Lavage broncho alvéolaire en réanimation

1. Le lavage broncho-alvéolaire
en réanimation
Olivier IMAUVEN
Interne en anesthésie-réanimation S8
Service de réanimation du Dr.Couadau

2. Conflits d'intérêt
Aucun

3. Sommaire
Indications
Contre indications
Complications
Facteurs de risque complications
Comparaison aux autres techniques
Problèmes posés par le LBA
Rappels anat bronchique
Matériel
Recommandations de pratique
Critères de qualité
Seuils bactériologiques

4. Indications
-Documentation PAVM
-Documentation pneumonie aiguë
communautaire immunodéprimé
-Echec de traitement empirique d’une
pneumopathie aiguë communautaire
Journée de formation SRLF du 19 octobre 2018 :
« techniques interventionnelles en réanimation »
Dr.Christophe CRACCO

5. Contre indications
IDM < 6 semaines
FDR de maladie à prion
British Thoracic Society de 2013

6. Contre indications
Pas de biopsies=
possible sous anticoagulation efficace
possible Sous mono ou bi-antiaggrégation
Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors
d’une endoscopie bronchique chez le coronarien HAS Juin 2012

7. Risques
Altération hématose transitoire 26%
Fièvre/bactériémie 7%
Bronchospasme (asthme et patient éveillé++)
Saignement endobronchique
PNO/Pneumomédiastin (exceptionnel)
Barotraumatisme
Bonella F, Ohshimo S, Bauer P, et al. Interventional pulmonology : Bronchoalveolar lavage. Eur
Respir Mon 2010;48:59-72

8. Risques
FDR complications1 :
PaO2<70mmHg avec FiO2>70%
P/F<100
PEP>15cmH20
VEMS<1L
Plaquettes<20G/L
Hyperréactivité bronchique
IDM<6sem
HTIC2 (discutable selon autorégulation conservée ou non)
Etat de choc non contrôlé
1/Bonella F, Ohshimo S, Bauer P, et al. Interventional pulmonology : Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon
2010;48:59-72
2/ Kerwin AJ, Croce MA, Timmons SD, Maxwell RA, Malhotra AK, Fabian T. Effects of fiberoptic bronchoscopy on
intracranial pressure inpatients with brain injury: a prospective clinical study. J Trauma 2000;
48:878–82

9. Moins de complications si réalisation intubé
Moins de complications si médecin
expérimenté chez les non intubés
Kamel, T., Helms, J., Janssen-Langenstein, R. et al. Benefit-to-risk balance of bronchoalveolar
lavage in the critically ill. A prospective, multicenter cohort study. Intensive Care Med 46, 463–
474 (2020)
483 LBA sur 26 centres :
47% « rentable »
Pas de différence « rentabilité »intubé ou pas
Pas de « facteur de risque » de succès
retrouvé en analyse multivariée
Risques

10. Se/Sp LBA = Se/Sp PDP
pour le diagnostic des PAVM
si le prélèvement est de bonne qualité
Comparaison autres techniques :
PDP
Mentec H, May-Michelangeli L, Rabbat A, Varon E, Le Turdu F, Bleichner G. Blind and
bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator-associated pneumonia. A multicentre
prospective study.
Intensive Care Med 2004; 30:1319-26

11. Sa spécificité semble inférieure à celle du LBA.
De plus, elle n’est pas dépourvue de
complications : pneumothorax, hémoptysie
Comparaison autres techniques :
Brosse distale protégée
Fiches pratiques SRLF 2020
Chastre J, Viau F, Brun P, Pierre J, Dauge MC, Bouchama A, Akesbi A, Gibert C. Prospective
evaluation of the protected specimen brush for the diagnosis of pulmonary infections in
ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1984; 130:924-9

12. Problème posés par le LBA
Variabilité des pratiques+++
Baughman RP, Costabel U, Meyer KC. Bronchoalveolar Lavage. Semin Respir Crit Care Med
2007;28: 473-4

13. Rappels anatomiques
Collège médical Français des Professeurs d'Anatomie

14. Matériel
Fibroscope :
2 types
Différence = prix
Mais peu de différence sur la durée
M. Aïssou Cost analysis comparing single-use (Ambu® aScope™) and conventional reusable
fiberoptic flexible scopes for difficult tracheal intubation
Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, université Pierre et Marie-Curie Paris 6,
hôpital Saint-Antoine, Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP–HP)

15. Rappels anatomiques
Vue
Carène
Anneaux
trachéaux =
antérieur

16. Rappels anatomiques
Bronche souche
gauche

17. Rappels anatomiques
Bronche lingulaire
(lobe sup gauche)

18. Rappels anatomiques
Bronche lobaire
supérieure gauche
(lobe sup)

19. Rappels anatomiques
Bronche lobaire
inférieure gauche
(lobe inf)

20. Rappels anatomiques
Bronche apicale du
lobe inférieur gauche
(lobe inf)

21. Rappels anatomiques
Pyramide basale du
lobe inférieur gauche
(lobe inf)

22. Rappels anatomiques
Bronche souche
droite

23. Rappels anatomiques
Bronche lobaire
supérieure droite

24. Rappels anatomiques
Bronche
intermédiaire droite

25. Rappels anatomiques
Bronche lobaire
moyenne droite

26. Rappels anatomiques
Bronche apicale du
lobe inférieur droit

27. Rappels anatomiques
Bronche médiobasale
Du lobe inférieur droit

28. Rappels anatomiques
Pyramide basale du
lobe inférieur droit

29. Modalités
Éveillé sous oxygénothérapie
VS
Intubé ventilé sédaté

30. Réalisation pratique
chez le patient ventilé
-Vérification de l'absence de CI :
Rapport bénéfices/risques
-Traitements du patient :
Majoration des sédation
(pas de reco, mais logique de le faire)
Curarisation à proposer
(pas de reco, mais logique de le faire)
C.Cracco, B .Maitre Safety of performing fiberoptic bronchoscopy in critically ill hypoxemic
patients with acute respiratory failure ICM 2006

