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Le lavage broncho-alvéolaire
en réanimation
Olivier IMAUVEN
Interne en anesthésie-réanimation S8
Service de réanimation du Dr.Couadau
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C.Cracco, B .Maitre Safety of performing fiberoptic bronchoscopy in critically ill hypoxemic
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>Examen peu pourvoyeur de complications graves
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(Choisir son site de lavage, bonne quantité de liquide, envoi rapide du prélèvement)
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Lavage broncho alvéolaire en réanimation

  • 1. Le lavage broncho-alvéolaire en réanimation Olivier IMAUVEN Interne en anesthésie-réanimation S8 Service de réanimation du Dr.Couadau
  • 3. Sommaire Indications Contre indications Complications Facteurs de risque complications Comparaison aux autres techniques Problèmes posés par le LBA Rappels anat bronchique Matériel Recommandations de pratique Critères de qualité Seuils bactériologiques
  • 4. Indications -Documentation PAVM -Documentation pneumonie aiguë communautaire immunodéprimé -Echec de traitement empirique d’une pneumopathie aiguë communautaire Journée de formation SRLF du 19 octobre 2018 : « techniques interventionnelles en réanimation » Dr.Christophe CRACCO
  • 5. Contre indications IDM < 6 semaines FDR de maladie à prion British Thoracic Society de 2013
  • 6. Contre indications Pas de biopsies= possible sous anticoagulation efficace possible Sous mono ou bi-antiaggrégation Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors d’une endoscopie bronchique chez le coronarien HAS Juin 2012
  • 7. Risques Altération hématose transitoire 26% Fièvre/bactériémie 7% Bronchospasme (asthme et patient éveillé++) Saignement endobronchique PNO/Pneumomédiastin (exceptionnel) Barotraumatisme Bonella F, Ohshimo S, Bauer P, et al. Interventional pulmonology : Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon 2010;48:59-72
  • 8. Risques FDR complications1 : PaO2<70mmHg avec FiO2>70% P/F<100 PEP>15cmH20 VEMS<1L Plaquettes<20G/L Hyperréactivité bronchique IDM<6sem HTIC2 (discutable selon autorégulation conservée ou non) Etat de choc non contrôlé 1/Bonella F, Ohshimo S, Bauer P, et al. Interventional pulmonology : Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon 2010;48:59-72 2/ Kerwin AJ, Croce MA, Timmons SD, Maxwell RA, Malhotra AK, Fabian T. Effects of fiberoptic bronchoscopy on intracranial pressure inpatients with brain injury: a prospective clinical study. J Trauma 2000; 48:878–82
  • 9. Moins de complications si réalisation intubé Moins de complications si médecin expérimenté chez les non intubés Kamel, T., Helms, J., Janssen-Langenstein, R. et al. Benefit-to-risk balance of bronchoalveolar lavage in the critically ill. A prospective, multicenter cohort study. Intensive Care Med 46, 463– 474 (2020) 483 LBA sur 26 centres : 47% « rentable » Pas de différence « rentabilité »intubé ou pas Pas de « facteur de risque » de succès retrouvé en analyse multivariée Risques
  • 10. Se/Sp LBA = Se/Sp PDP pour le diagnostic des PAVM si le prélèvement est de bonne qualité Comparaison autres techniques : PDP Mentec H, May-Michelangeli L, Rabbat A, Varon E, Le Turdu F, Bleichner G. Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator-associated pneumonia. A multicentre prospective study. Intensive Care Med 2004; 30:1319-26
  • 11. Sa spécificité semble inférieure à celle du LBA. De plus, elle n’est pas dépourvue de complications : pneumothorax, hémoptysie Comparaison autres techniques : Brosse distale protégée Fiches pratiques SRLF 2020 Chastre J, Viau F, Brun P, Pierre J, Dauge MC, Bouchama A, Akesbi A, Gibert C. Prospective evaluation of the protected specimen brush for the diagnosis of pulmonary infections in ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1984; 130:924-9
  • 12. Problème posés par le LBA Variabilité des pratiques+++ Baughman RP, Costabel U, Meyer KC. Bronchoalveolar Lavage. Semin Respir Crit Care Med 2007;28: 473-4
  • 13. Rappels anatomiques Collège médical Français des Professeurs d'Anatomie
  • 14. Matériel Fibroscope : 2 types Différence = prix Mais peu de différence sur la durée M. Aïssou Cost analysis comparing single-use (Ambu® aScope™) and conventional reusable fiberoptic flexible scopes for difficult tracheal intubation Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, université Pierre et Marie-Curie Paris 6, hôpital Saint-Antoine, Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP–HP)
  • 20. Rappels anatomiques Bronche apicale du lobe inférieur gauche (lobe inf)
  • 21. Rappels anatomiques Pyramide basale du lobe inférieur gauche (lobe inf)
