de l’activité de l’opéré :
✓ Le lever et les déplacements du malade doivent se faire le plus précocement possible
✓ Dans la plus part des temps le premier lever est permis dans les 12à 24 heures qui suivent l’opération
✓ Lorsque le lever précoce n’est possible, des exercices au lit permettent d’atteindre, à un certain niveau, les
mêmes effets désirables
45
Surveillance de l’opéré les jours suivants
6- Favoriser la reprise des activités
Résultats escomptés :
Reprise des activités du patient :
▪ L’opéré doit alterner repos et activité
▪ L’activité doit être augmentée progressivement
46
Surveillance de l’opéré les jours suivants
7- Contribuer au bien être psychologique du malade
Durant toute la période de l’hospitalisation, l’infirmier doit présenter un soutien moral et
psychologique quels que soient les résultats et l’évolution de l’intervention chirurgicale.
Résultats escomptés : Atteinte et maintien d’un bien être psychosocial :
▪ Faire participer le malade dans ses propres soins ;
▪ Parler de la reprise de son travail et de ses activités ;
▪ Permettre la visite de la famille.
47
Surveillance de l’opéré les jours suivants
▪ Soins d’hygiène habituels,
▪ Même surveillance des constantes,
▪ Administration du traitement prescrit,
▪ Change des pansements,
▪ Ablation de drains, lames ou mèches sur prescription médicale ou selon l’habitude du service,
▪ Ablation des fils 1/2 le 6ème, 7ème jours
▪ Augmentation progressive du temps du lever,
▪ Surveillance de la reprise du transit intestinal,
▪ Passage progressif de l’alimentation liquidienne à une alimentation normale,
▪ Surveillance de l’apparition des complications.
48
En bref…. , Les jours suivants :
Les Complications des
Suites opératoires
49
50
Complication liées
au réveil
• L’hypotension
• L’hypoventilation
• L’hypothermie
• Les nausées et les
vomissements
• La rétention urinaire ou
l’anurie
Complications liées
à la plaie
• L’hémorragie
• L’infections des plaies
opératoires
Complication liées
au décubitus
• Le risque
thromboembolique
• Les infections urinaires
• Les infections Broncho-
pulmonaires
• Les escarres
• La constipation
51
• C’est la conséquence des pertes sanguines pendant l’intervention.
• Le patient est mis sous monitoring, la FC et la TA sont prises toutes les 15min pendant les
3 premiers heures.
L’hypotension
• Elle peut entrainer une hypercapnie et une hypoxie.
• Il faut surveiller la fréquence respiratoire, l'oxymètre de pouls et la coloration des
téguments
L’hypoventilation
• Due le plus souvent aux produits d’anesthésie
• Il faut réchauffer le patient dès son retour au bloc par des couvertures ou des matelas à
eau possédant des générateurs permettant de réchauffer l’eau.
L’hypothermie
• Conséquences des drogues d’anesthésie
• il faut installer le patient en décubitus dorsal avec la tête en position latéral de sécurité
Les nausées et les
vomissements
• Elle apparait après les anesthésies locorégionales
• Elle impose de contrôler l’absence de globe vésical et la reprise de la diurèse
La rétention
urinaire ou
l’anurie
52
• Elle provient d’une mauvaise
hémostase, d’un trouble de
coagulation ou d’un lâchage des
sutures elle est :
• Extériorisée et peut apparaitre au
niveau des drainages de Redon
(quantité de liquide recueilli sup a
300cc, d’aspect rouge et concentrée)
• Non extériorisée et va provoquer un
hématome, qui peut s’infecter ou créer
des compressions au niveau de la plaie
et des organes voisin
L’hémorragie
• Elle constitue la complication la plus
fréquente des interventions
chirurgicales. Elle peut être :
✓Superficielle ou profonde avec
présence de pus.
✓Des signes inflammatoires :
rougeur locale, suppuration,
abcès.
