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LES EXAMENS EN HEMATOLOGIE
1. TEMPS DE SAIGNEMENT
Après asepsie du lobe de l'oreille, faire une incision horizontale au centre du lobe à l'aide d'un
vaccinostyle.
Au moment de l'incision, déclencher le chronomètre. Recueillir les gouttes de sang sans frotter toutes
les trente secondes, jusqu'à arrêt du saignement.
A l'arrêt du saignement, noter le temps écoulé.
Résultat normal: 2 à 4 min.
Pathologique: > 4 min.
Le temps augmente en cas de thrombopénie.
2. PONCTION MEDULLAIRE OU MYELOGRAMME OU PONCTION
STERNALE
2.1. Définition
Consiste à prélever par aspiration à la seringue quelques grains de moelle osseuse. Son but est
d'étudier morphologiquement et numériquement les éléments du tissu hématopoïétique de façon
qualitative et quantitative.
L'examen cellulaire permet d'analyser un dérèglement
2.2 But
Diagnostic: pancytopénie, fièvre isolée traînante, adénopathie, splénomégalie et parfois anomalie au
niveau des radios osseuse.
2.3 Indications
2
Trouble de la production ou de la maturation des cellules sanguines.
Envahissement myéloblastique.
Baisse de l'état général.
Maladie de Hodgkin Pour une surveillance: traitement myéloaplasiant (chimiothérapie, radiothérapie),
de l'évolution de certaines leucémies (du passage de l'état chronique au passage aiguë = accutisation)
2.4 Contres indications
Antécédent de fracture sternale. Les zones irradiées peuvent fausser les résultats
2.5 Matériel
Chariot Trocart de JAMSHIDI ou MALLARME (ponction) Gamme antiseptique Compresses stériles Gants
stériles 1 pansement stérile, un peu compressif Seringue 20ml à usage unique
5 à 6 lames dégraissées à éther et des lamelles pour les étalements Matériel pour anesthésie locale:
Xylocaïne 1 % Seringue 5 cc Trocart pour prélever Xylocaïne
Bon laboratoire + étiquettes.
2.6 Lieu et méthode
La ponction s'effectue au niveau du sternum (au niveau du 1ère espace intercostal ou de l'épine iliaque
postéro supérieure) en position de décubitus dorsal.
Chez l'enfant:
Soit épiphyse tibiale supérieure.
Soit apophyse épineuse vertébrale supérieure.
Asepsie large rigoureuse en 4 temps Anesthésie locale Parfois un champ stérile troué Gants stériles
Trocart introduit perpendiculairement à la peau Résistance osseuse puis sensation de craquement
dans la moelle Seringue adaptée: aspiration brève et énergique, moments douloureux Compression du
point de ponction Produit aspiration déposé sur des lames, étalé.
3
2.7 Incidents et accidents
Perforation sternale et plaie avec éventuellement atteinte des vaisseaux sous jacents
2.8 Rôle infirmier
Avant examen :
Prévenir le patient Expliquer en quoi consiste l'examen, son intérêt, le déroulement.
Rassurer la personne sur ses craintes et ses appréhensions.
Constantes: pouls, tension artérielle, température.
Placer la personne en décubitus dorsal strict.
Pendant examen :
Veiller à ce que la personne ne bouge pas.
Assister le médecin si besoin.
Après examen :
Comprimer le point de ponction avec un pansement compressif.
Acheminer les lames ou les tubes au laboratoire Noter examen dans dossier de soins avec heure et
type de prélèvement.
Réinstaller confortablement le patient.
Surveiller dans les heures qui suivent les constantes et l'état du pansement: si saignement.
Conseiller le repos au lit si le patient présente des trouble de la coagulation · S'enquérir de recueillir les
résultats.
2.9 Résultat
En général, c'est l'examen cytologique qui est demandé.
On apprécie la richesse de la moelle: déserte ou pauvre ou riche Regarde le nombre de blastes, s'il y a
des cellules étrangères...
4
Demande aussi une myéloculture pour une recherche du BK
3 BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE OU PONCTION BIOPSIE OSSEUSE (PBO)
Prélèvement de la moelle osseuse à l'aide d'un trocart d'une carotte osseuse au niveau de l'épine
iliaque ostéosupérieure ou latérale en vue d'un examen histologique des tissus myéloïdes. Examen qui
complète le myélogramme et permet une étude cytologique.
3.1 Indications
Bilan d'extension des lymphomes (HODGKIN ou non) Diagnostic: recherche d'une aplasie médullaire
qui peut avoir plusieurs origines Recherche des syndromes myéloprolifératiques
3.2 Contre indication
Idem que pour le myélogramme.
3.3 Matériel
Chariot propre désinfecté Trocart de JAMSHIDI ou de T ANZER Champs stérile troué Parfois un bistouri
Seringue de 20ml Flacon liquide de Bouin Gants stériles Compresses stériles Aiguille lM Xylocaïne 1 %
Pansement compressif.
3.4 Méthode
Lieu de ponction : épine iliaque postéro-supérieure ou antéro-supérieure.
C'est un geste douloureux donc prémédication Patient installé sur un plan dur Asepsie large et
rigoureuse Anesthésie locale systématiquement (attendre au moins 5mn que ça fasse effet) Eventuelle
incision 10 mm bistouri Introduction trocart perpendiculaire à l'os Retirer mandrin, puis enfoncer
trocart de 20 mm avec mouvements rotatifs Retirer trocart, faire asepsie plaie Faire un pansement
compressif pendant 10 mn
5
Mettre prélèvement dans le flacon de Bouin.
Bons + étiquettes> laboratoire + date et heure.
3.5 Rôle infirmier
Avant examen :
Préparer le matériel et préparer le patient Prendre constantes, prévenir et expliquer le déroulement,
rassurer, prémédication Bien explique le geste et dire qu'il s'agit d'un examen douloureux Installer le
patient en décubitus ventral ou latéral
Pendant examen :
· Surveiller patient, son faciès, veiller à ce qu'il ne bouge pas · Assister le médecin
Après examen :
Pansement au niveau du point de compression, surveillance si écoulement Prévoir ablation sutures 5 à
6 jours après Surveiller constantes régulièrement: pouls et tension artérielle Installer patient Peut se
lever l heure plus tard, si prémédication: 4 heures après.
3.6 Résultats: délais d'une semaine
Au laboratoire:
Décalcification de la carotte et coloration puis coupe histologique.
· Examen qui apprécie la richesse cellulaire de la moelle osseuse, son organisation architecturale, puis
l'existence de fibrose, présence de cellule étrangère.
4 PONCTION LOMBAIRE THERAPEUTIQUE
Ponction pratiquée au moyen d'une aiguille introduite dans l'espace sous-arachnoïdien entre 2
apophyses épineuses de la région lombaire pour introduire une substance médicamenteuse.
6
4.1 But
Dans un certain nombre d'hémopathies malignes, les cellules malignes sont localisées à l'intérieur des
méninges et peuvent échapper à l'action cytotoxique des chimiothérapies classiques.
Les injections sont faites par injection intrathécale.
4.2 Indications
Leucémies aiguës Lymphomes malins non HODGKINIENS
4.3 Contres indications
Hypertension intra crânienne.
S'assurer que le fond d'œil soit normal Thrombopénie, le patient doit avoir plus de 50 000 plaquettes
pour effectuer cet examen
4.4 Matériel
Idem PL classique 1 seringue contenant le ou les produits à injecter et une asepsie rigoureuse.
4.5 Méthode
Idem PL classique.
Médecin évacue la quantité de liquide céphalo rachidien sensiblement égal au produit à injecter.
Le médecin injecte lentement le produit. Le patient reste en décubitus dorsal pendant deux heures,
pour que le liquide injecté monte au cerveau.
Le patient peut boire (conseillé), l'avertir des risques de céphalées dans les heures qui suivent et jours
qui suivent.
4.6 Accidents
Échec PL Recueil sang au lieu de LCR.
7
5. ADENOGRAMME OU PONCTION GANGLIONNAIRE
Examen qui permet d'analyser cytologiquement les cellules contenues dans un ganglion. Une Jonction
est réalisée à l'aide d'une aiguille intra musculaire au niveau d'un ganglion accessible puis le suc est
recueilli et étalé sur une lame.
2et examen permet de dépister des cellules pathologiques, de trouver des agents infectieux et de
pouvoir orienter le diagnostic.
2'est un examen simple, bénin et non douloureux.
5.1. Indications
Persistance durable de quelques semaines d'une adénopathie superficielle Suspicion d'une origine
tumorale: AUCUNE CONTRE-INDICATION.
5.2. Matériel
Chariot propre et désinfecté Gamme antiseptique Matériel rasage Compresse stérile Gants stériles
Seringue 10ml et aiguille lM Une lames de verre Pansement simple de type Mépor Tube de
prélèvement stérile pour pouvoir mettre le pus
5.3. Méthode
Repérage par le médecin du ganglion à ponctionner.
Asepsie rigoureuse de la peau + rasage si nécessaire.
Port de gants stériles par opérateur.
Le médecin va immobiliser le ganglion entre son pouce et son index puis ponctionner avec une aiguille
lM, faire un mouvement circulaire puis retrait immédiat.
Puis adapter la seringue sur l'aiguille et l'aspiration.
Etalement du suc ganglionnaire sur les lames.
Pansement sec, on achemine les frottis au labo, avec bon de laboratoire sur lequel est précisé la
clinique Transmissions dans dossier de soin + heure/date 5.4. Accidents et incidents
Echec ponction (ponction blanche) Hématome au point de ponction Surinfection au point de ponction.
8
5.5. Rôle infirmier
Informer le patient de l'intérêt, et du déroulement de l'intervention, le rassurer.
Lui expliquer pourquoi il n'y a pas d'anesthésie locale. (Examen non douloureux) Prendre les
constantes Installer le patient Surveiller faciès et qu'il ne bouge pas.
Surveiller le point de ponction après l'examen.
5.6. Résultats
Orientation diagnostic Recherche de polynucléaires neutrophiles altérés en cas d'infection bactérienne
Recherche de :
· Cellules lymphoïdes Cellules d'allure néoplasiques Cellules blastiques.
6. BIOPSIE GANGLIONNAIRE
Examen permettant l'ablation d'un ou plusieurs ganglions afin d'effectuer un examen anatomo
pathologique. Geste plus agressif qu'un simple adénogramme. Nécessitant souvent une anesthésie
locale ou générale (qui s'effectue au bloc).
6.1. Indications
Si présence de ganglions persistants ou échec de la ponction ganglionnaire, souvent lors d'une
suspicion d'origine tumorale.
6.2. Matériel
Champ stérile Compresses, gants et pansements stériles Matériel de dissection Pot stérile avec liquide
de Bouin Matériel à suture
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6.3. Méthode
Anesthésie locale ou générale
Au niveau cutané, incision pour aborder le ganglion Fermeture de la peau par des points Mise en place
d'un pansement stérile.
6.4. Incidents et accidents
Souvent du à anesthésie générale (même courte) Observer si saignement au point de ponction et cela
surtout chez les patients thrombopéniques.
6.5 Rôle infirmier
Plan physique et psychique faire comme pour un bloc opératoire
Préparer dossier opératoire:
1 radio pulmonaire 1 ECG 1 bilan NF/PLAQUETTES · 1 IONO 1 carte groupe + bilans hématologie si
besoin.
Préparation physique:
Douche Bétadine Rasage large Asepsie peau · Mise en place d'un champ stérile Prémédication: avant
bloc (1/2 h à 1 h)
Au retour du bloc Surveiller les constantes (pouls, TA, TO) Signes de douleurs Coloration des téguments
· Etat de conscience Reprise de la diurèse Surveiller la survenue d'hémorragie, hématome ou
écoulement sur pansement.
Prise en charge de la douleur Prévoir ablation de fils au 7ème jour.
6.6. Résultats
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Prélèvement envoyé au labo anatomopathologique (ex: Grenoble) Analyse de l'organisation des
cellules au sein des ganglions.
Résultats connus au bout d'une semaine.
Examen très fiable et à visée diagnostique importante.
11
LA PONCTION MEDULLAIRE LE MYELOGRAMME (2002)
1 L'ACTE:
1.1 DÉFINITION:
La ponction médullaire consiste à prélever par aspiration à la seringue quelques grains de moelle
osseuse.
1.2 BUT:
Etudier numériquement et morphologiquement les éléments du tissu hématopoïétique ~ analyser un
dysfonctionnement de la moelle osseuse.
Elle permet 3 examens :
~ Cytologique: - richesse globale de la moelle (biopsie) ;
- activité, richesse d'une série, aspect de maturation des globules blancs et rouges.
Les résultats constituent le myélogramme.
~ Bactériologique: médullo ou myelo-culture :
Recherche de certains bacilles (BK) ou germes. ~ Parasitologique : paludisme, trypanosomiase.
1.3 INDICATIONS:
~ But diagnostic: Chaque fois que l'examen clinique ou hématologique l'exige: anomalie des GB, GR,
plaquettes; fièvre isolée, traînante; adénopathies généralisées ou non; anomalie radiologique osseuse.
~ Permet d'affirmer ou d'infirmer un diagnostic de nombreuses affections bénignes ou malignes:
aplasie médullaire, leucémies aiguës ou chroniques, certaines parasitoses.
~ Dans un but de surveillance: bilan d'extension d'une maladie de Hodgkin.
12
1.4 CONTRE-INDICATIONS:
Il n'existe pas de contre-indication absolue mais il est inutile d'effectuer une ponction médullaire dans
un territoire irradié car le myélogramme établi ne reflèterait pas la réalité globale.
1.5 TECHNIQUE:
~ Préparation du malade: essentiellement psychologique: prévenir, expliquer les raisons de l'examen,
que c'est un geste rapide mais désagréable (surtout pendant l'aspiration) et impressionnant car
l'opérateur se place au dessus de lui. Si le malade est anxieux ~ prémédication +/- EMLA.
~ Préparation du matériel: antisepsie cutanée, compresses stériles, gants stériles, une seringue de 20
cc, 3-5 lames de verre pour le labo, trocart de Mallarmé, un pansement stérile type upsite.
=> Lieux de ponction:
Pour l'adulte: habituellement: manubrium stem al à coté de la ligne médiane au niveau du premier
espace intercostal mais c'est psychologiquement difficile. En cas de souvenir désagréable on peut
ponctionner l'épine iliaque postéro ou antéro supérieure.
Pour l'enfant: épiphyse tibiale supérieure ou apophyse épineuse vertébrale.
=> Réalisation = acte médical:
- geste rapide, - patient en décubitus dorsal, - asepsie cutanée, - repérage du point de ponction, - gants
stériles + asepsie.
Si anesthésie locale attendre 2- 3 minutes.
- introduction du trocart perpendiculairement à l'os : peau ~ résistance osseuse~ craquement ~
corticale franchie.
- douleur vive et brève, - retrait du mandrin, - adaptation de la seringue, - aspiration de quelques
gouttes de moelle = douleur (ne pas aspirer trop sinon la moelle ponctionnée sera diluée dans le sang
et l'étude en sera donc faussée).
- ablation se la seringue et du trocart, - étalage rapide (évite l'assèchement), - envoi des lames au labo,
- pansement compressif, - surveillance du pansement (retirer 3 heures après) et des constantes.
13
2 RESULTAT DE LA PONCTION = MYELOGRAMME :
2.1 DEFINITION:
Répartition des différentes espèces de cellules présentes sur un frottis de moelle osseuse exprimée en
pourcentage. Il donne le pourcentage de tous les éléments constatés et étudie leur morphologie.
2.2 RESULTAT:
- lignée érythroblastique: 20-30% - lignée granuleuse: 65-70% - Autres cellules (lymphocytes...) : 10-
15% - mégacaryocytes rares (plaquettes).
On note leur fréquence, les différents stades de maturation, la richesse de la moelle (+ à ++++), la
présence de cellules étrangères à la moelle (BK...).
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LA BIOPSIE
1- DEFINITION:
Cela consiste à prélever à l'aide d'un trocart à biopsie une carotte de moelle osseuse en vue d'un
examen histologique du tissu hématopoïétique. Cela permet une étude cytologique qui apprécie de
façon plus exacte la richesse de la moelle. Cela complète la ponction.
1.1 INDICATIONS:
Pas de biopsie si on veut juste un myélogramme => Bilan d'extension de lymphome.
=> Diagnostic d'une aplasie médullaire.
=> Recherche de métastases de certains cancers (seins poumons prostate).
1.2 CONTRE-INDICATIONS:
cf. ponction.
1.3 LIEU DE PONCTION:
En fonction du territoire irradié.
En pratique: épine iliaque supérieure postérieure voir antérieure.
1.4 PREPARATION:
Idem + prémédication.
1.5 MATERIEL:
- Antiseptique cutané + compresses stériles + pansement stérile (élasto) + gants stériles.
- Trocart de Tanzer = trocart à section basale tranchante + mandrin + poussoir qui sert à expulser la
carotte osseuse prélevée; ou Jamshidi.
- Un champ stérile troué.
- Un bistouri (Pour une éventuelle boutonnière).
- Matériel pour AL (seringue de 20 ml + aiguille lM + xylocaïne).
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- un flacon de fixateur (liquide de Bouin aqueux = de Hollande).
1.6 REALISATION: acte médical:
- Prémédication recommandée (anxiolytiques) ; position = décubitus ventral (accès à l'épine iliaque
postérieure).
- Antisepsie large.
- Anesthésie locale plan par plan jusqu'à la corticale osseuse.
- 5 minutes d'attente.
- Mise en place du champ stérile.
- Incision de la peau.
- Introduction du trocart.
- Ablation du mandrin.
- Enfoncer le trocart en vissant => carotte osseuse emprisonnée dans le trocart.
- Enlever le trocart.
- Compression forte du poing.
- Pansement compressif.
- A l'aide su poussoir, déposer la carotte dans le fixateur (Bouin).
- Fait si possible au décours d'une anesthésie générale avec un autre examen.
1.7 INCIDENTS- ACCIDENTS:
- Personne angoissée, agitée, algique.
- Malaise vagal.
- Saignement au point de ponction => hématome => risque infectieux.
- Rupture de l'os ou du trocart dans l'os => geste chirurgical urgent.
- Choc à la xylocaïne® (surveiller pouls, tension).
1.8 SURVEILLANCE:
- Constantes.
- Pansement toutes les 30 minutes pendant 3 heures.
- Reste en décubitus ventral.
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1.9 RESULTATS:
(Environ une semaine) - Richesse cellulaire exacte de la moelle.
