anesthesie pour TH

1. Prise en charge périopératoire de la
transplantation hépatique
Dr A Restoux
Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Beaujon

2. Plan de l’exposé
• Evaluation préopératoire
• Période peropératoire
– Phases de l’intervention et problèmes posés
– Objectifs et agents de l’anesthésie
– Monitorage hémodynamique
– Transfusion et coagulopathies
• Période post-opératoire
– Fast-track

3. • 1047 TH en 2007, 21 centres (30% par 3 centres)
• Persistances de disparités importantes dans les pratiques
– Présence d’un protocole écrit
– Antibioprophylaxie
– Agents de l’anesthésie
– Monitorage hémodynamique
– Antifibrinolytiques
– Pratiques transfusionnelles / produits de remplissage
Enquête nationale des pratiques
anesthésiques pour TH
Paugam-Burtz C, A Follin, J Chatelon, S Jaber : Ann Fr Anesth Réanim, 2010

4. Organisation proposée
• Patient proposé pour inscription sur la liste
• Consultation d’anesthésie (senior expérimenté)
• Staff TH
• Inscription sur la liste
BLOC

5. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)

6. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)

8. Fc <82%
Fc >82%

9. Fouad. Transplantation 2009
CCx = hypoTA « severe »,
saignement « massif »,
ACR, TV, FA

10. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)

11. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)

12. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
plaquettes)

13. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
plaquettes)
 Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)

14. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
plaquettes)
 Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)
 Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques

15. Période peropératoire

16. Période peropératoire
1. Phase paleohépatique
– Drainage d’une ascite, Hémorragie +++ (dissection),,
mobilisation du foie, clampages vasculaires et shunts
2. Phase anhépatique
– CEC veinoveineuse vs « piggy back »
– Acidose lactique, hyperkaliémie, hypocalcémie
3. Phase neohépatique
– Syndrome de reperfusion +++,
– Fibrinolyse, acidose lactique, hyperkaliémie

17. Exclusion vasculaire
+ exérèse de la VCI native
Piggyback =
Préservation de la VCI native

18. CEC veinoveineuse

19. CEC veinoneineuse
• Dérive le sang porte et cave inférieur vers la
veine axillaire.
• Maintient le retour veineux (1.5-5l/min), améliore
la perfusion splanchnique - rénale pendant la
phase anhépatique
• Variabilité importante d’utilisation.
• Pas de données pour l’amélioration du pronostic
• Comporte une morbi-mortalité propre.
Reddy K et al Liver Transpl 2005; 11: 741-9

20. Choix d’une anesthésie
• Induction en séquence rapide (urgence – ascite –
encéphalopathie)
• Utiliser des anesthésiques avec métabolisme indépendant du
cytochrome P450 (propofol, ketamine, etomidate, fentanyl,
sufentanil)
• Entretien de l’anesthésie:
– Anesthésiques volatils (desflurane)
– Propofol en AIVOC
– Cis-atracurium
Titrer +++
Préserver la stabilité hémodynamique +++

22. Tremelot L. Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27: 975-8

23. Monitorage
• Hémodynamique
• Ventilation/oxygenation
• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes,
glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes)
• Température

24. Monitorage
• Hémodynamique
• Ventilation/oxygenation
• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes,
glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes)
• Température

25. Caractéristiques hémodynamiques du cirrhotiques
Profil hyperdynamique
Cardiomyopathie du cirrhotique

26. 23%
• Pas de critère écho
préopératoire
permettant de prédire
1 réponse anle à la
reperfusion
• Impact sur le
pronostic ??

