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Cat devant une hémorragie digestive haute
Ce document présente une synthèse des hémorragies digestives hautes, incluant leur diagnostic, gravité et traitements. Les principales étiologies sont la maladie ulcéreuse gastro-duodénale, l'hypertension portale et les gastro-duodénites aigües. Il met également en œ uvre des protocoles de réanimation et détermine les indicateurs de gravité pour orienter le traitement médical et chirurgical.
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Cat devant une hémorragie digestive haute
- 1. CAT devant unehémorragie digestive haute
- 2. Introduction - Définition •Hgie provenant du tractus digestif supérieur allant de la bouche oesophagienne (Killian) à l’angle duodéno-jéjunal (Treitz) • Urgence médico-chirurgicale grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital (choc hémorragique) • 3 principales étiologies – La maladie ulcéreuse gastro-duodénale – L’hypertension portale – Les gastro-duodénites aigues
- 3. CAT • diagnostic positif •diagnostic de gravité • Réanimation et conditionnement • Diagnostic étiologique • Traitement spécifique
- 4. CAT • Diagnostic positif •diagnostic de gravité • Réanimation et conditionnement • Diagnostic étiologique • Traitement spécifique
- 5. DIAGNOSTIC POSITIF Il estclinique Toucher rectal: Lavage gastrique: FOGD +/- Hémorragie extériorisée • Hématémèse • Maelena • Rectorragies Hémorragie non extériorisée • Anémie aigue • Choc hémorragique • anémie chronique
- 6. DIAGNOSTIC POSITIF HOSPITALISATION ENREANIMATION CHIRURGICALE Quelque soit l’abondance car EVOLUTION IMPREVISIBLE CONDITIONNEMENT EVALUATION DE L’ABONDANCE ET GRAVITE
- 7. CAT • Diagnostic positif •Diagnostic de gravité • Réanimation et conditionnement • Diagnostic étiologique • Traitement spécifique
- 8. DIAGNOSTIC DE GRAVITE A)L’abondance ABONDANCE Faible Moyenne Grande Pouls (bt/min) <100 100 - 120 >120 Tas (mmHg) >12 10 - 12 < 10 Hb (g/dl) >12 9 - 12 <9 Ht (%) >35 25 - 35 <25 Nbr de CG transfusés < 500 cc 500 - 1500 > 1500 cc Classification d’ Edelman
- 9. DIAGNOSTIC DE GRAVITE A)L’abondance B) Le Terrain Age > 60 ans Comorbidité Corticothérapie au long cours Anticoagulants C) Évolutivité de l’hémorragie -Arret spontanné: 80% des cas - Persistance de l’hémorragie hémostase -Récidive hémorragique: Cataclysmique ++++ D) L’étiologie - Cirrhose est plus grave que l’ulcère GD
- 10. CAT • Diagnostic positif •Diagnostic de gravité • Réanimation et conditionnement • Diagnostic étiologique • Traitement spécifique
- 11. REANIMATION BUTS: - Restaurer lavolémie - Lutter contre l’hypoxie cellulaire - Lutter contre les troubles de la coagulation EVOLUTION Hgie Cataclysmique Etat de choc CHIRURGIE EN URGENCE En l’absence de signes d’HTP CHD stables ou stabilisées Surveillance +++ Préparation gastrique pour FOGD
- 12. CAT • Diagnostic positif •Diagnostic de gravité • Réanimation et conditionnement • Diagnostic étiologique • Traitement spécifique
- 13. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE INTERROGATOIRE EXAMENPHYSIQUE BIOLOGIE Douleurs ATCD ictère Vomissements ATCD de cirrhose Signes d’HTP - SMG - Ascite - CVC Bilan hépatique Cholestase et signes d’IHC FOGD dans les 12 heures Maître examen, diagnostic étiologique dans 95% des cas. Triple intérêt: Diagnostic – Thérapeutique – Pronostic Malade calme déchoqué Estomac bien préparé (LG ou Erythromycine IV)
- 14. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE MALADIE ULCEREUSEGD (50 à 60%) HDH complication la plus fréquente de l’UGD 20 à 30% des UGD Peut révéler la maladie HP est incriminé dans plus de 95% des cas Ulcères juxta-artériels Souvent saignement en jet (artériel, ou artériolaire) Ulcères calleux (m) ou angiotérébrants (toutes)
- 15. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE MALADIE ULCEREUSEGD (50 à 60%) Classification endoscopique de FORREST Type I: Hgie ACTIVE Type Ia: Hgie en jet Type Ib: Hgie en nappe Type II: Stigmate de saignement récents Type IIa: Vaisseaux visible Type IIb: Caillot adhérent Type IIC: Taches pigmentaires Type III: Cratère ulcéreux sans signes d’Hgie Fréquence Récidive 40% <5% 15% 15% 20% 45% 20% 10% 15% 55%