- Etude histologique => étude de l'organisation architecturale des éléments cellule: voir si des éléments
cellulaires anormaux sont distribués de façon diffuse ou en amas.
- Présence de cellules étrangères - malignes.
- Une coloration permet de visualiser des fibres conjonctives de la moelle: celles-ci peuvent être
augmentées en épaisseur ou multipliées => myelofibrose.
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Tomothérapie
L'Institut Curie est l'un des trois centres français - les deux autres sont les CLCC de Bordeaux et de
Nantes - à s'équiper d'un appareil de tomothérapie en 2007, sous l'impulsion de l'Institut National du
Cancer. Cette technique marque une nouvelle étape du développement de la radiothérapie guidée par
l'image. Les explications du docteur Philippe Giraud, radiothérapeute en charge de ce projet à l'Institut
Curie.
Quelles sont les grandes étapes qui ont conduit à la tomothérapie ?
La tomothérapie fait la synthèse des dernières évolutions techniques de la radiothérapie. La
radiothérapie conformationnelle tout d'abord, apparue il y a une quinzaine d'année, qui consiste à
modéliser en 3D, grâce à des coupes scanner, le volume à irradier en incluant des marges de sécurité
afin de tenir compte d'éventuelles cellules malignes invisibles sur l'imagerie à distance de la tumeur
primitive, du mouvement du volume à irradier en raison de la respiration et des variations de la
position du patient à chaque séance. Des physiciens médicaux déterminent ensuite la forme des
faisceaux adaptée au volume tumoral. Cette technique procure une précision accrue et permet donc
une distribution de doses plus homogène au sein de la tumeur.
La seconde évolution plus récente, datant d'une petite dizaine d'année, est la modulation d'intensité.
En radiothérapie conformationnelle, la forme des faisceaux ne varie pas durant le traitement. Ici, elle
change au cours de l'irradiation, modulant la dose en fonction du volume à irradier, ce qui autorise le
traitement des tumeurs de forme complexe (en fer à cheval par exemple) en préservant davantage les
organes de voisinage, ce qui limite la toxicité aigue et surtout la toxicité à long terme.
En quoi consiste la tomothérapie ?
La tomothérapie, l'une des dernières évolutions techniques de la radiothérapie, associe un
accélérateur de faible énergie délivrant une irradiation avec modulation d'intensité et un scanner
intégré, ce qui permet de guider l'irradiation par l'image. Le traitement se déroule comme un scanner
diagnostic, en mode hélicoïdal: l'accélérateur est installé dans un anneau qui tourne autour du patient,
celui-ci se déplaçant longitudinalement. On dispose ainsi de 51 pas d'irradiation répartis sur 3600au
lieu des 5 à 7 avec les autres appareils.
Quels sont les avantages de la tomothérapie ?
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Le principal est la précision balistique, de l'ordre de 1 à 2 millimètres et proche de celle des protons.
Par ailleurs, l'association de la modulation d'intensité à un dispositif de contrôle des champs
d'irradiation en 3D améliore la définition de la zone d'irradiation et la précision du traitement.
Cela est particulièrement important pour les tumeurs de forme complexe ou situées au voisinage
immédiat d'organes extrêmement radiosensibles, très difficiles à traiter avec les techniques
habituelles. Ce sont celles que nous traitons en priorité avec la tomothérapie. Les organes critiques
sont aussi mieux protégés, ce qui nous laisse penser que nous pourrions augmenter les doses au
niveau du lit tumoral.
Les études, encore peu nombreuses, déjà publiées vont dans ce sens: la tomothérapie fait au moins
aussi bien que les techniques classiques tout en assurant une meilleure protection des tissus sains.
Qu'apporte le scanner?
L'appareil comporte une barrette de détecteurs placée en face de l'accélérateur, qui est également
utilisé pour produire des images.
La grande précision de l'irradiation nécessite que le positionnement du patient soit reproduit à
l'identique d'une séance à l'autre. Cette précision peut être obtenue en visualisant directement les
organes internes des patients ou, plus facilement, en repérant des marqueurs radio-opaques mis en
place précédemment dans le lit tumoral. Un traitement informatique compare ensuite leur
emplacement dans l'espace par rapport aux données de l'imagerie de référence et calcule les
éventuelles corrections à apporter. Si besoin est, un système de repositionnement automatique de la
table replace le patient dans la position optimale.
Par ailleurs, les images scanner effectuées à chaque séance permettent de suivre l'évolution de la
tumeur. Très bientôt, nous serons à même de redéfinir les champs d'irradiation plusieurs fois pendant
le traitement afin de tenir compte de ces modifications. Cette « radiothérapie adaptative» contribuera
à améliorer davantage la protection des organes sains de voisinage.
Quels patients bénéficient de la tomothérapie ?
Nous avons commencé par traiter des patients atteints de tumeurs ORL. Nous avons traité notre
premier malade en janvier 2007. L'objectif dans cette localisation est de prévenir l'irradiation des
glandes salivaires, responsable d'un syndrome de bouche sèche définitif (les glandes salivaires ne
produisant plus de salive, la bouche est sèche).
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Nous avons également commencé à traiter des patients atteints de tumeurs du poumon inopérables
ou de sarcome des membres.
Nous allons traiter certains cancers du sein difficiles à traiter par des techniques conventionnelles, et,
dans quelques mois, utiliser la tomothérapie pour des irradiations corporelles totales, dans le cadre du
conditionnement pré-greffe de moelle osseuse.
D'autres localisations tumorales seront progressivement traitées par tomothérapie, par exemple, il est
également tout à fait légitime d'envisager de traiter des patients atteints de métastases multiples
puisque l'appareil a le potentiel d'irradier la totalité des lésions en un seul passage.
Envisagez-vous de traiter des enfants?
La tomothérapie soulève le problème des faibles doses que reçoivent les tissus sains et qui sont
susceptibles, du moins en théorie, de provoquer la survenue d'un second cancer des années après le
traitement. En augmentant le nombre des faisceaux, on accroît -statistiquement- ce risque, même s'il
s'agit de très faibles doses. Nous menons des recherches avec l'équipe de Nantes pour mesurer ces
doses, et avec une équipe de Paris XI (Florent de Vathaire) pour en évaluer les effets biologiques. En
attendant ces résultats, qui demanderont au moins deux ans, et en application du principe de
précaution, nous ne traitons pas d'enfants.
L'appareil installé à l'Institut Curie a bénéficié d'un soutien de l'Institut National du Cancer...
L'un des objectifs de l'Institut National du Cancer est de favoriser l'implantation de techniques
innovantes en radiothérapie et de permettre l'installation rapide de plusieurs équipements de type
nouveau encore inexistants en France. C'est dans ce but que l'INCa a lancé en 2005 un appel à projets
sur ce thème, à l'issu duquel trois sites ont été retenus pour l'implantation de la tomothérapie :
l'Institut Curie, le Centre René Gauducheau (Nantes) et l'Institut Bergonié (Bordeaux). Il est important
de souligner que chacun de ces CLCC a noué des partenariats avec divers établissements régionaux
pour mener à bien son projet.
Le projet de l'Institut Curie regroupe cinq sites du Pôle régional de cancérologie de l'ouest parisien:
l'hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), le centre René Huguenin, la clinique Hartmann, l'hôpital
Necker et l'Institut Curie. Nous allons en particulier collaborer plus étroitement avec les équipes de
l'HEGP et celles du centre René Huguenin. Le projet de Bordeaux associe le CHU, le réseau de
cancérologie Aquitaine et l'Institut Bergonié. L'appareil fonctionne depuis le mois de juin 2007. Le
projet de Nantes associe le CHU, le Centre R. Gauducheau, et un certain nombre d'établissements dans
le cadre du Cancéropole Grand-Ouest. L'appareil fonctionne depuis le mois d'avril 2007.
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Tous ces projets s'inscrivent également dans le cadre d'une évaluation médico-économique. Elle
permettra d'établir, d'ici 2008, si une politique de déploiement national de la tomothérapie est
justifiée compte tenu des bénéfices qu'elle apporte aux patients.
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Le TEP Scan
La TEP Scan est une méthode récente très précieuse en oncologie, elle est complémentaire aux
radiographies, scanner, résonance magnétique nucléaire et coronarographie. Il ne les remplace
aucunement. Elle s'intéresse à la dimension fonctionnelle de la maladie. Ses résultats influent donc sur
la prise en charge de la maladie et l'appréciation de l'efficacité des traitements.
1 Définition
TEP: Tomographie par Emission de Positrons (PET pour les anglo-saxons) TOM: Tomodensitométrie ou
Scanner
C'est une technique d'investigation médicale qui fournit des informations sur le fonctionnement des
tissus normaux et pathologiques. Elle est utilisée en recherche et en clinique. Elle donne au médecin,
suivant le traceur utilisé des informations spécifiques sur le métabolisme des tissus d'un organe.
Les fonctions biochimiques étudiées « in vivo}) sont: Le flux et le volume sanguin, la consommation
cellulaire du glucose, certains récepteurs neuronaux et la captation d'acides aminés entrant dans la
synthèse protidique.
Actuellement, les champs d'applications de la TEP Scan sont la neurologie, la psychiatrie, la cardiologie,
l'oncologie, la pneumologie, l'endocrinologie et l'hépatologie.
Les indications reconnues sont l'épilepsie en vue d'une intervention chirurgicale, la viabilité
myocardique et la récidive suspectée d'une tumeur cérébrale.
1.1 Principe
Il repose sur le fait que les cellules cancéreuses consomment plus de glucose que les cellules normales
qui les entourent.
Le traceur le plus souvent utilisé est le 18FOG. Il s'agit d'un métabolite cellulaire, le désoxyglucose, lié à
un traceur radioactif à demi-vie courte produit par un cyclotron, le Fluor18. Ce métabolite marqué
entre en compétition avec le glucose et s'accumule dans les cellules cancéreuses, le Fluor-18
permettant leur visualisation par la caméra.
22
1.2 Intérêt
Son intérêt réside surtout dans le bilan d'extension loco-régionale et métastatique de certaines
tumeurs.
L'utilisation de la TEP au 18FOG se fera soit pour affirmer la nature maligne de la maladie, soit le plus
souvent pour effectuer un bilan d'extension précis du cancer et le classer dans un stade évolutif.
1.3 Diagnostic
C'est un outil essentiel de la prise en charge du patient atteint de cancer puisqu'il sera capable de
préciser, l'extension de la maladie, sa sévérité et la réponse au traitement mis en œuvre.
Les chirurgiens et radiothérapeutes demandent cet examen avant un traitement local pour dispenser
d'un traitement inutile un patient dont la maladie est trop évoluée Les oncologues médicaux l'utilisent
pour guider et surveiller une chimiothérapie, tester l'efficacité d'un traitement.
2 Soins infirmiers
2.1 La préparation du patient
L'IDE explique en détails le déroulement de l'examen et stipule la zone à dénuder.
Préciser que c'est un examen totalement indolore Informer le patient que la têtière, l'immobilité, la
position des bras, la température de la salle, la position couchée et la durée de l'examen sur la table
pourraient contribuer à l'inconfort de l'examen.
Rechercher une allergie à l'iode ou autre médicament.
Il doit être à jeun pour une bonne qualité de l'image (à l'exception de l'eau) Les patients diabétiques ou
fumeurs doivent le signaler.
Pose d'une voie veineuse au niveau de l'avant bras pour permettre l'injection du produit.
Pour des raisons de sécurité, l'examen est contre-indiqué chez la femme enceinte ou susceptible de
l'être.
2.2 Le déroulement
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Patient au repos Installation en décubitus dorsal, la tête repose dans un support rigide.
Informer le patient d'une immobilité stricte durant les périodes de prise d'images La caméra et le lit
restent fixes après le positionnement. Des marques au feutre sur la peau vont permettre au personnel
soignant de maintenir le patient dans la position choisie. Suivant le type d'examen demandé, une ou
plusieurs injections de produits radioactifs seront nécessaires.
L'examen dure entre 'Y4 heures et 1 h30 selon sa localisation.
2.3 Après examen
Effacer les traits au marqueur La voie veineuse est retirée.
Informer le patient qu'il doit boire beaucoup dans les heures qui suivent l'examen Il est important de
faire uriner le patient aux toilettes afin d'éliminer un maximum de radioactivité.
Cet examen totalement indolore n'a pas d'effets secondaires.
Informer le patient qu'après examen il doit éviter le contact étroit et prolongé avec les femmes
enceintes et les bébés pendant 4 heures.
Il peut reprendre ses activités normalement.
Le pet scan est extrêmement précis, et permet de voir des tumeurs passées inaperçues au cours des
autres examens, de suivre l'évolution d'un cancer durant le traitement, et de déceler d'éventuelles
rechutes.
Quelques recommandations pour le personnel soignant
Ces recommandations ne sont valables que pour une durée de 12h après l'injection du F18, que le
patient ait eu son examen en externe ou en interne.
Patient hospitalisé :
Il est nécessaire qu'il soit hospitalisé en chambre simple.
Il est consigné dans sa chambre (limiter autant que possible les promenades dans le couloir)
Limiter autant que possible le temps de présence du personnel soignant dans la chambre du patient et
limiter également les soins au strict minimum. Cela signifie que les tâches telles que le ménage sont
proscrites.
24
Si le personnel entre dans la chambre il doit veiller à se tenir éloigné du patient le plus possible: aux
pieds du patient plutôt qu'à ses côtés.
En cas d'intervention du personnel, il est important de faire uriner le patient dans les toilettes avant de
prodiguer les soins = Elimination du F18 contenu dans les urines d'où une exposition moindre du
personnel.
Il est vivement déconseillé aux femmes enceintes ou susceptibles de l'être de prodiguer des soins à ces
patients.
Concernant la famille, celles-ci doivent être informées de leur exposition aux radiations ionisantes. Les
visites doivent être courtes: pas plus d'une heure par jour par personne.
Il est nécessaire pour l'entourage, comme pour le personnel soignant, de se tenir à plus d'un mètre du
patient.
Recueillir les déchets à risque infectieux pendant une durée de 12h à partir de l'injection. Ceux-ci
peuvent être stockés dans la chambre dans une poubelle jaune placée à cet effet avant d'être éliminés
par la voie normale.
Il est souhaitable de ne rien sortir de la chambre pendant cette durée à respecter. Idem pour les «
restes de repas» qu'il faut laisser dans la chambre pendant ces 12h et qui peuvent être enlevé le
lendemain par la voie normale.
Il est fortement déconseillé aux patientes allaitant leur enfant ayant bénéficié d'un tel examen
d'allaiter d'avantage leur enfant et ce pendant une période de 48h.
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La biopsie ostéomédullaire
1 Définition
La biopsie ostéo-médullaire (à ne pas confondre avec la ponction médullaire) est le prélèvement d'un
fragment de tissu osseux en l'état qui renseigne sur l'état de la moelle osseuse (tissus
hématopoïétique). Ce fragment d'os médullaire est étalé sur une lame (qui sera analysée comme un
myélogramme au laboratoire d'hématologie) puis envoyé au laboratoire d'anatomopathologie dans du
liquide de Bouin.
2 Contre-indications
- Absolues: CND
~ Relatives: Thrombopénie inférieure à 50.109/L (discuter une éventuelle transfusion plaquettaire)
~ En cas de traitement anticoagulant, de traitement "antiagrégant" plaquettaire, un traitement de
substitution (HBPM) doit être débuté plusieurs jours avant le geste.
La recherche dans les antécédents d'allergie aux anesthésiques locaux et à l'iode doit être demandée.
3 Matériel
- un plateau à ponction ~ un champ stérile - un champ non stérile - des gants stériles - des compresses
stériles - une seringue de 10 cc stérile et une aiguille sous-cutanée (orange) pour anesthésie éventuelle
à la xylocaïne - un pansement compressif (MéfixO, Elastoplast...) - un bon de prescription d'examen
avec un jeu d'étiquettes patient - un container à aiguilles souillées - un sac poubelle à incinérer
Matériel de désinfection cutanée
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Il est impératif d'utiliser des produits de la même gamme, par exemple:
- Bétadine Scrub pour détersion - eau physiologique stérile en ampoule de 20 ml - Bétadine dermique
pour antisepsie
Produits d'anesthésie
Plusieurs 'produits sont utilisables en fonction du site de ponction et du type d'analgésie choisis :
~ Emla ® - xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline - analgésique inhalatoire du type Entonox® ou
Kalinox®
Matériel pour la biopsie
- trocart pour biopsie médullaire à usage unique ; adapté à l'âge et à la morphologie du patient.
- Flacon de liquide pour conservation de la biopsie - Fréquemment, une aspiration médullaire est
pratiquée avant la biopsie, au même endroit qui sera anesthésié.
4 Technique
Préparation du patient
Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient, les facteurs psychologiques jouant
un grand rôle dans l'acceptation et la qualité de réalisation de cet acte.
- Il est nécessaire d'être assisté, de préférence par une IDE.
- Pour les patients anxieux, une prémédication, sur prescription médicale, peut être utilisée:
Par exemple Xanax® (0,25 mg, sublingual), 30 min avant le geste.
Choix du site de ponction
27
Le patient se positionne en fonction du site de biopsie choisi : décubitus ventral ou latéral pour une
biopsie iliaque postérieure (préférable), décubitus dorsal pour une biopsie iliaque antérieure.
L'opérateur repère les points anatomiques en fonction du site choisi.
Le repérage de l'épine iliaque se fait en suivant l'aile iliaque d'avant en arrière et en s'aidant d'un
repérage bilatéral.
Epine iliaque postéro-supérieure Le site iliaque peut être choisi d'emblée par le préleveur car cette
localisation comporte, théoriquement, moins de risques. Elle peut être difficilement praticable chez le
sujet obèse.
Crête iliaque antéro-supérieure Ce site peut être indiqué chez les patients immobilisés en décubitus
dorsal. L'épine iliaque antéro-supérieure est repérée d'arrière en avant, puis maintenue entre le pouce
et l'index durant la ponction.
Geste
· Ouverture du plateau à ponction stérile puis désinfection cutanée avec de la Bétadine ou un dérivé de
la chlorhexidine (Hibitane, Héxomédine) en cas d'allergie connue à l'iode, en débordant largement des
limites de la zone à ponctionner.
· Anesthésie locale (cutanée, sous cutanée et périostée) par de la Lidocaïne 1 (ou 2%), sauf allergie
connue. Injecter lentement. Laisser agir au moins 3 minutes.
· Réalisation éventuelle d'un myélogramme. Mise en place d'un champ stérile, la zone trouée
correspondant au point de ponction.
· Vérifier l'absence d'hématome ou de saignement anormal avant de poursuivre le geste.
