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1. LA PONCTION MEDULLAIRE
LE MYELOGRAMME (2002)
I- L’ACTE :
A- DÉFINITION :
La ponction médullaire consiste à prélever par aspiration à la seringue quelques grains de moelle
osseuse.
B- BUT :
Etudier numériquement et morphologiquement les éléments du tissu hématopoïétique ⇒ analyser un
dysfonctionnement de la moelle osseuse.
Elle permet 3 examens :
⇒ Cytologique : - richesse globale de la moelle (biopsie) ;
- activité, richesse d’une série, aspect de maturation des globules blancs et
rouges.
Les résultats constituent le myélogramme.
⇒ Bactériologique : médullo ou myelo-culture :
Recherche de certains bacilles (BK) ou germes.
⇒ Parasitologique : paludisme, trypanosomiase.
C- INDICATIONS :
⇒ But diagnostic : Chaque fois que l’examen clinique ou hématologique l’exige : anomalie des
GB, GR, plaquettes ; fièvre isolée, traînante ; adénopathies généralisées ou non ; anomalie
radiologique osseuse.
⇒ Permet d’affirmer ou d’infirmer un diagnostic de nombreuses affections bénignes ou
malignes : aplasie médullaire, leucémies aiguës ou chroniques, certaines parasitoses.
⇒ dans un but de surveillance : bilan d’extension d’une maladie de Hodgkin.
D- CONTRE-INDICATIONS :
Il n’existe pas de contre-indication absolue mais il est inutile d’effectuer une ponction médullaire dans un
territoire irradié car le myélogramme établi ne reflèterait pas la réalité globale.
E- TECHNIQUE :
⇒ Préparation du malade : essentiellement psychologique : prévenir, expliquer les raisons de
l’examen, que c’est un geste rapide mais désagréable (surtout pendant l’aspiration) et
impressionnant car l’opérateur se place au dessus de lui. Si le malade est anxieux ⇒
prémédication +/- EMLA.
⇒ Préparation du matériel : antisepsie cutanée, compresses stériles, gants stériles, une seringue
de 20 cc, 3-5 lames de verre pour le labo, trocart de Mallarmé, un pansement stérile type opsite.
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2. ⇒ Lieux de ponction :
Pour l’adulte : habituellement : manubrium sternal à coté de la ligne médiane au niveau du
premier espace intercostal mais c’est psychologiquement difficile. En cas de souvenir désagréable
on peut ponctionner l’épine iliaque postéro ou antéro supérieure.
Pour l’enfant : épiphyse tibiale supérieure ou apophyse épineuse vertébrale.
⇒ réalisation = acte médical :
- geste rapide,
- patient en décubitus dorsal,
- asepsie cutanée,
- repérage du point de ponction,
- gants stériles + asepsie.
Si anesthésie locale attendre 2- 3 minutes.
- introduction du trocart perpendiculairement à l’os : peau → résistance osseuse→ craquement→
corticale franchie.
- douleur vive et brève,
- retrait du mandrin,
- adaptation de la seringue,
- aspiration de quelques gouttes de moelle = douleur (ne pas aspirer trop sinon la moelle
ponctionnée sera diluée dans le sang et l’étude en sera donc faussée).
- ablation se la seringue et du trocart,
- étalage rapide (évite l’assèchement),
- envoi des lames au labo,
- pansement compressif,
- surveillance du pansement (retirer 3 heures après) et des constantes.
II- RESULTAT DE LA PONCTION = MYELOGRAMME :
A- DEFINITION : répartition des différentes espèces de cellules présentes sur un frottis de moelle
osseuse exprimée en pourcentage. Il donne le pourcentage de tous les éléments constatés et étudie leur
morphologie.
B- RESULTAT :
- lignée érythroblastique : 20-30%
- lignée granuleuse : 65-70%
- Autres cellules (lymphocytes…) : 10-15%
- mégacaryocytes rares (plaquettes).
On note leur fréquence, les différents stades de maturation, la richesse de la moelle (+ à ++++), la
présence de cellules étrangères à la moelle (BK…).
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3. LA BIOPSIE
I- DEFINITION :
Cela consiste à prélever à l’aide d’un trocart à biopsie une carotte de moelle osseuse en vue d’un
examen histologique du tissu hématopoïétique. Cela permet une étude cytologique qui apprécie de
façon plus exacte la richesse de la moelle. Cela complète la ponction.
II- INDICATIONS : Pas de biopsie si on veut juste un myélogramme
⇒ Bilan d’extension de lymphome.
⇒ Diagnostic d’une aplasie médullaire.
⇒ Recherche de métastases de certains cancers (seins poumons prostate).
III- CONTRE-INDICATIONS : cf. ponction.
IV- LIEU DE PONCTION :
En fonction du territoire irradié.
En pratique : épine iliaque supérieure postérieure voir antérieure.
V- PREPARATION :
Idem + prémédication.
VI- MATERIEL :
- Antiseptique cutané + compresses stériles + pansement stérile (élasto) + gants stériles.
- Trocart de Tanzer = trocart à section basale tranchante + mandrin + poussoir qui sert à expulser la
carotte osseuse prélevée ; ou Jamshidi.
- Un champ stérile troué.
- Un bistouri (Pour une éventuelle boutonnière).
- Matériel pour AL ( seringue de 20 ml + aiguille IM + xylocaïne).
- un flacon de fixateur (liquide de Bouin aqueux = de Hollande).
VII- REALISATION : acte médical :
- Prémédication recommandée (anxiolytiques) ; position = décubitus ventral (accès à l’épine iliaque
postérieure).
- Antisepsie large.
- Anesthésie locale plan par plan jusqu’à la corticale osseuse.
- 5 minutes d’attente.
- Mise en place du champ stérile.
- Incision de la peau.
- Introduction du trocart.
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4. 4
- Ablation du mandrin.
- Enfoncer le trocart en vissant ⇒ carotte osseuse emprisonnée dans le trocart.
- Enlever le trocart.
- Compression forte du poing.
- Pansement compressif.
- A l’aide su poussoir, déposer la carotte dans le fixateur (Bouin).
- Fait si possible au décours d’une anesthésie générale avec un autre examen.
VIII- INCIDENTS- ACCIDENTS :
- Personne angoissée, agitée, algique.
- Malaise vagal.
- Saignement au point de ponction ⇒ hématome ⇒ risque infectieux.
- Rupture de l’os ou du trocart dans l’os ⇒ geste chirurgical urgent.
- Choc à la xylocaïne® (surveiller pouls, tension).
IX- SURVEILLANCE :
- Constantes.
- Pansement toutes les 30 minutes pendant 3 heures.
- Reste en décubitus ventral.
X- RESULTATS : (environ une semaine)
- Richesse cellulaire exacte de la moelle.
- Etude histologique ⇒ étude de l’organisation architecturale des éléments cellule : voir si des éléments
cellulaires anormaux sont distribués de façon diffuse ou en amas.
- Présence de cellules étrangères – malignes.
- Une coloration permet de visualiser des fibres conjonctives de la moelle : celles-ci peuvent être
augmentées en épaisseur ou multipliées ⇒ myelofibrose.