Cours de résidanat

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A. OCCLUSION INTESTINALE sans contrôle rectoscopique). Devant le risque de récidive
une intervention chirurgicale en second lieu s’impose
AIGUË
 Occlusions fonctionnelles : météorisme diffus, immobile (sigmoïdectomie par résection anastomose).
Volvulus du cæcum : il existe une mobilité anormale du
silencieux
Occlusion par strangulation : le météorisme est localisé et
côlon droit liée à un défaut congénital d’accolement (du
immobile ; abdomen silencieux (sidéré) ; vomissements côlon ascendant et non du caecum). Il est également
précoces quel que soit le siège en cas d’occlusion par favorisé par l’existence d’un point fixe (bride post-
strangulation (vomissement réflexe). L’ASP précoce peut opératoire ou inflammatoire). Il survient donc chez un
mettre en évidence deux niveaux hydroaériques jumeaux sujet jeune. Typiquement, il réalise une occlusion basse,
(en arceau) brutale, très symptomatique chez un sujet jeune, sans
ASP : grand valeur localisatrice ; surtout avec AEG. Le ballon de von Wahl est inversé, se situant dans
mucographie aérique. l’hypochondre gauche. Volumineuses anses dilatées sous-
Gèle : niveaux centraux, nombreux, plus larges que costales gauche avec niveau liquide. le lavement opaque
hauts ; aucun gaz dans le côlon et le rectum est non systématique (arrêt au niveau di côlon droit).
Côlon : niveaux peu nombreux, périphériques, disposés L’arrêt des matières et des gaz n’est pas net.
Pseudo-occlusion colique aiguë : ou syndrome
en cadre, plus haut que large.
NB :
d’Ogilvie. Il s’agit d’un iléus paralytique colique observé
–L’intensité de la douleur est un très bon critère de gravité
dans les situations particulières chez des sujets âgés. Post-
reflétant la souffrance de l’anse digestif chirurgie pelvienne (50%) ; causes médicales (45%) :
–Troubles de l’équilibre acido-basique : alcalose en cas
infection sévère, AVC…. Il s’agit d’un diagnostic
d’occlusion haute ; acidose en cas d’occlusion basse d’élimination. Cette maladie touche surtout le côlon
–La principale cause d’une occlusion aiguë du grêle est une
gauche surtout le côlon gauche à partir de l’angle gauche.
strangulation par une bride péritonéale
–Le principal risque d’une occlusion sur bride est la
B. PÉRITONITE
récidive.  Abcès de Douglas : il est plus souvent secondaire à une
–L’étiologie la plus fréquente d’occlusion colique est
intervention chirurgicale, une appendicite aiguë pelvienne,
l’occlusion par obstruction due à un cancer colique une infection gynécologique. Se manifeste par des
–Traitement de la maladie d’Hirschsprung : la résection de
douleurs hypogastriques ; signes urinaires (pollakiurie,
la portion colique atteinte par l’agénésie nerveuse est la brûlures mictionnelles) ; signes rectaux (ténesme) ;
règle. diarrhée ; fièvre oscillante
Abcès sous-phrénique : (tout abcès siégeant dans l’étage
VOLVULUS DU CÔLON SIGMOÏDE (pelvien) :
la torsion s’effectue autour de l’axe vasculaire du méso. Il sus mésocolique). Irritation diaphragmatique (hoquet,
est favorisé par le côlon pelvien long (mégadolichocôlon) douleurs scapulaires) ; ascension d’une coupole ;
et un rapprochement des 2 racines du mésosigmoïde épanchement pleural réactionnelle ; la coupole est peu
(angle aigu). Concerne surtout les adultes de plus de 50 mobile. Il survient le plus souvent en post-opératoire.
Plastron : son traitement est médical : antibiothérapie
ans. Il s’agit d’un sujet constipé chronique, utilisant
fréquemment des lavements évacuateurs. Notion surveillance ; sans traitement l’évolution se fait vers
d’épisodes subocclusifs. Début brutal de douleurs l’abcédation avec possibilité de drainage dans un organe
paroxystiques. Présence de signes rectaux (ténesmes). Sans voisin ou dans la cavité péritonéale (péritonite généralisée
vomissement avec arrêt total des matières et des gaz. en deux ou en trois temps).
Méthode de Taylor : traitement médical de la perforation
Météorisme très important, asymétrique FIG → HCD
(ballon de von Wahl). Au TR le Douglas est sensible ; d’ulcère gastroduodénal ; sonde nasogastrique en
masse abdominale rénitente. Présence de NHA jumeaux aspiration douce. Conditions : malade à jeun au moment
(en arceau) ; l’intestin sus-jacent peut être normal. Le de la perforation (dernier repas > 6 heures) ; malade vu < 6
lavement opaque aux hydrosolubles confirme l’occlusion heures après la perforation ; certitude diagnostique ;
basse. Traitement : on peut tenter une détorsion de l’anse absence de signes de gravité ; maladie ulcéreuse < 3 mois.
soit au cours du lavement aux hydrosolubles soit par
intubation recto-sigmoïdienne au tube de Faucher (avec ou