Compléter éventuellement l'anesthésie locale. La dose totale de Lidocaïne ne doit pas dépasser 5
mg/kg.
· Ponction avec le trocart de biopsie muni de son mandrin pour percer la peau et les tissus jusqu'au
contact de l'os. Retrait du mandrin. Carottage de la médullaire osseuse sur environ 1 cm (estimation de
la taille de la carotte par réintroduction douce du mandrin dans le trocart).
Extraction du trocart et de la carotte osseuse. L'ensemble est posé sur le champ stérile.
· Compression immédiate de la zone de ponction par des compresses stériles pendant 10 à 15 minutes
au minimum, en s'aidant d'un sac de sable. Vérification de l'absence de saignement anormal.
· Désinfection de la zone ponctionnée. Nettoyage cutané par de l'alcool modifié. Mise en place d'un
pansement compressif à conserver au moins 12 heures.
28
· Extraction de la carotte osseuse du trocart grâce au mandrin prévu à cet effet. Après réalisation d'une
empreinte, mise immédiate dans le flacon de liquide de fixation (faire parvenir le prélèvement au
laboratoire d'anatomie pathologique).
5 Incidents, Accidents, Complications
6 Surveillance, Information, Education
· Garder le pansement compressif si possible. Peut ensuite être remplacé par des pansements stériles
pour maintenir la plaie couverte pendant quelques jours.
· Pas de bain pendant 2 jours.
· Prescrire si besoin un désinfectant, des compresses stériles et des antalgiques pour quelques jours.
(N'utiliser que des antalgiques à base de paracétamol et proscrire les AINS, l'aspirine).
· En cas de saignements, de douleurs persistantes, de signes inflammatoires, prévenir sans délai un
médecin. Se mettre en correspondance avec le médecin qui a réalisé le geste.
Incidents/Accidents
-Hémorragie
-Chute de la PA
- Malaise vagal
-hypoglycémie
-douleur
-perforation d'un organe voisin
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COLPOSCOPIE
1 Définition :
La colposcopie est l'étude de la morphologie du col utérin et du vagin au moyen d'une loupe
binoculaire qui grossit de vingt à cinquante fois, selon les appareils et les optiques choisies pour cet
examen médical.
Cet examen dure 5 à 10 min et est indolore.
2 Indications :
- Découverte à l'œil nu d'une anomalie au niveau des muqueuses du col de l'utérus ou du vagin -
Frottis cervico-vaginaux anormaux nécessitant un examen approfondi du col utérin avec réalisation de
biopsies guidées - Surveillance de l'évolution d'une infection du col par un Papillomavirus cancérigène -
Surveillance après traitement d'une dysplasie due à une infection par un - Papillomavirus cancérigène
pour détecter une récidive.
3 Technique:
L'examen colposcopique comprend trois ou quatre temps :
Examen sans préparation: Le col est étudié d'abord sans préparation, après nettoyage avec un coton
sec, en regardant l'orifice externe du col, sa glaire, et en localisant les diverses zones pathologiques qui
peuvent l'entourer.
Examen après application d'acide acétique: les anomalies des revêtements du col utérin apparaissent
(elles prennent une coloration blanchâtre grâce à la coagulation des protéines). C'est ainsi que l'on
différenciera l'épithélium glandulaire venant de l'endocol, avec son aspect de grains de raisin, et
l'épithélium malpighien stratifié plat de l'exocol.
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Examen après badigeonnage du col utérin au lugol : le lugol se fixe sur le revêtement normal de
l'exocol porteur de glycogène (complexe de sucres), cette fixation colore l'exocol en couleur brunâtre
sauf les lésions du revêtement de l'exocol qui sont dépourvues de glycogène et qui ne prennent pas
cette coloration (test négatif).
Biopsie colpo guidée du col utérin: suite à l'ensemble des observations précédentes, le médecin peut
parfois juger nécessaire de réaliser des biopsies au niveau des lésions, ces biopsies sont effectuées à
l'aide des pinces à biopsies
4 Complications :
Hémorragiques (par lésion du col utérin).
Allergiques (au produit de contraste). (Iode = Lugol)
Surveillance, information, éducation:
Prévenir la patiente qu'elle aura de petits saignements vaginaux dans les heures qui suivent l'examen.
Des douleurs comparables à celles des règles peuvent persister pendant quelques minutes à quelques
heures après la [m de l'examen.
En cas de fièvre ou de douleurs pelviennes, consulter le gynécologue.
- Si femme ménopausée, traitement par œstrogènes parfois nécessaire pour obtenir les conditions
d’examen.
- Si la biopsie est réalisée, éviter bains et rapports sexuels pendant 3 jours.
31
LES ANTIGENES TUMORAUX
32
MAMMOGRAPHIE
1 Définition
Examen radiographique des seins permettant d étudier la glande mammaire et de rechercher des
anomalies (opacités micro-calcifIcations) afin de dépister un cancer du sein a un stade précoce (en
présence ou non de symptômes clinique, anomalies bénignes ou malignes).La mammographie permet
également un repérage des lésions avant un geste chirurgical grâce au placement, sous contrôle
mammographique, d'un fil appelé harpon, qui guidera le chirurgien lors de 1 ablation des zones
anormales.
Elle est indiquée :
En cas de découverte à la palpation, d'une tuméfaction dans le sein par la patiente (autopalpation) ou
son médecin, d un écoulement anormal du mamelon ou d une anomalie de la peau du sein.
Chez la femme de plus de 50 ans, âge à partir duquel il est recommandé que cette exploration soit
réalisée tt les deux ans (prise en charge gratuite par la caisse d'assurance maladie) ou tous les ans à
partir de 40 ans chez les femmes présentant un risque accru de développer un é Surveillance annuelle
d un sein traité après un cancer (recherche d une récidive locale, avec ou sans anomalies visible ou
palpable).
Coût moyen de l'examen : 66 euros
2 Matériel
Un appareil s'appelant un mammographe composé d un tube à rayon X.
Un système de compression du sein, motorisé avec une commande au pied et un système de sécurité
permettant une limitation de la pression exercée.
Le pupitre de commande derrière lequel se trouve le personnel médical est séparé du reste de la pièce
par une vitre plombée.
Un tablier de plomb pour le soignant.
33
3 Technique
Il n existe pas de préparation particulière mais il est recommandé que 1 examen soit pratiqué entre le
8ieme et le 13ième jour du cycle menstruel, période ou les seins sont moins douloureux et plus
transparents sur les clichés de mammographie alors de meilleurs qualités. La patiente doit informer le
radiologue d'un traitement en cours, d'éventuels antécédents chirurgicaux du sein si elle a subit une
chirurgie du sein, si elle porte une prothèse mammaire). Indiquer au radiologue si elle est enceinte ou
pense 1 être afin que des précautions soit prises par rapport aux rayons X (protection de 1 abdomen
par un cache).
Avant 1 examen :
Pas de prémédication Expliquer le déroulement de l'examen, la rassurer Lui demander d'éviter
l'application de produits cosmétiques (crèmes parfums ....) sur la peau, ainsi que le port de bijoux.
Lui rappeler de se munir de tous ses documents administratifs ou non nécessaires : ordonnance, carte
vitale, carte d assuré sociale, et radiographie mammaire (echo , IRM, mammographie) , résultats
d'examen (bilan sanguin et biopsie ...) .
Signaler au radiologue les antécédents familiaux de cancer du sein.
Pendant l’examen:
C est un médecin radiologue qui pratique cet examen.
La mammographie est réalisée en position debout torse nu.
Le radiologue procède en premier lieu à un examen clinique des seins (palpation manuelle) à la
recherche de ganglions anormaux, puis les seins sont, l'un après l'autre, comprimés entre deux plaques
(il existe une sécurité qui limite la pression maximal du sein).
Plusieurs clichés sont réalisés (face, profil, oblique éventuellement) grâce à une faible dose de rayons X
.Il est demandé a la patiente de ne pas bouger et de bloquer sa respiration le temps de la prise du
clichés.
Apres l’examen :
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Le radiologue réalise une première analyse des clichés, en fait une transmission orale a la patiente puis
lui remet les clichés et le compte rendu (dont un exemplaire est adressé au médecin de la patiente).
L'examen dure 15 à 20 minutes, il est désagréable mais reste habituellement indolore.
En cas d'anomalies, le médecin peut demander de pratiquer des prélèvements de tissus mammaires:
cytoponction, micro /macro biopsie
4 Incidents / Accidents / Complications
Une compression insuffisante du sein peut empêcher de déceler une anomalie.
Les rayons X même à faible dose vont endommager des cellules qui seront cependant vite réparées.
5 Surveillance / Information / Education
Expliquer à la patiente que la mammographie ne permet pas de poser un diagnostic d'emblée,
seulement de l'orienter grâce au dépistage d'anomalies éventuelles et que des examens
complémentaires sont nécessaires afro d'établir le diagnostic (IRM, echo, prélèvements).
Lui demander de conserver soigneusement les clichés mammographiques remis ainsi que le compte
rendu afro de les présenter lors de prochains examens.
6 Critères de qualité
Bonne compréhension des consignes.
Absence de douleur lors de la compression des seins.
Compression suffisante.
Patiente détendue (le plus possible).
Remise des résultats dans un délai rapide.
7 Prévention chez les soignants
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Prise des cliches derrière une vitre spéciale pour se protéger du rayonnement.
Port d'un tablier de protection contre les rayons X.
PROCEDURE DE REALISATION D'UNE BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE
(« PONCTION BIOPSIE OSSEUSE »)
I. Les indications sont posées par un médecin senior des services cliniques (pour un
malade dont ilassume la prise en charge) en concertation avec un hématologiste
biologiste senior et/ou unmédecin anatomo-pathologiste. Le patient doit recevoir
de la part du prescripteur une information orale et, si possible, écrite.
II. La vérification de la pertinence de l’indication, des données de l'hémogramme et de
l'examen de la coagulation incombe au médecin senior supervisant ou réalisant le
geste technique.
III. Contre-indications :
- Absolues : CIVD
- Relatives : Thrombopénie inférieure à 50.109
/L (discuter une éventuelle
transfusion plaquettaire),
- En cas de traitement anti-coagulant, de traitement "antiagrégant"
plaquettaire, un traitement de substitution (HBPM) doit être débuté
plusieurs jours avant le geste.
La recherche dans les antécédents d'allergie aux anesthésiques locaux et à l'iode
doit être demandée.
IV. Technique :
A. Matériel
- un plateau à ponction
- un champ stérile
- un champ non stérile
- des gants stériles
- des compresses stériles
- une seringue de 10 cc stérile et une aiguille sous-cutanée (orange) pour
anesthésie éventuelle à la xylocaïne
- un pansement compressif (Méfix°, Elastoplast...)
- un bon de prescription d’examen avec un jeu d’étiquettes patient
- un container à aiguilles souillées
- un sac poubelle à incinérer
¬ Matériel de désinfection cutanée
Il est impératif d’utiliser des produits de la même gamme, par exemple :
- bétadine Scrub pour détersion
- eau physiologique stérile en ampoule de 20 ml
- bétadine dermique pour antisepsie
¬ Produits d’anesthésie
Plusieurs produits sont utilisables en fonction du site de ponction et du type
d’analgésie choisis (voir paragraphe V)
- Emla ®
- xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline
- analgésique inhalatoire du type Entonox® ou Kalinox®
¬ Matériel pour la biopsie
- trocart pour biopsie médullaire à usage unique ; adapté à l’age et à la
morphologie du patient.
- Flacon de liquide pour conservation de la biopsie
- Fréquemment, une aspiration médullaire est pratiquée avant la biopsie, au
même endroit qui sera anesthésié.
III – Préparation du patient
¬ Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient, les
facteurs psychologiques jouant un grand rôle dans l’acceptation et la qualité
de réalisation de cet acte.
- Il est nécessaire d’être assisté, de préférence par une IDE.
- Pour les patients anxieux, une prémédication, sur prescription médicale, peut
être utilisée : par exemple Xanax® (0,25 mg, sublingual), 30 min avant le
geste.
IV - Choix du site de ponction
Le patient se positionne en fonction du site de biopsie choisi : décubitus ventral
ou latéral pour une biopsie iliaque postérieure (préférable), décubitus dorsal
pour une biopsie iliaque antérieure.
L’opérateur repère les points anatomiques en fonction du site choisi (Voir annexe
I).
Le repérage de l’épine iliaque se fait en suivant l’aile iliaque d’avant en arrière et
en s’aidant d’un repérage bilatéral.
¬ Epine iliaque postéro-supérieure
Le site iliaque peut être choisi d’emblée par le préleveur car cette localisation
comporte, théoriquement, moins de risques. Elle peut être difficilement
praticable chez le sujet obèse.
¬ Crête iliaque antéro-supérieure
Ce site peut être indiqué chez les patients immobilisés en décubitus dorsal. L’épine iliaque
antéro-supérieure est repérée d’arrière en avant, puis maintenue entre le pouce et
l’index durant la ponction.
C. Geste :
• Ouverture du plateau à ponction stérile puis désinfection cutanée avec de la
bétadine ouun dérivé de la chlorhexidine (Hibitane, Héxomédine) en cas
d'allergie connue à l'iode, en débordant largement des limites de la zone à
ponctionner.
• Anesthésie locale (cutanée, sous cutanée et périostée) par de la Lidocaïne 1 (ou
2%), sauf allergie connue. Injecter lentement. Laisser agir au moins 3 minutes.
• Réalisation éventuelle d'un myélogramme (voir procédure myélogramme). Mise
en place d'un champ stérile, la zone trouée correspondant au point de
ponction.
• Vérifier l'absence d'hématome ou de saignement anormal avant de poursuivre
le geste. Compléter éventuellement l'anesthésie locale. La dose totale de
Lidocaïne ne doit pas dépasser 5 mg/kg.
• Ponction avec le trocart de biopsie muni de son mandrin pour percer la peau et
les tissus jusqu'au contact de l'os. Retrait du mandrin. Carottage de la
médullaire osseuse sur environ 1 cm (estimation de la taille de la carotte par
réintroduction douce du mandrin dans le trocart). Extraction du trocart et de
la carotte osseuse. L'ensemble est posé sur le champ stérile.
• Compression immédiate de la zone de ponction par des compresses stériles
pendant 10 à 15 minutes au minimum, en s’aidant d’un sac de sable.
Vérification de l'absence de saignement anormal.
• Désinfectionde la zone ponctionnée. Nettoyage cutané par de l'alcool modifié.
Mise en place d'un pansement compressif à conserver au moins 12 heures.
• Extraction de la carotte osseuse du trocart grâce au mandrin prévu à cet
effet. Après réalisation d'une empreinte, mise immédiate dans le flacon de
liquide de fixation (faire parvenir le prélèvement au laboratoire d'anatomie-
pathologique).
D. Prescription et conseils au patient :
• Garder le pansement compressif si possible. Peut ensuite être remplacé par des
pansements stériles pour maintenir la plaie couverte pendant quelques jours.
• Pas de bain pendant 2 jours.
• Prescrire si besoin un désinfectant, des compresses stériles et des antalgiques
pour quelques jours. (N'utiliser que des antalgiques à base de paracétamol et
proscrire les AINS, l'aspirine).
• En cas de saignements, de douleurs persistantes, de signes inflammatoires,
prévenir sans délai un médecin. Se mettre en correspondance avec le médecin
qui a réalisé le geste.
LA PONCTION MEDULLAIRE
LE MYELOGRAMME (2002)
I- L’ACTE :
A- DÉFINITION :
La ponction médullaire consiste à prélever par aspiration à la seringue quelques grains de moelle
osseuse.
B- BUT :
Etudier numériquement et morphologiquement les éléments du tissu hématopoïétique ⇒ analyser un
dysfonctionnement de la moelle osseuse.
Elle permet 3 examens :
⇒ Cytologique : - richesse globale de la moelle (biopsie) ;
- activité, richesse d’une série, aspect de maturation des globules blancs et
rouges.
Les résultats constituent le myélogramme.
⇒ Bactériologique : médullo ou myelo-culture :
Recherche de certains bacilles (BK) ou germes.
⇒ Parasitologique : paludisme, trypanosomiase.
C- INDICATIONS :
⇒ But diagnostic : Chaque fois que l’examen clinique ou hématologique l’exige : anomalie des
GB, GR, plaquettes ; fièvre isolée, traînante ; adénopathies généralisées ou non ; anomalie
radiologique osseuse.
⇒ Permet d’affirmer ou d’infirmer un diagnostic de nombreuses affections bénignes ou
malignes : aplasie médullaire, leucémies aiguës ou chroniques, certaines parasitoses.
⇒ dans un but de surveillance : bilan d’extension d’une maladie de Hodgkin.
D- CONTRE-INDICATIONS :
Il n’existe pas de contre-indication absolue mais il est inutile d’effectuer une ponction médullaire dans un
territoire irradié car le myélogramme établi ne reflèterait pas la réalité globale.
E- TECHNIQUE :
⇒ Préparation du malade : essentiellement psychologique : prévenir, expliquer les raisons de
l’examen, que c’est un geste rapide mais désagréable (surtout pendant l’aspiration) et
impressionnant car l’opérateur se place au dessus de lui. Si le malade est anxieux ⇒
prémédication +/- EMLA.
⇒ Préparation du matériel : antisepsie cutanée, compresses stériles, gants stériles, une seringue
de 20 cc, 3-5 lames de verre pour le labo, trocart de Mallarmé, un pansement stérile type opsite.
1
⇒ Lieux de ponction :
Pour l’adulte : habituellement : manubrium sternal à coté de la ligne médiane au niveau du
premier espace intercostal mais c’est psychologiquement difficile. En cas de souvenir désagréable
on peut ponctionner l’épine iliaque postéro ou antéro supérieure.
Pour l’enfant : épiphyse tibiale supérieure ou apophyse épineuse vertébrale.
⇒ réalisation = acte médical :
- geste rapide,
- patient en décubitus dorsal,
- asepsie cutanée,
- repérage du point de ponction,
- gants stériles + asepsie.
Si anesthésie locale attendre 2- 3 minutes.
- introduction du trocart perpendiculairement à l’os : peau → résistance osseuse→ craquement→
corticale franchie.
- douleur vive et brève,
- retrait du mandrin,
- adaptation de la seringue,
- aspiration de quelques gouttes de moelle = douleur (ne pas aspirer trop sinon la moelle
ponctionnée sera diluée dans le sang et l’étude en sera donc faussée).
- ablation se la seringue et du trocart,
- étalage rapide (évite l’assèchement),
- envoi des lames au labo,
- pansement compressif,
- surveillance du pansement (retirer 3 heures après) et des constantes.