L’infection des
plaies opératoires
53
Les infections urinaires
• Sont dues à la stase des urines dans la vessie chez
un patient allongé, la sonde urinaire peur être
aussi responsable d’infections(nosocomiale).
• il faut inciter au patient de boire beaucoup d’eau.
Les infections Broncho-pulmonaires
• Sont dues à l’encombrement bronchique que l’opéré ne
peut rejeter.
Soins préventifs :
- Faire tousser et cracher l’opéré
- Favoriser la position demie-assise
Soins curatifs :
- Lever précoce
- Aspiration bronchique
- Kinésithérapie respiratoire
- Aérosolthérapie avec les broncho-dilatateurs
54
Les escarres
• il s’agit d’une nécrose du tissu cutané comprimé
entre deux plans durs (le lit et les différents
points d’appui osseux)
• d’où l’obligation d’effectuer les soins préventifs
des escarres. (voir le cours des escarres « S2 »)
La constipation
• Hydrater le patient
• Privilégier une alimentation riche en fibres
• Donner des laxatifs non irritants sur prescription
médicale
• Effectuer le 1 er lever le plus tôt possible
55
La maladie thromboembolique ou thrombose veineuse
• Caractérisée par la formation, à l’intérieur des veines,
de caillots sanguins qui risquent de se détacher et de
créer des embolies pulmonaires.
• La thrombose veineuse est à craindre principalement
lors d’une intervention en chirurgie abdominale,
pelvienne ou à la suite d’une immobilisation plâtrée.
Ses signes
• Douleur spontanée ou provoquée à la palpation du
mollet ou du talon
• Douleur à la dorsiflexion du pied sur la jambe (signe de
Homans)
• Œdème unilatéral du pied et de la jambe
• Paresthésie superficielle
• Présence d’une fébricule
Le risque thromboembolique
56
Traitement Préventif
• La reprise de la marche (lever précoce)
• Administration d’anticoagulant à dose préventive.
• La contention élastique
• La mobilisation active des membres inférieurs.
Si la thrombose est constituée
• Surélever légèrement les pieds du lit.
• Surveiller le taux de prothrombine.
• Traitement aux anticoagulants.
• Surveiller les accidents hémorragiques: épistaxis,
hématémèse…
Le risque thromboembolique
NB :Le lever ne sera autorisé que sur l’avis du chirurgien ou du médecin traitant et en fonction des tests de
coagulabilité.
Références bibliographiques
▪ Rémon( 2004), soins infirmiers en chirurgie 2eme Edition (2e édition)
▪ Lemire et al.(2011), soins infirmiers en médecine et chirurgie. Tome3-chenelière-éducation
▪ Eggers et al.(2020), Fiches de soins infirmiers. 6éme Edition. Elsevier Masson
▪ Mouafik(2015), Cours de soins infirmiers en chirurgie et fiches techniques en chirurgie, ISPITS Settat
▪ Ouirdani (2020) Cours de soins infirmiers en Chirurgie et fiches techniques en chirurgie, ISPITS Settat

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Cours soins infirmiers en chirurgie (Première partie)

  • 1. ‫المغربية‬ ‫المملكة‬ ‫وزارة‬ ‫الصحةو‬ ‫االجتماعية‬ ‫الحماية‬ ‫وتقنيات‬ ‫التمريضية‬ ‫للمهن‬ ‫العالي‬ ‫المعهد‬ ‫الصحة‬ ‫سطات‬ Royaume du Maroc Ministère de la santé et de la protection sociale Institut supérieur des professions infirmières et technique de santé Settat Soins infirmiers en chirurgie Filière / Option : Soins infirmiers / IP Enseigné par Mme TOUZAMI Sanaa Enseignante permanente à l’ISPITS de Settat
  • 2. Plan de cours • Partie I : Soins infirmiers péri opératoire – Soins infirmiers en période préopératoire – Soins infirmiers en période peropératoire – Soins infirmiers en période postopératoire • Partie II : Fiches techniques en Chirurgie (13 Fiches techniques) • Partie III : Rôle infirmier devant les pathologies chirurgicales (19 CAT) 2
  • 3. Partie I Les soins infirmiers péri-opératoires
  • 4. 4 Introduction ▪ Les soins infirmiers périopératoires sont les soins infirmiers exécutés avant (préopératoires), pendant (peropératoires) et après (postopératoires) une intervention chirurgicale. ▪ ils sont effectués à l'hôpital dans le service de chirurgie. ▪ Les soins périopératoires sont un domaine stimulant, changeant et qui évolue rapidement.
