Prise en charge périopératoire de la
transplantation hépatique
Dr A Restoux
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Hôpital Beauj...
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• Evaluation préopératoire
• Période peropératoire
– Phases de l’intervention et problèmes posés
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• Persistances de disparités importantes dans les pratiques
– Présence d...
Organisation proposée
• Patient proposé pour inscription sur la liste
• Consultation d’anesthésie (senior expérimenté)
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Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
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Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertensio...
Fc <82%
Fc >82%
Fouad. Transplantation 2009
CCx = hypoTA « severe »,
saignement « massif »,
ACR, TV, FA
Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertensio...
Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
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Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
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Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertensio...
Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertensio...
Période peropératoire
Période peropératoire
1. Phase paleohépatique
– Drainage d’une ascite, Hémorragie +++ (dissection),,
mobilisation du foie,...
Exclusion vasculaire
+ exérèse de la VCI native
Piggyback =
Préservation de la VCI native
CEC veinoveineuse
CEC veinoneineuse
• Dérive le sang porte et cave inférieur vers la
veine axillaire.
• Maintient le retour veineux (1.5-5l/...
Choix d’une anesthésie
• Induction en séquence rapide (urgence – ascite –
encéphalopathie)
• Utiliser des anesthésiques av...
Tremelot L. Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27: 975-8
Monitorage
• Hémodynamique
• Ventilation/oxygenation
• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes,
glucose, lact...
Monitorage
• Hémodynamique
• Ventilation/oxygenation
• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes,
glucose, lact...
Caractéristiques hémodynamiques du cirrhotiques
Profil hyperdynamique
Cardiomyopathie du cirrhotique
23%
• Pas de critère écho
préopératoire
permettant de prédire
1 réponse anle à la
reperfusion
• Impact sur le
pronostic ??
Syndrome de reperfusion
• Définition clinique :  de plus de 30% de la PAM de
durée supérieure à 1 minute survenant dans l...
• IR severe = Cl<30ml/min
• F SRP = 25%
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• Autre facteurs predictifs en multiV = pas de shunt po...
Extra USA : 70 % de pose de Swan-Ganz
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(= Flowtrach-Vigileo®)
(= Flowtrach-Vigileo®)
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• Objectif : PVC entre 5...
Au total …
 Ni la PVC ni la PAPO ne sont prédictif de la
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Anesth Analg 2003;97:671-9
Le centre, 1er déterminant
de la transfusion en
transplantation hépatique
CGR
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Plq
Stratégies transfusionnelles en
(pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
Stratégies transfusionnelles en
(pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
Hepatology 2006,44:53-61
Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose
Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose
Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose
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M. De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32-44
CGR
Plq
CGR
PFC
Gestion des coagulopathies et de la
transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de ...
Gestion des coagulopathies et de la
transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de ...
Liver transplantation 2009
• Profil TEG « d’hypercoagulation » fréquent en per TH
• ≈ 60% ont un temps d’initiation de la ...
Fast-tracking
• Réduction de la durée de séjour hospitalier par
une stratégie d’analgésie multimodale et de
réhabilitation...
• 7 centres
• Extubation précoce (<H1) : 7% à 65%
• Complications précoces (H72) : 7% dont 1/3 respiratoire
• Survenue de ...
Conclusion
• TH : mortalité en diminution
• Pratiques peropératoires variables (monitorage,
gestion des apports liquidiens...
