Journées Chirurgie 2022

1. Situations difficiles en chirurgie
biliaire :
Cas clinique
Dr Pauline TORTAJADA – Pr Antonio SA CUHNA

2. Mr D. 55 ans
• Antécédents : HTA, cardiopathie ischémique stenté, 1 épisode de
cholécystite aigue lithiasique traité médicalement il y a 6 mois par son
médecin traitant.
• Traitements habituels : Amlor, Kardegic, Tahor.

3. 01/07/2021 Histoire de la maladie
• Consultation SAU centre périphérique.
• Douleurs abdominales en HCD depuis 2 jours.
• Fièvre à 38,5°; FC 90/min; TA 12/5.
• A l’examen clinique : défense en HCD avec palpation d’une masse,
reste de l’abdomen non douloureux, pas d’ictère.

4. 01/07/2021 Histoire de la maladie
• Bilan biologique : leucocytes 12 500, CRP 250mg/L, PA 300UI/L,GGT
225UI/L, ASAT 90UI/L, ALAT 76UI/L, bilirubine totale 15µmol/L.
• Echographie abdominale : douleur au passage de la sonde, vésicule
avec parois épaissies, hyperhémie au doppler, calculs visualisés dans
la vésicule, difficulté de visualisation de la VBP mais ne semble pas
dilatée.

5. Diagnostic de cholécystite aigue
avec syndrome de migration
lithiasique
Transfert dans un centre
d’endoscopie

6. 02/07/2021 : Echo endoscopie
• Vésicule contenant de nombreux calculs, parois épaissies 5mm.
• Epanchement péri vésiculaire.
• Voie biliaire principale : 8mm, pas de calculs.
• Voies biliaires intra hépatiques non dilatées.
• Tronc porte perméable, hépatopète.

7. Quelle est votre prise en charge?

8. • 14 RCT
• 1608 pt : 795 early / 813
delayed
• Early 24h-4 days
• Delayed 5 days-12weeks
Diminution : complications globales, abcès de paroi, durée hospitalisation, coûts.
Pas d’augmentation plaies de voies biliaires ou du taux de conversion.

9. 03/07/2021 : Cholécystectomie coelioscopique

10. 03/07/2021 : Cholécystectomie coelioscopique

11. Facteurs de risques de
difficultés per
opératoire
« Critical view of
safety » ou triangle de
sécurité
Procédures de
sauvetages

13. CRITICAL VIEW
OF SAFETY

14. 1. Ponction de la
vésicule biliaire.
2. Cholécystectomie
antérograde.
3. Cholécystectomie
subtotale : diminue
le risque de plaies
des voies biliaire,
complications, ré
intervention et
mortalité.
« Procédures de sauvetage »
Elshaer M, JAMA Surg; 2015;150:159–68. 30.
Henneman D. Surg Endosc. 2013;27:351–8. 31.

15. Suites post opératoires
• Sédation des douleurs, pas de fièvre.
• Drain séro-hématique, 50cc.
• Bilan biologique à J2 : Leucocytes 8400, CRP 45, ASAT 192, ALAT 206,
GGT 274, PA 106, Bilirubine totale 41 (conjuguée 27).

16. Que suspectez vous ?
Qu’elle est votre prise en charge ?

17. 05/07/21 : CPRE

18. 05/07/21 : CPRE

19. 06/07/21 : Transfert au Centre Hépato Biliaire
• Examen clinique : apyrétique, ictère, pas de prurit, pas de douleurs
abdominales, drain séro hématique 20cc par jour.
• Bilan biologique : Leucocytes 7400, CRP 28, ASAT 269, ALAT 542, PAL
526, GGT 1096, bilirubine totale 124 (89 conjuguée).

20. Quel est votre bilan ?

21. Bilan plaies des voies biliaires
• 3 questions :
1. Qu’elle est la situation clinique ?
2. Localisation et mécanisme de la plaie ?
3. Plaie artérielle associée ?
2010

22. Bilan plaies des voies biliaires
1. Qu’elle est la situation clinique ?
• Plaie identifiée en post opératoire :
1) Fistule : drainé ou en péritoine libre ?
2) Rétention / Ictère : septique ou non ?

