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LES OCCLUSIONS
INTESTINALES
AIGUES
MASTER 1 MÉDECINE/2017-2018
DR THIAM OUSMANE
ASSISTANT CHEF DE CLINIQUE
GENERALITES
DEFINITION
Arrêt plus ou moins complet du transit intestinal;
dans un segment quelquonque du tube digestif
(entre l’angle duodeno-jejunal et l’anus)
par un obstacle organique ou fonctionnel.
INTERET
Urgence médico-chirurgicale grave
2ème urgence chirurgicale après l’appendicite
Etiologies multiples
Diagnostic: clinique et imagerie
PHYSIOPATHOLOGIE
OBSTRUCTION
Hyperperistaltisme
(Douleur et vomissements)
Distension intestinale
Accumulation liquide
3ème secteur
Déshydratation /Hypovolémie
Troubles électrolytiques
Insuffisance rénale
Ischémie
Diminution retour veineux
STRANGULATION
Blocage retour veineux
Extravasation sang
Ischémie artérielle
Nécrose
Choc septique
DIAGNOSTIC POSITIF
SIGNES FONCTIONNELS
Interrogatoire
Antécédents médicaux : constipation chronique, maladie
inflammatoire chronique de l’intestin…
Antécédents chirurgicaux : laparotomie, néoplasie colique…
Prise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, neuroleptique…
SIGNES FONCTIONNELS
la douleur : souvent ombilicale ou diffuse à tout l’abdomen, de début
brutal ou progressif, d’intensité variable, d’aggravation croissante
« Mais il y a une sédation des phénomènes douloureux, quand arrivent
les plus graves menaces…Malheureuse évolution, qui permet presque
de dire, quand le malade se croit mieux, c’est qu’il est au plus mal. »
(Henri Mondor, Diagnostics urgents, 1937)
SIGNES FONCTIONNELS
les vomissements : ou des nausées qui sont fréquents.
plus fréquents et précoces pour les occlusions gréliques;
alimentaires, bilieux puis fécaloïdes;
parfois soulagent la douleur abdominale ;
Tardifs => occlusion basse.
l’arrêt des matières et des gaz : c’est le signe majeur. Il est d’autant
plus précoce que l’occlusion est basse. L’arrêt des gaz a plus de valeur.
Attention au vidange du segment distal dans les occlusions hautes.
SIGNES GENERAUX
Etat général rapidement altéré si retard diagnostique
Signes de choc: hypotension, tachycardie, oligurie, sueurs, agitation,
confusion…
Déshydratation : pli cutané, sécheresse des muqueuses
Fièvre
SIGNES PHYSIQUES
Inspection
recherche une cicatrice de laparotomie ;
retrouve le météorisme abdominal
distension abdominale,
diffuse ou localisée,
symétrique ou pas.
immobile ou animée d’ondulations péristaltiques,
SIGNES PHYSIQUES
Palpation
Retrouve un abdomen souple et élastique parfois avec défense
(souffrance intestinale) ;
Retrouve parfois une masse ;
Palper les orifices herniaires
Percussion
Retrouve un tympanisme
SIGNES PHYSIQUES
Auscultation
bruits hydro-aériques
Toucher rectal
peut retrouver une ampoule rectale vide, un fécalome, une tumeur…
RESUME
Syndrome occlusif: triade fonctionnelle
Douleurs abdominales,
Vomissements,
Arrêt de matières et des gaz
1 signe physique
météorisme abdominal
PARACLINIQUE
Biologie
NFS : recherche une hyperleucocytose > 10000/mm3(signes de gravité),
une anémie ; Une hémoconcentration (hématocrite > 45%,
Hb > 15 g/dl)
Groupage sanguin, crase sanguine;
Ionogramme sanguin, urée, créatinine (retentissement du 3ème secteur).
Imagerie
Radiographie de l‘abdomen sans préparation
(ASP)
Imagerie
ASP
Cliché debout de face
Image hydro-aérique
niveaux liquides horizontaux surmontés
d’une bulle ou d’un arceau clair (gaz)
On appréciera :
Forme
Taille
Nombre
Répartition
ASP
Niveaux du grêle
Nombreux
Centraux
Plus larges que hauts
Plissements muqueux
Sillons parallèles
rapprochés,
peu épais,
traversant toute la largeur de l’anse
dilatée (valvules conniventes)
Images en damier ou en réseaux
ASP
Niveaux du côlon
Moins nombreux
Périphériques
Plus hauts que larges
Haustrations irrégulièrement étagées
ASP
Rechercher:
pneumopéritoine,
stase stercorale,
épanchement péritonéal (grisaille diffuse).