  • 26. Rappels anatomiques Bronche apicale du lobe inférieur droit
  • 28. Rappels anatomiques Pyramide basale du lobe inférieur droit
  • 30. Réalisation pratique chez le patient ventilé -Vérification de l'absence de CI : Rapport bénéfices/risques -Traitements du patient : Majoration des sédation (pas de reco, mais logique de le faire) Curarisation à proposer (pas de reco, mais logique de le faire) C.Cracco, B .Maitre Safety of performing fiberoptic bronchoscopy in critically ill hypoxemic patients with acute respiratory failure ICM 2006
  • 31. Réalisation pratique chez le patient ventilé Réglage respirateur : FiO2= 100%1 Diminution FR à 15-201 (prévention PEPtot élevée) Débit inspiratoire < 60L/min1 (Limitation P.résistive) Augmenter au maximum les alarmes de pression1 (pour ne pas limiter le Vt délivré) Diminution de PEP externe1 (prévention PEPtot élevée) Diminution du volume courant2 Allongement du temps expiratoire2 (prévention PEPtot élevée) 1./Standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia Meduri GU and Chastre J, Chest 1992;102 2./C.Cracco, B .Maitre Safety of performing fiberoptic bronchoscopy in critically ill hypoxemic patients with acute respiratory failure ICM 2006
  • 32. Réalisation pratique chez le patient ventilé Matériel : -Vérifier que le diamètre de la sonde d’intubation > 1,5 (2) mm diamètre externe de l’endoscope -Matériel d'aspiration fonctionnel -Champs stériles, seringues vides -NaCl isotonique 0,9% 300mL (Protocole Saint Antoine) Habillage de l’opérateur: tablier, charlotte, masque, lunettes de protection, gants stériles Protocole fibroscopie Hopital Saint Antoine APHP 2014
  • 33. Matériel : Fibroscope souple Positionnement : Si atteinte diffuse : Lobe moyen droit et lingula à gauche Sinon aller dans la zone documentée radiologiquement Positionnement distal du fibroscope (wedge) Bronche obturée par l'extrémité du fibroscope Baughman RP. Technical aspects of bronchoalveolar lavage : Recommendations for a standard procedure. Semin Respir Crit Care Med 2007;28:475-85 Costabel U, Danel C, Haslam P, et al. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage. Eur Respir J 1989;2:561-85
  • 34. Recommandations américaines LBA au sérum physiologique 0,9% Liquide injecté puis ré-aspiré immédiatement Recueil d'au moins 30% du volume instillé Pas moins de 100mL de phy utilisé au total Pas plus de 300mL de phy utilisé au total Idéalement 10-20mL par aliquote envoyé au labo (minimum 5mL) Pooling autorisé Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline : The clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1004-14
  • 35. SRLF Idem sauf : Idéalement 50-200mL Ré-aspiré avec une pression d’aspiration modérée (< 60cmH2O) Bonnes pratiques des prélèvements respiratoires SRLF 2020
  • 36. Quel aspect ? Cantral DE, Tape TG, Reed EC, et al. Quantitative culture of bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of bacterial pneumonia. Am J Med 1993;95:601-7 Incolore et mousseux
  • 38. Réalisation pratique chez le patient ventilé Pas d'ordre d'envoi des tubes Éventuellement première aliquote (représentative tractus bronchique) Réservée à la recherche d’agents colonisant les bronches et non l’alvéole (mycobactéries…) Journées du GREPI 2016, Infections bronchopulmonaires : du prélèvement diagnostic au laboratoire
  • 39. Réalisation pratique chez le patient ventilé Pour l’analyse cytologique, les prélèvements doivent être adressés dans l’heure au laboratoire afin de garantir l’intégrité et la qualité des éléments cellulaires Possible conservation 24h à 4° Possible 72h à 4° si légionnella ou mycobact Journées du GREPI 2016, Infections bronchopulmonaires : du prélèvement diagnostic au laboratoire
  • 40. Qualité d'un LBA Cellules épithéliales <1%
  • 41. Positivité bactériologique d'un LBA Bactéries > 103 CFU/mL (Se90%, Sp97%) (104 pour REMIC) Contre 103 CFU/mL pour un PDP Et 105CFU/mL pour une aspiration trachéale Et 107CFU/mL pour un ECBC Cantral DE, Tape TG, Reed EC, et al. Quantitative culture of bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of bacterial pneumonia. Am J Med 1993;95:601-7 REMIC 2015
  • 42. Pour le reste... Virus(grippe, COVID19, VZV..) Intracellulaires (légionelle, mycoplasme) Aspergillose, histoplasmose, Pneumocystose, toxoplasmose Pneumopathies interstitielles diffuses Tuberculose Goodpasture et vascularites Tumeurs bronchopulmonaires
  • 43. Take Home >Examen peu pourvoyeur de complications graves >Peu de contre indications > Doit être réalisé et analysé d’une manière standardisée pour être interprétable (Choisir son site de lavage, bonne quantité de liquide, envoi rapide du prélèvement) >Connaître l'anatomie bronchique >Seuil de >103 ou >104 CFU/mL en bactériologie à retenir