Prise en charge actuelle de la GEU

1. Prise en charge actuelle de la
Grossesse extra utérine
Bocoum. A, Sanogo. S, Wane. A, Traoré. Y, Tegueté. I, Mounkoro. N
Département de gynécologie et d’obstétrique CHU Gabriel Touré
Le 11 Aout 2017

2. Plan
1- Généralités
• Définition
• Rappel Physiopathologique
• Signes cliniques
2- Prise en charge
• Prise en charge médicale
• Prise en charge chirurgicale
Conclusion
2

3. 1- Généralités
Définition :
GEU : la nidation de l'œuf en-dehors de la cavité
utérine. (Lansac. J gynécologie pour le praticien 7ème édition: P161-172)
3

4. Rappel Physiopathologique
Transit tubaire de l’œuf fécondé
72 heures à la jonction isthme/ampoule
Migration isthmique = 8 h
Dans la cavité à 80 h, (Blastomère - 16
cellules)
Implantation à J 6
4
Retard de la captation ovulaire
Arrêt ou ralentissement de la migration
tubaire

5. 1.2- Rappel Physiopathologique
 ASPECT
 Grossesse intra-tubaire
(Hématosalpynx)
 Avortement tubo-abdominal
 Rupture - inondation péritonéale
 Hématocèle rétro-utérine
 Grossesse abdominale
5

6. Signes
Formes de début
Signes fonctionnels
• retard de règle,
• métrorragie,
• douleur pelvienne
6

7. Signes
Forme de début
Signes physiques
- Pouls, TA, signes de choc
- Défense, douleur décompression
- Spéculum : métrorragies noirâtres endo-utérines
- TV: Utérus TN; Masse latéro-uterine, douloureuse
7

8. Signes
• Test urinaire de grossesse
• βhcg quantitatifs ( / 48h)
• Échographie pelvienne voie sus pubienne puis
endovaginale
– signes directs
– signes indirects
• Bilan préop: Gr Rh RAI (CG) , NFS-Pl, TP, TCA
• Cœlioscopie diagnostique
8

9. Épanchement douglas
Sac gestationnel
Cavité utérine vide
9

10. Vue coelioscopique
10

11. 11

12. Signes
Autres Formes
GEU rompue
- Signes de choc : T.A chute, Pouls rapide filant – Pâleur – Soif
- Contracture abdominale – Douleur – Cri du Douglas
- CAT
- Echographie ----- Hémopéritoine +++, N.F.S (anémie) ,
R.A.I
- Voie veineuse – remplissage vasculaire (Grosses molécules)
- Transfusion isogroupe, iso Rh)
- Sondage vésical
12

13. 13

14. Signes
Autres Formes
GEU abdominale : syndromes occlusifs, accidents
hémorragiques mortels.
Grossesse hétérotopique : Grossesse intra utérine associée à
une grossesse extra utérine.
- Diagnostic difficile : MLU douloureuse + Utérus volumineux,
Echo confirme le Dg. (Traore Y and al. Malimédical 2006; T
(XXI): p35-38)
14

15. 1.3 Signes
Autres Formes
• GEU sur cicatrice de césarienne :1/1800 à 1/2250
grossesses, Echo confirme le Dg et PEC : trtt médical
ou la chirurgie
• GEU cornuale : 2% des GEU et un taux de mortalité
de 2-2.5%, PEC : trtt médical ou la chirurgie (N’Goran
K Imagerie de la femme Elsevier Masson SAS 2011: p 68-71)
15

16. 1.3 Signes
Autres Formes
• l’hématocèle retro utérine : retard des règles, anémie,
masse pelvienne parfois douloureuse refoulant l’utérus. Echo
confirme la masse, test de grossesse est +
16

17. 2. Prise en charge
17

18. But :
- retirer la grossesse,
- améliorer le pronostic vital
- préserver la fécondité
18

19. 2. Prise en charge
Moyens et Méthodes
- Abstention thérapeutique
- Méthotrexate 1mg/kg en IM DU
- Moyens chirurgicaux : salpingectomie, salpingotomie
19