Imagerie
Scanner abdominal
sans et avec injection de produit de contraste.
Il confirme l’occlusion par une dilatation du grêle et/ou du colon ;
Siège et mécanisme
Il retrouve l’étiologie (tumeur, bride) +++
Imagerie
Scanner abdominal
Signes scannographiques de souffrance intestinale
Epaississement circonférentiel des anses (>3mm);
Diamètre du caecum>12 cm ;
Epanchement intrapéritonéal ;
Absence de rehaussement de la paroi et amincissement en
cas d’ischémie ;
Pneumopéritoine ; Pneumatose pariétale et aéroportie.
SCANNER
Anses dilatées
SCANNER
Anses épaissies
SCANNER
SCANNER
pneumatose pariétale
Imagerie
Lavement Baryté
Signes de gravité des occlusions
• Teint terreux
• Fièvre
• Défense voire contracture
Cliniques
• Hyperleucocytose
• Hématocrite élevé
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• Acidose hypochlorémique
Biologiques
• Anses épaissies
• Bulles d’air dans la paroi (nécrose)
• Epanchement intrapéritonéal
• Pneumopéritoine
Radiologiques
III- DIAGNOSTIC DU
MECANISME DE
L‘OCCLUSION
Strangulation Obstruction
Douleur Aiguë, brutale, intense Progressive modérée
Arrêt du transit Rapide Progressif mais
précoce si côlon, plus
tardif si grêle
Vomissements Précoces, alimentaires Tardifs si colique
Plus précoces si grêle
Abondants, fécaloïdes
Météorisme Asymétrique,
silencieux, immobile
Diffus avec bruits hydro-
aériques
URGENCE ++++ URGENCE
IV- DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
AFFECTIONS MEDICALES
Colique néphrétique ;
Colique hépatique ;
Pleuro-pneumopathie basale ;
Infarctus du myocarde.
AFFECTIONS CHIRURGICALES
Abdomen chirurgicaux fébriles
Appendicite aiguë, cholécystite, sigmoïdite diverticulaire, péritonite
aiguë généralisée
La pancréatite aiguë
douleur continue en barre, intense avec signes d’ileus.
Elle sera confirmée par la biologie et l’imagerie
L‘infarctus mésentérique
les signes d’occlusion sont au second plan derrière la douleur diffuse, la
défense et l’état de choc.
V- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
OCCLUSION DU GRELE
Par strangulation
Occlusion sur brides
antécédent de laparotomie,
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ASP : niveaux gréliques
TDM : syndrome jonctionnel (zone de
transition entre grêle plat et grêle dilaté)
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Diverticule de Meckel
Occlusion du grêle par
obstruction
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Iléus biliaire
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poussées
Imagerie : Triade de Riegler:
calcul visible en dehors des
voies biliaires, signes
d’occlusion, aérobilie.
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Obstacle pariétal
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Maladie de Crohn ;
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Hématome intra-mural
Obstacle extrinsèque
Carcinose péritonéale ;
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intra-abdominale.
OCCLUSION DU CÔLON
par strangulation
Volvulus du sigmoïde
Sujets âgés, antécédents de constipation
Douleurs brutale, intense ;
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Météorisme volumineux asymétrique, tympanique
ASP : image en U renversé ou en arceau
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OCCLUSION DU CÔLON
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Sigmoïdite inflammatoire
Fécalome (Toucher Rectal +++)
Corps étranger.
VI- TRAITEMENT
VI- TRAITEMENT
BUT
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Rétablir la continuité
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TRAITEMENT
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Moyens médicaux
Voie veineuse de bon calibre
Solutés de remplissage : Sérum physiologique, Ringer lactate
Sonde nasogastrique : aspiration digestive
Sonde urinaire : diurèse horaire
Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques
TRAITEMENT
MOYENS
Moyens chirurgicaux
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Laparoscopie possible
Principes
Lever l’obstacle
Enlever les segments nécrosés ou douteux
Rétablir la continuité pendant l’intervention si les
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ou en cas de péritonite.
TRAITEMENT
MOYENS
Moyens instrumentaux
Détorsion endoscopique ou par sonde de Faucher
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Stents coliques
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Réanimation dans tous les cas
Chirurgie d’emblée Traitements instrumentaux
Chirurgie
CONCLUSION
Urgence
Examen et imagerie
Réanimation et chirurgie => Bon résultats

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  • 1. LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES MASTER 1 MÉDECINE/2017-2018 DR THIAM OUSMANE ASSISTANT CHEF DE CLINIQUE
  • 3. DEFINITION Arrêt plus ou moins complet du transit intestinal; dans un segment quelquonque du tube digestif (entre l’angle duodeno-jejunal et l’anus) par un obstacle organique ou fonctionnel.