II- RESULTAT DE LA PONCTION = MYELOGRAMME :
A- DEFINITION : répartition des différentes espèces de cellules présentes sur un frottis de moelle
osseuse exprimée en pourcentage. Il donne le pourcentage de tous les éléments constatés et étudie leur
morphologie.
B- RESULTAT :
- lignée érythroblastique : 20-30%
- lignée granuleuse : 65-70%
- Autres cellules (lymphocytes…) : 10-15%
- mégacaryocytes rares (plaquettes).
On note leur fréquence, les différents stades de maturation, la richesse de la moelle (+ à ++++), la
présence de cellules étrangères à la moelle (BK…).
2
LA BIOPSIE
I- DEFINITION :
Cela consiste à prélever à l’aide d’un trocart à biopsie une carotte de moelle osseuse en vue d’un
examen histologique du tissu hématopoïétique. Cela permet une étude cytologique qui apprécie de
façon plus exacte la richesse de la moelle. Cela complète la ponction.
II- INDICATIONS : Pas de biopsie si on veut juste un myélogramme
⇒ Bilan d’extension de lymphome.
⇒ Diagnostic d’une aplasie médullaire.
⇒ Recherche de métastases de certains cancers (seins poumons prostate).
III- CONTRE-INDICATIONS : cf. ponction.
IV- LIEU DE PONCTION :
En fonction du territoire irradié.
En pratique : épine iliaque supérieure postérieure voir antérieure.
V- PREPARATION :
Idem + prémédication.
VI- MATERIEL :
- Antiseptique cutané + compresses stériles + pansement stérile (élasto) + gants stériles.
- Trocart de Tanzer = trocart à section basale tranchante + mandrin + poussoir qui sert à expulser la
carotte osseuse prélevée ; ou Jamshidi.
- Un champ stérile troué.
- Un bistouri (Pour une éventuelle boutonnière).
- Matériel pour AL ( seringue de 20 ml + aiguille IM + xylocaïne).
- un flacon de fixateur (liquide de Bouin aqueux = de Hollande).
VII- REALISATION : acte médical :
- Prémédication recommandée (anxiolytiques) ; position = décubitus ventral (accès à l’épine iliaque
postérieure).
- Antisepsie large.
- Anesthésie locale plan par plan jusqu’à la corticale osseuse.
- 5 minutes d’attente.
- Mise en place du champ stérile.
- Incision de la peau.
- Introduction du trocart.
3
4
- Ablation du mandrin.
- Enfoncer le trocart en vissant ⇒ carotte osseuse emprisonnée dans le trocart.
- Enlever le trocart.
- Compression forte du poing.
- Pansement compressif.
- A l’aide su poussoir, déposer la carotte dans le fixateur (Bouin).
- Fait si possible au décours d’une anesthésie générale avec un autre examen.
VIII- INCIDENTS- ACCIDENTS :
- Personne angoissée, agitée, algique.
- Malaise vagal.
- Saignement au point de ponction ⇒ hématome ⇒ risque infectieux.
- Rupture de l’os ou du trocart dans l’os ⇒ geste chirurgical urgent.
- Choc à la xylocaïne® (surveiller pouls, tension).
IX- SURVEILLANCE :
- Constantes.
- Pansement toutes les 30 minutes pendant 3 heures.
- Reste en décubitus ventral.
X- RESULTATS : (environ une semaine)
- Richesse cellulaire exacte de la moelle.
- Etude histologique ⇒ étude de l’organisation architecturale des éléments cellule : voir si des éléments
cellulaires anormaux sont distribués de façon diffuse ou en amas.
- Présence de cellules étrangères – malignes.
- Une coloration permet de visualiser des fibres conjonctives de la moelle : celles-ci peuvent être
augmentées en épaisseur ou multipliées ⇒ myelofibrose.
1
GUIDE DE BONNES PRATIQUES
DES PONCTIONS MEDULLAIRES
Société Française d’Hématologie (SFH)
Groupe Français d’Hématologie Cellulaire (CFHC)
Collège d’Hématologie des Hôpitaux (CHH)
Syndicat National des Biologistes Hospitaliers (SNBH)
(- Juin 2003 -)
________
La ponction de moelle osseuse, effectuée au niveau du manubrium sternal ou des épines
iliaques, est un moyen d’investigation de routine en hématologie. Après étalement de la moelle
sur lame, l’observation microscopique des cellules colorées au May-Grünwald Giemsa
(myélogramme) permet l’étude morphologique indispensable au diagnostic et au suivi des
hémopathies. L’aspiration de moelle permet, en outre, d’effectuer d’autres examens spécialisés
comme l’étude immunophénotypique et cytogénétique, la culture de progéniteurs médullaires
ou l’analyse microbiologique.
I - Indication et prise de rendez-vous
A) Le médecin prescripteur responsable de la prise en charge du malade
1) pose l’indication, en se référant éventuellement à l’avis d’un spécialiste en hématologie,
clinicien ou biologiste.
- La prescription doit comporter au minimum le myélogramme et une numération-formule-
plaquettes (NFP).
- Les analyses spécialisées complémentaires : immunophénotypage, cytogénétique, biologie
moléculaire... doivent être précisées.
2) vérifie préalablement l’existence :
• de troubles graves de la coagulation pouvant nécessiter une thérapeutique
substitutive,
• de traitement anticoagulant par AVK à adapter éventuellement pour obtenir un
INR ne dépassant pas 2,5
• de thrombopénie majeure ou de traitement antiagrégant plaquettaire qui ne contre-
indiquent cependant pas le geste
• d’antécédents d’allergie à l’iode ou aux anesthésiques locaux, d’hématomes,
d’hémorragies, de sternotomie
• de radiothérapie localisée contre-indiquant le geste sur le site irradié
• de lésions ou d’affections cutanées majeures
3) remplit un bon de prescription destiné à informer le préleveur : (cf. modèle type : Annexe I)
• de l’indication du myélogramme
• du contexte clinico-biologique de la prescription : signes cliniques tels que
adénopathies, splénomégalie...
• des antécédents hématologiques du patient. Ex : anémie, suivi d’hémopathies...
2
• du résultat des explorations biologiques et/ou radiologiques pratiquées dans le
cadre de cette indication, telles que NFP, réticulocytes, bilan du fer, électrophorèse
des protéines, immunofixation, recherche de protéine de Bence-Jones...
• des analyses complémentaires spécialisées souhaitées : myéloculture, immuno-
phénotypage, caryotype, biologie moléculaire...
B) La prise de rendez-vous se fait directement par entente entre le service clinique et le
service de biologie.
Le préleveur peut être un médecin clinicien, un biologiste médecin ou pharmacien possédant la
qualification requise et la compétence légale.
IL EST IMPERATIF QUE LA PONCTION MEDULLAIRE SE FASSE DANS UN
ENVIRONNEMENT MEDICALISE PERMETTANT UNE PRISE EN CHARGE RAPIDE
DU PATIENT EN CAS D’INCIDENT, et IL N’EST PAS RECOMMANDE DE LA
PRATIQUER DANS UN LABORATOIRE NON LOCALISE DANS UN ETABLISSEMENT
DE SOINS.
C) Le patient est informé par le médecin prescripteur de la nature de l’acte qui va être pratiqué,
et doit être préparé au geste dès ce moment.
II- Matériel
¬ Divers
- un plateau à ponction
- un champ stérile
- un champ non stérile
- des gants stériles
- des compresses stériles
- une seringue de 10 cc stérile et une aiguille sous-cutanée (orange) pour anesthésie
éventuelle à la xylocaïne
- un pansement compressif (Méfix°, Elastoplast...)
- un bon de prescription d’examen avec un jeu d’étiquettes patient
- un container à aiguilles souillées
- un sac poubelle à incinérer
¬ Matériel de désinfection cutanée
Il est impératif d’utiliser des produits de la même gamme, par exemple :
- bétadine Scrub pour détersion
- eau physiologique stérile en ampoule de 20 ml
- bétadine dermique pour antisepsie
¬ Produits d’anesthésie
Plusieurs produits sont utilisables en fonction du site de ponction et du type d’analgésie
choisis (voir paragraphe V)
- Emla ®
- xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline
- analgésique inhalatoire du type Entonox® ou Kalinox®
3
¬ Matériel pour la ponction et l’étalement
- trocart de type Mallarmé ou autre muni d’un mandrin de diamètre et longueur variables
suivant la corpulence et l’âge du patient, le site choisi pour la ponction et la dureté
présumée de l’os que l’on veut ponctionner
ou
- dans certains centres, des aiguilles fines de type aiguille à PL sont préconisées.
- une seringue de 20 cc stérile pour aspiration du prélèvement
- des lames à bords rodés propres et dégraissées à plages dépolies pour l’identification du
patient
- un tube EDTA, format pédiatrique, pour éventuels étalements différés de frottis
- en cas de demande d’examens spécialisés, des tubes stériles de type Vacutainer dont le type
est à discuter avec les correspondants en biologie spécialisée.
III – Préparation du patient
¬ Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient, les facteurs psychologiques
jouant un grand rôle dans l’acceptation et la qualité de réalisation de cet acte.
- Il est nécessaire d’être assisté, de préférence par une IDE.
- Pour les patients anxieux, une prémédication, sur prescription médicale, peut être utilisée :
par exemple Xanax® (0,25 mg, sublingual), 30 min avant le geste.
IV - Choix du site de ponction
Le patient se positionne en décubitus dorsal (ponction sternale) ou ventral (ponction iliaque).
L’opérateur repère les points anatomiques en fonction du site choisi [1] (Voir annexe II).
¬ Sternal
Au niveau du manubrium, sur la ligne médiane, la fourchette sternale est repérée avec le
médius, l’angle de Louis avec le pouce et le premier espace intercostal, site de prélèvement,
avec l’index (document anatomique fourni en annexe).
Il peut-être nécessaire d’utiliser une crème dépilatoire sur un thorax trop pileux.
¬ Epine iliaque postéro-supérieure
Le site iliaque peut être choisi d’emblée par le préleveur car cette localisation comporte,
théoriquement, moins de risques, ou lors de contre-indication à la ponction sternale, notamment
les antécédents d’irradiation, une sternotomie ou lorsqu’une aspiration et une biopsie médullaire
sont programmées ensemble. Elle est cependant difficilement praticable chez le sujet obèse.
Le repérage de l’épine iliaque se fait en suivant l’aile iliaque d’avant en arrière et en s’aidant
d’un repérage bilatéral.
¬ Crête iliaque antéro-supérieure
Ce site est plus rarement choisi pour une ponction car non dénué de risques (perforation
osseuse, hémorragie rétro péritonéale).
Il peut être cependant indiqué chez les patients immobilisés en décubitus dorsal. L’épine iliaque
antéro-supérieure est repérée d’arrière en avant, puis maintenue entre le pouce et l’index durant
la ponction.
¬ Chez l’enfant, les prélèvements sont réalisés en localisation iliaque postérieure ou
antérieure.
4
¬ Chez le bébé, on peut choisir l’extrémité proximale antérieure du tibia sous la grosse
tubérosité.
V – Analgésie et antisepsie
¬ Analgésie locale : plusieurs protocoles sont applicables,en sachant que le moment le
plus douloureux, celui de l’aspiration, n’est jamais correctement couvert.
1) 1ère solution : Appliquer un patch d’EMLA au site de ponction, 1 h à 1 h 30
avant la ponction.
Noter l’heure d’application directement sur le pansement.
Enlever la crème anesthésiante avec une compresse sèche.
Désinfecter suivant le protocole « acte invasif ».
2) 2ème
solution : Désinfecter suivant le protocole « acte invasif » et procéder à
l’anesthésie locale, plan par plan, avec la xylocaïne à 1 ou 2 % sans adrénaline,
sans dépasser un volume de 5 ml.
Attendre l’effet de l’analgésie (environ 5 min).
3) Possibilité de combiner 1) et 2)
4) Analgésie inhalatoire avec un mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde
d’azote (Kalinox ® - Entonox®)
Cette méthode fortement recommandée chez l’enfant et obligatoirement liée à
une prescription médicale est pratiquée par un personnel médical ou paramédical
spécifiquement formé. Se combine avec 1) .
¬ Antisepsie
L’antisepsie doit relever d’un protocole « acte invasif » bien défini par la cellule d’hygiène de
l’établissement de santé.
Les produits doivent relever de la même gamme, par exemple :
• Lavage antiseptique des mains de l’opérateur et de l’IDE (protocole hygiène)
• Port de gants
• Détersion de la zone avec Bétadine scrub (si allergie, voir alternative avec la
pharmacie)
• Rinçage avec compresses stériles imbibées d’eau stérile en partant du centre vers la
périphérie
• Séchage avec compresses stériles
• Application de Bétadine dermique en partant du centre vers la périphérie.
• Respect d’un temps de séchage suffisant (2 à 3 min)
• Pose du champ stérile
VI – Ponction et étalement des frottis
1) Ponction
a) Au trocart
5
- Vérifier la mobilité du mandrin du trocart et régler, le cas échéant, la garde mobile en
fonction de la corpulence du patient.
- Traverser les tissus mous pour atteindre le plan osseux. Exercer une pression
perpendiculaire maîtrisée par rapport à la table externe de l’os, jusqu’au passage de la
corticale, avec rotations possibles en fonction de la dureté de l’os (sensation de ressaut
caractéristique qui permet de s’arrêter entre les 2 tables de l’os).
- En site iliaque, la progression est arrêtée quand le trocart est bien fiché dans l’os.
- Retirer le mandrin.
b) A l’aiguille à PL [2]
- Saisir la partie en plastique de l’aiguille entre pouce et index et traverser la peau par piqûre
franche ; on arrive sur le périoste où l’on arrête la pression.
- Placer alors le pouce en opposition de l’index et du majeur de la main gauche sur l’aiguille
en dessous de la partie plastique pour servir de garde.
- Exercer alors une pression d’intensité progressivement croissante, tout en assurant des
mouvements de vrille de l’aiguille jusqu’à sentir le franchissement de la corticale externe
(environ 1 cm de progression dans l’os).
- Stopper alors la pression, lâcher l’aiguille. Elle doit tenir en place sans bouger.
- Enlever le guide.
A ce stade, quelle que soit la technique de ponction, l’aide fournit une seringue stérile de 20 cc
préalablement purgée, à monter rapidement sur le trocart ou l’aiguille.
- Aspirer brièvement jusqu’à voir apparaître un peu de suc médullaire (maximum 0,5 cc de
prélèvement pour ne pas hémodiluer) et retirer la seringue.
- Vérifier la qualité du sang médullaire en déposant une goutte de prélèvement (spots) sur 3
lames légèrement inclinées.
- Repositionner le mandrin et retirer le trocart ou l’aiguille en restant dans l’axe de
pénétration et les éliminer dans le container à aiguilles souillées.
- Effectuer rapidement 5 à 10 frottis homogènes à partir des spots décantés (voir plus loin
préparation des frottis) et/ou remplir un tube EDTA pédiatrique pour étalements différés.
- Réaliser une compression au point de ponction avec des compresses stériles, d’autant plus
prolongée qu’il existe un risque hémorragique.
Après compression, nettoyer le produit iodé et poser un pansement compressif, si nécessaire.
Evacuer le matériel et les déchets selon la procédure en vigueur dans l’établissement de soins.
Cas particulier des analyses spécialisées associées : après la première aspiration
destinée à la confection des frottis, prendre une nouvelle seringue stérile pour aspirer le volume
nécessaire à la réalisation de ces analyses (environ 1 ml par examen). Agiter les tubes par des
mouvements lents de retournement pour éviter la coagulation du prélèvement.
2) Préparation des frottis [3]
Faire une séparation du suc médullaire et du sang en déposant quelques gouttes de prélèvement
à partir de la seringue sur 3 lames préalablement inclinées légèrement puis préparer les frottis
sur le champ non stérile.
Deux techniques d’étalement coexistent :
Méthode par frottis de sang médullaire
6
Etaler des gouttes déposées sur les lames à l’aide d’une autre lame inclinée à 40° comme pour
des frottis sanguins.
Un frottis de bonne qualité n’atteint pas l’extrémité de lame et laisse quelques millimètres libres
le long des bords latéraux.
Méthode dite d’écrasement des grumeaux
Prélever avec l’extrémité d’une lame un « grumeau » de suc médullaire et le placer au tiers
supérieur d’une lame. Prendre une lame propre et la faire glisser parallèlement sur la première
sans écraser trop fortement, jusqu’à l’autre extrémité de la lame.
Dans les deux cas, 5 à 10 lames doivent être préparées.
Elles sont séchées à l’air sans ventilation ni agitation, identifiées au lit du malade, avant d’être
adressées au laboratoire enveloppées et accompagnées du bon de prescription, du formulaire
clinico-biologique et des étiquettes patient.
3) Traçabilité
L’opérateur note dans le dossier médical (ou infirmier) son identité ainsi que l’heure et la date
de la ponction et les éventuels incidents survenus au cours du geste (douleur, malaise, ponction
blanche...).
4) Surveillance du patient
Laisser le patient au repos avec surveillance du pansement pendant environ 15 min.
Le patient peut reprendre une activité normale dans l’heure qui suit le prélèvement.
Dans les cas usuels, aucune surveillance particulière ultérieure par un personnel soignant n’est
nécessaire. Le pansement peut être enlevé par le malade après quelques heures.
VII –Complications
Les complications, bien que rares, doivent être connues du biologiste préleveur. Il faut
mentionner :
- Saignement local : un pansement compressif peut être nécessaire
- Douleur résiduelle : cède en général aux analgésiques de type paracétamol
- Infection : pour l’éviter, il faut respecter des conditions strictes d’asepsie
- Disjonction manubrio-corporéale : en cas de fragilité osseuse
- Tamponnade par hémopéricarde : rarement décrite lors des prélèvement au niveau du
manubrium
- Pneumopéricarde
- Pneumothorax
- Rupture du trocart
Références
1. R.Letestu et F. Valensi. La ponction médullaire à visée diagnostique. Ann Biol Clin 2003 (sous presse).
2. E.Gilles. Le myélogramme. Revue du Praticien 1989, 78 :61-62.
3. Echantillons Biologiques : phase préanalytique et prélèvements en biologie Ed. Elsevier octobre 1998.
7
ANNEXE I
DEMANDE DE MYELOGRAMME
Etiquette Date :
Médecin Prescripteur :
Unité de soins :
Renseignements cliniques et biologiques (NFP) :
Diagnostic(s) envisagé(s) :
❏ Myélogramme
❏ Myélogramme de surveillance
1. Diagnostic principal :
2. But du myélogramme :
3. Autres examens biologiques pertinents (bilan du fer, dosages vitaminiques….) :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
❏ Examens accompagnant le myélogramme*
Caryotype π
Immunophénotypage π
Biologie Moléculaire Lymphoïde π Myéloïde π
Autre π
Congélation pour : π
Culture de progéniteurs Erythroïdes π Granuleux π
Mégacaryocytaires π
Myéloculture (BK) π
Autre (préciser) :
Inclusion dans un protocole, si oui lequel :
8
9
ANNEXE II
SCHEMA ANATOMIQUE
Face antérieure du sternum.
