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Service de chirurgie générale
- EPH AinTaya -
Oubahi Sarra
Avril 2015
La cholécystite aigue lithiasique (CAL) est
définie comme étant l’inflammation de la
vésicule biliaire suite au blocage ou à
l’enclavement d’un calcul dans le collet
vésiculaire ou dans le canal cystique.
Frequence:Complication la plus fréquente de la
LV.
diagnostic :clinique, confirmé par l’échographie.
Thérapeutique :Urgence médico-chirurgicale
Pronostic et gravité: fonction de la précocité DC,
du traitement et du terrain ( âge , tare ).
*La VB est un lieu de stockage de la bile
*Elle excrète de façon intermittente la bile
pendant les périodes digestives alors que le
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*Elle concentre la bile ( 10 à 20 fois ).
*Elle constitue avec le canal cystique la voie
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*Elle se termine par le canal cystique qui
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A l’état normal :
 Le foie déverse environ 1 L de bile dans le canal hépatique
 A jeun le sphincter d’oddi est fermé, ce qui entraine un reflux de
bile dans la VB qui se remplit
 Lors d’un repas, l’arrivée du bol alimentaire dans le duodénum
entraine un double reflexe :
- Relâchement et ouverture du sphincter d’oddi
- contraction de la VB qui évacue la bile vésiculaire dans le
duodénum
- la bile est un milieu aqueux contenant :
- 85-95% d’eau
- cholestérol
- bilirubine (pigment biliaire)
- substance solubilisantes : lécithine / sels biliaires
Lithogenèse :
* la formation de calcul implique 2 facteurs :
 cholestérol en excès
 déficit en substances solubilisantes
 la sursaturation de bile en cholestérol: lithiase
cholestérolique.
*les maladies hémolytiques par l’élimination de
la bilirubine non conjuguée et non soluble
dans l’eau => précipitation => lithiase
pigmentaire
*l’augmentation de la concentration en calcium
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PHYSIOPATHOLOGIE
Enclavement calcul dans le cystique
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contenu non purulent.
*Pyocholecyste /CAL. Purulente/empyème
vésiculaire:
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*cholécystite suppurée:
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Signe de Murphy : malade en décubitus dorsal, la palpation profonde
de l'hypochondre droit déclenche la douleur qui bloque l'inspiration
profonde.
Nb:lors de l’inspiration le vésicule descend et en contact avec la main
de l’examinateur, cette palpation met parfois en évidence une grosse
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droit douloureuse ,mobile avec les mvts respiratoires ne donnant pas
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 CRP ++.
 Lipasemie en règle normale.
 Bilan hépatique normal ou légèrement
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*c.vasculaire primitive:+++chez le diabétique,
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l’état général, touchers pelviens douloureux.
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lithiase vésiculaire symptomatique reste la
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Cholecystite aigue lithiasique

  • 1. Service de chirurgie générale - EPH AinTaya - Oubahi Sarra Avril 2015
  • 2. La cholécystite aigue lithiasique (CAL) est définie comme étant l’inflammation de la vésicule biliaire suite au blocage ou à l’enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou dans le canal cystique.
  • 3. Frequence:Complication la plus fréquente de la LV. diagnostic :clinique, confirmé par l’échographie. Thérapeutique :Urgence médico-chirurgicale Pronostic et gravité: fonction de la précocité DC, du traitement et du terrain ( âge , tare ).
  • 4. *La VB est un lieu de stockage de la bile *Elle excrète de façon intermittente la bile pendant les périodes digestives alors que le foie excrète de façon continue . *Elle concentre la bile ( 10 à 20 fois ). *Elle constitue avec le canal cystique la voie biliaire accessoire. *Elle comporte un fond, un corps et un col *Elle se termine par le canal cystique qui s’abouche dans la VBP pour donner le cholédoque.
  • 5.
  • 6.