  • 4. INTERET Urgence médico-chirurgicale grave 2ème urgence chirurgicale après l’appendicite Etiologies multiples Diagnostic: clinique et imagerie
  • 5. PHYSIOPATHOLOGIE OBSTRUCTION Hyperperistaltisme (Douleur et vomissements) Distension intestinale Accumulation liquide 3ème secteur Déshydratation /Hypovolémie Troubles électrolytiques Insuffisance rénale Ischémie Diminution retour veineux STRANGULATION Blocage retour veineux Extravasation sang Ischémie artérielle Nécrose Choc septique
  • 7. SIGNES FONCTIONNELS Interrogatoire Antécédents médicaux : constipation chronique, maladie inflammatoire chronique de l’intestin… Antécédents chirurgicaux : laparotomie, néoplasie colique… Prise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, neuroleptique…
  • 8. SIGNES FONCTIONNELS la douleur : souvent ombilicale ou diffuse à tout l’abdomen, de début brutal ou progressif, d’intensité variable, d’aggravation croissante « Mais il y a une sédation des phénomènes douloureux, quand arrivent les plus graves menaces…Malheureuse évolution, qui permet presque de dire, quand le malade se croit mieux, c’est qu’il est au plus mal. » (Henri Mondor, Diagnostics urgents, 1937)
  • 9. SIGNES FONCTIONNELS les vomissements : ou des nausées qui sont fréquents. plus fréquents et précoces pour les occlusions gréliques; alimentaires, bilieux puis fécaloïdes; parfois soulagent la douleur abdominale ; Tardifs => occlusion basse. l’arrêt des matières et des gaz : c’est le signe majeur. Il est d’autant plus précoce que l’occlusion est basse. L’arrêt des gaz a plus de valeur. Attention au vidange du segment distal dans les occlusions hautes.
  • 10. SIGNES GENERAUX Etat général rapidement altéré si retard diagnostique Signes de choc: hypotension, tachycardie, oligurie, sueurs, agitation, confusion… Déshydratation : pli cutané, sécheresse des muqueuses Fièvre
  • 11. SIGNES PHYSIQUES Inspection recherche une cicatrice de laparotomie ; retrouve le météorisme abdominal distension abdominale, diffuse ou localisée, symétrique ou pas. immobile ou animée d’ondulations péristaltiques,
  • 12. SIGNES PHYSIQUES Palpation Retrouve un abdomen souple et élastique parfois avec défense (souffrance intestinale) ; Retrouve parfois une masse ; Palper les orifices herniaires Percussion Retrouve un tympanisme
  • 13. SIGNES PHYSIQUES Auscultation bruits hydro-aériques Toucher rectal peut retrouver une ampoule rectale vide, un fécalome, une tumeur…
  • 14. RESUME Syndrome occlusif: triade fonctionnelle Douleurs abdominales, Vomissements, Arrêt de matières et des gaz 1 signe physique météorisme abdominal
  • 15. PARACLINIQUE Biologie NFS : recherche une hyperleucocytose > 10000/mm3(signes de gravité), une anémie ; Une hémoconcentration (hématocrite > 45%, Hb > 15 g/dl) Groupage sanguin, crase sanguine; Ionogramme sanguin, urée, créatinine (retentissement du 3ème secteur).
  • 16. Imagerie Radiographie de l‘abdomen sans préparation (ASP)
  • 17. Imagerie ASP Cliché debout de face Image hydro-aérique niveaux liquides horizontaux surmontés d’une bulle ou d’un arceau clair (gaz) On appréciera : Forme Taille Nombre Répartition
  • 18. ASP Niveaux du grêle Nombreux Centraux Plus larges que hauts Plissements muqueux Sillons parallèles rapprochés, peu épais, traversant toute la largeur de l’anse dilatée (valvules conniventes) Images en damier ou en réseaux
  • 19. ASP Niveaux du côlon Moins nombreux Périphériques Plus hauts que larges Haustrations irrégulièrement étagées
  • 21. Imagerie Scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste. Il confirme l’occlusion par une dilatation du grêle et/ou du colon ; Siège et mécanisme Il retrouve l’étiologie (tumeur, bride) +++
  • 22. Imagerie Scanner abdominal Signes scannographiques de souffrance intestinale Epaississement circonférentiel des anses (>3mm); Diamètre du caecum>12 cm ; Epanchement intrapéritonéal ; Absence de rehaussement de la paroi et amincissement en cas d’ischémie ; Pneumopéritoine ; Pneumatose pariétale et aéroportie.