En chiffres romains sont signalées les 3 premières échancrures costales. La zone de ponction de
moelle se situe dans le manubrium sternal.
I
II
III
Manubrium sternal
Angle de Louis
Corps du sternum
Fourchette sternale
Appendice xiphoïde

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Ponction biopsie medullaire

  • 1. 1 LES EXAMENS EN HEMATOLOGIE 1. TEMPS DE SAIGNEMENT Après asepsie du lobe de l'oreille, faire une incision horizontale au centre du lobe à l'aide d'un vaccinostyle. Au moment de l'incision, déclencher le chronomètre. Recueillir les gouttes de sang sans frotter toutes les trente secondes, jusqu'à arrêt du saignement. A l'arrêt du saignement, noter le temps écoulé. Résultat normal: 2 à 4 min. Pathologique: > 4 min. Le temps augmente en cas de thrombopénie. 2. PONCTION MEDULLAIRE OU MYELOGRAMME OU PONCTION STERNALE 2.1. Définition Consiste à prélever par aspiration à la seringue quelques grains de moelle osseuse. Son but est d'étudier morphologiquement et numériquement les éléments du tissu hématopoïétique de façon qualitative et quantitative. L'examen cellulaire permet d'analyser un dérèglement 2.2 But Diagnostic: pancytopénie, fièvre isolée traînante, adénopathie, splénomégalie et parfois anomalie au niveau des radios osseuse. 2.3 Indications
  • 2. 2 Trouble de la production ou de la maturation des cellules sanguines. Envahissement myéloblastique. Baisse de l'état général. Maladie de Hodgkin Pour une surveillance: traitement myéloaplasiant (chimiothérapie, radiothérapie), de l'évolution de certaines leucémies (du passage de l'état chronique au passage aiguë = accutisation) 2.4 Contres indications Antécédent de fracture sternale. Les zones irradiées peuvent fausser les résultats 2.5 Matériel Chariot Trocart de JAMSHIDI ou MALLARME (ponction) Gamme antiseptique Compresses stériles Gants stériles 1 pansement stérile, un peu compressif Seringue 20ml à usage unique 5 à 6 lames dégraissées à éther et des lamelles pour les étalements Matériel pour anesthésie locale: Xylocaïne 1 % Seringue 5 cc Trocart pour prélever Xylocaïne Bon laboratoire + étiquettes. 2.6 Lieu et méthode La ponction s'effectue au niveau du sternum (au niveau du 1ère espace intercostal ou de l'épine iliaque postéro supérieure) en position de décubitus dorsal. Chez l'enfant: Soit épiphyse tibiale supérieure. Soit apophyse épineuse vertébrale supérieure. Asepsie large rigoureuse en 4 temps Anesthésie locale Parfois un champ stérile troué Gants stériles Trocart introduit perpendiculairement à la peau Résistance osseuse puis sensation de craquement dans la moelle Seringue adaptée: aspiration brève et énergique, moments douloureux Compression du point de ponction Produit aspiration déposé sur des lames, étalé.
  • 3. 3 2.7 Incidents et accidents Perforation sternale et plaie avec éventuellement atteinte des vaisseaux sous jacents 2.8 Rôle infirmier Avant examen : Prévenir le patient Expliquer en quoi consiste l'examen, son intérêt, le déroulement. Rassurer la personne sur ses craintes et ses appréhensions. Constantes: pouls, tension artérielle, température. Placer la personne en décubitus dorsal strict. Pendant examen : Veiller à ce que la personne ne bouge pas. Assister le médecin si besoin. Après examen : Comprimer le point de ponction avec un pansement compressif. Acheminer les lames ou les tubes au laboratoire Noter examen dans dossier de soins avec heure et type de prélèvement. Réinstaller confortablement le patient. Surveiller dans les heures qui suivent les constantes et l'état du pansement: si saignement. Conseiller le repos au lit si le patient présente des trouble de la coagulation · S'enquérir de recueillir les résultats. 2.9 Résultat En général, c'est l'examen cytologique qui est demandé. On apprécie la richesse de la moelle: déserte ou pauvre ou riche Regarde le nombre de blastes, s'il y a des cellules étrangères...
  • 4. 4 Demande aussi une myéloculture pour une recherche du BK 3 BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE OU PONCTION BIOPSIE OSSEUSE (PBO) Prélèvement de la moelle osseuse à l'aide d'un trocart d'une carotte osseuse au niveau de l'épine iliaque ostéosupérieure ou latérale en vue d'un examen histologique des tissus myéloïdes. Examen qui complète le myélogramme et permet une étude cytologique. 3.1 Indications Bilan d'extension des lymphomes (HODGKIN ou non) Diagnostic: recherche d'une aplasie médullaire qui peut avoir plusieurs origines Recherche des syndromes myéloprolifératiques 3.2 Contre indication Idem que pour le myélogramme. 3.3 Matériel Chariot propre désinfecté Trocart de JAMSHIDI ou de T ANZER Champs stérile troué Parfois un bistouri Seringue de 20ml Flacon liquide de Bouin Gants stériles Compresses stériles Aiguille lM Xylocaïne 1 % Pansement compressif. 3.4 Méthode Lieu de ponction : épine iliaque postéro-supérieure ou antéro-supérieure. C'est un geste douloureux donc prémédication Patient installé sur un plan dur Asepsie large et rigoureuse Anesthésie locale systématiquement (attendre au moins 5mn que ça fasse effet) Eventuelle incision 10 mm bistouri Introduction trocart perpendiculaire à l'os Retirer mandrin, puis enfoncer trocart de 20 mm avec mouvements rotatifs Retirer trocart, faire asepsie plaie Faire un pansement compressif pendant 10 mn
  • 5. 5 Mettre prélèvement dans le flacon de Bouin. Bons + étiquettes> laboratoire + date et heure. 3.5 Rôle infirmier Avant examen : Préparer le matériel et préparer le patient Prendre constantes, prévenir et expliquer le déroulement, rassurer, prémédication Bien explique le geste et dire qu'il s'agit d'un examen douloureux Installer le patient en décubitus ventral ou latéral Pendant examen : · Surveiller patient, son faciès, veiller à ce qu'il ne bouge pas · Assister le médecin Après examen : Pansement au niveau du point de compression, surveillance si écoulement Prévoir ablation sutures 5 à 6 jours après Surveiller constantes régulièrement: pouls et tension artérielle Installer patient Peut se lever l heure plus tard, si prémédication: 4 heures après. 3.6 Résultats: délais d'une semaine Au laboratoire: Décalcification de la carotte et coloration puis coupe histologique. · Examen qui apprécie la richesse cellulaire de la moelle osseuse, son organisation architecturale, puis l'existence de fibrose, présence de cellule étrangère. 4 PONCTION LOMBAIRE THERAPEUTIQUE Ponction pratiquée au moyen d'une aiguille introduite dans l'espace sous-arachnoïdien entre 2 apophyses épineuses de la région lombaire pour introduire une substance médicamenteuse.
  • 6. 6 4.1 But Dans un certain nombre d'hémopathies malignes, les cellules malignes sont localisées à l'intérieur des méninges et peuvent échapper à l'action cytotoxique des chimiothérapies classiques. Les injections sont faites par injection intrathécale. 4.2 Indications Leucémies aiguës Lymphomes malins non HODGKINIENS 4.3 Contres indications Hypertension intra crânienne. S'assurer que le fond d'œil soit normal Thrombopénie, le patient doit avoir plus de 50 000 plaquettes pour effectuer cet examen 4.4 Matériel Idem PL classique 1 seringue contenant le ou les produits à injecter et une asepsie rigoureuse. 4.5 Méthode Idem PL classique. Médecin évacue la quantité de liquide céphalo rachidien sensiblement égal au produit à injecter. Le médecin injecte lentement le produit. Le patient reste en décubitus dorsal pendant deux heures, pour que le liquide injecté monte au cerveau. Le patient peut boire (conseillé), l'avertir des risques de céphalées dans les heures qui suivent et jours qui suivent. 4.6 Accidents Échec PL Recueil sang au lieu de LCR.
  • 7. 7 5. ADENOGRAMME OU PONCTION GANGLIONNAIRE Examen qui permet d'analyser cytologiquement les cellules contenues dans un ganglion. Une Jonction est réalisée à l'aide d'une aiguille intra musculaire au niveau d'un ganglion accessible puis le suc est recueilli et étalé sur une lame. 2et examen permet de dépister des cellules pathologiques, de trouver des agents infectieux et de pouvoir orienter le diagnostic. 2'est un examen simple, bénin et non douloureux. 5.1. Indications Persistance durable de quelques semaines d'une adénopathie superficielle Suspicion d'une origine tumorale: AUCUNE CONTRE-INDICATION. 5.2. Matériel Chariot propre et désinfecté Gamme antiseptique Matériel rasage Compresse stérile Gants stériles Seringue 10ml et aiguille lM Une lames de verre Pansement simple de type Mépor Tube de prélèvement stérile pour pouvoir mettre le pus 5.3. Méthode Repérage par le médecin du ganglion à ponctionner. Asepsie rigoureuse de la peau + rasage si nécessaire. Port de gants stériles par opérateur. Le médecin va immobiliser le ganglion entre son pouce et son index puis ponctionner avec une aiguille lM, faire un mouvement circulaire puis retrait immédiat. Puis adapter la seringue sur l'aiguille et l'aspiration. Etalement du suc ganglionnaire sur les lames. Pansement sec, on achemine les frottis au labo, avec bon de laboratoire sur lequel est précisé la clinique Transmissions dans dossier de soin + heure/date 5.4. Accidents et incidents Echec ponction (ponction blanche) Hématome au point de ponction Surinfection au point de ponction.
  • 8. 8 5.5. Rôle infirmier Informer le patient de l'intérêt, et du déroulement de l'intervention, le rassurer. Lui expliquer pourquoi il n'y a pas d'anesthésie locale. (Examen non douloureux) Prendre les constantes Installer le patient Surveiller faciès et qu'il ne bouge pas. Surveiller le point de ponction après l'examen. 5.6. Résultats Orientation diagnostic Recherche de polynucléaires neutrophiles altérés en cas d'infection bactérienne Recherche de : · Cellules lymphoïdes Cellules d'allure néoplasiques Cellules blastiques. 6. BIOPSIE GANGLIONNAIRE Examen permettant l'ablation d'un ou plusieurs ganglions afin d'effectuer un examen anatomo pathologique. Geste plus agressif qu'un simple adénogramme. Nécessitant souvent une anesthésie locale ou générale (qui s'effectue au bloc). 6.1. Indications Si présence de ganglions persistants ou échec de la ponction ganglionnaire, souvent lors d'une suspicion d'origine tumorale. 6.2. Matériel Champ stérile Compresses, gants et pansements stériles Matériel de dissection Pot stérile avec liquide de Bouin Matériel à suture
  • 9. 9 6.3. Méthode Anesthésie locale ou générale Au niveau cutané, incision pour aborder le ganglion Fermeture de la peau par des points Mise en place d'un pansement stérile. 6.4. Incidents et accidents Souvent du à anesthésie générale (même courte) Observer si saignement au point de ponction et cela surtout chez les patients thrombopéniques. 6.5 Rôle infirmier Plan physique et psychique faire comme pour un bloc opératoire Préparer dossier opératoire: 1 radio pulmonaire 1 ECG 1 bilan NF/PLAQUETTES · 1 IONO 1 carte groupe + bilans hématologie si besoin. Préparation physique: Douche Bétadine Rasage large Asepsie peau · Mise en place d'un champ stérile Prémédication: avant bloc (1/2 h à 1 h) Au retour du bloc Surveiller les constantes (pouls, TA, TO) Signes de douleurs Coloration des téguments · Etat de conscience Reprise de la diurèse Surveiller la survenue d'hémorragie, hématome ou écoulement sur pansement. Prise en charge de la douleur Prévoir ablation de fils au 7ème jour. 6.6. Résultats
  • 10. 10 Prélèvement envoyé au labo anatomopathologique (ex: Grenoble) Analyse de l'organisation des cellules au sein des ganglions. Résultats connus au bout d'une semaine. Examen très fiable et à visée diagnostique importante.
  • 11. 11 LA PONCTION MEDULLAIRE LE MYELOGRAMME (2002) 1 L'ACTE: 1.1 DÉFINITION: La ponction médullaire consiste à prélever par aspiration à la seringue quelques grains de moelle osseuse. 1.2 BUT: Etudier numériquement et morphologiquement les éléments du tissu hématopoïétique ~ analyser un dysfonctionnement de la moelle osseuse. Elle permet 3 examens : ~ Cytologique: - richesse globale de la moelle (biopsie) ; - activité, richesse d'une série, aspect de maturation des globules blancs et rouges. Les résultats constituent le myélogramme. ~ Bactériologique: médullo ou myelo-culture : Recherche de certains bacilles (BK) ou germes. ~ Parasitologique : paludisme, trypanosomiase. 1.3 INDICATIONS: ~ But diagnostic: Chaque fois que l'examen clinique ou hématologique l'exige: anomalie des GB, GR, plaquettes; fièvre isolée, traînante; adénopathies généralisées ou non; anomalie radiologique osseuse. ~ Permet d'affirmer ou d'infirmer un diagnostic de nombreuses affections bénignes ou malignes: aplasie médullaire, leucémies aiguës ou chroniques, certaines parasitoses. ~ Dans un but de surveillance: bilan d'extension d'une maladie de Hodgkin.
  • 12. 12 1.4 CONTRE-INDICATIONS: Il n'existe pas de contre-indication absolue mais il est inutile d'effectuer une ponction médullaire dans un territoire irradié car le myélogramme établi ne reflèterait pas la réalité globale. 1.5 TECHNIQUE: ~ Préparation du malade: essentiellement psychologique: prévenir, expliquer les raisons de l'examen, que c'est un geste rapide mais désagréable (surtout pendant l'aspiration) et impressionnant car l'opérateur se place au dessus de lui. Si le malade est anxieux ~ prémédication +/- EMLA. ~ Préparation du matériel: antisepsie cutanée, compresses stériles, gants stériles, une seringue de 20 cc, 3-5 lames de verre pour le labo, trocart de Mallarmé, un pansement stérile type upsite. => Lieux de ponction: Pour l'adulte: habituellement: manubrium stem al à coté de la ligne médiane au niveau du premier espace intercostal mais c'est psychologiquement difficile. En cas de souvenir désagréable on peut ponctionner l'épine iliaque postéro ou antéro supérieure. Pour l'enfant: épiphyse tibiale supérieure ou apophyse épineuse vertébrale. => Réalisation = acte médical: - geste rapide, - patient en décubitus dorsal, - asepsie cutanée, - repérage du point de ponction, - gants stériles + asepsie. Si anesthésie locale attendre 2- 3 minutes. - introduction du trocart perpendiculairement à l'os : peau ~ résistance osseuse~ craquement ~ corticale franchie. - douleur vive et brève, - retrait du mandrin, - adaptation de la seringue, - aspiration de quelques gouttes de moelle = douleur (ne pas aspirer trop sinon la moelle ponctionnée sera diluée dans le sang et l'étude en sera donc faussée). - ablation se la seringue et du trocart, - étalage rapide (évite l'assèchement), - envoi des lames au labo, - pansement compressif, - surveillance du pansement (retirer 3 heures après) et des constantes.
  • 13. 13 2 RESULTAT DE LA PONCTION = MYELOGRAMME : 2.1 DEFINITION: Répartition des différentes espèces de cellules présentes sur un frottis de moelle osseuse exprimée en pourcentage. Il donne le pourcentage de tous les éléments constatés et étudie leur morphologie. 2.2 RESULTAT: - lignée érythroblastique: 20-30% - lignée granuleuse: 65-70% - Autres cellules (lymphocytes...) : 10- 15% - mégacaryocytes rares (plaquettes). On note leur fréquence, les différents stades de maturation, la richesse de la moelle (+ à ++++), la présence de cellules étrangères à la moelle (BK...).
  • 14. 14 LA BIOPSIE 1- DEFINITION: Cela consiste à prélever à l'aide d'un trocart à biopsie une carotte de moelle osseuse en vue d'un examen histologique du tissu hématopoïétique. Cela permet une étude cytologique qui apprécie de façon plus exacte la richesse de la moelle. Cela complète la ponction. 1.1 INDICATIONS: Pas de biopsie si on veut juste un myélogramme => Bilan d'extension de lymphome. => Diagnostic d'une aplasie médullaire. => Recherche de métastases de certains cancers (seins poumons prostate). 1.2 CONTRE-INDICATIONS: cf. ponction. 1.3 LIEU DE PONCTION: En fonction du territoire irradié. En pratique: épine iliaque supérieure postérieure voir antérieure. 1.4 PREPARATION: Idem + prémédication. 1.5 MATERIEL: - Antiseptique cutané + compresses stériles + pansement stérile (élasto) + gants stériles. - Trocart de Tanzer = trocart à section basale tranchante + mandrin + poussoir qui sert à expulser la carotte osseuse prélevée; ou Jamshidi. - Un champ stérile troué. - Un bistouri (Pour une éventuelle boutonnière). - Matériel pour AL (seringue de 20 ml + aiguille lM + xylocaïne).
  • 15. 15 - un flacon de fixateur (liquide de Bouin aqueux = de Hollande). 1.6 REALISATION: acte médical: - Prémédication recommandée (anxiolytiques) ; position = décubitus ventral (accès à l'épine iliaque postérieure). - Antisepsie large. - Anesthésie locale plan par plan jusqu'à la corticale osseuse. - 5 minutes d'attente. - Mise en place du champ stérile. - Incision de la peau. - Introduction du trocart. - Ablation du mandrin. - Enfoncer le trocart en vissant => carotte osseuse emprisonnée dans le trocart. - Enlever le trocart. - Compression forte du poing. - Pansement compressif. - A l'aide su poussoir, déposer la carotte dans le fixateur (Bouin). - Fait si possible au décours d'une anesthésie générale avec un autre examen. 1.7 INCIDENTS- ACCIDENTS: - Personne angoissée, agitée, algique. - Malaise vagal. - Saignement au point de ponction => hématome => risque infectieux. - Rupture de l'os ou du trocart dans l'os => geste chirurgical urgent. - Choc à la xylocaïne® (surveiller pouls, tension). 1.8 SURVEILLANCE: - Constantes. - Pansement toutes les 30 minutes pendant 3 heures. - Reste en décubitus ventral.
