Histologie des Glandes Annexes Digestives (Chapitre 3/3 de l'Histologie du l'...
Anevrismes de l'aorte sous rénale, bases du traitement endovasculaire
1. Traitement des anévrismes de l’aorte par
endoprothèse
Bases du traitement
Dr Guilhem Seban
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
19 juin 2014, Toulon
2. Objectifs du traitement
• Prévenir la rupture de l’anévrysme
– Mortalité globale 80-90%
– Peu de patients atteignent un centre ( 20 à 50%)
• Faible morbi-mortalité
• reproductible
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
3. Bases du traitement
• Le traitement chirurgical : la mise à plat greffe
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
4. Mise à plat greffe
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
5. Endoprothèses aortiques
• Objectif :
– Exclure de la circulation la ou les poches
anévrismales
– Supprimer ou diminuer le risque de rupture
– Durabilité
• Principes
– « passer » la prothèse par en dedans sans
clampage aortique ni ouverture abdominale
• Impératifs : l’anatomie de l’anévrysme doit
répondre à des critères
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
14. Eligibilité
Collet sous rénal convenable
Angulation du collet
Angulation des iliaques
Extension de l’anévrysme aux
iliaques
Diamètre des iliaques externes
(suffisant pour monter le matériel)
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
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15. Bilan pre op
• Bilan cardiaque ( diversité des algorythmes ) +++
• Bilan rénal +++, respiratoire
• Bilan pre op standard en vue d’une laparotomie
• Consentement éclairé du patient : risques,
acceptation de la nécessité d’un suivi clinique et
radiologique pendant 5 ans
• Anesthésie : au choix . Préférence pour la locale
pure en per cutanée avec sédation
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
20. Résultats
• 2 grandes études ( DREAM et EVAR 1) comparant
chirurgie et endoprothèse en traitement électif :
– avantage immédiat endoprothèse +++
– durée hospitalisation et morbi/ mortalité
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
Mortalité 30 jours (EVAR1/DREAM)
ENDOPROTHESE 1,7% 1,2%
CHIRURGIE 4,7% 4,6%
The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J
Med 2010;362:1863-1871
De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm.
N Engl J Med 2010;362:1881-1889
21. Résultats
• Anévrysmes rompus et douloureux :
– Avantage très net aux endoprothèses+++
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
22. Résultats
• Etudes divergente sur le long terme
– Les courbes de survies s’égalisent à 2 et 3 ans (
DREAM , EVAR 1)
– Mais étude OVER : pas de différence à long
terme
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
N Engl J Med 2012; 367:1988-
1997November 22, 2012DOI:
10.1056/NEJMoa1207481
24. Résultats
• Étude OVER :
– Réinterventions : ENDO 22%....mais CHIR 17% (NS)
– Chirurgie : 48% de réinterventions en rapport avec
hernies/éventrations
– 33% de décès dans le suivi ( 9 ans)
• Cancers 10%
• Maladies cardio vasculaires 7,7%
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
25. Résultats
• ENDO :
– Anesthésie locale
– Ambulatoire ?
– Pas de
laparotomie
– Pas de troubles
sexuels
– Irradiation
– surveillance
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
0 Chirurgie :
0 Anesthésie générale
0 Durée hospitalisation
0 Tx élevé de reprise pour
hernie abdo
0 Troubles sexuels
0 Surveillance limitée
26. Résultats
• Conclusions sur les endoprothèses
– Faible mortalité immédiate et sans doute à long terme
– Taux de rupture non nul (1%/an)
– Nécessité d’une surveillance radiologique régulière
– Résultat comparable ENDO/Chir chez les sujet jeune
– Intérêt majeur dans les ruptures ou anévrysmes
douloureux
• La décision est prise de manière concertée ;
chirurgien, médecins, patients
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
27. Endoprothese
• Un problème pour la formation chirurgicale ?
– L’augmentation du nombre de procédures
endovasculaires diminution de la formation
chirurgicale
– En 2020 les internes en formation n’auront (
statistiquement) opéré plus que 5 AAA sur une
formation de 5 à 7 ans
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
Challenges in Vascular Surgery Training: Open Aneurysm Repair in 2020;Journal of Vascular Surgery
Volume 59, Issue 6, Supplement, Page 57S, June 2014