  • 7. A l’état normal :  Le foie déverse environ 1 L de bile dans le canal hépatique  A jeun le sphincter d’oddi est fermé, ce qui entraine un reflux de bile dans la VB qui se remplit  Lors d’un repas, l’arrivée du bol alimentaire dans le duodénum entraine un double reflexe : - Relâchement et ouverture du sphincter d’oddi - contraction de la VB qui évacue la bile vésiculaire dans le duodénum - la bile est un milieu aqueux contenant : - 85-95% d’eau - cholestérol - bilirubine (pigment biliaire) - substance solubilisantes : lécithine / sels biliaires
  • 8. Lithogenèse : * la formation de calcul implique 2 facteurs :  cholestérol en excès  déficit en substances solubilisantes  la sursaturation de bile en cholestérol: lithiase cholestérolique. *les maladies hémolytiques par l’élimination de la bilirubine non conjuguée et non soluble dans l’eau => précipitation => lithiase pigmentaire *l’augmentation de la concentration en calcium => lithiase calcique( hyperparathyroïdie)
  • 9. PHYSIOPATHOLOGIE Enclavement calcul dans le cystique distension VB stase biliaire Alt Paroi VB ggrene et perf Perturbation Vx Passage de germe circulation gle Surinfection (G - ; G+ , Anaérobies )
  • 10. 1- LE CALCUL *Nombre : 1:mono lithiase. 2: bi lithiasique. ≥ 3 : multi lithiases. *Taille: micro lithiase. macro lithiase. *Constitution chimique et aspect : - calcul cholestérolique 90% : coleur jaunâtre, polyédrique, dur - calcul pigmentaire : noir – friable - calcul calcique : blanc – friable PS : "sludge" = sédiment fait de granules, de microcristaux de cholestérol et de bilirubine, mélangé de mucus.
  • 11.  Les lésions vésiculaires sont très variées.. * cholécystite catarrhale hydrocholécyste Vésicule rouge,oedematiée,congestive ,de contenu non purulent.
  • 13.
  • 14. *cholécystite suppurée: Présence de micro-abcès pariétaux , elle aboutit au phlegmon vésiculaire.
  • 15. *Cholécystite gangreneuse : Vésicule avec des plaques brunâtres de nécrose pariétale.
  • 16.
  • 17.  Lésions de voisinage: *Constitution d’adhérences avec les organes de voisinage. *diffusion de l’infection vers la VBP.:angiocholite, abcès du fois. *inflammation du pédicule hépatique.
  • 18. INTERROGATOIRE -Atcds : notion de lithiase vésiculaire connue ou crises répétées de coliques hépatiques, -terrain: femme obèse, d’âge mur… -Caractéristiques de la douleur :colique hépatique *Siège : épigastrique ou dans l’hypochondre droit *Irradiation : en postérieur vers la pointe de l’omoplate droite et en avant vers l’épaule droite réalisant la classique douleur en bretelle *Non soulagée par une position antalgique particulière. *Inhibant l’inspiration profonde. *déclenchée après un repas gras. *continue avec des paroxysmes. *Durée : généralement >6h. -signes accompagnateurs : nausées ,vomissements
  • 19. Signes généraux Sd infectieux: fièvre, tachycardie, sueur…… inspection Pas d’ictère en cas de cholécystite typique ( présent en cas de LVBP associée ou un sd de Mirrizi .) palpation Sensibilité, défense ,de l’hypochondre droit ,de l’épigastre Signe de Murphy : malade en décubitus dorsal, la palpation profonde de l'hypochondre droit déclenche la douleur qui bloque l'inspiration profonde. Nb:lors de l’inspiration le vésicule descend et en contact avec la main de l’examinateur, cette palpation met parfois en évidence une grosse vésicule sous la forme d’une tumeur piriforme sous le rebord costal droit douloureuse ,mobile avec les mvts respiratoires ne donnant pas un contact lombaire ..