  • 7. 7 ▪ Elle débute dès que l’intervention chirurgicale est décidée, et s’achève au départ du patient au bloc opératoire. ▪ Les soins dispensés vont dépendre de la nature de l’intervention, de l’état général du patient, mais aussi du degré d’urgence. ✓ La consultation du chirurgien ✓ La consultation d’anesthésie (la visite préanesthésique)
  • 8. 8 La période préopératoire comporte un ensemble de prestations destinés à préparer le patient en vue de subir l’intervention chirurgicale : 1. Préparation psychologique 2. Préparation biologique 3. Préparation digestive 4. Préparation pharmaceutique 5. Préparation physique 6. Evaluation des fonctions vitales 7. Préparation du futur opéré le matin de l’intervention.
  • 9. 9 1- Préparation psychologique • Phase essentielle et doit être systématique. • Une bonne préparation psychologique comprend les éléments qui suivent : ✓ Un bon accueil permet de rassurer le patient et sa famille et leur donner confiance. ✓ Soins relationnels ✓ Communication/information
  • 10. 10 2- Préparation biologique ▪ Elle doit commencer cinq à six jours avant la date prévue pour l’intervention. ▪ Elle comporte des examens biologiques • Certains examens sont indispensables (bilan standard) notamment : - Numération formule sanguine ; - Groupage-Rhésus ; - Bilan d’hémostase : TP, TCK… - Glycémie ; - Urémie, créatinémie ; - Ionogramme sanguin.
  • 11. 11 2- Préparation biologique ▪ D’autres examens complémentaires sont seulement nécessaires suivant le cas chirurgical tels que : tests hépatiques, transaminases, bilirubine, amylasémie, examen cytobactériologique des urines (ECBU), biopsie. ▪ L’infirmier doit pratiquer ces examens selon les techniques des prélèvements et les directives du laboratoire.
  • 12. 12 3- Préparation digestive ▪ Le jeûne est obligatoire avant toute intervention chirurgicale. ▪ La période de jeûne commence depuis la veille de l’intervention, le soir le repas doit être léger. ▪ Chez le diabétique, la période de la diète doit être écourtée au minimum pour éviter l’hypoglycémie ▪ Les enfants et les malades mentaux doivent faire l’objet d’une surveillance particulière.
  • 13. 13 3- Préparation digestive ▪ Dans le cas où l’intervention porterait sur le tube digestif il est indispensable de pratiquer un lavement évacuateur la veille de l’opération et le répéter le matin. ▪ En cas de sténose du pylore, il est conseillé de faire un tubage gastrique pour vider l’estomac puis pratiquer un lavage gastrique.
  • 14. 14 4-Préparation pharmaceutique (médicamenteuse) ▪ Il s’agit de prescriptions effectuées par le chirurgien ou l’anesthésiste telles que les médicaments antiallergiques, les antibiotiques pour refroidir un foyer infectieux. ▪ La prémédication : C’est la préparation à l’acte anesthésique. Elle peut être débutée la veille ou quelques jours avant l’intervention chez les malades anxieux et se termine le matin (1 heure avant).
  • 15. 15 4-Préparation pharmaceutique (médicamenteuse) ▪ Cette prémédication a pour objectifs : - L’anxiolyse ; - La diminution du métabolisme de base pour diminuer le seuil anesthésique ; - La prévention des réactions allergiques ; - La prévention des réflexes vagaux (laryngospasme, arrêt cardiaque) ; - L’action sédative sur les centres nerveux supérieurs ; - La suppression de la douleur ; ▪ Les produits les plus utilisés sont : l’atropine, les antihistaminiques, les antalgiques.