31. Réalisation pratique
chez le patient ventilé
Réglage respirateur :
FiO2= 100%1
Diminution FR à 15-201 (prévention PEPtot élevée)
Débit inspiratoire < 60L/min1 (Limitation P.résistive)
Augmenter au maximum les alarmes de pression1
(pour ne pas limiter le Vt délivré)
Diminution de PEP externe1 (prévention PEPtot élevée)
Diminution du volume courant2
Allongement du temps expiratoire2 (prévention PEPtot élevée)
1./Standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia Meduri GU
and Chastre J, Chest 1992;102
2./C.Cracco, B .Maitre Safety of performing fiberoptic bronchoscopy in critically ill hypoxemic
patients with acute respiratory failure ICM 2006

32. Réalisation pratique
chez le patient ventilé
Matériel :
-Vérifier que le diamètre de la sonde d’intubation > 1,5
(2) mm diamètre externe de l’endoscope
-Matériel d'aspiration fonctionnel
-Champs stériles, seringues vides
-NaCl isotonique 0,9% 300mL
(Protocole Saint Antoine)
Habillage de l’opérateur: tablier, charlotte, masque,
lunettes de protection, gants stériles
Protocole fibroscopie Hopital Saint Antoine APHP 2014

33. Matériel : Fibroscope souple
Positionnement :
Si atteinte diffuse :
Lobe moyen droit et lingula à gauche
Sinon aller dans la zone documentée
radiologiquement
Positionnement distal du fibroscope (wedge)
Bronche obturée par l'extrémité du fibroscope
Baughman RP. Technical aspects of bronchoalveolar lavage : Recommendations for a standard
procedure. Semin Respir Crit Care Med 2007;28:475-85
Costabel U, Danel C, Haslam P, et al. Technical recommendations and guidelines for
bronchoalveolar lavage. Eur Respir J 1989;2:561-85

34. Recommandations américaines
LBA au sérum physiologique 0,9%
Liquide injecté puis ré-aspiré immédiatement
Recueil d'au moins 30% du volume instillé
Pas moins de 100mL de phy utilisé au total
Pas plus de 300mL de phy utilisé au total
Idéalement 10-20mL par aliquote envoyé au labo
(minimum 5mL)
Pooling autorisé
Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, et al. An official American Thoracic Society clinical practice
guideline : The clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung
disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1004-14

35. SRLF
Idem sauf :
Idéalement 50-200mL
Ré-aspiré avec une pression d’aspiration modérée
(< 60cmH2O)
Bonnes pratiques des prélèvements respiratoires SRLF 2020

36. Quel aspect ?
Cantral DE, Tape TG, Reed EC, et al. Quantitative culture of bronchoalveolar lavage fluid for the
diagnosis of bacterial pneumonia. Am J Med 1993;95:601-7
Incolore et mousseux

37. Quel aspect ?
Purulent
Hémorragique

38. Réalisation pratique
chez le patient ventilé
Pas d'ordre d'envoi des tubes
Éventuellement première aliquote
(représentative tractus bronchique)
Réservée à la recherche d’agents
colonisant les bronches et non l’alvéole
(mycobactéries…)
Journées du GREPI 2016, Infections bronchopulmonaires : du prélèvement diagnostic au
laboratoire

39. Réalisation pratique
chez le patient ventilé
Pour l’analyse cytologique, les
prélèvements doivent être adressés dans
l’heure au laboratoire afin de garantir
l’intégrité et la qualité des éléments
cellulaires
Possible conservation 24h à 4°
Possible 72h à 4° si légionnella ou
mycobact
Journées du GREPI 2016, Infections bronchopulmonaires : du prélèvement diagnostic au
laboratoire

40. Qualité d'un LBA
Cellules épithéliales <1%

41. Positivité bactériologique d'un LBA
Bactéries > 103 CFU/mL
(Se90%, Sp97%)
(104 pour REMIC)
Contre 103 CFU/mL pour un PDP
Et 105CFU/mL pour une aspiration trachéale
Et 107CFU/mL pour un ECBC
Cantral DE, Tape TG, Reed EC, et al. Quantitative culture of bronchoalveolar lavage fluid for the
diagnosis of bacterial pneumonia. Am J Med 1993;95:601-7
REMIC 2015

42. Pour le reste...
Virus(grippe, COVID19, VZV..)
Intracellulaires (légionelle, mycoplasme)
Aspergillose, histoplasmose,
Pneumocystose, toxoplasmose
Pneumopathies interstitielles diffuses
Tuberculose
Goodpasture et vascularites
Tumeurs bronchopulmonaires

43. Take Home
>Examen peu pourvoyeur de complications graves
>Peu de contre indications
> Doit être réalisé et analysé d’une manière standardisée pour être interprétable
(Choisir son site de lavage, bonne quantité de liquide, envoi rapide du prélèvement)
>Connaître l'anatomie bronchique
>Seuil de >103 ou >104 CFU/mL en bactériologie à retenir