  • 16. 16 1.9 RESULTATS: (Environ une semaine) - Richesse cellulaire exacte de la moelle. - Etude histologique => étude de l'organisation architecturale des éléments cellule: voir si des éléments cellulaires anormaux sont distribués de façon diffuse ou en amas. - Présence de cellules étrangères - malignes. - Une coloration permet de visualiser des fibres conjonctives de la moelle: celles-ci peuvent être augmentées en épaisseur ou multipliées => myelofibrose.
  • 17. 17 Tomothérapie L'Institut Curie est l'un des trois centres français - les deux autres sont les CLCC de Bordeaux et de Nantes - à s'équiper d'un appareil de tomothérapie en 2007, sous l'impulsion de l'Institut National du Cancer. Cette technique marque une nouvelle étape du développement de la radiothérapie guidée par l'image. Les explications du docteur Philippe Giraud, radiothérapeute en charge de ce projet à l'Institut Curie. Quelles sont les grandes étapes qui ont conduit à la tomothérapie ? La tomothérapie fait la synthèse des dernières évolutions techniques de la radiothérapie. La radiothérapie conformationnelle tout d'abord, apparue il y a une quinzaine d'année, qui consiste à modéliser en 3D, grâce à des coupes scanner, le volume à irradier en incluant des marges de sécurité afin de tenir compte d'éventuelles cellules malignes invisibles sur l'imagerie à distance de la tumeur primitive, du mouvement du volume à irradier en raison de la respiration et des variations de la position du patient à chaque séance. Des physiciens médicaux déterminent ensuite la forme des faisceaux adaptée au volume tumoral. Cette technique procure une précision accrue et permet donc une distribution de doses plus homogène au sein de la tumeur. La seconde évolution plus récente, datant d'une petite dizaine d'année, est la modulation d'intensité. En radiothérapie conformationnelle, la forme des faisceaux ne varie pas durant le traitement. Ici, elle change au cours de l'irradiation, modulant la dose en fonction du volume à irradier, ce qui autorise le traitement des tumeurs de forme complexe (en fer à cheval par exemple) en préservant davantage les organes de voisinage, ce qui limite la toxicité aigue et surtout la toxicité à long terme. En quoi consiste la tomothérapie ? La tomothérapie, l'une des dernières évolutions techniques de la radiothérapie, associe un accélérateur de faible énergie délivrant une irradiation avec modulation d'intensité et un scanner intégré, ce qui permet de guider l'irradiation par l'image. Le traitement se déroule comme un scanner diagnostic, en mode hélicoïdal: l'accélérateur est installé dans un anneau qui tourne autour du patient, celui-ci se déplaçant longitudinalement. On dispose ainsi de 51 pas d'irradiation répartis sur 3600au lieu des 5 à 7 avec les autres appareils. Quels sont les avantages de la tomothérapie ?
  • 18. 18 Le principal est la précision balistique, de l'ordre de 1 à 2 millimètres et proche de celle des protons. Par ailleurs, l'association de la modulation d'intensité à un dispositif de contrôle des champs d'irradiation en 3D améliore la définition de la zone d'irradiation et la précision du traitement. Cela est particulièrement important pour les tumeurs de forme complexe ou situées au voisinage immédiat d'organes extrêmement radiosensibles, très difficiles à traiter avec les techniques habituelles. Ce sont celles que nous traitons en priorité avec la tomothérapie. Les organes critiques sont aussi mieux protégés, ce qui nous laisse penser que nous pourrions augmenter les doses au niveau du lit tumoral. Les études, encore peu nombreuses, déjà publiées vont dans ce sens: la tomothérapie fait au moins aussi bien que les techniques classiques tout en assurant une meilleure protection des tissus sains. Qu'apporte le scanner? L'appareil comporte une barrette de détecteurs placée en face de l'accélérateur, qui est également utilisé pour produire des images. La grande précision de l'irradiation nécessite que le positionnement du patient soit reproduit à l'identique d'une séance à l'autre. Cette précision peut être obtenue en visualisant directement les organes internes des patients ou, plus facilement, en repérant des marqueurs radio-opaques mis en place précédemment dans le lit tumoral. Un traitement informatique compare ensuite leur emplacement dans l'espace par rapport aux données de l'imagerie de référence et calcule les éventuelles corrections à apporter. Si besoin est, un système de repositionnement automatique de la table replace le patient dans la position optimale. Par ailleurs, les images scanner effectuées à chaque séance permettent de suivre l'évolution de la tumeur. Très bientôt, nous serons à même de redéfinir les champs d'irradiation plusieurs fois pendant le traitement afin de tenir compte de ces modifications. Cette « radiothérapie adaptative» contribuera à améliorer davantage la protection des organes sains de voisinage. Quels patients bénéficient de la tomothérapie ? Nous avons commencé par traiter des patients atteints de tumeurs ORL. Nous avons traité notre premier malade en janvier 2007. L'objectif dans cette localisation est de prévenir l'irradiation des glandes salivaires, responsable d'un syndrome de bouche sèche définitif (les glandes salivaires ne produisant plus de salive, la bouche est sèche).
  • 19. 19 Nous avons également commencé à traiter des patients atteints de tumeurs du poumon inopérables ou de sarcome des membres. Nous allons traiter certains cancers du sein difficiles à traiter par des techniques conventionnelles, et, dans quelques mois, utiliser la tomothérapie pour des irradiations corporelles totales, dans le cadre du conditionnement pré-greffe de moelle osseuse. D'autres localisations tumorales seront progressivement traitées par tomothérapie, par exemple, il est également tout à fait légitime d'envisager de traiter des patients atteints de métastases multiples puisque l'appareil a le potentiel d'irradier la totalité des lésions en un seul passage. Envisagez-vous de traiter des enfants? La tomothérapie soulève le problème des faibles doses que reçoivent les tissus sains et qui sont susceptibles, du moins en théorie, de provoquer la survenue d'un second cancer des années après le traitement. En augmentant le nombre des faisceaux, on accroît -statistiquement- ce risque, même s'il s'agit de très faibles doses. Nous menons des recherches avec l'équipe de Nantes pour mesurer ces doses, et avec une équipe de Paris XI (Florent de Vathaire) pour en évaluer les effets biologiques. En attendant ces résultats, qui demanderont au moins deux ans, et en application du principe de précaution, nous ne traitons pas d'enfants. L'appareil installé à l'Institut Curie a bénéficié d'un soutien de l'Institut National du Cancer... L'un des objectifs de l'Institut National du Cancer est de favoriser l'implantation de techniques innovantes en radiothérapie et de permettre l'installation rapide de plusieurs équipements de type nouveau encore inexistants en France. C'est dans ce but que l'INCa a lancé en 2005 un appel à projets sur ce thème, à l'issu duquel trois sites ont été retenus pour l'implantation de la tomothérapie : l'Institut Curie, le Centre René Gauducheau (Nantes) et l'Institut Bergonié (Bordeaux). Il est important de souligner que chacun de ces CLCC a noué des partenariats avec divers établissements régionaux pour mener à bien son projet. Le projet de l'Institut Curie regroupe cinq sites du Pôle régional de cancérologie de l'ouest parisien: l'hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), le centre René Huguenin, la clinique Hartmann, l'hôpital Necker et l'Institut Curie. Nous allons en particulier collaborer plus étroitement avec les équipes de l'HEGP et celles du centre René Huguenin. Le projet de Bordeaux associe le CHU, le réseau de cancérologie Aquitaine et l'Institut Bergonié. L'appareil fonctionne depuis le mois de juin 2007. Le projet de Nantes associe le CHU, le Centre R. Gauducheau, et un certain nombre d'établissements dans le cadre du Cancéropole Grand-Ouest. L'appareil fonctionne depuis le mois d'avril 2007.
  • 20. 20 Tous ces projets s'inscrivent également dans le cadre d'une évaluation médico-économique. Elle permettra d'établir, d'ici 2008, si une politique de déploiement national de la tomothérapie est justifiée compte tenu des bénéfices qu'elle apporte aux patients.
  • 21. 21 Le TEP Scan La TEP Scan est une méthode récente très précieuse en oncologie, elle est complémentaire aux radiographies, scanner, résonance magnétique nucléaire et coronarographie. Il ne les remplace aucunement. Elle s'intéresse à la dimension fonctionnelle de la maladie. Ses résultats influent donc sur la prise en charge de la maladie et l'appréciation de l'efficacité des traitements. 1 Définition TEP: Tomographie par Emission de Positrons (PET pour les anglo-saxons) TOM: Tomodensitométrie ou Scanner C'est une technique d'investigation médicale qui fournit des informations sur le fonctionnement des tissus normaux et pathologiques. Elle est utilisée en recherche et en clinique. Elle donne au médecin, suivant le traceur utilisé des informations spécifiques sur le métabolisme des tissus d'un organe. Les fonctions biochimiques étudiées « in vivo}) sont: Le flux et le volume sanguin, la consommation cellulaire du glucose, certains récepteurs neuronaux et la captation d'acides aminés entrant dans la synthèse protidique. Actuellement, les champs d'applications de la TEP Scan sont la neurologie, la psychiatrie, la cardiologie, l'oncologie, la pneumologie, l'endocrinologie et l'hépatologie. Les indications reconnues sont l'épilepsie en vue d'une intervention chirurgicale, la viabilité myocardique et la récidive suspectée d'une tumeur cérébrale. 1.1 Principe Il repose sur le fait que les cellules cancéreuses consomment plus de glucose que les cellules normales qui les entourent. Le traceur le plus souvent utilisé est le 18FOG. Il s'agit d'un métabolite cellulaire, le désoxyglucose, lié à un traceur radioactif à demi-vie courte produit par un cyclotron, le Fluor18. Ce métabolite marqué entre en compétition avec le glucose et s'accumule dans les cellules cancéreuses, le Fluor-18 permettant leur visualisation par la caméra.
  • 22. 22 1.2 Intérêt Son intérêt réside surtout dans le bilan d'extension loco-régionale et métastatique de certaines tumeurs. L'utilisation de la TEP au 18FOG se fera soit pour affirmer la nature maligne de la maladie, soit le plus souvent pour effectuer un bilan d'extension précis du cancer et le classer dans un stade évolutif. 1.3 Diagnostic C'est un outil essentiel de la prise en charge du patient atteint de cancer puisqu'il sera capable de préciser, l'extension de la maladie, sa sévérité et la réponse au traitement mis en œuvre. Les chirurgiens et radiothérapeutes demandent cet examen avant un traitement local pour dispenser d'un traitement inutile un patient dont la maladie est trop évoluée Les oncologues médicaux l'utilisent pour guider et surveiller une chimiothérapie, tester l'efficacité d'un traitement. 2 Soins infirmiers 2.1 La préparation du patient L'IDE explique en détails le déroulement de l'examen et stipule la zone à dénuder. Préciser que c'est un examen totalement indolore Informer le patient que la têtière, l'immobilité, la position des bras, la température de la salle, la position couchée et la durée de l'examen sur la table pourraient contribuer à l'inconfort de l'examen. Rechercher une allergie à l'iode ou autre médicament. Il doit être à jeun pour une bonne qualité de l'image (à l'exception de l'eau) Les patients diabétiques ou fumeurs doivent le signaler. Pose d'une voie veineuse au niveau de l'avant bras pour permettre l'injection du produit. Pour des raisons de sécurité, l'examen est contre-indiqué chez la femme enceinte ou susceptible de l'être. 2.2 Le déroulement
  • 23. 23 Patient au repos Installation en décubitus dorsal, la tête repose dans un support rigide. Informer le patient d'une immobilité stricte durant les périodes de prise d'images La caméra et le lit restent fixes après le positionnement. Des marques au feutre sur la peau vont permettre au personnel soignant de maintenir le patient dans la position choisie. Suivant le type d'examen demandé, une ou plusieurs injections de produits radioactifs seront nécessaires. L'examen dure entre 'Y4 heures et 1 h30 selon sa localisation. 2.3 Après examen Effacer les traits au marqueur La voie veineuse est retirée. Informer le patient qu'il doit boire beaucoup dans les heures qui suivent l'examen Il est important de faire uriner le patient aux toilettes afin d'éliminer un maximum de radioactivité. Cet examen totalement indolore n'a pas d'effets secondaires. Informer le patient qu'après examen il doit éviter le contact étroit et prolongé avec les femmes enceintes et les bébés pendant 4 heures. Il peut reprendre ses activités normalement. Le pet scan est extrêmement précis, et permet de voir des tumeurs passées inaperçues au cours des autres examens, de suivre l'évolution d'un cancer durant le traitement, et de déceler d'éventuelles rechutes. Quelques recommandations pour le personnel soignant Ces recommandations ne sont valables que pour une durée de 12h après l'injection du F18, que le patient ait eu son examen en externe ou en interne. Patient hospitalisé : Il est nécessaire qu'il soit hospitalisé en chambre simple. Il est consigné dans sa chambre (limiter autant que possible les promenades dans le couloir) Limiter autant que possible le temps de présence du personnel soignant dans la chambre du patient et limiter également les soins au strict minimum. Cela signifie que les tâches telles que le ménage sont proscrites.
  • 24. 24 Si le personnel entre dans la chambre il doit veiller à se tenir éloigné du patient le plus possible: aux pieds du patient plutôt qu'à ses côtés. En cas d'intervention du personnel, il est important de faire uriner le patient dans les toilettes avant de prodiguer les soins = Elimination du F18 contenu dans les urines d'où une exposition moindre du personnel. Il est vivement déconseillé aux femmes enceintes ou susceptibles de l'être de prodiguer des soins à ces patients. Concernant la famille, celles-ci doivent être informées de leur exposition aux radiations ionisantes. Les visites doivent être courtes: pas plus d'une heure par jour par personne. Il est nécessaire pour l'entourage, comme pour le personnel soignant, de se tenir à plus d'un mètre du patient. Recueillir les déchets à risque infectieux pendant une durée de 12h à partir de l'injection. Ceux-ci peuvent être stockés dans la chambre dans une poubelle jaune placée à cet effet avant d'être éliminés par la voie normale. Il est souhaitable de ne rien sortir de la chambre pendant cette durée à respecter. Idem pour les « restes de repas» qu'il faut laisser dans la chambre pendant ces 12h et qui peuvent être enlevé le lendemain par la voie normale. Il est fortement déconseillé aux patientes allaitant leur enfant ayant bénéficié d'un tel examen d'allaiter d'avantage leur enfant et ce pendant une période de 48h.
  • 25. 25 La biopsie ostéomédullaire 1 Définition La biopsie ostéo-médullaire (à ne pas confondre avec la ponction médullaire) est le prélèvement d'un fragment de tissu osseux en l'état qui renseigne sur l'état de la moelle osseuse (tissus hématopoïétique). Ce fragment d'os médullaire est étalé sur une lame (qui sera analysée comme un myélogramme au laboratoire d'hématologie) puis envoyé au laboratoire d'anatomopathologie dans du liquide de Bouin. 2 Contre-indications - Absolues: CND ~ Relatives: Thrombopénie inférieure à 50.109/L (discuter une éventuelle transfusion plaquettaire) ~ En cas de traitement anticoagulant, de traitement "antiagrégant" plaquettaire, un traitement de substitution (HBPM) doit être débuté plusieurs jours avant le geste. La recherche dans les antécédents d'allergie aux anesthésiques locaux et à l'iode doit être demandée. 3 Matériel - un plateau à ponction ~ un champ stérile - un champ non stérile - des gants stériles - des compresses stériles - une seringue de 10 cc stérile et une aiguille sous-cutanée (orange) pour anesthésie éventuelle à la xylocaïne - un pansement compressif (MéfixO, Elastoplast...) - un bon de prescription d'examen avec un jeu d'étiquettes patient - un container à aiguilles souillées - un sac poubelle à incinérer Matériel de désinfection cutanée
  • 26. 26 Il est impératif d'utiliser des produits de la même gamme, par exemple: - Bétadine Scrub pour détersion - eau physiologique stérile en ampoule de 20 ml - Bétadine dermique pour antisepsie Produits d'anesthésie Plusieurs 'produits sont utilisables en fonction du site de ponction et du type d'analgésie choisis : ~ Emla ® - xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline - analgésique inhalatoire du type Entonox® ou Kalinox® Matériel pour la biopsie - trocart pour biopsie médullaire à usage unique ; adapté à l'âge et à la morphologie du patient. - Flacon de liquide pour conservation de la biopsie - Fréquemment, une aspiration médullaire est pratiquée avant la biopsie, au même endroit qui sera anesthésié. 4 Technique Préparation du patient Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient, les facteurs psychologiques jouant un grand rôle dans l'acceptation et la qualité de réalisation de cet acte. - Il est nécessaire d'être assisté, de préférence par une IDE. - Pour les patients anxieux, une prémédication, sur prescription médicale, peut être utilisée: Par exemple Xanax® (0,25 mg, sublingual), 30 min avant le geste. Choix du site de ponction
  • 27. 27 Le patient se positionne en fonction du site de biopsie choisi : décubitus ventral ou latéral pour une biopsie iliaque postérieure (préférable), décubitus dorsal pour une biopsie iliaque antérieure. L'opérateur repère les points anatomiques en fonction du site choisi. Le repérage de l'épine iliaque se fait en suivant l'aile iliaque d'avant en arrière et en s'aidant d'un repérage bilatéral. Epine iliaque postéro-supérieure Le site iliaque peut être choisi d'emblée par le préleveur car cette localisation comporte, théoriquement, moins de risques. Elle peut être difficilement praticable chez le sujet obèse. Crête iliaque antéro-supérieure Ce site peut être indiqué chez les patients immobilisés en décubitus dorsal. L'épine iliaque antéro-supérieure est repérée d'arrière en avant, puis maintenue entre le pouce et l'index durant la ponction. Geste · Ouverture du plateau à ponction stérile puis désinfection cutanée avec de la Bétadine ou un dérivé de la chlorhexidine (Hibitane, Héxomédine) en cas d'allergie connue à l'iode, en débordant largement des limites de la zone à ponctionner. · Anesthésie locale (cutanée, sous cutanée et périostée) par de la Lidocaïne 1 (ou 2%), sauf allergie connue. Injecter lentement. Laisser agir au moins 3 minutes. · Réalisation éventuelle d'un myélogramme. Mise en place d'un champ stérile, la zone trouée correspondant au point de ponction. · Vérifier l'absence d'hématome ou de saignement anormal avant de poursuivre le geste. Compléter éventuellement l'anesthésie locale. La dose totale de Lidocaïne ne doit pas dépasser 5 mg/kg. · Ponction avec le trocart de biopsie muni de son mandrin pour percer la peau et les tissus jusqu'au contact de l'os. Retrait du mandrin. Carottage de la médullaire osseuse sur environ 1 cm (estimation de la taille de la carotte par réintroduction douce du mandrin dans le trocart). Extraction du trocart et de la carotte osseuse. L'ensemble est posé sur le champ stérile. · Compression immédiate de la zone de ponction par des compresses stériles pendant 10 à 15 minutes au minimum, en s'aidant d'un sac de sable. Vérification de l'absence de saignement anormal. · Désinfection de la zone ponctionnée. Nettoyage cutané par de l'alcool modifié. Mise en place d'un pansement compressif à conserver au moins 12 heures.