  • 16. 16 5- Préparation Physique ▪ Hygiène corporelle : En dehors des urgences, tout malade doit être propre corporellement avant l’intervention chirurgicale. ✓ Les bijoux et les prothèses dentaires doivent être enlevés. ✓ Toilette et bain du malade ▪ Préparation des champs opératoires
  • 17. 6- Évaluation des fonctions vitales ▪ Elle vise à dépister les troubles chez le futur opéré et à les corriger avant de subir l’intervention chirurgicale. ▪ Elle comprend : → Evaluation de l’état nutritionnel (prise de la courbe du poids et de la taille ainsi que par le dosage de la protidémie, l’ionogramme sanguin …..) → Evaluation de la fonction respiratoire (Courbe de la FR, Rx pulmonaire….) → Evaluation de la fonction cardio-vasculaire (FC ou pouls, TA, examen clinique, ECG…) → Evaluation des fonctions hépatiques et rénales (Analyse des urines, Urée, créatinine, acide urique ; Echographie hépatique et rénale ; Transaminases ; Tests hépatiques) → Evaluation de la fonction endocrinienne (la glycémie, la glycosurie, l’acétonurie, la réserve alcaline et le PH sanguin) → Evaluation de la fonction immunologique (antécédents d’allergie, d’asthme ou des réactions antérieures à une transfusion) 17
  • 18. Objectif général de l’évaluation préopératoire 18 Soins Infirmiers en Chirurgie L’objectif général de l’évaluation préopératoire est de recueillir des données qui permettront de déterminer les facteurs de risque et de planifier les soins pour garantir la sécurité du client pendant toute la durée de l’expérience chirurgicale.
  • 19. 7- Préparation du futur opéré le matin de l’intervention ▪ Le matin de l’intervention l’infirmier doit : - Vérifier que le malade est à jeun ; - Vérifier le dossier du malade ; - Bien rassurer le patient ; - Prendre la TA, FR, FC, Température et les noter sur la feuille de soin; - Pratiquer la prémédication prescrite ; - Habiller le malade d’une chemise d’opéré ; - Couvrir les cheveux de la femme par un foulard ou un calot ; - Enlever les prothèses dentaires et les bijoux ; - Faire uriner le malade ou placer une sonde vésicale si intervention sur le petit bassin ; - Installer le malade confortablement sur un chariot et bien le couvrir ; - Faire accompagner le malade de son dossier ; 19
  • 21. ▪ Pendant que le patient est au bloc, il faut préparer la chambre pour son retour: - Le lit doit être refait, réchauffé (voir fiche technique du lit d’opéré) - Installer pieds à sérum, attelle de maintien, attaches pour les redons, feuille de surveillance…; - Installer et vérifier le fonctionnement du système de monitorage; - Vérifier le fonctionnement des prises d’oxygène et d’aspiration murales ; 21
  • 22. ▪ Sur un chariot préparer (en fonction de l’intervention pratiquée) : • Appareil à tension artérielle • Seringues, aiguilles, coton, antiseptiques. • Haricot • Serviette. • Alaises de protection. • Le nécessaire pour : * la perfusion. * Aspiration gastrique. * Aspiration bronchique. * Le matériel pour oxygénothérapie. 22
  • 24. ▪ Elle débute dès la fin de l’intervention chirurgicale et s’étend jusqu’au départ du patient. ▪ Les soins infirmiers en postopératoire sont axés sur une surveillance continue afin de : ✓ prévenir les complications ✓ maintenir l’équilibre hydroélectrolytique ✓ soulager la douleur. 24
  • 25. ▪ Les soins postopératoire comprennent : ❖Le transport et l’installation de l’opéré ; ❖Les soins postopératoires immédiats (1 er jour) ; ❖La surveillance du patient les jours suivants 25
  • 26. ▪ Le transport de l’opéré de la table à son lit préalablement préparé doit se faire avec : ▪ Moins de délai possible ▪ Toute protection possible contre le froid ▪ Beaucoup de douceur pour éviter le choc opératoire ▪ Le transport doit se faire sur un chariot confortable bien couvert de draps et de couverture. ▪ Le transport se fait par un brancardier 26 Le transport et l’installation de l’opéré
