Journées Chirurgie 2022

1. Chirurgie hépato-biliaire
guidée par la fluorescence
Nicolas Golse, MD PhD
Hôpital Paul Brousse - Villejuif

2. La fluorescence en France
= vert d’indocyanine (ICG)
Peu cher (60€), « pas » d’effets secondaires

3. La fluorescence en France
= vert d’indocyanine (ICG)
Peu cher (60€), « pas » d’effets secondaires
Pas d’AMM en France dans cette indication… !

4. Pharmacocinétique
Injection IV > Captation de l’ICG par les hépatocytes
Elimination biliaire en quelques minutes
Sans recirculation entéro-hépatique
liver

5. Après excitation à 750-810 nm (NIR-I)
ICG émet un pic de fluorescence à 830 nm
Pharmacocinétique
liver

6. ICG: propriétés de fluorescence

7. Fluoptics
Système d’imagerie de fluorescence / laparotomie

8. Systèmes d’imagerie de fluorescence / laparoscopie
Stryker
Arthrex Wolf Storz

9. Da Vinci - Intuitive Surgical
Système d’imagerie de fluorescence / robot

10. 3 types d’affichage
Lumière blanche
Fluo classique
Fusion d’images (blanche + IR)

11. Fluo peropératoire: Indications principales
•Cholangiographie
•Détection de lésions tumorales
•Résection anatomique

12. Fluo peropératoire: Indications principales
•Cholangiographie
•Détection de lésions tumorales
•Résection anatomique

13. Cholangiographie : prévention/détection de plaie
biliaire + détection calcul biliaire
• 1,2 million cholécystectomies / an dans le monde
• Incidence plaie = 0.1-0.3% cholécystectomies
• Plus fréquent après cœlioscopie….
• Une complication sévère !
BMJ, 2012

14. ARTHREX
Cholangiographie peropératoire

15. Cholangio Rx vs ICG

16. Cholangio Rx vs ICG
Lehrskov LL et al. BJS 2020

17. Pesce A et al. HPB 2018
Limitations de la cholangio fluo
IMC et inflammation ?
(n=50)

18. Liu Y-Y. et al. Surg Endosc 2017
Cholangiographie peropératoire

19. Performances de la cholangio ICG ?
Pesce A et al. HPB 2018
Succès cathétérisme
< 87%
Buddingh KT et al
Surg Endosc 2014

20. Meilleur timing d’injection ?
Tsutsui N et al. Asian J Endosc Surg 2017
Théorique !
Ambulatoire ??

21. Cholangiographie peropératoire
Vlek S. et al. Surg Endosc 2017
ICG peut remplacer la cholangio Rx pour
la cartographie biliaire…

22. Vlek S. et al. Surg Endosc 2017
ICG peut remplacer la cholangio Rx pour
la cartographie biliaire…
Mais pas pour la détection lithiasique !
Cholangiographie peropératoire

24. Consensus ICG pendant cholécystectomie

25. Cholangiographie fluorescente
Take home messages
Adapté de Pesce A et al. HPB 2018

26. Fluo peropératoire: Indications principales
•Cholangiographie
•Détection de lésions tumorales
•Résection anatomique

27. Métastases hépatiques : détection de lésions
méconnues
Kokudo N et al. Liver Cancer 2012
Limite d’exploration en profondeur
< 8 mm

28. 2013
Detection of additional metastases in 5/40 (12%)
71 metastases in 40 patients
IRM ?
PET ?

29. Good ICG intake, non-functioning biliary excretion by
the tumor (=retention)
Poor ICG captation, non-functioning biliary excretion
by the tumor (=retention)
No ICG captation, biliary excretion disorders in
surrounding tissue (compression)
Lim C. et al. J Visc Surg 2014

30. Aspect de la fluorescence (pattern)
Kokudo N. et al. Liver Cancer 2012
CHC bien
différencié
CHC moy.
différencié
Anneau Fluo
=
CHC
peu différencié
Anneau fluo
=
métastases

31. ICG: corrélations histologiques et moléculaires
Sebagh…Golse, submitted at Surgery (under review)

32. Précaution d’utilisation en cas d’hépatopathie sous-
jacente
Faux positifs
Faible spécificité
Nodules de régénération
Cirrhose: Preop J14 < ICG Injection < Preop J2
Foie sain: injection preop. J-1 ou J-2