  • 28. 28 · Extraction de la carotte osseuse du trocart grâce au mandrin prévu à cet effet. Après réalisation d'une empreinte, mise immédiate dans le flacon de liquide de fixation (faire parvenir le prélèvement au laboratoire d'anatomie pathologique). 5 Incidents, Accidents, Complications 6 Surveillance, Information, Education · Garder le pansement compressif si possible. Peut ensuite être remplacé par des pansements stériles pour maintenir la plaie couverte pendant quelques jours. · Pas de bain pendant 2 jours. · Prescrire si besoin un désinfectant, des compresses stériles et des antalgiques pour quelques jours. (N'utiliser que des antalgiques à base de paracétamol et proscrire les AINS, l'aspirine). · En cas de saignements, de douleurs persistantes, de signes inflammatoires, prévenir sans délai un médecin. Se mettre en correspondance avec le médecin qui a réalisé le geste. Incidents/Accidents -Hémorragie -Chute de la PA - Malaise vagal -hypoglycémie -douleur -perforation d'un organe voisin
  • 29. 29 COLPOSCOPIE 1 Définition : La colposcopie est l'étude de la morphologie du col utérin et du vagin au moyen d'une loupe binoculaire qui grossit de vingt à cinquante fois, selon les appareils et les optiques choisies pour cet examen médical. Cet examen dure 5 à 10 min et est indolore. 2 Indications : - Découverte à l'œil nu d'une anomalie au niveau des muqueuses du col de l'utérus ou du vagin - Frottis cervico-vaginaux anormaux nécessitant un examen approfondi du col utérin avec réalisation de biopsies guidées - Surveillance de l'évolution d'une infection du col par un Papillomavirus cancérigène - Surveillance après traitement d'une dysplasie due à une infection par un - Papillomavirus cancérigène pour détecter une récidive. 3 Technique: L'examen colposcopique comprend trois ou quatre temps : Examen sans préparation: Le col est étudié d'abord sans préparation, après nettoyage avec un coton sec, en regardant l'orifice externe du col, sa glaire, et en localisant les diverses zones pathologiques qui peuvent l'entourer. Examen après application d'acide acétique: les anomalies des revêtements du col utérin apparaissent (elles prennent une coloration blanchâtre grâce à la coagulation des protéines). C'est ainsi que l'on différenciera l'épithélium glandulaire venant de l'endocol, avec son aspect de grains de raisin, et l'épithélium malpighien stratifié plat de l'exocol.
  • 30. 30 Examen après badigeonnage du col utérin au lugol : le lugol se fixe sur le revêtement normal de l'exocol porteur de glycogène (complexe de sucres), cette fixation colore l'exocol en couleur brunâtre sauf les lésions du revêtement de l'exocol qui sont dépourvues de glycogène et qui ne prennent pas cette coloration (test négatif). Biopsie colpo guidée du col utérin: suite à l'ensemble des observations précédentes, le médecin peut parfois juger nécessaire de réaliser des biopsies au niveau des lésions, ces biopsies sont effectuées à l'aide des pinces à biopsies 4 Complications : Hémorragiques (par lésion du col utérin). Allergiques (au produit de contraste). (Iode = Lugol) Surveillance, information, éducation: Prévenir la patiente qu'elle aura de petits saignements vaginaux dans les heures qui suivent l'examen. Des douleurs comparables à celles des règles peuvent persister pendant quelques minutes à quelques heures après la [m de l'examen. En cas de fièvre ou de douleurs pelviennes, consulter le gynécologue. - Si femme ménopausée, traitement par œstrogènes parfois nécessaire pour obtenir les conditions d’examen. - Si la biopsie est réalisée, éviter bains et rapports sexuels pendant 3 jours.
  • 32. 32 MAMMOGRAPHIE 1 Définition Examen radiographique des seins permettant d étudier la glande mammaire et de rechercher des anomalies (opacités micro-calcifIcations) afin de dépister un cancer du sein a un stade précoce (en présence ou non de symptômes clinique, anomalies bénignes ou malignes).La mammographie permet également un repérage des lésions avant un geste chirurgical grâce au placement, sous contrôle mammographique, d'un fil appelé harpon, qui guidera le chirurgien lors de 1 ablation des zones anormales. Elle est indiquée : En cas de découverte à la palpation, d'une tuméfaction dans le sein par la patiente (autopalpation) ou son médecin, d un écoulement anormal du mamelon ou d une anomalie de la peau du sein. Chez la femme de plus de 50 ans, âge à partir duquel il est recommandé que cette exploration soit réalisée tt les deux ans (prise en charge gratuite par la caisse d'assurance maladie) ou tous les ans à partir de 40 ans chez les femmes présentant un risque accru de développer un é Surveillance annuelle d un sein traité après un cancer (recherche d une récidive locale, avec ou sans anomalies visible ou palpable). Coût moyen de l'examen : 66 euros 2 Matériel Un appareil s'appelant un mammographe composé d un tube à rayon X. Un système de compression du sein, motorisé avec une commande au pied et un système de sécurité permettant une limitation de la pression exercée. Le pupitre de commande derrière lequel se trouve le personnel médical est séparé du reste de la pièce par une vitre plombée. Un tablier de plomb pour le soignant.
  • 33. 33 3 Technique Il n existe pas de préparation particulière mais il est recommandé que 1 examen soit pratiqué entre le 8ieme et le 13ième jour du cycle menstruel, période ou les seins sont moins douloureux et plus transparents sur les clichés de mammographie alors de meilleurs qualités. La patiente doit informer le radiologue d'un traitement en cours, d'éventuels antécédents chirurgicaux du sein si elle a subit une chirurgie du sein, si elle porte une prothèse mammaire). Indiquer au radiologue si elle est enceinte ou pense 1 être afin que des précautions soit prises par rapport aux rayons X (protection de 1 abdomen par un cache). Avant 1 examen : Pas de prémédication Expliquer le déroulement de l'examen, la rassurer Lui demander d'éviter l'application de produits cosmétiques (crèmes parfums ....) sur la peau, ainsi que le port de bijoux. Lui rappeler de se munir de tous ses documents administratifs ou non nécessaires : ordonnance, carte vitale, carte d assuré sociale, et radiographie mammaire (echo , IRM, mammographie) , résultats d'examen (bilan sanguin et biopsie ...) . Signaler au radiologue les antécédents familiaux de cancer du sein. Pendant l’examen: C est un médecin radiologue qui pratique cet examen. La mammographie est réalisée en position debout torse nu. Le radiologue procède en premier lieu à un examen clinique des seins (palpation manuelle) à la recherche de ganglions anormaux, puis les seins sont, l'un après l'autre, comprimés entre deux plaques (il existe une sécurité qui limite la pression maximal du sein). Plusieurs clichés sont réalisés (face, profil, oblique éventuellement) grâce à une faible dose de rayons X .Il est demandé a la patiente de ne pas bouger et de bloquer sa respiration le temps de la prise du clichés. Apres l’examen :
  • 34. 34 Le radiologue réalise une première analyse des clichés, en fait une transmission orale a la patiente puis lui remet les clichés et le compte rendu (dont un exemplaire est adressé au médecin de la patiente). L'examen dure 15 à 20 minutes, il est désagréable mais reste habituellement indolore. En cas d'anomalies, le médecin peut demander de pratiquer des prélèvements de tissus mammaires: cytoponction, micro /macro biopsie 4 Incidents / Accidents / Complications Une compression insuffisante du sein peut empêcher de déceler une anomalie. Les rayons X même à faible dose vont endommager des cellules qui seront cependant vite réparées. 5 Surveillance / Information / Education Expliquer à la patiente que la mammographie ne permet pas de poser un diagnostic d'emblée, seulement de l'orienter grâce au dépistage d'anomalies éventuelles et que des examens complémentaires sont nécessaires afro d'établir le diagnostic (IRM, echo, prélèvements). Lui demander de conserver soigneusement les clichés mammographiques remis ainsi que le compte rendu afro de les présenter lors de prochains examens. 6 Critères de qualité Bonne compréhension des consignes. Absence de douleur lors de la compression des seins. Compression suffisante. Patiente détendue (le plus possible). Remise des résultats dans un délai rapide. 7 Prévention chez les soignants
  • 35. 35 Prise des cliches derrière une vitre spéciale pour se protéger du rayonnement. Port d'un tablier de protection contre les rayons X.
  • 36. PROCEDURE DE REALISATION D'UNE BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE (« PONCTION BIOPSIE OSSEUSE ») I. Les indications sont posées par un médecin senior des services cliniques (pour un malade dont ilassume la prise en charge) en concertation avec un hématologiste biologiste senior et/ou unmédecin anatomo-pathologiste. Le patient doit recevoir de la part du prescripteur une information orale et, si possible, écrite. II. La vérification de la pertinence de l’indication, des données de l'hémogramme et de l'examen de la coagulation incombe au médecin senior supervisant ou réalisant le geste technique. III. Contre-indications : - Absolues : CIVD - Relatives : Thrombopénie inférieure à 50.109 /L (discuter une éventuelle transfusion plaquettaire), - En cas de traitement anti-coagulant, de traitement "antiagrégant" plaquettaire, un traitement de substitution (HBPM) doit être débuté plusieurs jours avant le geste. La recherche dans les antécédents d'allergie aux anesthésiques locaux et à l'iode doit être demandée. IV. Technique : A. Matériel - un plateau à ponction - un champ stérile - un champ non stérile - des gants stériles - des compresses stériles - une seringue de 10 cc stérile et une aiguille sous-cutanée (orange) pour anesthésie éventuelle à la xylocaïne - un pansement compressif (Méfix°, Elastoplast...) - un bon de prescription d’examen avec un jeu d’étiquettes patient - un container à aiguilles souillées - un sac poubelle à incinérer ¬ Matériel de désinfection cutanée Il est impératif d’utiliser des produits de la même gamme, par exemple : - bétadine Scrub pour détersion - eau physiologique stérile en ampoule de 20 ml
  • 37. - bétadine dermique pour antisepsie ¬ Produits d’anesthésie Plusieurs produits sont utilisables en fonction du site de ponction et du type d’analgésie choisis (voir paragraphe V) - Emla ® - xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline - analgésique inhalatoire du type Entonox® ou Kalinox® ¬ Matériel pour la biopsie - trocart pour biopsie médullaire à usage unique ; adapté à l’age et à la morphologie du patient. - Flacon de liquide pour conservation de la biopsie - Fréquemment, une aspiration médullaire est pratiquée avant la biopsie, au même endroit qui sera anesthésié. III – Préparation du patient ¬ Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient, les facteurs psychologiques jouant un grand rôle dans l’acceptation et la qualité de réalisation de cet acte. - Il est nécessaire d’être assisté, de préférence par une IDE. - Pour les patients anxieux, une prémédication, sur prescription médicale, peut être utilisée : par exemple Xanax® (0,25 mg, sublingual), 30 min avant le geste. IV - Choix du site de ponction Le patient se positionne en fonction du site de biopsie choisi : décubitus ventral ou latéral pour une biopsie iliaque postérieure (préférable), décubitus dorsal pour une biopsie iliaque antérieure. L’opérateur repère les points anatomiques en fonction du site choisi (Voir annexe I). Le repérage de l’épine iliaque se fait en suivant l’aile iliaque d’avant en arrière et en s’aidant d’un repérage bilatéral. ¬ Epine iliaque postéro-supérieure Le site iliaque peut être choisi d’emblée par le préleveur car cette localisation comporte, théoriquement, moins de risques. Elle peut être difficilement praticable chez le sujet obèse. ¬ Crête iliaque antéro-supérieure Ce site peut être indiqué chez les patients immobilisés en décubitus dorsal. L’épine iliaque
  • 38. antéro-supérieure est repérée d’arrière en avant, puis maintenue entre le pouce et l’index durant la ponction. C. Geste : • Ouverture du plateau à ponction stérile puis désinfection cutanée avec de la bétadine ouun dérivé de la chlorhexidine (Hibitane, Héxomédine) en cas d'allergie connue à l'iode, en débordant largement des limites de la zone à ponctionner. • Anesthésie locale (cutanée, sous cutanée et périostée) par de la Lidocaïne 1 (ou 2%), sauf allergie connue. Injecter lentement. Laisser agir au moins 3 minutes. • Réalisation éventuelle d'un myélogramme (voir procédure myélogramme). Mise en place d'un champ stérile, la zone trouée correspondant au point de ponction. • Vérifier l'absence d'hématome ou de saignement anormal avant de poursuivre le geste. Compléter éventuellement l'anesthésie locale. La dose totale de Lidocaïne ne doit pas dépasser 5 mg/kg. • Ponction avec le trocart de biopsie muni de son mandrin pour percer la peau et les tissus jusqu'au contact de l'os. Retrait du mandrin. Carottage de la médullaire osseuse sur environ 1 cm (estimation de la taille de la carotte par réintroduction douce du mandrin dans le trocart). Extraction du trocart et de la carotte osseuse. L'ensemble est posé sur le champ stérile. • Compression immédiate de la zone de ponction par des compresses stériles pendant 10 à 15 minutes au minimum, en s’aidant d’un sac de sable. Vérification de l'absence de saignement anormal. • Désinfectionde la zone ponctionnée. Nettoyage cutané par de l'alcool modifié. Mise en place d'un pansement compressif à conserver au moins 12 heures. • Extraction de la carotte osseuse du trocart grâce au mandrin prévu à cet effet. Après réalisation d'une empreinte, mise immédiate dans le flacon de liquide de fixation (faire parvenir le prélèvement au laboratoire d'anatomie- pathologique). D. Prescription et conseils au patient : • Garder le pansement compressif si possible. Peut ensuite être remplacé par des pansements stériles pour maintenir la plaie couverte pendant quelques jours. • Pas de bain pendant 2 jours. • Prescrire si besoin un désinfectant, des compresses stériles et des antalgiques pour quelques jours. (N'utiliser que des antalgiques à base de paracétamol et proscrire les AINS, l'aspirine). • En cas de saignements, de douleurs persistantes, de signes inflammatoires, prévenir sans délai un médecin. Se mettre en correspondance avec le médecin qui a réalisé le geste.
  • 39. LA PONCTION MEDULLAIRE LE MYELOGRAMME (2002) I- L’ACTE : A- DÉFINITION : La ponction médullaire consiste à prélever par aspiration à la seringue quelques grains de moelle osseuse. B- BUT : Etudier numériquement et morphologiquement les éléments du tissu hématopoïétique ⇒ analyser un dysfonctionnement de la moelle osseuse. Elle permet 3 examens : ⇒ Cytologique : - richesse globale de la moelle (biopsie) ; - activité, richesse d’une série, aspect de maturation des globules blancs et rouges. Les résultats constituent le myélogramme. ⇒ Bactériologique : médullo ou myelo-culture : Recherche de certains bacilles (BK) ou germes. ⇒ Parasitologique : paludisme, trypanosomiase. C- INDICATIONS : ⇒ But diagnostic : Chaque fois que l’examen clinique ou hématologique l’exige : anomalie des GB, GR, plaquettes ; fièvre isolée, traînante ; adénopathies généralisées ou non ; anomalie radiologique osseuse. ⇒ Permet d’affirmer ou d’infirmer un diagnostic de nombreuses affections bénignes ou malignes : aplasie médullaire, leucémies aiguës ou chroniques, certaines parasitoses. ⇒ dans un but de surveillance : bilan d’extension d’une maladie de Hodgkin. D- CONTRE-INDICATIONS : Il n’existe pas de contre-indication absolue mais il est inutile d’effectuer une ponction médullaire dans un territoire irradié car le myélogramme établi ne reflèterait pas la réalité globale. E- TECHNIQUE : ⇒ Préparation du malade : essentiellement psychologique : prévenir, expliquer les raisons de l’examen, que c’est un geste rapide mais désagréable (surtout pendant l’aspiration) et impressionnant car l’opérateur se place au dessus de lui. Si le malade est anxieux ⇒ prémédication +/- EMLA. ⇒ Préparation du matériel : antisepsie cutanée, compresses stériles, gants stériles, une seringue de 20 cc, 3-5 lames de verre pour le labo, trocart de Mallarmé, un pansement stérile type opsite. 1
  • 40. ⇒ Lieux de ponction : Pour l’adulte : habituellement : manubrium sternal à coté de la ligne médiane au niveau du premier espace intercostal mais c’est psychologiquement difficile. En cas de souvenir désagréable on peut ponctionner l’épine iliaque postéro ou antéro supérieure. Pour l’enfant : épiphyse tibiale supérieure ou apophyse épineuse vertébrale. ⇒ réalisation = acte médical : - geste rapide, - patient en décubitus dorsal, - asepsie cutanée, - repérage du point de ponction, - gants stériles + asepsie. Si anesthésie locale attendre 2- 3 minutes. - introduction du trocart perpendiculairement à l’os : peau → résistance osseuse→ craquement→ corticale franchie. - douleur vive et brève, - retrait du mandrin, - adaptation de la seringue, - aspiration de quelques gouttes de moelle = douleur (ne pas aspirer trop sinon la moelle ponctionnée sera diluée dans le sang et l’étude en sera donc faussée). - ablation se la seringue et du trocart, - étalage rapide (évite l’assèchement), - envoi des lames au labo, - pansement compressif, - surveillance du pansement (retirer 3 heures après) et des constantes. II- RESULTAT DE LA PONCTION = MYELOGRAMME : A- DEFINITION : répartition des différentes espèces de cellules présentes sur un frottis de moelle osseuse exprimée en pourcentage. Il donne le pourcentage de tous les éléments constatés et étudie leur morphologie. B- RESULTAT : - lignée érythroblastique : 20-30% - lignée granuleuse : 65-70% - Autres cellules (lymphocytes…) : 10-15% - mégacaryocytes rares (plaquettes). On note leur fréquence, les différents stades de maturation, la richesse de la moelle (+ à ++++), la présence de cellules étrangères à la moelle (BK…). 2
  • 41. LA BIOPSIE I- DEFINITION : Cela consiste à prélever à l’aide d’un trocart à biopsie une carotte de moelle osseuse en vue d’un examen histologique du tissu hématopoïétique. Cela permet une étude cytologique qui apprécie de façon plus exacte la richesse de la moelle. Cela complète la ponction. II- INDICATIONS : Pas de biopsie si on veut juste un myélogramme ⇒ Bilan d’extension de lymphome. ⇒ Diagnostic d’une aplasie médullaire. ⇒ Recherche de métastases de certains cancers (seins poumons prostate). III- CONTRE-INDICATIONS : cf. ponction. IV- LIEU DE PONCTION : En fonction du territoire irradié. En pratique : épine iliaque supérieure postérieure voir antérieure. V- PREPARATION : Idem + prémédication. VI- MATERIEL : - Antiseptique cutané + compresses stériles + pansement stérile (élasto) + gants stériles. - Trocart de Tanzer = trocart à section basale tranchante + mandrin + poussoir qui sert à expulser la carotte osseuse prélevée ; ou Jamshidi. - Un champ stérile troué. - Un bistouri (Pour une éventuelle boutonnière). - Matériel pour AL ( seringue de 20 ml + aiguille IM + xylocaïne). - un flacon de fixateur (liquide de Bouin aqueux = de Hollande). VII- REALISATION : acte médical : - Prémédication recommandée (anxiolytiques) ; position = décubitus ventral (accès à l’épine iliaque postérieure). - Antisepsie large. - Anesthésie locale plan par plan jusqu’à la corticale osseuse. - 5 minutes d’attente. - Mise en place du champ stérile. - Incision de la peau. - Introduction du trocart. 3
  • 42. 4 - Ablation du mandrin. - Enfoncer le trocart en vissant ⇒ carotte osseuse emprisonnée dans le trocart. - Enlever le trocart. - Compression forte du poing. - Pansement compressif. - A l’aide su poussoir, déposer la carotte dans le fixateur (Bouin). - Fait si possible au décours d’une anesthésie générale avec un autre examen. VIII- INCIDENTS- ACCIDENTS : - Personne angoissée, agitée, algique. - Malaise vagal. - Saignement au point de ponction ⇒ hématome ⇒ risque infectieux. - Rupture de l’os ou du trocart dans l’os ⇒ geste chirurgical urgent. - Choc à la xylocaïne® (surveiller pouls, tension). IX- SURVEILLANCE : - Constantes. - Pansement toutes les 30 minutes pendant 3 heures. - Reste en décubitus ventral. X- RESULTATS : (environ une semaine) - Richesse cellulaire exacte de la moelle. - Etude histologique ⇒ étude de l’organisation architecturale des éléments cellule : voir si des éléments cellulaires anormaux sont distribués de façon diffuse ou en amas. - Présence de cellules étrangères – malignes. - Une coloration permet de visualiser des fibres conjonctives de la moelle : celles-ci peuvent être augmentées en épaisseur ou multipliées ⇒ myelofibrose.