  • 27. ▪ L’opéré est installé en décubitus dorsal ou latéral, à plat, bien couvert de drap et de couverture , tête tournée sur le coté (pour éviter les fausses routes) jusqu’au retour parfait de la conscience . ▪ Des barreaux du lit et des attaches seront placés s’il est agité. Après le réveil : ▪ Surélever progressivement la tête de l’opéré. ▪ Puis position demi assise pour prévenir les complications pulmonaires, sauf si l’intervention exige une position différente et spéciale. 27 Le transport et l’installation de l’opéré
  • 28. Précautions à prendre : L’opéré installé dans son lit : ► Si une perfusion est en cours : - fixer le flacon au pied du sérum. - régler le débit de la perfusion. - immobiliser le bras à l’aide d’une attelle. ► Si le malade est porteur d’une sonde : - vérifier l’étanchéité et la perméabilité de la sonde. ► installer les bocaux de drainage 28 Le transport et l’installation de l’opéré
  • 29. ▪ L’infirmier (ère) doit rester auprès du patient les heures suivant l’intervention et surveiller les paramètres suivants : ✓ Les constantes ✓ La perfusion : ✓ Le pansement : ✓ Les drainages : ✓ La douleur : ▪ Ces paramètres doivent surveillés toutes les demi-heures puis notés sur la FT et la fiche de surveillance. 29 Soins postopératoires immédiats
  • 30. Les Constantes: ▪ La conscience du patient permet de s’assurer que les drogues anesthésiques sont bien éliminées ; ▪ La prise du pouls et de la TA permet de dépister une éventuelle complication hémorragique ou autres CPL …. ; ▪ La prise de la température à la recherche d’une hypo ou hyperthermie ; ▪ La coloration des téguments et la fréquence respiratoire sont la preuve d’une oxygénation efficace. → Toute gêne respiratoire peut être en faveur d’un encombrement bronchique et doit être aspiré ; ▪ La diurèse : si le patient a une sonde vésicale, surveiller la quantité d’urine, vérifier et dépister toute oligurie, anurie ou autre anomalie ; ▪ Etablir une feuille de surveillance. 30 Soins postopératoires immédiats
  • 31. La perfusion : ▪ Surveiller l’état local à la recherche d’une éventuelle lymphangite ; ▪ Surveiller et régler le débit ; ▪ Etablir le bilan des entrées et des sorties. Le pansement : ▪ Un saignement abondant ou tout aspect douteux du pansement doivent être signalés au chirurgien. Les drainages : ▪ Les drains doivent être en place 31 Soins postopératoires immédiats
  • 32. La douleur: ▪ La douleur postopératoire est liée à l’importance de l’intervention mais aussi à la sensibilité de chaque patient. ▪ Elle ne doit pas être sous ou surestimée. ▪ Il est important de la soulager avec un antalgique prescrit pour que le patient puisse se reposer. ▪ Une douleur démesurée doit alerter car elle peut être synonyme d’une complication. 32 Soins postopératoires immédiats
  • 33. ▪ Le premier jour post-opératoire correspond au lendemain de l’intervention. ▪ La surveillance reste la même que celle des premières heures, cependant plus espacée mais à intervalles réguliers. ▪ Tous les soins et les paramètres surveillés sont notés sur la feuille de température et les fiches de soins et de surveillance. ▪ Cette surveillance doit permettre au patient de retrouver les paramètres normaux préopératoires 33 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 34. ▪ Les éléments de cette surveillance sont les suivants : 1. Maintenir une fonction respiratoire normale ; 2. Surveiller la fonction cardiovasculaire ; 3. Réaliser le confort et la sécurité de l’opéré ; 4. Assurer l’homéostasie de l’opéré ; 5. Favoriser la cicatrisation de la plaie ; 6. Favoriser la reprise des activités ; 7. Contribuer au bien être psychologique du patient. 34 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 35. 