33. Nombreux faux positifs
n=58
Morita Y. et al. Int J Clin Oncol 2013
Echo perop+++
(+/- extemporané)
Avant exérèse
additionnelle

34. Sensibilité: 99%
VPP: 94%
Corrélation fluo / anatomopathologie

35. Tanaka T. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014
VPP / cirrhose: 5.4%
Corrélation fluo / anatomopathologie

36. Cholangiocarcinome intra-hépatique
Zhai S-T J Surg Oncol 2019

37. Méta-analyse apport de la fluo

38. ICG pour améliorer les marges ?
45 HCC, 52 CRLM
Aoki T et al. Lang Arch Surg 2018

39. Pattern tumoral (différentiation) et marges ?
Experience personnelle
Requiert marges larges !
HPB 2021

40. Diagnostic d’invasion portale/biliaire
Wang X et al. Ann Surg 2021

41. Consensus
Wang et al. Annals Surgery 2021 (consensus)

42. Détection tumorale: Take home messages
• Utile pour les lésions superficielles primitives ou secondaires (prof.<1cm)
• Détection de lésions intra/extra hépatiques non connues
• Valeur ajoutée si bilan préopératoire extensif ? (<10%)
• Lésions bénignes = faux positifs (40%)
• Injection > 24-48h avant chirurgie si hépatopathie
• Aspect dépend de
• Type de cancer (I vs II)
• Grade de différenciation

43. Fluo peropératoire: Indications principales
•Cholangiographie
•Détection de lésions tumorales
•Résection anatomique

44. Territoire portal
Carcinome hépatocellulaire: résection anatomique améliore le
pronostic (versus « tumorectomie »)
Shindoh J. et al. J Hepatol 2016

45. Méthodes de tatouage
• Bleu indigo décrit par Makkuchi en 1985
• Hépatectomie anatomique utilisant l’ICG rapportée par Aoki en 2008
• Succès d’identification du territoire marqué ICG
• >94%
• > au bleu
• En particulier si fibrose/cirrhose
• Dose d’ICG varie de 0.25mg à 5mg (x20 !)
Takemura & Kokudo Surg oncol 2019
Kobayashi Y et al. J Surg Oncol 2017
Inour Y et al. Ann Surgery 2015

46. Vert ou bleu ?
Ishizawa T et al. HepatoBiliary Surg Nutr 2016

47. Vert ou bleu ?
Inoue Y et al. Ann Surg 2015

48. Marquage d’un territoire portal
Kobayashi Y. et al. J Surg Oncol 2017

49. Pr E. Vibert courtesy
Marquage d’un territoire portal

50. Ponction portale percutanée avant Hx / coelio

51. Aoki T et al. JACS 2016
Ponction percutanée avant hépatec. coelio

52. Ponction cœlioscopique / écho
Wang et al. Annals Surgery 2021 (consensus)

53. Ligne de transection

54. Territoire sus-hépatique droit
Inoue Y et al. Ann Surg 2015
Injection d’ICG I.V. après clampage VSH D + AHD
Secteur postérieur (S6-7)
+ partie dorsale du secteur antérieur
(S5-8)

55. Territoire sus-hép. droit supérieur
Kurihara T et al. JACS 2015
Territoire de la VSH Dt inférieure respecté

56. Take Home Message: Navigation perop
Wang et al. Annals Surgery 2021 (consensus)

57. Conclusion générale
• ICG = “nouvel” outil en chirurgie HPB
• Pas de révolution mais aide réelle. Learning curve++
• 3 indications fréquentes : cholangio / détection lésions / territoires vasculaires
• Consensus sur dose + timing
• Autre indication : determination fonction d’un greffon hépatique (ou rénal), LDLT
• Futur (voire present…) :
• Caméras multispectrales
• Fluorophores spécifiques des types de cancers
• Fuorophores associés à des chimio, iode….