Anesthésie th du 2014
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Anesthésie th du 2014

  1. 1. Prise en charge périopératoire de la transplantation hépatique Dr A Restoux Service d’Anesthésie Réanimation Hôpital Beaujon
  2. 2. Plan de l’exposé • Evaluation préopératoire • Période peropératoire – Phases de l’intervention et problèmes posés – Objectifs et agents de l’anesthésie – Monitorage hémodynamique – Transfusion et coagulopathies • Période post-opératoire – Fast-track
  3. 3. • 1047 TH en 2007, 21 centres (30% par 3 centres) • Persistances de disparités importantes dans les pratiques – Présence d’un protocole écrit – Antibioprophylaxie – Agents de l’anesthésie – Monitorage hémodynamique – Antifibrinolytiques – Pratiques transfusionnelles / produits de remplissage Enquête nationale des pratiques anesthésiques pour TH Paugam-Burtz C, A Follin, J Chatelon, S Jaber : Ann Fr Anesth Réanim, 2010
  4. 4. Organisation proposée • Patient proposé pour inscription sur la liste • Consultation d’anesthésie (senior expérimenté) • Staff TH • Inscription sur la liste BLOC
  5. 5. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
  6. 6. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)
  7. 7. Fc <82% Fc >82%
  8. 8. Fouad. Transplantation 2009 CCx = hypoTA « severe », saignement « massif », ACR, TV, FA
  9. 9. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
  10. 10. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)  Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
  11. 11. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)  Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)  Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)
  12. 12. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)  Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)  Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)  Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)
  13. 13. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire  Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)  Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)  Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)  Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)  Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)  Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)  Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques
  14. 14. Période peropératoire
  15. 15. Période peropératoire 1. Phase paleohépatique – Drainage d’une ascite, Hémorragie +++ (dissection),, mobilisation du foie, clampages vasculaires et shunts 2. Phase anhépatique – CEC veinoveineuse vs « piggy back » – Acidose lactique, hyperkaliémie, hypocalcémie 3. Phase neohépatique – Syndrome de reperfusion +++, – Fibrinolyse, acidose lactique, hyperkaliémie
  16. 16. Exclusion vasculaire + exérèse de la VCI native Piggyback = Préservation de la VCI native
  17. 17. CEC veinoveineuse
  18. 18. CEC veinoneineuse • Dérive le sang porte et cave inférieur vers la veine axillaire. • Maintient le retour veineux (1.5-5l/min), améliore la perfusion splanchnique - rénale pendant la phase anhépatique • Variabilité importante d’utilisation. • Pas de données pour l’amélioration du pronostic • Comporte une morbi-mortalité propre. Reddy K et al Liver Transpl 2005; 11: 741-9
  19. 19. Choix d’une anesthésie • Induction en séquence rapide (urgence – ascite – encéphalopathie) • Utiliser des anesthésiques avec métabolisme indépendant du cytochrome P450 (propofol, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil) • Entretien de l’anesthésie: – Anesthésiques volatils (desflurane) – Propofol en AIVOC – Cis-atracurium Titrer +++ Préserver la stabilité hémodynamique +++
  20. 20. Tremelot L. Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27: 975-8
  21. 21. Monitorage • Hémodynamique • Ventilation/oxygenation • Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes, glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes) • Température
  22. 22. Monitorage • Hémodynamique • Ventilation/oxygenation • Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes, glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes) • Température
  23. 23. Caractéristiques hémodynamiques du cirrhotiques Profil hyperdynamique Cardiomyopathie du cirrhotique
  24. 24. 23% • Pas de critère écho préopératoire permettant de prédire 1 réponse anle à la reperfusion • Impact sur le pronostic ??