- 16. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE MALADIE ULCEREUSEGD (50 à 60%) CRITERES PREDICTIFS DE RECIDIVE HGIQUE • AGE > 60 ANS • Etat de Choc à l’admission • Siège sur la face postérieure du bulbe ou petite courbure gastrique • Types I, IIa IIb de Forrest • Existence d’une comorbidité
- 17. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE HYPERTENSION PORTALE(HTTP): 20 à 25% Pression >12mm Hg ou gradient PS >5mmHg En Tunisie : 1ère étiologie : La cirrhose post-hépatitique Risque Hgique en cas de Cirrhose: 20 à 50% Causes d’hémorragie en cas d’HTP - Rupture de VO et cardiotubérositaires : 80% - Gastropathie hypertensive : - UGD associé : 20% C’est les variations brutales de pression qui entraînent un éclatement des VO 5 derniers cm de l’œsophage +++ Grade IV +++ Risque de récidive Hgique: degré d’IHC (Child A: 20% contre 60% dans Child C)
- 18. CAT • Diagnostic positif •Diagnostic de gravité • Réanimation et conditionnement • Diagnostic étiologique • Traitement spécifique
- 19. TRAITEMENT DE L’ULCEREHGIQUE TRAITEMENT MEDICAL -Réfrigération gastrique -IPP en IV (8mg/h/j) à la PSE pendant 72h -Trithérapie ( n’arrête pas l’Hgie mais pour la cicatrisation) TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE - clips métalliques - injection de polidocanol - injection d’adrénaline TRAITEMENT CHIRURGICAL
- 20. TRAITEMENT DE L’ULCEREHGIQUE TRAITEMENT CHIRURGICAL INTERVENTION DE WEINBERG: Suture + BVT + Pyloroplastie à la Mickulitz
- 21. TRAITEMENT CHIRURGICAL Ligature vasculaireélective BVT antrectomie Polya
- 22. INDICATIONS: QUI etQUAND OPERER ? H.D.H d’origine ulcéreuse Etat hémodynamique stable FOGD Etat hémodynamique instable (pas d’HTP) CHIRURGIE EN URGENCE E Hgie active (type I) Type IIa, IIb Chirurgie semi urgente (24h) Type IIc III Tt MEDICAL 2ème épisode Anticoag AINS
- 23. TRAITEMENT DE LARUPTURE DE VO BUTS DU TRAITEMENT - Assurer l’hémostase - Prévenir l’encéphalopathie - Prévenir l’infection - Prévenir la récidive précoce
- 24. TRAITEMENT DE LARUPTURE DE VO REANIMATION SPECIFIQUE -Remplissage PFC ou CG -TA moyenne à 8 avec Ht>25% - O2 à la SN (encéphalopathie) -Ponction d’ascite -Oflocet (infection dans 30 à 40% des cas) -Lavement au lactulose (chélateur d’ammonium) - correction des troubles métaboliques et h/e
- 25. TRAITEMENT DE LARUPTURE DE VO TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE SANDOSTATINE: vasoconstricteur sélectif du territoire splanchnique B Bloquant Dérivés nitrés TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE -Ligature élastique (LE) - Sclérothérapie - Colle biologique
- 26. TRAITEMENT DE LARUPTURE DE VO SONDES DE TAMPONNEMENT BLAKEMORE
- 27. TRAITEMENT DE LARUPTURE DE VO TIPS (shunt porto-systémique par voie transjugulaire)
- 28. TRAITEMENT DE LARUPTURE DE VO TRAITEMENT CHIRURGICAL TRANSECTIONS OESOPHAGIENNESANASTOMOSE PORTO-CAVE
- 29. INDICATIONS Rupture de VO REANIMATION CHDinstables Blakemore + Tt Vasoactif Echec TIPS ou Chirurgie CHD stables FOGD Hgie active Pas d’Hgie SE/LE HEMOSTASE Echec PREVENTION DES RECIDIVES
- 30. LESIONS AIGUES GASTRO-DUODENALES Traitementde choix: ULCAR – IPP Peuvent nécessiter une chirurgie en urgence voire même une gastrectomie totale JAMAIS D’ASSOCIATION de 2 A.I.N.S
- 31. Dans l’hémorragie digestivehaute : • A) Le saignement est toujours extériorisé sous forme d’hématémèse • B) Le saignement peut provenir de la 3ème portion du duodénum • C) Le diagnostic positif de l’hémorragie digestive repose essentiellement sur la fibroscopie. • D)L’approche du diagnostic étiologique se base sur l’artériographie coelio-mésentérique. • E) Un lavage gastrique clair élimine formellement le diagnostic d’hémorragie digestive haute. • F) La récidive de l’hémorragie est dans la majorité des cas plus abondante que l’épisode initial. Réponse :: B-C-F
- 32. • Dans l’hémorragiedigestive haute de faible abondance : A) La tension artérielle moyenne est normale. B) Il existe une tachycardie supérieure à 100 battements par minutes. C) Il existe une anémie aigue de moins de 10g/dl normocytaire et normochrome. D) La fibroscopie digestive haute peut être réalisée le lendemain puisque l’hémorragie est de faible abondance. E ) Le saignement peut s’extérioriser sous forme de rectorragies. Réponse : A
- 33.