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C. RECTOCOLITE Ulcération profonde et étendue (ulcérations aphtoïdes ;) ;
la paroi épaissie se creuse de fissures (donnent un aspect
HÉMORRAGIQUE
Affecte quasiment toujours le rectum ; elle peut s’étendre pavé) qui peuvent être le point de départ d’abcès ou de
en amont et en continuité avec celui-ci fistulisation.
Les lésions affectent de façon diffuse la muqueuse et la Les atteintes iléo-coliques sont les plus fréquentes (50%) ;
partie superficielle de celle-ci l’iléon est atteint isolément dans 30% des ; le côlon est
Les principaux symptômes intestinaux sont les atteint isolément dans 20% des cas.
rectorragies, la diarrhée et la douleur 10% des patients ont une localisation ano-rectale
Deux grands risques de pancolite aiguë : hémorragie spécifique.
massive + mégacôlon toxique. Les rectorragies sont rares ; la diarrhée est modérée
Manifestations s’observant de manières préférentielle au Les rectorragies sont minimes (rarement massives) ; le
cours du RCH : pyoderma gangrenosum (lors des colectasie est assez rare dans cette maladie.
poussées très graves) ; cholangite sclérosante primitive ; Complications locales : sténose ; fistule entéro-entérale
pyélonéphrite et lithiase rénale ; hypercoagulabilité. Lithiases : lithiase biliaire cholestérolique (secondaire à
On ne met pas en évidence des lésions anales et une perte de sels biliaires due à une atteinte biliaire).
périanales (fissure, fistule) qui sont évocatrices de la Lithiase oxalique (hyperabsorption de l’acide oxalique par
maladie de Crohn. le côlon lorsque l’iléon est atteint).
Une coloscopie totale avec iléoscopie doit être réalisée. Signe histologique évocateur : granulome tuberculoïde
Absence de fissurations et surtout de granulome : critères (présents dans 30 à 50 % des cas)
histologiques importants On doit procéder à une biopsie rectale dans tous les cas,
L’ASP est indispensable : il affirme le diagnostic de car des granulomes s’observent en muqueuse
colectasie apparemment saine chez plus de 20 % des patients.
Le lavement baryté est contre-indiqué en cas de colite La nutrition parentérale permet une rémission des
fulminante ou de colectasie. Il peut mettre en évidence : un poussées évolutives de maladie de Crohn de façon
aspect de verre dépoli et granuleux, des spicules, des équivalente à la corticothérapie.
pseudopolypes (réparation)
Le transit du grêle présente un intérêt en cas de doute E. MALADIE DE WHIPPLE
diagnostique.
Affection de cause multifactorielle, bactérienne et
Les anomalies observées sont diffuses et continues (sans

dysimmunitaire ; caractérisée par une infiltration de

intervalle de muqueuse saine) alors que dans la maladie de
macrophages dans les tissus qui sont remplis d’inclusions
Crohn elles sont discontinues et fugaces.
PAS+ (corps bactériens : Tropheryma whippelli).
Ac anti-PNN (PANCA) : positifs dans 45 à 85 % dans le
La malabsorption est secondaire à l’infiltration de la

