cholecystite aigue

1. Service de chirurgie générale
- EPH AinTaya -
Oubahi Sarra
Avril 2015

2. La cholécystite aigue lithiasique (CAL) est
définie comme étant l’inflammation de la
vésicule biliaire suite au blocage ou à
l’enclavement d’un calcul dans le collet
vésiculaire ou dans le canal cystique.

3. Frequence:Complication la plus fréquente de la
LV.
diagnostic :clinique, confirmé par l’échographie.
Thérapeutique :Urgence médico-chirurgicale
Pronostic et gravité: fonction de la précocité DC,
du traitement et du terrain ( âge , tare ).

4. *La VB est un lieu de stockage de la bile
*Elle excrète de façon intermittente la bile
pendant les périodes digestives alors que le
foie excrète de façon continue .
*Elle concentre la bile ( 10 à 20 fois ).
*Elle constitue avec le canal cystique la voie
biliaire accessoire.
*Elle comporte un fond, un corps et un col
*Elle se termine par le canal cystique qui
s’abouche dans la VBP pour donner le
cholédoque.

7. A l’état normal :
 Le foie déverse environ 1 L de bile dans le canal hépatique
 A jeun le sphincter d’oddi est fermé, ce qui entraine un reflux de
bile dans la VB qui se remplit
 Lors d’un repas, l’arrivée du bol alimentaire dans le duodénum
entraine un double reflexe :
- Relâchement et ouverture du sphincter d’oddi
- contraction de la VB qui évacue la bile vésiculaire dans le
duodénum
- la bile est un milieu aqueux contenant :
- 85-95% d’eau
- cholestérol
- bilirubine (pigment biliaire)
- substance solubilisantes : lécithine / sels biliaires

8. Lithogenèse :
* la formation de calcul implique 2 facteurs :
 cholestérol en excès
 déficit en substances solubilisantes
 la sursaturation de bile en cholestérol: lithiase
cholestérolique.
*les maladies hémolytiques par l’élimination de
la bilirubine non conjuguée et non soluble
dans l’eau => précipitation => lithiase
pigmentaire
*l’augmentation de la concentration en calcium
=> lithiase calcique( hyperparathyroïdie)

9. PHYSIOPATHOLOGIE
Enclavement calcul dans le cystique
distension VB
stase biliaire Alt Paroi VB ggrene et perf
Perturbation Vx
Passage de germe circulation gle
Surinfection (G - ; G+ , Anaérobies )

10. 1- LE CALCUL
*Nombre : 1:mono lithiase.
2: bi lithiasique.
≥ 3 : multi lithiases.
*Taille: micro lithiase.
macro lithiase.
*Constitution chimique et aspect :
- calcul cholestérolique 90% : coleur jaunâtre, polyédrique, dur
- calcul pigmentaire : noir – friable
- calcul calcique : blanc – friable
PS : "sludge" = sédiment fait de granules, de microcristaux de
cholestérol et de bilirubine, mélangé de mucus.

11.  Les lésions vésiculaires sont très variées..
* cholécystite catarrhale hydrocholécyste
Vésicule rouge,oedematiée,congestive ,de
contenu non purulent.

12. *Pyocholecyste /CAL. Purulente/empyème
vésiculaire:
Vésicule à paroi épaissie, pleine de pus.

14. *cholécystite suppurée:
Présence de micro-abcès pariétaux , elle
aboutit au phlegmon vésiculaire.

15. *Cholécystite gangreneuse :
Vésicule avec des plaques brunâtres de nécrose
pariétale.

17.  Lésions de voisinage:
*Constitution d’adhérences avec les organes de
voisinage.
*diffusion de l’infection vers la
VBP.:angiocholite, abcès du fois.
*inflammation du pédicule hépatique.

18. INTERROGATOIRE -Atcds : notion de lithiase vésiculaire connue ou crises répétées
de coliques hépatiques,
-terrain: femme obèse, d’âge mur…
-Caractéristiques de la douleur :colique hépatique
*Siège : épigastrique ou dans l’hypochondre droit
*Irradiation : en postérieur vers la pointe de l’omoplate droite et
en avant vers l’épaule droite réalisant la classique douleur en
bretelle
*Non soulagée par une position antalgique particulière.
*Inhibant l’inspiration profonde.
*déclenchée après un repas gras.
*continue avec des paroxysmes.
*Durée : généralement >6h.
-signes accompagnateurs : nausées ,vomissements

19. Signes
généraux
Sd infectieux: fièvre, tachycardie, sueur……
inspection Pas d’ictère en cas de cholécystite typique ( présent en cas de LVBP
associée ou un sd de Mirrizi .)
palpation Sensibilité, défense ,de l’hypochondre droit ,de l’épigastre
Signe de Murphy : malade en décubitus dorsal, la palpation profonde
de l'hypochondre droit déclenche la douleur qui bloque l'inspiration
profonde.
Nb:lors de l’inspiration le vésicule descend et en contact avec la main
de l’examinateur, cette palpation met parfois en évidence une grosse
vésicule sous la forme d’une tumeur piriforme sous le rebord costal
droit douloureuse ,mobile avec les mvts respiratoires ne donnant pas
un contact lombaire ..

