Le document traite du vertige, une affection fréquente liée au système vestibulaire, et souligne l'importance d'un interrogatoire et d'examens cliniques précis pour le diagnostic. Il détaille l'anatomie du labyrinthe postérieur et les techniques d'exploration clinique et paraclinique, y compris les manœuvres pour évaluer l'équilibre et la fonction vestibulaire. Les résultats des épreuves diagnostiques permettent de distinguer entre les origines périphériques et centrales du vertige.

1. Dr. Samir. Houalef

2. 1. Introduction
2. Rappel anatomique (labyrinthe postérieur)
3. Exploration clinique
4. Exploration paraclinique
5. Conclusion

4. Le vertige correspond à une illusion de déplacement ou de mouvement dans
l’un des 3 plans de l’espace.
Il traduit une atteinte du système vestibulaire périphérique et/ou de ses
connexions centrales.
Le vertige est une pathologie fréquente. 80 % des vertiges vus par le médecin
généraliste sont adressés au spécialiste ORL.
Il est important de caractériser ce trouble par un interrogatoire précis visant à
orienter le diagnostic. Cet interrogatoire est complété par un examen clinique
vestibulaire. Les trois quarts des diagnostics sont cliniques.
L’autre quart est révélé par les différents examens complémentaires qui sont
prescrits en fonction des données cliniques.

6. Le labyrinthe postérieur est constitué du labyrinthe membraneux logé dans le
labyrinthe osseux qui le protège.
Le labyrinthe membraneux contient l'endolymphe et est entouré de
périlymphe qui le sépare du labyrinthe osseux.
Le labyrinthe membraneux postérieur et constitué de 2 parties:

7. I. Vestibule:
Constitué par:
1. Saccule: Vésicule arrondie légèrement
aplatie transversalement, située dans la partie
antérieure du vestibule, liée en bas au canal
cochléaire par le ductus reuniens, et en arrière
au canal endolymphatique par sa branche
saculaire. Son unité sensorielle est la macule
saculaire, ou Sagitta, qui est placée sur la face
profonde médiale du saccule dans un plan
sagittal. Cette unité fonctionnelle contient:

8. a). Un neuro-épithélium: qui contient 2 types de
cellules sensorielles: Cellules de type I (dont le
corps et en grande partie enclos dans une
terminaison nerveuse caliciforme), cellules de type
II (dont la base est en relation avec de petites
terminaisons nerveuses). Ces cellules possèdent à
leur sommet des cils dont on distinguent 2 types, un
seul kinocil par cellule (qui est le vrai cil), et 40 à
80 stéréocils par cellule (prolongements cellulaires
implantés dans la cupule).
b). Une membrane otolithique: Disposée sur le
neuro-épithélium. Celle-ci comporte trois couches:
les otolithes (formations inertes cylindriques
disposés sur une épaisseur d’environ 50 μm), la
couche gélatineuse (cupule), le maillage sous-
membranaire.

9. 2. Utricule: Vésicule allongée de forme
complexe, située dans la partie postérieure
du vestibule. Lié en dedans au canal
endolymphatique par sa branche utriculaire.
et aux canaux semi-circulaires par leurs
extrémités ampullaires et non ampullaires.
Son unité sensorielle est la macule
utriculaire, ou Lapillus, qui est placée sur le
plancher antérieur de l'utricule, elle a une
structure analogue à celle de la macule
saculaire.

10. II. Canaux semi-circulaires:
Ce sont trois tubes membraneux (supérieur,
latéral et postérieur) qui s'ouvrent tous dans
l'utricule par 2 types d'extrémités, une extrémité
ampullaire et une extrémité non ampullaire pour
chacun (les CSC supérieurs et postérieur ont une
extrémité non ampullaire commune). Leurs
unités sensorielles sont les crêtes ampullaires qui
sont des dilatations membraneuses formant une
saillie intraluminale au niveau de la partie
antérieure de chaque ampoule et perpendiculaire
à l’axe du canal, de structure histologique proche
à celle des macules.