27. Syndrome de reperfusion
• Définition clinique :  de plus de 30% de la PAM de
durée supérieure à 1 minute survenant dans les 5 minutes
après la reperfusion
• Survient au déclampage de la veine porte : 25-
55%
• D’autant plus intense que la durée d’ischémie
froide a été longue
• Hypotension artérielle avec vasoplégie +++
• Recours aux vasoconstricteurs (noradrenaline)
• Il faut l’anticiper autant que possible +++

29. • IR severe = Cl<30ml/min
• F SRP = 25%
• 0 SRP chez ischem fde<6H
• Autre facteurs predictifs en multiV = pas de shunt portocave (APC)

30. Extra USA : 70 % de pose de Swan-Ganz
Liver Transplant Anesthesia Consortium :LTrAC
(ILTS, NYC, July 2009)

31. 3
7
16
14
17
16
4
3
5
6
4 4
14
11
0
1
0
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2004 2008 2004 2008 2004 2008
Swan-Ganz Doppler oesophagien ETO
jamais
parfois
toujours
Monitorage peroperatoire (France)
Paugam-Burtz C et al, ILTS, NYC, July 2009
Swan-Ganz (toujours ou occasionnellement):
86 % des centres (2004) vs 67 % (2008)
N=21

32. Delta-PP et TH

33. (= Flowtrach-Vigileo®)

34. (= Flowtrach-Vigileo®)

35. • Ringer acetate 10 mL/ kg/ h
• Bolus 250 mL :
- Voluven (HES group)
- ou albumine 5% (ALB group)
• Objectif : PVC entre 5 et 7 mm Hg.
Quel produit de remplissage peropératoire ?
Mukhtar. Anesth Analg 2009

39. Au total …
 Ni la PVC ni la PAPO ne sont prédictif de la
réponse au remplissage
 ETO peut être une alternative intéressante à la
Swan Ganz
 Les indexes de précharge dépendance par
analyse de l’onde de pouls (dPP, VVE) semblent
moins performants chez les patients
« hyperdynamiques »
 L’impact des stratégies d’optimisation
hémodynamique per TH reste à préciser

40. Cirrhose
Anomalies
de
l’hémostase
Complications
hémorragiques
Hypertension
portale
?
Coagulation
Transfusion

41. Facteurs de Variabilité de la Probabilité d’une
Transfusion en Transplantation Hépatique
• Hémoglobine pré-opératoire
• Gravité de l’insuffisance hépatocellulaire
(créatininémie, ascite, score MELD, classe Child-Pugh,…)
• Désordres de l’hémostase ?
(TP ou INR, plaquettes)
• Facteurs anatomiques/techniques
(Piggyback, intervention antérieure,…)

42. Anesth Analg 2003;97:671-9
Le centre, 1er déterminant
de la transfusion en
transplantation hépatique
CGR
PFC
Plq

43. Stratégies transfusionnelles en
(pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?

44. Stratégies transfusionnelles en
(pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?

45. Hepatology 2006,44:53-61

46. Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose

47. Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose

48. Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose
 La balance coagulation / anticoagulation peut être préservée

49. M. De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32-44
CGR
Plq

50. CGR
PFC

51. Gestion des coagulopathies et de la
transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)
• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)
• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un
patient qui ne saigne pas
• Privilégier une approche CLINIQUE
• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM)
?
• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell
saver®) si pas de CI

52. Gestion des coagulopathies et de la
transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)
• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)
• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un
patient qui ne saigne pas
• Privilégier une approche CLINIQUE
• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM)
?
• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell
saver®) si pas de CI

53. Liver transplantation 2009
• Profil TEG « d’hypercoagulation » fréquent en per TH
• ≈ 60% ont un temps d’initiation de la coagulation (R) raccourci à au
moins un temps de la chirurgie
• ≈ 30% ont une « solidité » du caillot augmenté à au moins un temps de
la chirurgie
• PAS de corrélation avec les tests usuels (INR)

54. Fast-tracking
• Réduction de la durée de séjour hospitalier par
une stratégie d’analgésie multimodale et de
réhabilitation pré-, per- et postopératoire (dont
l’extubation précoce).

55. • 7 centres
• Extubation précoce (<H1) : 7% à 65%
• Complications précoces (H72) : 7% dont 1/3 respiratoire
• Survenue de complication : associée à la transfusion
peropératoire

56. Conclusion
• TH : mortalité en diminution
• Pratiques peropératoires variables (monitorage,
gestion des apports liquidiens, gestion des
troubles de coagulation, …)
• Nécessité de référentiels