20. MURPHY ECHOGRAPHIQUE:
Une douleur au passage de la sonde sur l’aire
vésiculaire.

21.  Paroi vésiculaire épaissie:>04mm

22.  Paroi feuilletée:

23.  Vésicule augmentée de volume
Diamètre transversal>04 cm

24.  Sludge: épais et hétérogène

25.  Calcul dans le collet ou dans le canal cystique

26.  Pas de dilatation de la voie biliaire principale

28.  FNS: hyperleucocytose >10.000/mm 3.
 CRP ++.
 Lipasemie en règle normale.
 Bilan hépatique normal ou légèrement
perturbé.

29. *perforation d’ulcère.
*pancréatite aigue.
*kyste hydatique du foie.
*pyélonéphrite aigue.
*tumeur de l’angle colique droit.
*pneumopathie.
*IDM.
*Abcès du foie.
*cholécystite alithiasique.
*appendicite sous hépatique.

30.  Nb:
La cholécystite alithiasique peut être d’origine:
*infectieuse
*enzymatique: par reflux du suc pancréatique
activé
*c.vasculaire primitive:+++chez le diabétique,
c’est l’ischémie de la paroi vésiculaire
aboutissant à la gangrène vésiculaire.
*obstruction tumorale intra ou extra luminale.

31. *Abcès sous hépatique:
 Clinique: fièvre état de choc.
 Echo: collection sous hépatique.
*Péritonite biliaire
Douleur en coup de poignard, fièvre à
40,contracture abdominale, altération de
l’état général, touchers pelviens douloureux.

32. *plastron vésiculaire:
constitution d’adhérences avec les organes de
voisinage.
-clinique: blindage sous costal droit, mal limité
*cholécystito-pancréatite:
d.De l’hcd+l’epigastre,lipasemie augmentée.
*cholécystite ictérique:
Association d’un ictére,urines
foncées,cholestase’’bilan hépatique perturbé

33.  **migration d’un calcul dans laVBP
 **sd de Mirizzi:
L’impaction du calcul avec inflammation
>>compression de laVBP=cholécystite
aigue+ictère
Echo: signes de cholécystite aigue
+calcul+dilatation de la voie biliaire au dessus
du collet , de calibre normal en dessous

35.  Cholécystite occlusive:
Tableau d’occlusion du grêle, fébrile due à un
iléus reflexe ..
Clinique:fievre,vomissements,arret des
matières et des gaz,…
ASP: images hydroaeriques plus larges que
hautes.

36.  Cholécystite chronique: inflammation
chronique de la vésicule biliaire suite à une
obstruction incomplète ou intermittente du
canal cystique
La vésicule est atrophique, fibreuse,paroi
épaisse rétractée sur le calcul.

37.  Fistules biliodigestives:
Perforation de la vésicule dans le duodénum, le
colon ,responsable d’un iléus biliaire.
Clinique: sd d’occlusion intéstinalegrelique,
aerobilie, nvx hydroaeriques ….
*sd de bouveret: le calcul se bloque dans le
bulbe duodénal..

38. OBJECTIFS:
 Lutter contre la douleur.
 Lutter contre l’infection.
 Vacuité de la voie biliaire.

39.  *mettre en route unTRT médical:
 -poche de glace.
 -antispasmodique.
 -ATB.

40.  Trt chirurgical:
*cholécystectomie:++++++++ laparotomique
ou laparoscopique.
*cholecystendes:ouverture de laVB,
évacuation des calculs puis suture de la
brèche vésiculaire.
*cholécystectomie partielle: on laisse en place
une pastille de paroi vésiculaire au contact du
foie.

41.  indications:
*Cholécystite aigue non compliquée:
Trt médical 6h-24h puis cholécystectomie
*plastron vésiculaire:trt médical jusqu’à
disparition de l’inflammation puis
cholécystectomie
*péritonite..drainage..

42.  Nb: la cholécystectomie à froid pour toute
lithiase vésiculaire symptomatique reste la
meilleure option.