1- Maintenir une fonction respiratoire normale Surveiller et libérer les voies respiratoires par : ▪ Une aspiration des sécrétions bronchiques ; ▪ Si vomissements tourner la tête vers le côté, dégager la bouche des vomissements, essuyer les lèvres et noter la quantité et l’aspect des vomissements ; ▪ Encourager le malade à tousser pour déloger les bouchons muqueux ; ▪ Effectuer au malade des exercices respiratoires (inspiration et expiration profondes) ; ▪ Administrer l’oxygène en cas de besoin. 35 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 36. 1- Maintenir une fonction respiratoire normale Résultats escomptés : Atteindre les paramètres normaux de la fonction respiratoire : ▪ Teint rose ; ▪ Rythme respiratoire normal ; ▪ Son clair ; ▪ Radio pulmonaire normal ; 36 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 37. 2- Surveiller la fonction cardiovasculaire Les principaux signes à observer sont : (recherche des symptômes de choc et d’hémorragie) ▪ Le faciès : notion de pâleur, de cyanose et d’agitation ; ▪ La prise des constantes : pouls, TA, la respiration et la température : ▪ Une pression artérielle qui baisse à chaque heure indique un problème à signaler ; ▪ Une tachycardie avec un pouls filant sont en faveur d’un choc ; ▪ Une température supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C peut indiquer une surinfection ou un choc le plus souvent toxique ; ▪ Un rythme respiratoire > 30 ou < 16 mvts/min peut indiquer un trouble cardio-respiratoire 37 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 38. 2- Surveiller la fonction cardiovasculaire Résultats escomptés : ▪ Le maintien de l’intégrité du fonctionnement cardio-vasculaire ; ▪ L’atteinte du niveau préopératoire des constantes vitales (pouls, TA, T° et la respiration) 38 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 39. 3- Réaliser le confort et la sécurité de l’opéré ▪ Les draps doivent être changés et bien tirés, l’humidité et les plis favorisent l’apparition des escarres ▪ La position de l’opéré dot être changée toutes les 2 à 3 heures au moins. ▪ Faires les soins préventifs d’escarres. ▪ La douleur, quel que soit son degré, doit être calmée. ▪ Pour soulager le malade et apprécier son agitation, des calmants et des antalgiques doivent être prescrits par le chirurgien et c’est à l’infirmier que revient de les administrer selon l’apparition de la douleur et les réclamations du patient. 39 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 40. 3- Réaliser le confort et la sécurité de l’opéré Résultats escomptés : ▪ Obtention du confort et de la sécurité du patient : ▪ Repos prolongé ; ▪ Douleur soulagée ; ▪ Atteinte du niveau normal de la conscience. 40 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 41. 4- Assurer l’homéostasie de l’opéré ▪ Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique • Assurer la surveillance de tous les drains et noter les différentes quantités sur la FS; • Administrer les différents solutés prescrits en respectant les quantités, le débit et l’horaire ; • Etablir l’équilibre du bilan des entrées et des sorties. ▪ Régime alimentaire ▪ Surveillance de la miction: La quantité d’urine doit être collectée pour calculer la diurèse. Toute anomalie de quantité ou d’aspect doit être signalée (oligurie, anurie, hématurie, pyurie). ▪ Surveillance de la défécation : - Noter chaque défécation ; - Signaler toute diarrhée 41 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 42. 4- Assurer l’homéostasie de l’opéré Résultats escomptés : ▪ Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique, de la nutrition et de l’élimination ; ▪ Maintien d’une bonne élimination urinaire ; ▪ Reprise du régime alimentaire normal ; ▪ Reprise de la fonction intestinale active. 42 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 43. 