20. 2.1 Prise en charge médicale
Indications (Abstention thérapeutique) 1/1
• 1ère prise en charge surveillance seule par Maschiah en
1982
• Réservées exclusivement aux GEU asymptomatiques
• Hémodynamique et l'hématocrite stables
• Taux de β-hCG initial < 1 000 UI/l
20

21. 2.1 Prise en charge médicale
Indications (Abstention thérapeutique) 2/2
• Absence d'hémopéritoine et de sac ovulaire à échographie.
• Surveillance rapprochée et rigoureuse
• Dosages itératifs de β-hCG chaque semaine jusqu’à la
négativation
• Echographique à répétition.
• Risques d‘échec ++
21

22. 2.1 Prise en charge médicale
Indications (Méthotrexate) :
- Tanaka (1982): 1ère injection systémique (IM)
- Feichtinger (1987): 1ère injection in situ sous contrôle
échographique
- Indications
• GEU isthmique ou cornuale
• GEU cervicale
• GEU sur cicatrice de césarienne
• GEU ovarienne
22

23. Score de Fernandez
<12 : 80% de succès
23
1 2 3
TERME (Jours
d’aménorrhée)
> 49 j = 49 j <=42 j
H.C.G (Mui/mL) 1000 5000 > 5000
Progesterone
(μg/mL)
5 10 > 10
Douleur 0 Provoquée Spontanée
Hématosalpynx
(cm)
1 3 > 3
Hémopéritoine
( mL)
10 100 >100

24. • Methotrexate 1mg/kg
• Lyse chimique, antimétabolite des ac.nucleique
• Surveillance++++
 β-hCG à J4 , J7 puis chaque
semaine jusqu’à la négativation
 Echo hebdomadaire
 Guérie si 2 dosages négatifs
<12 : 80% de succès
24

25. CONTRE-INDICATIONS du MTX
• Insuffisance rénale sévère
• Atteinte hépatique sévère
• Insuffisance respiratoire chronique (surtout pour
un traitement prolongé)
• Allergie
• "ABSENCE de MLU visible (même si HCG
élevé) et vacuité utérine
25

26. PEUT ON TRAITER 74% DES GEU
MÉDICALEMENT?
• 202 GEU:
- 26% traitement chirurgical
- 74% traitement médical (MTX)
• Taux de succès du MTX = 83% P : 0,001
- Présence activité cardiaque (taux d’échec X3)
26
- Garbin et al. 2012

27. • Étude rétrospective sur 58 GEU traitées par MTX
 Facteurs prédictifs d’échec:
- Présence d’un hématosalpinx
- Visualisation d’un embryon
- βHCG >3000 UI/ml à J1
• Revue littérature (5 essais, 503 patientes)
Facteur prédictif d’échec:
Taux de βhCG >5000 mUI/mL
27
Menon et al. 2007
-Dilbaz et al. 2006

28. 2.2 Prise en charge chirurgicale
• Indications:
- Hémodynamique instable ;
- BhCG > 10 000 mUI/ml ;
- Hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ;
- Contre-indication au traitement médical ;
- Impossibilité d’un suivi ambulatoire (NP5)
- GEU abdominale, hématocèle enkysté ,
- Refus ou échec du traitement médical

29. 2.2 Prise en charge chirurgicale
• Cœlioscopie/ Laparotomie
– Diagnostique
– Pronostique (fertilité future)
– Thérapeutique

30. 2.2 Prise en charge chirurgicale
• Cœlioscopie voie de préférence :
 Technique fiable et parfaitement reproductible.
 Qualité de vie pour les patientes
 Coût global moindre pour la collectivité
 Réduction du risque d’adhérences et des douleurs
postopératoires,
 Rétablissement avec un séjour moindre,
 Bénéfices esthétiques