23. Bilan plaies des voies biliaires
2. Localisation et mécanisme de la plaie ?
• Canal cystique vs Voie biliaire principale (distance par
rapport au hile).
• Type de plaie : plaie latérale, section, lacération, perte de
substance, plaie thermique.
• Nombreuses classifications : Strasberg, Olsen, de Reuver.
• Bilan lésionnel :
• CRPE
• Fistulographie par un drain
• Cholangiographie si reprise chirurgicale pour drainage
• Cholangiographie percutanée si voies biliaires dilatées
• Bili IRM
Olsen D. Surg Endosc 1997
Strasberg SS JAm Coll Surg 1995.
de Reuver PR Ann Surg 2007.

24. Bilan plaies des voies biliaires
3. Plaie artérielle associée ?
• Environ 25%.
• 2 mécanismes :
• Traumatisme avec faux anévrysme et risque de saignement
• Ligature
• Conséquence de la ligature : oméga artériel si pas de lésion hilaire.
Strasberg HBP 2010
Oméga artériel
Pas de suppléance
possible

25. Bilan plaies des voies biliaires
3. Plaie artérielle associée ?
• Conséquences si réparation biliaire ?
• Impact controversé.
• Facteur de risque de sténose de l’anastomose bilio digestive ?
• Dépend du délais de la réparation biliaire si plaie artérielle associée
• Facteur de risque de sténose uniquement si réparation précoce.
• Indépendamment du niveau de la plaie biliaire, ischémie biliaire qui progresse et qui fait
« progresser vers le haut » le niveau de la plaie biliaire définitive
Plaie VB et plaie artérielle associée = réparation tardive (min 3 mois).
Koffron A, Surgery 130:722–728.
Slater K, Aust N Z J Surg 72:83–88.
Silva MA, Ann R Coll Surg Engl 90:243–246.
Alves A, Ann Surg 238:93–96.
Heinrich S,Surg Endosc 17:1494–1495.
Stewart L, J Gastrointest Surg 8:523–530.

26. Bilan plaies des voies biliaires
• TDM abdomino-pelvien injecté 3 temps
• En fonction de la situation clinique : CRPE, Fistulographie par un drain,
Cholangiographie si reprise chirurgicale pour drainage, Cholangiographie
percutanée si voies biliaires dilatées, Bili IRM
2010

27. TDM 3 temps

28. Discussion en staff chirurgical
• AU TOTAL :
• Plaies des voies biliaire lors d’une cholécystectomie découverte en post
opératoire précoce sur un ictère sans fièvre.
• Mécanisme : agrafage sous la convergence biliaire sans fistule, variation
anatomique : canal sectoriel postérieur glissé en continuité avec la VBP qui
est fine.
• Pas de plaie artérielle associée.
• Ictère rapidement progressif, pas de prurit.
• VB intra hépatiques peu dilatées.
 Réparation semi précoce à 6 semaines.

29. Consultation à 1 mois
• Drain non productif, retiré sans complications.
• Pas de fièvre mais un prurit.
• Bilan biologique : leucocytes 6000, CRP 15, GGT 1734, PA 427, ASAT
102, ALAT 211, Bili totale 123 (conjuguée 92), créatinine 68.

30. Bili IRM

32. 28/08 : Réparation
biliaire
• Cholangiographie : canal gauche et canal sectoriel
antérieur.
• Anastomose bilio digestive sur une anse en Y de
70 cm sur le canal gauche et le canal sectoriel
antérieur.
• Une seule bouche anastomotique.
• Voie biliaire en continuité avec le canal sectoriel
postérieur

33. Suites post opératoires simples
• Pas de fistule biliaire, pas de fièvre.
• Régression de l’ictère.
• Sortie à J7.

34. Consultation en urgence à 1 mois
• Motif de consultation : douleurs abdominales épigastrique et HCD
avec fièvre. Pas d’ictère clinique.
• Bilan biologique : leucocytes à 8000/L, CRP 89 mg/L, ASAT 39, ALAT
71, GGT 181, PA 88, Bilirubine 7.
• Hémocultures + à BGN (klebsiella pneumoniae, identique germes
dans prélèvement biliaires per opératoires).

35. Que suspectez vous ?
Quel bilan d’imagerie ?

37. Evolution favorable
• Antibiothérapie adaptée aux hémocultures.
• Régression du syndrome inflammatoire et de la cholestase.

38. • TDM avec opacification
digestive.
• 16/02/2022
Rallongement de l’anse
biliaire
• Pas de nouvel épisode
septique

39. Merci de votre attention
Dr Pauline TORTAJADA – Pr Antonio SA CUHNA