5- Favoriser la cicatrisation de la plaie ▪ Au début, vérifier le pansement de temps en temps pour dépister d’éventuelle hémorragie : • Signaler tout écoulement. • Effectuer les pansements avec asepsie. • Toute plaie ouverte doit être protégée. • Eviter les infections nosocomiales par : - Stérilisation parfaite du matériel - Désinfection des locaux, des lits… - Utilisation d’un matériel à usage unique - Isolement des malades à plaies septiques - Groupement des malades selon les cas - Utiliser des antiseptiques efficaces • Appliquer une antibiothérapie préventive souvent prescrite par le chirurgien. • Eviter le retard de l’ablation des drains, de fils, d’agrafes qui influencent la cicatrisation. 43 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 44. 5- Favoriser la cicatrisation de la plaie Résultats escomptés : Protection de l’intégrité de la peau : ▪ Au début, la peau ne doit pas présenter ni chaleur ni rougeur ni œdème dans la zone de l’incision. ▪ La plaie ne doit pas saigner. ▪ La peau doit cicatriser parfaitement. 44 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 45. 6- Favoriser la reprise des activités ▪ Maintien Position de l’opéré : ✓ Après l’intervention on peut placer le malade dans une variété de position afin de lui procurer du confort et de rendre la douleur tolérable. ▪ Reprise de l’activité de l’opéré : ✓ Le lever et les déplacements du malade doivent se faire le plus précocement possible ✓ Dans la plus part des temps le premier lever est permis dans les 12à 24 heures qui suivent l’opération ✓ Lorsque le lever précoce n’est possible, des exercices au lit permettent d’atteindre, à un certain niveau, les mêmes effets désirables 45 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 46. 6- Favoriser la reprise des activités Résultats escomptés : Reprise des activités du patient : ▪ L’opéré doit alterner repos et activité ▪ L’activité doit être augmentée progressivement 46 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 47. 7- Contribuer au bien être psychologique du malade Durant toute la période de l’hospitalisation, l’infirmier doit présenter un soutien moral et psychologique quels que soient les résultats et l’évolution de l’intervention chirurgicale. Résultats escomptés : Atteinte et maintien d’un bien être psychosocial : ▪ Faire participer le malade dans ses propres soins ; ▪ Parler de la reprise de son travail et de ses activités ; ▪ Permettre la visite de la famille. 47 Surveillance de l’opéré les jours suivants
  • 48. ▪ Soins d’hygiène habituels, ▪ Même surveillance des constantes, ▪ Administration du traitement prescrit, ▪ Change des pansements, ▪ Ablation de drains, lames ou mèches sur prescription médicale ou selon l’habitude du service, ▪ Ablation des fils 1/2 le 6ème, 7ème jours ▪ Augmentation progressive du temps du lever, ▪ Surveillance de la reprise du transit intestinal, ▪ Passage progressif de l’alimentation liquidienne à une alimentation normale, ▪ Surveillance de l’apparition des complications. 48 En bref…. , Les jours suivants :
  • 49. Les Complications des Suites opératoires 49
  • 50. 50 Complication liées au réveil • L’hypotension • L’hypoventilation • L’hypothermie • Les nausées et les vomissements • La rétention urinaire ou l’anurie Complications liées à la plaie • L’hémorragie • L’infections des plaies opératoires Complication liées au décubitus • Le risque thromboembolique • Les infections urinaires • Les infections Broncho- pulmonaires • Les escarres • La constipation