RCH (présentes dans 5 à 10% des cas en cas de maladie de

muqueuse du grêle ; une entéropathie exsudative y est
Crohn).
souvent associée du fait d’une obstruction lymphatique.
La dégénérescence carcinomateuse est présente dans 3 à 5
La maladie peut également toucher les articulations, le

% des cas (elle est exceptionnelle dans la maladie de

SNC, le cœur, le foie et la rate.
Crohn). Risque élevé en cas de rectocolite gauche ou de
Elle concerne les sujets de sexe masculin (90%) après l’âge
pancolite. Exceptionnel au cours des 10 premières années.

de 40 ans
Rectite → lavement (Pentasa ou corticoïdes)
Autres signes cliniques : polyarthrite, fièvre prolongée,

Colite gauche → lavement + traitement général

poly-ADP, mélanodermie, atteinte cardiaque et

(Salazopyrine ou Pentasa ou corticoïdes en cas d’échec).
neurologiques sévère…
Pancolite sans critères de gravité → corticoïdes par voie
Au niveau rectocolique, à la différence du grêle, la

générale

présence de macrophages colorés par le PAS n’est pas
Pancolite avec critères de gravité → corticoïdes par voie
spécifique et peut se rencontrer au cours de la mélanose

générale + antibiotique (Flagyl…)
colique et de l’histiocytose.
La maladie est spontanément mortelle en l’absence de
D. MALADIE DE CROHN traitement
Traitement : pénicilline + streptomycine (voie parentérale)
Le tabagisme actif semble être un facteur prédisposant en 1 à 4 semaines → Bactrim par voie orale pendant 1
pour la maladie de Crohn et particulièrement pour ses année ;
rechutes.
F. ASCITE

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Les deux grands causes d’ascite : la cirrhose (transsudat) atrophie villositaire totale et déficit sans atrophie
et la carcinose péritonéale (exsudat) villositaire totale.
Leucocytes > 500/mm3 dont > 250/mm3 de PNN → ascite NB : les causes de malabsorption sans atrophie villositaire
infectée ; si plus de > 1000/mm3 dont > 70% de → maladie de Whipple, maladie des chaînesα, amylose du
lymphocytes → tuberculose péritonéale grêle, maladie de Crohn
Globules rouges : > 1000 GR/mm3 → liquide
hémorragique en faveur d’une cause néoplasique H. HÉMORRAGIE DIGESTIVE
Protides : < 25 g/l → transsudat ; > 25 g/l → exsudat
–L’hématémèse est obligatoirement suivie dans les heures

La présence de plus de 1g/l de lipides dont plus de 75%
ou les jours suivants d’un méléna

de triglycérides, définit l’ascite chyleuse.
–La sonde nasogastrique ne sera mise en place que si le
L’augmentation du cholestérol est en faveur d’une ascite
malade est conscient et ne présente pas de troubles

néoplasique ; l’ de LDH (dans l’ascite) est en faveur
ventilatoires ; dans le cas contraire l’intubation trachéale
d’une pathologie néoplasique.
s’impose
Chez le cirrhotique, l’ascite est un facteur pronostique
–L’artériographie coeliomésentérique est indiquée en cas

important → probabilité de survie > 3 ans est < 50%.
d’hémorragie de la papille (vue à la fibroscopie) pour
L’hyponatrémie est une complication fréquente au cours
préciser l’origine biliaire (hémobilie) ou pancréatique

de l’évolution de l’ascite cirrhotique
(wirsungorragie)
Blocs post-sinusoïdaux ⇒ dominés par la cirrhose
–Une hémorragie basse est définie par son origine qui est