- 34. UN patient âgéde 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA 11/6. Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100% Question 1: Quel tableau clinique présente ce patient? Justifier votre réponse Réponse: HD basse justification: rectorragies avec état hémodynamique stable
- 35. UN patient âgéde 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA 11/6. Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100% Question 2 : Quelles sont les 3 étiologies les plus probables à l’origine de ces rectorragies chez ce patient. Réponse: -Diverticulose -Cancer colorectal -angiodysplasie
- 36. UN patient âgéde 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA 11/6. Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100% Question 3 : Quelle exploration paraclinique demandez vous de première intention pour étayer le diagnostic étiologique ? A) Artériographie coelio-mésentérique B) Rectosigmoidoscopie C) Lavement baryté D) Transit du grêle E) Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Réponse: B
- 37. UN patient âgéde 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA 11/6. Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100% L’exploration que vous avez demandée en urgence n’a pas permis d’identifier l’origine du saignement, vous décidez de garder le patient en observation et sous surveillance puisque l’hémorragie s’est arrêtée avec une stabilité hémodynamique et l’absence de déglobulisation à la biologie. Le lendemain, le patient présente une récidive de ses rectorragies sans incidence sur l’état hémodynamique. Quelle serait votre attitude ? A) Vous proposez une laparotomie en urgence pour assurer l’hémostase B) Vous indiquez une artériographie coelio-mésentérique en urgence C) Vous indiquez une rectosigmoidoscopie en urgence D) Vous indiquez un lavement baryté en urgence E) Vous indiquez une fibroscopie digestive haute en urgence Réponse: B
- 38. Un patient âgéde 22 ans, sans antécédents, est hospitalisé en urgence pour des rectorragies. A l’examen le patient est pale, angoissé, pouls à 120 btt/min, TA 8/4, l’abdomen est souple depressible indolore. L’examen de la marge anale est normal et le TR est normal avec un doigtier qui ramène du sang rouge. Aux urgences, deux voies veineuses de gros calibres sont mises en place, avec remplissage par des macromolécules et stabilisation de l’état hémodynamique. La biologie trouve GS=A positif, Hb= 7g/dl, Ht= 21% Quel est l’abondance de cette hémorragie ? Réponse: Grande abondance
- 39. 1)Quel examen demandez-vousen urgence de première intention ? A)Une anuscopie B)Une artériographie coelio-mésentérique C)Une coloscopie D) Un transit du grêle en urgence E)Un lavage gastrique Réponse: E
- 40. Un patient âgéde 18 ans est hospitalisé en urgence pour une hémorragie digestive basse de moyenne abondance. L’exploration coloscopique est revenue négative, aucune lésion colique n’a été identifiée. Quelle exploration demandez-vous à ce patient tout en sachant que le saignement s’est arrêté depuis déjà 3 jours ? Réponse: Transit du grèle ou enteroscanner
- 41. Un patient âgéde 18 ans est hospitalisé en urgence pour une hémorragie digestive basse de moyenne abondance. L’exploration coloscopique est revenue négative, aucune lésion colique n’a été identifiée. Quelle exploration demandez-vous à ce patient tout en sachant que le saignement s’est arrêté depuis déjà 3 jours ? Quelle serait l’étiologie la plus probable ? Réponse: diverticule de Meckel
Notes de l'éditeur
- #10 A la fin : quelque soit l’abondance et la grzavité de l’HDH , l’évolution est imprévisible et doit inciter à surveiller le patient en réanimation tout en sachant qu’à tout moment le malade peut etre opéré en urgence.
- #12 A la fin : quelque soit l’abondance et la grzavité de l’HDH , l’évolution est imprévisible et doit inciter à surveiller le patient en réanimation tout en sachant qu’à tout moment le malade peut etre opéré en urgence.
- #14 A la fin : quelque soit l’abondance et la grzavité de l’HDH , l’évolution est imprévisible et doit inciter à surveiller le patient en réanimation tout en sachant qu’à tout moment le malade peut etre opéré en urgence.
- #15 A la fin : quelque soit l’abondance et la grzavité de l’HDH , l’évolution est imprévisible et doit inciter à surveiller le patient en réanimation tout en sachant qu’à tout moment le malade peut etre opéré en urgence.
- #16 A la fin : quelque soit l’abondance et la grzavité de l’HDH , l’évolution est imprévisible et doit inciter à surveiller le patient en réanimation tout en sachant qu’à tout moment le malade peut etre opéré en urgence.
- #17 A la fin : quelque soit l’abondance et la grzavité de l’HDH , l’évolution est imprévisible et doit inciter à surveiller le patient en réanimation tout en sachant qu’à tout moment le malade peut etre opéré en urgence.
- #18 A la fin : quelque soit l’abondance et la grzavité de l’HDH , l’évolution est imprévisible et doit inciter à surveiller le patient en réanimation tout en sachant qu’à tout moment le malade peut etre opéré en urgence.