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Prise en charge périopératoire de la
transplantation hépatique
Dr A Restoux
Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Beaujon
Plan de l’exposé
• Evaluation préopératoire
• Période peropératoire
– Phases de l’intervention et problèmes posés
– Objectifs et agents de l’anesthésie
– Monitorage hémodynamique
– Transfusion et coagulopathies
• Période post-opératoire
– Fast-track
• 1047 TH en 2007, 21 centres (30% par 3 centres)
• Persistances de disparités importantes dans les pratiques
– Présence d’un protocole écrit
– Antibioprophylaxie
– Agents de l’anesthésie
– Monitorage hémodynamique
– Antifibrinolytiques
– Pratiques transfusionnelles / produits de remplissage
Enquête nationale des pratiques
anesthésiques pour TH
Paugam-Burtz C, A Follin, J Chatelon, S Jaber : Ann Fr Anesth Réanim, 2010
Organisation proposée
• Patient proposé pour inscription sur la liste
• Consultation d’anesthésie (senior expérimenté)
• Staff TH
• Inscription sur la liste
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Conséquences de l’insuffisance
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 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
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hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q,
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Fc <82%
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Fouad. Transplantation 2009
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 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
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 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
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 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
plaquettes)
 Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)
Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
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 Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)
 Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques
Période peropératoire
Période peropératoire
1. Phase paleohépatique
– Drainage d’une ascite, Hémorragie +++ (dissection),,
mobilisation du foie, clampages vasculaires et shunts
2. Phase anhépatique
– CEC veinoveineuse vs « piggy back »
– Acidose lactique, hyperkaliémie, hypocalcémie
3. Phase neohépatique
– Syndrome de reperfusion +++,
– Fibrinolyse, acidose lactique, hyperkaliémie
Exclusion vasculaire
+ exérèse de la VCI native
Piggyback =
Préservation de la VCI native
CEC veinoveineuse
CEC veinoneineuse
• Dérive le sang porte et cave inférieur vers la
veine axillaire.
• Maintient le retour veineux (1.5-5l/min), améliore
la perfusion splanchnique - rénale pendant la
phase anhépatique
• Variabilité importante d’utilisation.
• Pas de données pour l’amélioration du pronostic
• Comporte une morbi-mortalité propre.
Reddy K et al Liver Transpl 2005; 11: 741-9
Choix d’une anesthésie
• Induction en séquence rapide (urgence – ascite –
encéphalopathie)
• Utiliser des anesthésiques avec métabolisme indépendant du
cytochrome P450 (propofol, ketamine, etomidate, fentanyl,
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Monitorage
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• F SRP = 25%
• 0 SRP chez ischem fde<6H
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Extra USA : 70 % de pose de Swan-Ganz
Liver Transplant Anesthesia Consortium :LTrAC
(ILTS, NYC, July 2009)
3
7
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14
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18
2004 2008 2004 2008 2004 2008
Swan-Ganz Doppler oesophagien ETO
jamais
parfois
toujours
Monitorage peroperatoire (France)
Paugam-Burtz C et al, ILTS, NYC, July 2009
Swan-Ganz (toujours ou occasionnellement):
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• Facteurs anatomiques/techniques
(Piggyback, intervention antérieure,…)
Anesth Analg 2003;97:671-9
Le centre, 1er déterminant
de la transfusion en
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CGR
PFC
Plq
Stratégies transfusionnelles en
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Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
Stratégies transfusionnelles en
(pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
Hepatology 2006,44:53-61
Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose
Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose
Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose
 La balance coagulation / anticoagulation peut être préservée
M. De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32-44
CGR
Plq
CGR
PFC
Gestion des coagulopathies et de la
transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)
• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)
• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un
patient qui ne saigne pas
• Privilégier une approche CLINIQUE
• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM)
?
• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell
saver®) si pas de CI
Gestion des coagulopathies et de la
transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)
• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)
• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un
patient qui ne saigne pas
• Privilégier une approche CLINIQUE
• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM)
?
• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell
saver®) si pas de CI
Liver transplantation 2009
• Profil TEG « d’hypercoagulation » fréquent en per TH
• ≈ 60% ont un temps d’initiation de la coagulation (R) raccourci à au
moins un temps de la chirurgie
• ≈ 30% ont une « solidité » du caillot augmenté à au moins un temps de
la chirurgie
• PAS de corrélation avec les tests usuels (INR)
Fast-tracking
• Réduction de la durée de séjour hospitalier par
une stratégie d’analgésie multimodale et de
réhabilitation pré-, per- et postopératoire (dont
l’extubation précoce).
• 7 centres
• Extubation précoce (<H1) : 7% à 65%
• Complications précoces (H72) : 7% dont 1/3 respiratoire
• Survenue de complication : associée à la transfusion
peropératoire
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• TH : mortalité en diminution
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Anesthésie th du 2014

  • 1. Prise en charge périopératoire de la transplantation hépatique Dr A Restoux Service d’Anesthésie Réanimation Hôpital Beaujon
  • 2. Plan de l’exposé • Evaluation préopératoire • Période peropératoire – Phases de l’intervention et problèmes posés – Objectifs et agents de l’anesthésie – Monitorage hémodynamique – Transfusion et coagulopathies • Période post-opératoire – Fast-track
  • 3. • 1047 TH en 2007, 21 centres (30% par 3 centres) • Persistances de disparités importantes dans les pratiques – Présence d’un protocole écrit – Antibioprophylaxie – Agents de l’anesthésie – Monitorage hémodynamique – Antifibrinolytiques – Pratiques transfusionnelles / produits de remplissage Enquête nationale des pratiques anesthésiques pour TH Paugam-Burtz C, A Follin, J Chatelon, S Jaber : Ann Fr Anesth Réanim, 2010
  • 4. Organisation proposée • Patient proposé pour inscription sur la liste • Consultation d’anesthésie (senior expérimenté) • Staff TH • Inscription sur la liste BLOC
  • 5. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
  • 6. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)
  • 7.
  • 9. Fouad. Transplantation 2009 CCx = hypoTA « severe », saignement « massif », ACR, TV, FA
  • 10. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
  • 11. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)  Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
  • 12. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)  Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)  Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)
  • 13. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)  Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)  Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)  Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)
  • 14. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)  Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)  Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)  Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)  Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques
  • 16. Période peropératoire 1. Phase paleohépatique – Drainage d’une ascite, Hémorragie +++ (dissection),, mobilisation du foie, clampages vasculaires et shunts 2. Phase anhépatique – CEC veinoveineuse vs « piggy back » – Acidose lactique, hyperkaliémie, hypocalcémie 3. Phase neohépatique – Syndrome de reperfusion +++, – Fibrinolyse, acidose lactique, hyperkaliémie
  • 17. Exclusion vasculaire + exérèse de la VCI native Piggyback = Préservation de la VCI native
  • 19. CEC veinoneineuse • Dérive le sang porte et cave inférieur vers la veine axillaire. • Maintient le retour veineux (1.5-5l/min), améliore la perfusion splanchnique - rénale pendant la phase anhépatique • Variabilité importante d’utilisation. • Pas de données pour l’amélioration du pronostic • Comporte une morbi-mortalité propre. Reddy K et al Liver Transpl 2005; 11: 741-9
  • 20. Choix d’une anesthésie • Induction en séquence rapide (urgence – ascite – encéphalopathie) • Utiliser des anesthésiques avec métabolisme indépendant du cytochrome P450 (propofol, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil) • Entretien de l’anesthésie: – Anesthésiques volatils (desflurane) – Propofol en AIVOC – Cis-atracurium Titrer +++ Préserver la stabilité hémodynamique +++
  • 21.
  • 22. Tremelot L. Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27: 975-8
  • 23. Monitorage • Hémodynamique • Ventilation/oxygenation • Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes, glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes) • Température
  • 24. Monitorage • Hémodynamique • Ventilation/oxygenation • Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes, glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes) • Température
  • 25. Caractéristiques hémodynamiques du cirrhotiques Profil hyperdynamique Cardiomyopathie du cirrhotique
  • 26. 23% • Pas de critère écho préopératoire permettant de prédire 1 réponse anle à la reperfusion • Impact sur le pronostic ??