  • 28. Signes de gravité des occlusions • Teint terreux • Fièvre • Défense voire contracture Cliniques • Hyperleucocytose • Hématocrite élevé • Créatinine et urée élevées • Acidose hypochlorémique Biologiques • Anses épaissies • Bulles d’air dans la paroi (nécrose) • Epanchement intrapéritonéal • Pneumopéritoine Radiologiques
  • 29. III- DIAGNOSTIC DU MECANISME DE L‘OCCLUSION
  • 30. Strangulation Obstruction Douleur Aiguë, brutale, intense Progressive modérée Arrêt du transit Rapide Progressif mais précoce si côlon, plus tardif si grêle Vomissements Précoces, alimentaires Tardifs si colique Plus précoces si grêle Abondants, fécaloïdes Météorisme Asymétrique, silencieux, immobile Diffus avec bruits hydro- aériques URGENCE ++++ URGENCE
  • 32. AFFECTIONS MEDICALES Colique néphrétique ; Colique hépatique ; Pleuro-pneumopathie basale ; Infarctus du myocarde.
  • 33. AFFECTIONS CHIRURGICALES Abdomen chirurgicaux fébriles Appendicite aiguë, cholécystite, sigmoïdite diverticulaire, péritonite aiguë généralisée La pancréatite aiguë douleur continue en barre, intense avec signes d’ileus. Elle sera confirmée par la biologie et l’imagerie L‘infarctus mésentérique les signes d’occlusion sont au second plan derrière la douleur diffuse, la défense et l’état de choc.
  • 35. OCCLUSION DU GRELE Par strangulation Occlusion sur brides antécédent de laparotomie, tableau d’occlusion intestinale haute, ASP : niveaux gréliques TDM : syndrome jonctionnel (zone de transition entre grêle plat et grêle dilaté)
  • 36. Hernie étranglée Invagination intestinale aiguë Diverticule de Meckel
  • 37. Occlusion du grêle par obstruction Obstacle intra-luminal Iléus biliaire Syndrome occlusif évoluant par poussées Imagerie : Triade de Riegler: calcul visible en dehors des voies biliaires, signes d’occlusion, aérobilie. Corps étranger ; Phytobézoards ; Paquet d’ascaris. Obstacle pariétal Sténose séquellaire ou inflammatoire : entérite radique, Maladie de Crohn ; Tumeurs malignes ou bénignes ; Hématome intra-mural Obstacle extrinsèque Carcinose péritonéale ; Compression extrinsèque par masse intra-abdominale.
  • 38. OCCLUSION DU CÔLON par strangulation Volvulus du sigmoïde Sujets âgés, antécédents de constipation Douleurs brutale, intense ; Vomissements rares, Arrêt du transit précoce ; Météorisme volumineux asymétrique, tympanique ASP : image en U renversé ou en arceau Lavement opaque : Arrêt du produit de contraste en « bec d’oiseau »
  • 39. OCCLUSION DU CÔLON Par obstruction Cancer du côlon en occlusion Tableau progressif Rechercher des facteurs de risque ASP : niveaux coliques TDM injecté: siège de la tumeur et signes d’occlusion Sigmoïdite inflammatoire Fécalome (Toucher Rectal +++) Corps étranger.
  • 41. VI- TRAITEMENT BUT Lever l’obstacle Rétablir la continuité Eviter ou traiter les complications
  • 42. TRAITEMENT MOYENS Moyens médicaux Voie veineuse de bon calibre Solutés de remplissage : Sérum physiologique, Ringer lactate Sonde nasogastrique : aspiration digestive Sonde urinaire : diurèse horaire Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques
  • 43. TRAITEMENT MOYENS Moyens chirurgicaux Voie d’abord Laparotomie +++ Laparoscopie possible Principes Lever l’obstacle Enlever les segments nécrosés ou douteux Rétablir la continuité pendant l’intervention si les conditions locales le permettent Dans un 2nd temps si tube digestif distendu, ischémique ou en cas de péritonite.
  • 44. TRAITEMENT MOYENS Moyens instrumentaux Détorsion endoscopique ou par sonde de Faucher Lavement aux hydrosolubles sous faible pression Stents coliques
  • 45. INDICATIONS Réanimation dans tous les cas Chirurgie d’emblée Traitements instrumentaux Chirurgie
  • 46. CONCLUSION Urgence Examen et imagerie Réanimation et chirurgie => Bon résultats