  • 51. 51 • C’est la conséquence des pertes sanguines pendant l’intervention. • Le patient est mis sous monitoring, la FC et la TA sont prises toutes les 15min pendant les 3 premiers heures. L’hypotension • Elle peut entrainer une hypercapnie et une hypoxie. • Il faut surveiller la fréquence respiratoire, l'oxymètre de pouls et la coloration des téguments L’hypoventilation • Due le plus souvent aux produits d’anesthésie • Il faut réchauffer le patient dès son retour au bloc par des couvertures ou des matelas à eau possédant des générateurs permettant de réchauffer l’eau. L’hypothermie • Conséquences des drogues d’anesthésie • il faut installer le patient en décubitus dorsal avec la tête en position latéral de sécurité Les nausées et les vomissements • Elle apparait après les anesthésies locorégionales • Elle impose de contrôler l’absence de globe vésical et la reprise de la diurèse La rétention urinaire ou l’anurie
  • 52. 52 • Elle provient d’une mauvaise hémostase, d’un trouble de coagulation ou d’un lâchage des sutures elle est : • Extériorisée et peut apparaitre au niveau des drainages de Redon (quantité de liquide recueilli sup a 300cc, d’aspect rouge et concentrée) • Non extériorisée et va provoquer un hématome, qui peut s’infecter ou créer des compressions au niveau de la plaie et des organes voisin L’hémorragie • Elle constitue la complication la plus fréquente des interventions chirurgicales. Elle peut être : ✓Superficielle ou profonde avec présence de pus. ✓Des signes inflammatoires : rougeur locale, suppuration, abcès. L’infection des plaies opératoires
  • 53. 53 Les infections urinaires • Sont dues à la stase des urines dans la vessie chez un patient allongé, la sonde urinaire peur être aussi responsable d’infections(nosocomiale). • il faut inciter au patient de boire beaucoup d’eau. Les infections Broncho-pulmonaires • Sont dues à l’encombrement bronchique que l’opéré ne peut rejeter. Soins préventifs : - Faire tousser et cracher l’opéré - Favoriser la position demie-assise Soins curatifs : - Lever précoce - Aspiration bronchique - Kinésithérapie respiratoire - Aérosolthérapie avec les broncho-dilatateurs
  • 54. 54 Les escarres • il s’agit d’une nécrose du tissu cutané comprimé entre deux plans durs (le lit et les différents points d’appui osseux) • d’où l’obligation d’effectuer les soins préventifs des escarres. (voir le cours des escarres « S2 ») La constipation • Hydrater le patient • Privilégier une alimentation riche en fibres • Donner des laxatifs non irritants sur prescription médicale • Effectuer le 1 er lever le plus tôt possible
  • 55. 55 La maladie thromboembolique ou thrombose veineuse • Caractérisée par la formation, à l’intérieur des veines, de caillots sanguins qui risquent de se détacher et de créer des embolies pulmonaires. • La thrombose veineuse est à craindre principalement lors d’une intervention en chirurgie abdominale, pelvienne ou à la suite d’une immobilisation plâtrée. Ses signes • Douleur spontanée ou provoquée à la palpation du mollet ou du talon • Douleur à la dorsiflexion du pied sur la jambe (signe de Homans) • Œdème unilatéral du pied et de la jambe • Paresthésie superficielle • Présence d’une fébricule Le risque thromboembolique
  • 56. 56 Traitement Préventif • La reprise de la marche (lever précoce) • Administration d’anticoagulant à dose préventive. • La contention élastique • La mobilisation active des membres inférieurs. Si la thrombose est constituée • Surélever légèrement les pieds du lit. • Surveiller le taux de prothrombine. • Traitement aux anticoagulants. • Surveiller les accidents hémorragiques: épistaxis, hématémèse… Le risque thromboembolique NB :Le lever ne sera autorisé que sur l’avis du chirurgien ou du médecin traitant et en fonction des tests de coagulabilité.
  • 57. Références bibliographiques ▪ Rémon( 2004), soins infirmiers en chirurgie 2eme Edition (2e édition) ▪ Lemire et al.(2011), soins infirmiers en médecine et chirurgie. Tome3-chenelière-éducation ▪ Eggers et al.(2020), Fiches de soins infirmiers. 6éme Edition. Elsevier Masson ▪ Mouafik(2015), Cours de soins infirmiers en chirurgie et fiches techniques en chirurgie, ISPITS Settat ▪ Ouirdani (2020) Cours de soins infirmiers en Chirurgie et fiches techniques en chirurgie, ISPITS Settat