Blocs présinusoïdaux ⇒ bilharziose ; fibrose hépatique
situé en aval de l’angle de Treitz (se manifeste

congénitale ; sclérose hépato-portale
habituellement par un méléna ou une rectorragie)
Carcinoses péritonéales secondaires : cancers ovariens,
–En cas de rectorragie de faible abondance, la coloscopie

digestifs, hépatiques, lymphosarcomes.
sera réalisée après avoir éliminé une lésion digestive par la
Syndrome de Demons-Meigs : association d’un
pose d’une sonde gastrique ou par la fibroscopie

hydrothorax transsudatif (le plus souvent droit) ; une
œsogastroduodénale ;
ascite transsudative et une tumeur bénigne de l’ovaire
–En cas de rectorragie importante, l’absence de sang à la
(fibrome ovarien, thécome, tumeur de la granulosa).
sonde gastrique exclut quasiment une hémorragie
Pancréatite chronique : l’ascite est en rapport avec un bloc
préduodénale. Si l’hémorragie est massive avec > 6 culots

segmentaire de la veine porte (HTP) ; d’une rupture d’un
globulaire ⇒ artériographie cœliomésentérique.
faux kyste et/ou d’une nécrose segmentaire du pancréas.
–Le méléna est une urgence médico-chirurgicale, imposant
Ascite chyleuse (par hyperpression lymphatique) :
l’hospitalisation d’urgence en milieu spécialisé

péricardite chronique constrictive ; insuffisance cardiaque
–La conduite à tenir devant un méléna est identique à la
droite, syndrome de Budd-Chiari
CAT en cas d’hématémèse.
–Le méléna est le plus souvent en rapport avec une lésion
G. ATROPHIE VILLOSITAIRE
œsogastroduodénale. Ce n’est que si le contexte clinique et
ANATOMOPATHOLOGIE
Atrophie villositaire totale ⇒ mosaïque ; atrophie la fibroscopie en urgence éliminent formellement une
villositaire partielle ⇒ aspect cérébriforme lésion haute, qu’on recherchera une lésion colique ou
Hypertrophie des cryptes de Lieberkühn qui sont larges, intestinale.
profondes, parfois dédoublés avec  des mitoses.
Anomalies de l’épithélium de surface : aspect cubique des I. REFLUX
entérocytes basophiles ; infiltration du chorion par des GASTROŒSOPHAGIEN
cellules mononuclées et des éosinophiles. La pression du SIO n’est pas influencée par la position
abdominale ou thoracique du sphincter
 ETIOLOGIES La hernie hiatale n’est ni un élément nécessaire, ni
Maladie cœliaque : lésions histologiques caractéristiques suffisant pour créer les conditions d’un reflux. Toutefois il
mais non spécifiques est possible que l’œsophagite puisse favoriser la
Sprue tropicale (due à la colonisation chronique de constitution d’une hernie hiatale.
l’intestin grêle) → malabsorption des folates qui aggrave Lors de la grossesse et de la prise d’ostroprogestatifs, la 
les lésions intestinales ; l’atrophie villositaire est partielle de la pression du SIO pourrait être due à l’action de la
(rarement totale) progestérone.
Déficit primitif en IgA : atrophie villositaire totale Le reflux alcalin ne détermine pas à lui seul des lésions
(tableau de maladie cœliaque) ; régime sans gluten œsophagiennes, mais la bile en présence d’ions H+ est
efficace. En faite il existe deux tableau : déficit avec responsable d’œsophagite ; il apparaît comme un facteur