  • 27. Syndrome de reperfusion • Définition clinique :  de plus de 30% de la PAM de durée supérieure à 1 minute survenant dans les 5 minutes après la reperfusion • Survient au déclampage de la veine porte : 25- 55% • D’autant plus intense que la durée d’ischémie froide a été longue • Hypotension artérielle avec vasoplégie +++ • Recours aux vasoconstricteurs (noradrenaline) • Il faut l’anticiper autant que possible +++
  • 28.
  • 29. • IR severe = Cl<30ml/min • F SRP = 25% • 0 SRP chez ischem fde<6H • Autre facteurs predictifs en multiV = pas de shunt portocave (APC)
  • 30. Extra USA : 70 % de pose de Swan-Ganz Liver Transplant Anesthesia Consortium :LTrAC (ILTS, NYC, July 2009)
  • 31. 3 7 16 14 17 16 4 3 5 6 4 4 14 11 0 1 0 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2004 2008 2004 2008 2004 2008 Swan-Ganz Doppler oesophagien ETO jamais parfois toujours Monitorage peroperatoire (France) Paugam-Burtz C et al, ILTS, NYC, July 2009 Swan-Ganz (toujours ou occasionnellement): 86 % des centres (2004) vs 67 % (2008) N=21
  • 35. • Ringer acetate 10 mL/ kg/ h • Bolus 250 mL : - Voluven (HES group) - ou albumine 5% (ALB group) • Objectif : PVC entre 5 et 7 mm Hg. Quel produit de remplissage peropératoire ? Mukhtar. Anesth Analg 2009
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39. Au total …  Ni la PVC ni la PAPO ne sont prédictif de la réponse au remplissage  ETO peut être une alternative intéressante à la Swan Ganz  Les indexes de précharge dépendance par analyse de l’onde de pouls (dPP, VVE) semblent moins performants chez les patients « hyperdynamiques »  L’impact des stratégies d’optimisation hémodynamique per TH reste à préciser
  • 41. Facteurs de Variabilité de la Probabilité d’une Transfusion en Transplantation Hépatique • Hémoglobine pré-opératoire • Gravité de l’insuffisance hépatocellulaire (créatininémie, ascite, score MELD, classe Child-Pugh,…) • Désordres de l’hémostase ? (TP ou INR, plaquettes) • Facteurs anatomiques/techniques (Piggyback, intervention antérieure,…)
  • 42. Anesth Analg 2003;97:671-9 Le centre, 1er déterminant de la transfusion en transplantation hépatique CGR PFC Plq
  • 43. Stratégies transfusionnelles en (pré) perTH Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
  • 44. Stratégies transfusionnelles en (pré) perTH Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
  • 48. Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose  La balance coagulation / anticoagulation peut être préservée
  • 49. M. De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32-44 CGR Plq
  • 51. Gestion des coagulopathies et de la transfusion • Limiter l’expansion volémique • Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion) • Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl) • Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un patient qui ne saigne pas • Privilégier une approche CLINIQUE • Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM) ? • Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell saver®) si pas de CI
  • 52. Gestion des coagulopathies et de la transfusion • Limiter l’expansion volémique • Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion) • Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl) • Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un patient qui ne saigne pas • Privilégier une approche CLINIQUE • Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM) ? • Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell saver®) si pas de CI
  • 53. Liver transplantation 2009 • Profil TEG « d’hypercoagulation » fréquent en per TH • ≈ 60% ont un temps d’initiation de la coagulation (R) raccourci à au moins un temps de la chirurgie • ≈ 30% ont une « solidité » du caillot augmenté à au moins un temps de la chirurgie • PAS de corrélation avec les tests usuels (INR)
  • 54. Fast-tracking • Réduction de la durée de séjour hospitalier par une stratégie d’analgésie multimodale et de réhabilitation pré-, per- et postopératoire (dont l’extubation précoce).
  • 55. • 7 centres • Extubation précoce (<H1) : 7% à 65% • Complications précoces (H72) : 7% dont 1/3 respiratoire • Survenue de complication : associée à la transfusion peropératoire
  • 56. Conclusion • TH : mortalité en diminution • Pratiques peropératoires variables (monitorage, gestion des apports liquidiens, gestion des troubles de coagulation, …) • Nécessité de référentiels