12. I. Interrogatoire:
Première étape diagnostique indispensable. Faire préciser par le patient les
caractéristiques du vertige:
- Sa durée.
- Son caractère rotatoire.
- La fréquence des crises vertigineuses.
- L’existence de signes auditifs associés (baisse d’audition, acouphènes).
- L’existence de céphalées associées, leur rapport dans le temps avec les vertiges.
- L’existence de signes d’hypotension orthostatique.
- La notion de perte de connaissance.
- L’existence d’un traumatisme crânien ayant précédé la survenue des vertiges.
- La survenue d’un épisode infectieux.
- Les antécédents personnels.

13. II. Examen de la fonction vestibulo-oculaire:
A la recherche de nystagmus (mouvements oculaires anormaux, conjugués des 2
yeux, involontaires, avec une phase lente et une phase rapide). En précisant sa direction
(horizontale, verticale, rotatoire, mixte); son sens (celui de sa composante rapide) et son
intensité (évaluée par la fréquence ou le nombre de secousses par 30 sec). On distingue
2 types de nystagmus:

14. 1. Nystagmus spontané: Se recherche sur un sujet immobile, tête droite, regardant
de face avec fixation puis sans fixation à l’aide des lunettes de Frenzel. On observe les
mouvements oculaires dans le regard latéral à droite, à gauche, en haut puis en bas,
sans dépasser 40° d’excentration (il est à noter qu'un nystagmus physiologique peut
apparaître pour une excentration > 40°):
a). Nystagmus d’origine périphérique: Diminué ou aboli par la fixation oculaire. Ne
change pas de sens avec le déplacement du regard. Sa fréquence augmente quand le
sujet regarde du côté de la secousse rapide. Il est unidirectionnel, jamais vertical.
b). Nystagmus d’origine centrale: Augmenté par la fixation oculaire. Vertical ou
Multidirectionnel. Parfois un "gaze nystagmus" (témoignant une atteinte cérébelleuse)
qui bat du coté de l’excentration.

15. 2. Nystagmus provoqué: Se recherche par:
a). Manœuvre de Dix et Hallpike: Sujet assis sur le divan, yeux ouverts dans le regard
de face, rapidement basculé en décubitus latéral. Cette manœuvre peut déclencher dans
un délai inférieur à 10 secondes un nystagmus durant moins de 20 secondes qui peut
réapparaître lors de la remise du sujet en position initiale, évoquant un VPPB.
b). Manœuvre de torsion du tronc sans déplacement de la tête: Sujet assis sur un
tabouret, portant des lunettes de Frenzel, yeux ouverts dans le regard de face, pendant
qu’on garde la tête du sujet immobile, on provoque une torsion de tronc de 60° pendant
20 secondes. La persistance du nystagmus à l’arrêt du mouvement est pathologique,
évoquant une origine cervicale.
c). Signe de la fistule: Nystagmus provoqué par une compression exercée dans le
conduit auditif externe à l’aide d’un spéculum de Siegle. Il traduit une fistule
labyrinthique en principe située sur le CSC latéral. Parfois il apparait sans que la fistule
soit présente, dans les formes évoluées de la maladie de Menière, appelé ainsi signe de
la fistule sans fistule ou signe d'Hennebert.

16. Manœuvre de Dix Hallpike

18. II. Examen de l'équilibre postural:
1. Manœuvre de Romberg:
a). Technique: Sujet debout, talons joints, pointes écartées, tête droite, yeux ouverts
puis fermés.
b). Résultats:
- Normaux: Stabilité de la position. Parfois une légère déviation dont l’angle ne
dépasse pas 2°.
- Pathologie vestibulaire: Quelques secondes après la fermeture des yeux, on dit que
le sujet dévie sur son vestibule malade. Cette déviation est diminuée ou abolie lors de
l’ouverture des yeux.
- Pathologie cérébelleuse et centrale: Instabilité inchangée à la fermeture des yeux
mais nettement augmentée par la réduction du polygone de sustentation.

19. 2. Manœuvre de Fukuda: Appelée aussi test de piétinement aveugle, très sensible,
consiste à demander au sujet de piétiner sur place, les yeux fermés, en levant les
genoux de 30°, d’effectuer 50 pas, en les comptant mentalement, au rythme d’un pas
par seconde. On mesure ou on estime l’angle de rotation. Le sujet malade tourne
progressivement vers l’oreille atteinte. Une rotation qui dépasse 80° est positive.
3. Manœuvre de Babinski-Weill: Appelée aussi test de marche aveugle, consiste à
demander au patient de fermer les yeux et de faire plusieurs fois de suite dix pas en
avant et dix pas en arrière en ligne droite. Le résultat normal est une absence de
déviation. Le principal résultat pathologique est une déviation du côté du déficit
vestibulaire.
4. Manœuvre des index: Consiste à demander au patient de tendre les bras en avant
et de garder la position quelques instants, les yeux fermés. Le résultat pathologique est
une déviation d’au moins 2 à 3 cm en 10 à 20 secondes vers le côté du vestibule
malade.