  • 43. 1 GUIDE DE BONNES PRATIQUES DES PONCTIONS MEDULLAIRES Société Française d’Hématologie (SFH) Groupe Français d’Hématologie Cellulaire (CFHC) Collège d’Hématologie des Hôpitaux (CHH) Syndicat National des Biologistes Hospitaliers (SNBH) (- Juin 2003 -) ________ La ponction de moelle osseuse, effectuée au niveau du manubrium sternal ou des épines iliaques, est un moyen d’investigation de routine en hématologie. Après étalement de la moelle sur lame, l’observation microscopique des cellules colorées au May-Grünwald Giemsa (myélogramme) permet l’étude morphologique indispensable au diagnostic et au suivi des hémopathies. L’aspiration de moelle permet, en outre, d’effectuer d’autres examens spécialisés comme l’étude immunophénotypique et cytogénétique, la culture de progéniteurs médullaires ou l’analyse microbiologique. I - Indication et prise de rendez-vous A) Le médecin prescripteur responsable de la prise en charge du malade 1) pose l’indication, en se référant éventuellement à l’avis d’un spécialiste en hématologie, clinicien ou biologiste. - La prescription doit comporter au minimum le myélogramme et une numération-formule- plaquettes (NFP). - Les analyses spécialisées complémentaires : immunophénotypage, cytogénétique, biologie moléculaire... doivent être précisées. 2) vérifie préalablement l’existence : • de troubles graves de la coagulation pouvant nécessiter une thérapeutique substitutive, • de traitement anticoagulant par AVK à adapter éventuellement pour obtenir un INR ne dépassant pas 2,5 • de thrombopénie majeure ou de traitement antiagrégant plaquettaire qui ne contre- indiquent cependant pas le geste • d’antécédents d’allergie à l’iode ou aux anesthésiques locaux, d’hématomes, d’hémorragies, de sternotomie • de radiothérapie localisée contre-indiquant le geste sur le site irradié • de lésions ou d’affections cutanées majeures 3) remplit un bon de prescription destiné à informer le préleveur : (cf. modèle type : Annexe I) • de l’indication du myélogramme • du contexte clinico-biologique de la prescription : signes cliniques tels que adénopathies, splénomégalie... • des antécédents hématologiques du patient. Ex : anémie, suivi d’hémopathies...
  • 44. 2 • du résultat des explorations biologiques et/ou radiologiques pratiquées dans le cadre de cette indication, telles que NFP, réticulocytes, bilan du fer, électrophorèse des protéines, immunofixation, recherche de protéine de Bence-Jones... • des analyses complémentaires spécialisées souhaitées : myéloculture, immuno- phénotypage, caryotype, biologie moléculaire... B) La prise de rendez-vous se fait directement par entente entre le service clinique et le service de biologie. Le préleveur peut être un médecin clinicien, un biologiste médecin ou pharmacien possédant la qualification requise et la compétence légale. IL EST IMPERATIF QUE LA PONCTION MEDULLAIRE SE FASSE DANS UN ENVIRONNEMENT MEDICALISE PERMETTANT UNE PRISE EN CHARGE RAPIDE DU PATIENT EN CAS D’INCIDENT, et IL N’EST PAS RECOMMANDE DE LA PRATIQUER DANS UN LABORATOIRE NON LOCALISE DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS. C) Le patient est informé par le médecin prescripteur de la nature de l’acte qui va être pratiqué, et doit être préparé au geste dès ce moment. II- Matériel ¬ Divers - un plateau à ponction - un champ stérile - un champ non stérile - des gants stériles - des compresses stériles - une seringue de 10 cc stérile et une aiguille sous-cutanée (orange) pour anesthésie éventuelle à la xylocaïne - un pansement compressif (Méfix°, Elastoplast...) - un bon de prescription d’examen avec un jeu d’étiquettes patient - un container à aiguilles souillées - un sac poubelle à incinérer ¬ Matériel de désinfection cutanée Il est impératif d’utiliser des produits de la même gamme, par exemple : - bétadine Scrub pour détersion - eau physiologique stérile en ampoule de 20 ml - bétadine dermique pour antisepsie ¬ Produits d’anesthésie Plusieurs produits sont utilisables en fonction du site de ponction et du type d’analgésie choisis (voir paragraphe V) - Emla ® - xylocaïne à 1 % ou 2 % sans adrénaline - analgésique inhalatoire du type Entonox® ou Kalinox®
  • 45. 3 ¬ Matériel pour la ponction et l’étalement - trocart de type Mallarmé ou autre muni d’un mandrin de diamètre et longueur variables suivant la corpulence et l’âge du patient, le site choisi pour la ponction et la dureté présumée de l’os que l’on veut ponctionner ou - dans certains centres, des aiguilles fines de type aiguille à PL sont préconisées. - une seringue de 20 cc stérile pour aspiration du prélèvement - des lames à bords rodés propres et dégraissées à plages dépolies pour l’identification du patient - un tube EDTA, format pédiatrique, pour éventuels étalements différés de frottis - en cas de demande d’examens spécialisés, des tubes stériles de type Vacutainer dont le type est à discuter avec les correspondants en biologie spécialisée. III – Préparation du patient ¬ Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient, les facteurs psychologiques jouant un grand rôle dans l’acceptation et la qualité de réalisation de cet acte. - Il est nécessaire d’être assisté, de préférence par une IDE. - Pour les patients anxieux, une prémédication, sur prescription médicale, peut être utilisée : par exemple Xanax® (0,25 mg, sublingual), 30 min avant le geste. IV - Choix du site de ponction Le patient se positionne en décubitus dorsal (ponction sternale) ou ventral (ponction iliaque). L’opérateur repère les points anatomiques en fonction du site choisi [1] (Voir annexe II). ¬ Sternal Au niveau du manubrium, sur la ligne médiane, la fourchette sternale est repérée avec le médius, l’angle de Louis avec le pouce et le premier espace intercostal, site de prélèvement, avec l’index (document anatomique fourni en annexe). Il peut-être nécessaire d’utiliser une crème dépilatoire sur un thorax trop pileux. ¬ Epine iliaque postéro-supérieure Le site iliaque peut être choisi d’emblée par le préleveur car cette localisation comporte, théoriquement, moins de risques, ou lors de contre-indication à la ponction sternale, notamment les antécédents d’irradiation, une sternotomie ou lorsqu’une aspiration et une biopsie médullaire sont programmées ensemble. Elle est cependant difficilement praticable chez le sujet obèse. Le repérage de l’épine iliaque se fait en suivant l’aile iliaque d’avant en arrière et en s’aidant d’un repérage bilatéral. ¬ Crête iliaque antéro-supérieure Ce site est plus rarement choisi pour une ponction car non dénué de risques (perforation osseuse, hémorragie rétro péritonéale). Il peut être cependant indiqué chez les patients immobilisés en décubitus dorsal. L’épine iliaque antéro-supérieure est repérée d’arrière en avant, puis maintenue entre le pouce et l’index durant la ponction. ¬ Chez l’enfant, les prélèvements sont réalisés en localisation iliaque postérieure ou antérieure.
  • 46. 4 ¬ Chez le bébé, on peut choisir l’extrémité proximale antérieure du tibia sous la grosse tubérosité. V – Analgésie et antisepsie ¬ Analgésie locale : plusieurs protocoles sont applicables,en sachant que le moment le plus douloureux, celui de l’aspiration, n’est jamais correctement couvert. 1) 1ère solution : Appliquer un patch d’EMLA au site de ponction, 1 h à 1 h 30 avant la ponction. Noter l’heure d’application directement sur le pansement. Enlever la crème anesthésiante avec une compresse sèche. Désinfecter suivant le protocole « acte invasif ». 2) 2ème solution : Désinfecter suivant le protocole « acte invasif » et procéder à l’anesthésie locale, plan par plan, avec la xylocaïne à 1 ou 2 % sans adrénaline, sans dépasser un volume de 5 ml. Attendre l’effet de l’analgésie (environ 5 min). 3) Possibilité de combiner 1) et 2) 4) Analgésie inhalatoire avec un mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote (Kalinox ® - Entonox®) Cette méthode fortement recommandée chez l’enfant et obligatoirement liée à une prescription médicale est pratiquée par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé. Se combine avec 1) . ¬ Antisepsie L’antisepsie doit relever d’un protocole « acte invasif » bien défini par la cellule d’hygiène de l’établissement de santé. Les produits doivent relever de la même gamme, par exemple : • Lavage antiseptique des mains de l’opérateur et de l’IDE (protocole hygiène) • Port de gants • Détersion de la zone avec Bétadine scrub (si allergie, voir alternative avec la pharmacie) • Rinçage avec compresses stériles imbibées d’eau stérile en partant du centre vers la périphérie • Séchage avec compresses stériles • Application de Bétadine dermique en partant du centre vers la périphérie. • Respect d’un temps de séchage suffisant (2 à 3 min) • Pose du champ stérile VI – Ponction et étalement des frottis 1) Ponction a) Au trocart
  • 47. 5 - Vérifier la mobilité du mandrin du trocart et régler, le cas échéant, la garde mobile en fonction de la corpulence du patient. - Traverser les tissus mous pour atteindre le plan osseux. Exercer une pression perpendiculaire maîtrisée par rapport à la table externe de l’os, jusqu’au passage de la corticale, avec rotations possibles en fonction de la dureté de l’os (sensation de ressaut caractéristique qui permet de s’arrêter entre les 2 tables de l’os). - En site iliaque, la progression est arrêtée quand le trocart est bien fiché dans l’os. - Retirer le mandrin. b) A l’aiguille à PL [2] - Saisir la partie en plastique de l’aiguille entre pouce et index et traverser la peau par piqûre franche ; on arrive sur le périoste où l’on arrête la pression. - Placer alors le pouce en opposition de l’index et du majeur de la main gauche sur l’aiguille en dessous de la partie plastique pour servir de garde. - Exercer alors une pression d’intensité progressivement croissante, tout en assurant des mouvements de vrille de l’aiguille jusqu’à sentir le franchissement de la corticale externe (environ 1 cm de progression dans l’os). - Stopper alors la pression, lâcher l’aiguille. Elle doit tenir en place sans bouger. - Enlever le guide. A ce stade, quelle que soit la technique de ponction, l’aide fournit une seringue stérile de 20 cc préalablement purgée, à monter rapidement sur le trocart ou l’aiguille. - Aspirer brièvement jusqu’à voir apparaître un peu de suc médullaire (maximum 0,5 cc de prélèvement pour ne pas hémodiluer) et retirer la seringue. - Vérifier la qualité du sang médullaire en déposant une goutte de prélèvement (spots) sur 3 lames légèrement inclinées. - Repositionner le mandrin et retirer le trocart ou l’aiguille en restant dans l’axe de pénétration et les éliminer dans le container à aiguilles souillées. - Effectuer rapidement 5 à 10 frottis homogènes à partir des spots décantés (voir plus loin préparation des frottis) et/ou remplir un tube EDTA pédiatrique pour étalements différés. - Réaliser une compression au point de ponction avec des compresses stériles, d’autant plus prolongée qu’il existe un risque hémorragique. Après compression, nettoyer le produit iodé et poser un pansement compressif, si nécessaire. Evacuer le matériel et les déchets selon la procédure en vigueur dans l’établissement de soins. Cas particulier des analyses spécialisées associées : après la première aspiration destinée à la confection des frottis, prendre une nouvelle seringue stérile pour aspirer le volume nécessaire à la réalisation de ces analyses (environ 1 ml par examen). Agiter les tubes par des mouvements lents de retournement pour éviter la coagulation du prélèvement. 2) Préparation des frottis [3] Faire une séparation du suc médullaire et du sang en déposant quelques gouttes de prélèvement à partir de la seringue sur 3 lames préalablement inclinées légèrement puis préparer les frottis sur le champ non stérile. Deux techniques d’étalement coexistent : Méthode par frottis de sang médullaire
  • 48. 6 Etaler des gouttes déposées sur les lames à l’aide d’une autre lame inclinée à 40° comme pour des frottis sanguins. Un frottis de bonne qualité n’atteint pas l’extrémité de lame et laisse quelques millimètres libres le long des bords latéraux. Méthode dite d’écrasement des grumeaux Prélever avec l’extrémité d’une lame un « grumeau » de suc médullaire et le placer au tiers supérieur d’une lame. Prendre une lame propre et la faire glisser parallèlement sur la première sans écraser trop fortement, jusqu’à l’autre extrémité de la lame. Dans les deux cas, 5 à 10 lames doivent être préparées. Elles sont séchées à l’air sans ventilation ni agitation, identifiées au lit du malade, avant d’être adressées au laboratoire enveloppées et accompagnées du bon de prescription, du formulaire clinico-biologique et des étiquettes patient. 3) Traçabilité L’opérateur note dans le dossier médical (ou infirmier) son identité ainsi que l’heure et la date de la ponction et les éventuels incidents survenus au cours du geste (douleur, malaise, ponction blanche...). 4) Surveillance du patient Laisser le patient au repos avec surveillance du pansement pendant environ 15 min. Le patient peut reprendre une activité normale dans l’heure qui suit le prélèvement. Dans les cas usuels, aucune surveillance particulière ultérieure par un personnel soignant n’est nécessaire. Le pansement peut être enlevé par le malade après quelques heures. VII –Complications Les complications, bien que rares, doivent être connues du biologiste préleveur. Il faut mentionner : - Saignement local : un pansement compressif peut être nécessaire - Douleur résiduelle : cède en général aux analgésiques de type paracétamol - Infection : pour l’éviter, il faut respecter des conditions strictes d’asepsie - Disjonction manubrio-corporéale : en cas de fragilité osseuse - Tamponnade par hémopéricarde : rarement décrite lors des prélèvement au niveau du manubrium - Pneumopéricarde - Pneumothorax - Rupture du trocart Références 1. R.Letestu et F. Valensi. La ponction médullaire à visée diagnostique. Ann Biol Clin 2003 (sous presse). 2. E.Gilles. Le myélogramme. Revue du Praticien 1989, 78 :61-62. 3. Echantillons Biologiques : phase préanalytique et prélèvements en biologie Ed. Elsevier octobre 1998.
  • 49. 7 ANNEXE I DEMANDE DE MYELOGRAMME Etiquette Date : Médecin Prescripteur : Unité de soins : Renseignements cliniques et biologiques (NFP) : Diagnostic(s) envisagé(s) : ❏ Myélogramme ❏ Myélogramme de surveillance 1. Diagnostic principal : 2. But du myélogramme : 3. Autres examens biologiques pertinents (bilan du fer, dosages vitaminiques….) : …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ❏ Examens accompagnant le myélogramme* Caryotype π Immunophénotypage π Biologie Moléculaire Lymphoïde π Myéloïde π Autre π Congélation pour : π Culture de progéniteurs Erythroïdes π Granuleux π Mégacaryocytaires π Myéloculture (BK) π Autre (préciser) : Inclusion dans un protocole, si oui lequel :
  • 50. 8
  • 51. 9 ANNEXE II SCHEMA ANATOMIQUE Face antérieure du sternum. En chiffres romains sont signalées les 3 premières échancrures costales. La zone de ponction de moelle se situe dans le manubrium sternal. I II III Manubrium sternal Angle de Louis Corps du sternum Fourchette sternale Appendice xiphoïde