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déterminant après gastrectomie par reflux –La diarrhée est inexistante en cas de VSS (vagotomie
biliopancréatique. suprasélective)
L’existence d’un réflexe œso-bronchique pourrait –Dumping syndrome : survient 15 min après le repas ;
expliquer les manifestations asthmatiques du RGO. sensation d’asthénie intense et de faiblesse obligeant le
En considère qu’un reflux est pathologique lorsque le patient de s’allonger. Des signes vasomoteurs sont très
temps passé au dessous de pH 4 est > 4,2% de la durée fréquents (pâleur, sueurs, lipothymie, palpitations,
totale de la pH-métrie de 24 h. tachycardie, hypotension, bouffées vasomotrices). Les
Le sucralfate est inefficace sur le plan symptomatique troubles digestifs associent une sensation de pesanteur
mais il est > au placebo sur la cicatrisation de l’œsophagite épigastrique, des nausées. Plus rarement une diarrhée.
–Hypoglycémie réactionnelle : postprandial (50 à 180 min
J. BRÛLURE CAUSTIQUE après les repas) ; malaise, sueurs, asthénie. Elle s’explique
Les acides concentrés produisent une nécrose de par l’absorption rapide des sucres causant une
coagulation de la paroi digestive, ce qui tend à limiter la hyperglycémie importante puis une hyperinsulinisme
diffusion du produit vers les plans profonds ; les brûlures réactionnelle. Il faut fractionner les repas et éviter les
prédominent sur l’estomac. sucres rapides.
La soude (base) concentrée entraîne une nécrose
liquéfiante ⇒ pénétration lente et profonde (œsophage L. LITHIASES PIGMENTAIRES
surtout)
L’ammoniaque liquide (base) est très volatile et peut donc CALCUL NOIR CALCUL BRUN
léser les voies respiratoires (en dehors d’une
pneumopathie d’inhalation) ; les lésions digestives sont Polymères de sels de Constitués de bilirubinate de

hémorragiques. bilirubine libre calcium
L’eau de Javel (hypochlorite de Na+) concentré présente Par hyperhémolyse Formée après hydrolyse de la

un pouvoir caustique réel pour l’estomac après un chronique bilirubine conjuguée par la ß-
intervalle de quelques jours. Les fistules gastrocoliques Ou par cirrhose glucorunidase bactérienne
sont assez caractéristiques des ingestions massives d’eau Causes : Infection de la VBP en

de Javel concentrée. amont d’une sténose biliaire,
L’aspect le plus fréquent est une brûlure œsogastrique à après anastomose bilio-digestive
prédominance antrale. Lithiase
 intrahépatique
La pose d’une sonde gastrique est inutile voire (Extrême Orient)
dangereuse car elle facilite le reflux. Les corticoïdes sont
NB : les facteurs de risques de la lithiase cholestérolique
inefficaces.
Age  ; sexe féminin ; ethnie ; multiparité ; contraception
Le risque de dégénérescence nécessite une surveillance
orale

endoscopique et des biopsies régulières.
Apport calorique  ; consommation excessive de sucres
Pendant les 3 premières semaines, le malade est traité en
raffinés, un régime pauvre en fibres alimentaires (l’alcool

milieu de réanimation ; passé cette période, l’endoscopie
→ protecteur vis-à-vis la LV)
apprécie aux mieux les lésions…
Obésité :  de la sécrétion biliaire de cholestérol
Hypertriglycéridémie (par  de la sécrétion biliaire de
K. SÉQUELLES DE LA CHIRURGIE GASTRIQUE

cholestérol) ; par contre l’hypercholestérolémie n’est pas
 Complications mécaniques : syndrome du petit estomac un facteur de risque de LV
(sensation de plénitude gastrique) ; hypotonie gastrique ; Les médicaments hypolipémiants (Fibrates) favorisent la
bézoard (complique les vagotomies sélectives et les V- survenue d’une lithiase biliaire.
antrectomies) ; reflux bilio-pancréatiques ; sténose de Résection iléale ; Maladie de Crohn avec atteinte iléale
l’anastomose ; syndrome de l’anse afférente (après gastro- (malabsorption des acides biliaires ⇒ sursaturation de la
entérostomie) bile en cholestérol)
–Syndrome de l’anse afférente : se manifeste par des douleurs Mucoviscidose (insuffisance pancréatique)
de l’hypochondre droit soulagé par les vomissements
purement bilieux.
Complications fonctionnelles : diarrhée ; dumping
syndrome ; troubles de la glycorégulation ; troubles
nutritionnels.