21. III. Autres examens:
1. Examen otologique: A la recherche d'une perforation tympanique (interdisant une
épreuve calorique à l’eau), des signes d’otite moyenne aiguë ou chronique, des signes
d’aplasie de l’oreille, un antécédent chirurgical.
2. Examen neurologique: A la recherche des signes d’atteinte centrale (paires
crâniennes, fonction cérébelleuse ...).

23. I. Épreuve calorique calibrée:
1. Principe:
La modification de la température de conduit auditif externe modifie la masse
volumique des liquides de l'oreille interne, la stimulation chaude excite les cellules
ciliées et provoque un réflexe vestibulo-oculaire (vertige avec nystagmus battant du
côté de la stimulation chaude et du côté controlatéral de la stimulation froide).

24. 2. Technique:
- Le sujet est en décubitus dorsal, tête et tronc relevés de 30° par rapport à
l’horizontale.
- Après s’être assuré de l’absence d’une perforation tympanique, on irrigue le conduit
auditif externe avec de l’eau, à débit de 150ml/mn, pendant 30 secondes, à une
température de 44° puis 30°, au niveau des 02 côtés.
- L'analyse commence dans l'intervalle de 60 à 90 secondes après le début de chaque
épreuve. On note la direction, le sens et le nombre de secousses nystagmiques
observées sous la lunette de Frenzel ou par vidéonystagmoscopie.
- 5 minutes après la disparition du nystagmus, on commence l'épreuve suivante selon
l’ordre: 44°(OG), puis 44°(OD), puis 30°(OG), puis 30°(OD).
- En cas de perforation tympanique, on utilise de l'air, à débit de 2l/mn, pendant 30
secondes, à une température de 50° puis 27°, au niveau des 02 côtés.

25. - Les paramètres suivants de cette épreuve sont enregistrés sur le diagramme de
Freyss:
- La réflectivité de chaque vestibule: Somme des réponses lors des épreuves
chaudes et froides.
- La valence: Différence des deux réflectivités gauche et droite, sur la somme
des réflectivités gauche et droite, multipliée par 100.
[ N.OD (D44+D30) - N.OG (G44+G30) / (D44+G30+G44+D30) ].
- La prépondérance directionnelle du nystagmus: Est la prédominance d’un
sens des nystagmus au cours de ces quatre épreuves. On compare les nystagmus
gauches produits par la stimulation gauche chaude et froide droite, et les nystagmus
droits produits par la stimulation droite chaude et gauche froide.
[ N.D (D44+G30) - N.G (G44+D30) / (D44+G30+G44+D30) ].

26. 3. Résultats:
a). Épreuve unilatérale:
- Résultats normaux: réflectivité entre 30 et 122 secousses; valence inférieure à 15 %;
prépondérance directionnelle inférieure à 11 %.
- Résultats pathologiques: hyperréflexie supérieure à 122 secousses; hyporéflexie
inférieure à 30 secousses; aréflexie inférieure à 5 secousses; hypovalence supérieure à
15%; prépondérance directionnelle supérieure à 11 %.
b). Épreuve bilatérale: Dans cette épreuve, les deux oreilles sont irriguées
simultanément. Chez le sujet normal, cette stimulation n’induit aucun nystagmus. Chez
le sujet pathologique, un nystagmus oculaire horizontal est observé. Le sens de la phase
rapide induit par la stimulation froide indique le côté pathologique. Cette épreuve est
plus sensible que l’épreuve unilatérale mais aussi plus difficile à réaliser techniquement
(l’irrigation de l’oreille droite et de l’oreille gauche devant être symétrique).