  • 20. MURPHY ECHOGRAPHIQUE: Une douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire.
  • 21.  Paroi vésiculaire épaissie:>04mm
  • 23.  Vésicule augmentée de volume Diamètre transversal>04 cm
  • 24.  Sludge: épais et hétérogène
  • 25.  Calcul dans le collet ou dans le canal cystique
  • 26.  Pas de dilatation de la voie biliaire principale
  • 27.
  • 28.  FNS: hyperleucocytose >10.000/mm 3.  CRP ++.  Lipasemie en règle normale.  Bilan hépatique normal ou légèrement perturbé.
  • 29. *perforation d’ulcère. *pancréatite aigue. *kyste hydatique du foie. *pyélonéphrite aigue. *tumeur de l’angle colique droit. *pneumopathie. *IDM. *Abcès du foie. *cholécystite alithiasique. *appendicite sous hépatique.
  • 30.  Nb: La cholécystite alithiasique peut être d’origine: *infectieuse *enzymatique: par reflux du suc pancréatique activé *c.vasculaire primitive:+++chez le diabétique, c’est l’ischémie de la paroi vésiculaire aboutissant à la gangrène vésiculaire. *obstruction tumorale intra ou extra luminale.
  • 31. *Abcès sous hépatique:  Clinique: fièvre état de choc.  Echo: collection sous hépatique. *Péritonite biliaire Douleur en coup de poignard, fièvre à 40,contracture abdominale, altération de l’état général, touchers pelviens douloureux.
  • 32. *plastron vésiculaire: constitution d’adhérences avec les organes de voisinage. -clinique: blindage sous costal droit, mal limité *cholécystito-pancréatite: d.De l’hcd+l’epigastre,lipasemie augmentée. *cholécystite ictérique: Association d’un ictére,urines foncées,cholestase’’bilan hépatique perturbé
  • 33.  **migration d’un calcul dans laVBP  **sd de Mirizzi: L’impaction du calcul avec inflammation >>compression de laVBP=cholécystite aigue+ictère Echo: signes de cholécystite aigue +calcul+dilatation de la voie biliaire au dessus du collet , de calibre normal en dessous
  • 34.
  • 35.  Cholécystite occlusive: Tableau d’occlusion du grêle, fébrile due à un iléus reflexe .. Clinique:fievre,vomissements,arret des matières et des gaz,… ASP: images hydroaeriques plus larges que hautes.
  • 36.  Cholécystite chronique: inflammation chronique de la vésicule biliaire suite à une obstruction incomplète ou intermittente du canal cystique La vésicule est atrophique, fibreuse,paroi épaisse rétractée sur le calcul.
  • 37.  Fistules biliodigestives: Perforation de la vésicule dans le duodénum, le colon ,responsable d’un iléus biliaire. Clinique: sd d’occlusion intéstinalegrelique, aerobilie, nvx hydroaeriques …. *sd de bouveret: le calcul se bloque dans le bulbe duodénal..
  • 38. OBJECTIFS:  Lutter contre la douleur.  Lutter contre l’infection.  Vacuité de la voie biliaire.
  • 39.  *mettre en route unTRT médical:  -poche de glace.  -antispasmodique.  -ATB.
  • 40.  Trt chirurgical: *cholécystectomie:++++++++ laparotomique ou laparoscopique. *cholecystendes:ouverture de laVB, évacuation des calculs puis suture de la brèche vésiculaire. *cholécystectomie partielle: on laisse en place une pastille de paroi vésiculaire au contact du foie.
  • 41.  indications: *Cholécystite aigue non compliquée: Trt médical 6h-24h puis cholécystectomie *plastron vésiculaire:trt médical jusqu’à disparition de l’inflammation puis cholécystectomie *péritonite..drainage..
  • 42.  Nb: la cholécystectomie à froid pour toute lithiase vésiculaire symptomatique reste la meilleure option.