31. 2.2 Prise en charge chirurgicale
• Cœlioscopie voie de préférence
 Seule contre-indication absolue : l'inexpérience du
chirurgien en laparoscopie.
 contre-indications relatives :
 Hémopéritoine massif et un état hémodynamique instable,
 Obésité morbide,
 Volumineuse hématocèle enkystée
 GEU interstitielle Chirurgie coelioscopique en gynécologie ©
2013,

32. 32
Chirurgie coelioscopique en gynécologie © 2013,

33. 2.2 Prise en charge chirurgicale
• Voie coelioscopique :
 Première fois en 1973 par Bruhat et Manhès à
Clermont-Ferrand en France ,
– Traitement conservateur: Salpingotomie, si :
 grossesse non rompue
 Patiente souhaite conserver la trompe si possible ,
 Score de Pouly de 1 à 3

34. 34
Score préthérapeutique de Pouly.

35. 2.2 Prise en charge chirurgicale :
Traitement conservateur
35

36. 2.2 Prise en charge chirurgicale :
Traitement conservateur : surveillance
• Clinique et biologique
Taux d’échec 3 à 15 %
Dosage des B hcg à J2 post op si
Taux < 12,5% du taux initial : guérison
Taux > 35 % du taux initial : échec
Alors recours au traitement médical adjuvant avec
le Méthotrexate 1mg/kg ou 50 mg/m2 en dose
unique
36

37. 2.2 Prise en charge chirurgicale
– Traitement radical : salpingectomie si
• Pas de désir de grossesse,
• ATCD de plastie tubaire homolatérale ou de GEU ;
• Trompe altérée
• saignement tubaire non maîtrisable
• Score de Pouly >= 4

38. 2.2 Prise en charge chirurgicale : Traitement
radical
38

39. Fertilité après traitement chirurgical
conservateur de la GEU :
39
Chapron et col traitement de la grossesse extra-utérine en l’an 2000 J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2000 ; 29 : 351-361
Taux de GIU comparables dans les 2 cas
Risque de récidives de GEU comparable

40. Fertilité après traitement chirurgical
radical de la GEU
40
Taux de GIU après coelio > après laparo.
Risque de récidives de GEU après laparo> coelio.
Chapron et col traitement de la grossesse
extra-utérine en l’an 2000 J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2000 ; 29 : 351-361

41. Traitement médical versus traitement
coelioscopique conservateur
• Varma et Gupta (2009) :
• série de quatre études concernant 265 patientes
• Trtt médical était significativement moins efficace que
la coelioscopique en termes de succès
immédiat (OR = 3,3 ; IC 95 % 1,7—6,7).
 Cependant, aucune différence significative n’a été mise
en évidence, que ce soit pour le taux de GIU (OR = 1,0 ;
IC 95 % 0,43—2,4) ou pour le taux de récidive de GEU
(OR = 0,54 ; IC 95 % 0,12—2,4)
41

42. 3- Résultats
• Sans antécédents : Grossesses intra-utérine ultérieures =
90%
• Avec Antécédents = 30 à 40%
• Récidives
 5% sans antécédents
 30% si antécédents
• Fertilité
60% après traitement conservateur
45% après salpingectomie
42

43. Conclusion
• Aujourd’hui la PEC de la GEU se conçoit
difficilement sans coelio ou traitement médial
• Intérêt d’un diagnostic précoce pour une PEC
adéquate
• Implication des responsables !!!!
43

44. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
- Pierre KAMINA., Anatomie opératoire, 2000 Ed
Maloine
- Lansac J., Body G., Magnin G. : La pratique
chirurgicale en gynécologie et en obstétrique; Ed
Masson 1998
- Sebban E., Renolleau C. et all : Grossesse extra-
utérine; EMC 5-032-A-30
- Chapron C., Fernandez H., Dubuisson J-B. : Le
traitement de la GEU en l’an 2000.
44

45. Nous vous remercions pour votre
aimable attention
45