  25. 25. Syndrome de reperfusion • Définition clinique :  de plus de 30% de la PAM de durée supérieure à 1 minute survenant dans les 5 minutes après la reperfusion • Survient au déclampage de la veine porte : 25- 55% • D’autant plus intense que la durée d’ischémie froide a été longue • Hypotension artérielle avec vasoplégie +++ • Recours aux vasoconstricteurs (noradrenaline) • Il faut l’anticiper autant que possible +++
  26. 26. • IR severe = Cl<30ml/min • F SRP = 25% • 0 SRP chez ischem fde<6H • Autre facteurs predictifs en multiV = pas de shunt portocave (APC)
  27. 27. Extra USA : 70 % de pose de Swan-Ganz Liver Transplant Anesthesia Consortium :LTrAC (ILTS, NYC, July 2009)
  28. 28. 3 7 16 14 17 16 4 3 5 6 4 4 14 11 0 1 0 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2004 2008 2004 2008 2004 2008 Swan-Ganz Doppler oesophagien ETO jamais parfois toujours Monitorage peroperatoire (France) Paugam-Burtz C et al, ILTS, NYC, July 2009 Swan-Ganz (toujours ou occasionnellement): 86 % des centres (2004) vs 67 % (2008) N=21
  29. 29. Delta-PP et TH
  30. 30. (= Flowtrach-Vigileo®)
  31. 31. (= Flowtrach-Vigileo®)
  32. 32. • Ringer acetate 10 mL/ kg/ h • Bolus 250 mL : - Voluven (HES group) - ou albumine 5% (ALB group) • Objectif : PVC entre 5 et 7 mm Hg. Quel produit de remplissage peropératoire ? Mukhtar. Anesth Analg 2009
  33. 33. Au total …  Ni la PVC ni la PAPO ne sont prédictif de la réponse au remplissage  ETO peut être une alternative intéressante à la Swan Ganz  Les indexes de précharge dépendance par analyse de l’onde de pouls (dPP, VVE) semblent moins performants chez les patients « hyperdynamiques »  L’impact des stratégies d’optimisation hémodynamique per TH reste à préciser
  34. 34. Cirrhose Anomalies de l’hémostase Complications hémorragiques Hypertension portale ? Coagulation Transfusion
  35. 35. Facteurs de Variabilité de la Probabilité d’une Transfusion en Transplantation Hépatique • Hémoglobine pré-opératoire • Gravité de l’insuffisance hépatocellulaire (créatininémie, ascite, score MELD, classe Child-Pugh,…) • Désordres de l’hémostase ? (TP ou INR, plaquettes) • Facteurs anatomiques/techniques (Piggyback, intervention antérieure,…)
  36. 36. Anesth Analg 2003;97:671-9 Le centre, 1er déterminant de la transfusion en transplantation hépatique CGR PFC Plq
  37. 37. Stratégies transfusionnelles en (pré) perTH Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
  38. 38. Stratégies transfusionnelles en (pré) perTH Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
  39. 39. Hepatology 2006,44:53-61
  40. 40. Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose
  41. 41. Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose
  42. 42. Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose  La balance coagulation / anticoagulation peut être préservée
  43. 43. M. De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32-44 CGR Plq
  44. 44. CGR PFC
  45. 45. Gestion des coagulopathies et de la transfusion • Limiter l’expansion volémique • Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion) • Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl) • Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un patient qui ne saigne pas • Privilégier une approche CLINIQUE • Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM) ? • Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell saver®) si pas de CI
  46. 46. Gestion des coagulopathies et de la transfusion • Limiter l’expansion volémique • Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion) • Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl) • Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un patient qui ne saigne pas • Privilégier une approche CLINIQUE • Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM) ? • Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell saver®) si pas de CI
  47. 47. Liver transplantation 2009 • Profil TEG « d’hypercoagulation » fréquent en per TH • ≈ 60% ont un temps d’initiation de la coagulation (R) raccourci à au moins un temps de la chirurgie • ≈ 30% ont une « solidité » du caillot augmenté à au moins un temps de la chirurgie • PAS de corrélation avec les tests usuels (INR)
  48. 48. Fast-tracking • Réduction de la durée de séjour hospitalier par une stratégie d’analgésie multimodale et de réhabilitation pré-, per- et postopératoire (dont l’extubation précoce).
  49. 49. • 7 centres • Extubation précoce (<H1) : 7% à 65% • Complications précoces (H72) : 7% dont 1/3 respiratoire • Survenue de complication : associée à la transfusion peropératoire
  50. 50. Conclusion • TH : mortalité en diminution • Pratiques peropératoires variables (monitorage, gestion des apports liquidiens, gestion des troubles de coagulation, …) • Nécessité de référentiels

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