27. II. Épreuve pendulaire giratoire:
1. Principe: L’enregistrement des mouvements oculaires induits par des mouvements
horizontaux de la tête et du corps permet d’accéder aux propriétés dynamiques du réflexe
vestibulo-oculaire horizontal (RVOH). À la différence des épreuves caloriques, cette épreuve
cinétique ne teste pas un seul labyrinthe, elle apprécie la réponse du couple CSC horizontal
droit et gauche.
2. Technique: Le sujet est assis sur une chaise qui tourne autour d’un axe vertical. La tête
du sujet est inclinée de 30° vers l’avant, et les mouvements oculaires sont enregistrés par
vidéonystagmographie, en même temps que le mouvement du fauteuil. On étudie la vitesse
moyenne de la phase lente du nystagmus sinon l’amplitude cumulée du mouvement de l’œil,
calculées par ordinateur. Le gain du RVOH est alors mesuré. On étudie ensuite l’indice
d’inhibition du nystagmus par la fixation oculaire (IFO). En demandant au sujet de fixer une
cible lumineuse placée dans le masque de vidéonystagmographie tandis qu’il est soumis à
cette rotation. La fixation oculaire induit une inhibition de plus de 50 % du gain du RVOH.
3. Résultats:
- Une IFO supérieure à 50 % est toujours le témoin d’une affection vestibulaire centrale,
mais elle n’a pas de valeur localisatrice précise.
- En cas de destruction aiguë et unilatérale d’un labyrinthe, on observe une diminution
bilatérale du gain du RVOH.

28. III. Vidéonystagmographie:
1. Principe: Cet examen permet d’enregistrer les mouvements oculaires, spontanés
ou après épreuves caloriques et giratoires.
2. Technique: Il est réalisé dans le noir grâce à une caméra vidéo sensible aux
infrarouges, miniaturisée et disposée sur un masque parfaitement occlusif.
3. Résultats: L'analyse comprend:
- La recherche d’un nystagmus spontané dans l’obscurité.
- L’enregistrement du nystagmus provoqué soit par l’épreuve calorique calibrée soit
par l'épreuve pendulaire giratoire. Elle permet de quantifier le nystagmus, d’analyser la
vitesse de sa phase lente et d’apprécier sa modification par la fixation oculaire et
l’étude fine de l’oculomotricité.

30. IV. Électronystagmographie:
1. Principe: Cet examen permet d'enregistrer potentiel cornéo-rétinien induit par
déplacement de l’œil dans l’orbite, spontané ou après épreuves caloriques et giratoires.
2. Technique: Des électrodes placées dans le plan horizontal et vertical de part et
d’autre de l’œil permettent d’enregistrer ces déplacements. Le courant est capté et
analysé grâce à l'ordinateur qui donne des mesures précises et fiables de la vitesse des
phases lentes du nystagmus.
3. Résultats: Les mêmes paramètres étudiés par la vidéonystagmographie sont
analysés.

31. V. Potentiels évoqués otolothiques:
1. Principe: Cet examen explore électivement la fonctionnalité du saccule et de ses
voies.
2. Technique: Cet examen consiste à demander au sujet placé en décubitus dorsal de
relever la tête et de l'orienter du côté controlatéral à l'oreille recevant des sons, qui sont
des clicks sonores de 100 dB délivrés unilatéralement à l’aide d’un casque à une
fréquence de 5 Hz (permettant de stimuler le saccule). Les potentiels évoqués
myogéniques sont recueillis dans les deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens (SCM) à
l’aide d’électrodes de surface placées au tiers supérieur de ces deux muscles.
3. Résultats: La présence des ondes précoces enregistrées (P13 et N23) sont le reflet
d’un état fonctionnel normal du saccule.

33. VI. Autres examens complémentaires:
1. Enregistrement des PEA: indiqués en cas de surdité de perception associée pour
chercher son origine endo ou rétrocochléaire.
2. ATL et impédancemétrie: en cas d’hypoacousie associée.
3. TDM du CAI et de l’angle ponto-cérébelleux.
4. IRM cérébrale et de l'angle ponto-cérébelleux.
5. EEG.
6. Examens ophtalmologiques.

34. Tout patient souffrant de vertiges doit faire l’objet d’un
interrogatoire, de tests d’exploration de la fonction vestibulaire et
de tests audiométriques classiques. Ces tests vont ainsi permettre
de préciser leur origine périphérique ou centrale, de guider les
indications de l’imagerie, d’orienter le diagnostic et de
déterminer la thérapeutique la plus adaptée.