58. Chirurgie hépato-biliaire
guidée par la fluorescence
Nicolas Golse, MD PhD
Hôpital Paul Brousse - Villejuif

59. Fluorescence en
transplantation hépatique

60. Introduction
• Pénurie de greffons
• Mortalité sur liste d’attente
Source: ABM
Nouveaux inscrits
En attente de TH
TH réalisées
62

61. Introduction
• Pénurie de greffons
• Mortalité sur liste d’attente
• Extension des critères d’acceptation
• Greffons marginaux
• = Facteur pronostique de la survie du
greffon et du patient
Dysfonction précoce du greffon EAD
• Critères d’Olthoff : ≥ 1 critère (à J7)
• Bilirubine ≥ 170 µmol/l à
• INR ≥ 1,6
• ALAT ou ASAT ≥ 2 000 IU/l
Non-fonctionnement primaire PNF
• Greffon non viable
• ReTH ou décès dans les 7 à 10 jours
Olthoff et al. Liver Transplant 2010
Pokorny et al. Transplant Int 2000
Peu de facteurs prédictifs individuels et précoces 63

62. • Etude prospective à Paul Brousse
• 72 patients transplantés
• Analyse fluo ICG après les anastomoses
vasculaires (captation / support « manuel »)
• Doppler sans anomalie
HPB 2018
64

63. Complete fluo
n = 45/72 (63%)
8 0 8 (17%)
Partial fluo
n = 10/72 (63%)
3 0 3(30%)
Patchly-like perfusion
n = 17/72 (79%)
8 2 10 (60%)
Figueroa, Golse…Vibert. HPB 2018
p < 0,05
3 patterns de fluorescence observés
65

64. 3 patterns de fluorescence observés
Figueroa, Golse…Vibert. HPB 2018
66

65. Période qualitative Période quantitative
Evolution de la technique d’acquisition de la fluorescence in vivo
67

67. 0
20
40
60
80
100
120
140
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Grey
Fluorescent
level
(N.A)
Time (seconds)
Liver
Bras statique: Quantification du signal de fluorescence
69

68. Analyse quantitative peropératoire de la fluorescence ICG
du greffon hépatique revascularisé
↓
Corrélation fonction postopératoire précoce / survie greffon
Objectif principal
70

69. Population étudiée
Période d’inclusion : Juillet 2017 à mai 2019
71

70. Protocole de mesure quantitative de la fluo
• Après déclampage vasculaire et échographie-
doppler de contrôle satisfaisante
• Mise en place du Fluobeam® fixé sur le Fluopod™
à 25cm au dessus de la veine porte
• Exposition du foie, de l’artère hépatique et de la
veine porte
• Extinction des scialytiques chirurgicaux, et
diminution de l’intensité lumineuse dans la salle
opératoire
72

71. Protocole de mesure quantitative de la fluo
• Injection intraveineuse directe de l’ICG en bolus
au niveau de la VVC (0,01mg/kg)
• Rinçage immédiat par 10mL de sérum
physiologique
• Enregistrement de la fluorescence pendant une
durée minimale de 3 min
73

72. 𝑭𝑳𝒊𝒗𝒆𝒓,𝒇𝒊𝒕 𝒕 = 𝑪 − 𝑨 × 𝒆−𝒂 × 𝒕
• 3 Paramètres
• 𝐶 : valeur limite (t → ∞)
• 𝐶−𝐴 : valeur initiale (t = 0)
• 𝑎 : taux de convergence
• Calculé à l’aide de Python
• Méthode des moindres carrés
Modèle exponentiel
Temps (secondes)
Intensité de fluorescence
74

73. Paramètres non ajustés
Paramètres ajustés
75

74. Paramètres de l’équation selon groupes
76

75. Facteurs de risque de re-TH (univariée)
77

76. Facteurs de risque de re-TH (multivariée)
78

77. Facteurs de risque de PNF (univariée)
79

78. • Évaluation quantitative de la fluorescence à l’ICG du greffon hépatique
• Faisabilité de la technique
• Durée d’analyse restreinte à 150 secondes
• Paramètre a150 : prédictif de la survie du greffon à 3 mois
• Modèle exponentiel : 𝐹𝐿𝑖𝑣𝑒𝑟,𝑓𝑖𝑡 𝑡 = 𝐶 − 𝐴𝑒−𝑎𝑡
• Sensibilité 83% et Spécificité 79%
• Nécessité de validation sur un effectif plus important
• Futur
• Automatisation de l’analyse pour usage peropératoire par le chirurgien
• Evaluation greffons / machines de perfusion ?
Conclusions
80

79. Fluorescence 2.0

80. Nouveaux fluorophores cancer-spécifiques

81. Caméra ICG Multispectrale

82. Use new tumor-specific fluorophores