occlusion intestinale

1. LES OCCLUSIONS
INTESTINALES
AIGUES
MASTER 1 MÉDECINE/2017-2018
DR THIAM OUSMANE
ASSISTANT CHEF DE CLINIQUE

2. GENERALITES

3. DEFINITION
Arrêt plus ou moins complet du transit intestinal;
dans un segment quelquonque du tube digestif
(entre l’angle duodeno-jejunal et l’anus)
par un obstacle organique ou fonctionnel.

4. INTERET
Urgence médico-chirurgicale grave
2ème urgence chirurgicale après l’appendicite
Etiologies multiples
Diagnostic: clinique et imagerie

5. PHYSIOPATHOLOGIE
OBSTRUCTION
Hyperperistaltisme
(Douleur et vomissements)
Distension intestinale
Accumulation liquide
3ème secteur
Déshydratation /Hypovolémie
Troubles électrolytiques
Insuffisance rénale
Ischémie
Diminution retour veineux
STRANGULATION
Blocage retour veineux
Extravasation sang
Ischémie artérielle
Nécrose
Choc septique

6. DIAGNOSTIC POSITIF

7. SIGNES FONCTIONNELS
Interrogatoire
Antécédents médicaux : constipation chronique, maladie
inflammatoire chronique de l’intestin…
Antécédents chirurgicaux : laparotomie, néoplasie colique…
Prise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, neuroleptique…

8. SIGNES FONCTIONNELS
la douleur : souvent ombilicale ou diffuse à tout l’abdomen, de début
brutal ou progressif, d’intensité variable, d’aggravation croissante
« Mais il y a une sédation des phénomènes douloureux, quand arrivent
les plus graves menaces…Malheureuse évolution, qui permet presque
de dire, quand le malade se croit mieux, c’est qu’il est au plus mal. »
(Henri Mondor, Diagnostics urgents, 1937)

9. SIGNES FONCTIONNELS
les vomissements : ou des nausées qui sont fréquents.
plus fréquents et précoces pour les occlusions gréliques;
alimentaires, bilieux puis fécaloïdes;
parfois soulagent la douleur abdominale ;
Tardifs => occlusion basse.
l’arrêt des matières et des gaz : c’est le signe majeur. Il est d’autant
plus précoce que l’occlusion est basse. L’arrêt des gaz a plus de valeur.
Attention au vidange du segment distal dans les occlusions hautes.

10. SIGNES GENERAUX
Etat général rapidement altéré si retard diagnostique
Signes de choc: hypotension, tachycardie, oligurie, sueurs, agitation,
confusion…
Déshydratation : pli cutané, sécheresse des muqueuses
Fièvre

11. SIGNES PHYSIQUES
Inspection
recherche une cicatrice de laparotomie ;
retrouve le météorisme abdominal
distension abdominale,
diffuse ou localisée,
symétrique ou pas.
immobile ou animée d’ondulations péristaltiques,

12. SIGNES PHYSIQUES
Palpation
Retrouve un abdomen souple et élastique parfois avec défense
(souffrance intestinale) ;
Retrouve parfois une masse ;
Palper les orifices herniaires
Percussion
Retrouve un tympanisme

13. SIGNES PHYSIQUES
Auscultation
bruits hydro-aériques
Toucher rectal
peut retrouver une ampoule rectale vide, un fécalome, une tumeur…

14. RESUME
Syndrome occlusif: triade fonctionnelle
Douleurs abdominales,
Vomissements,
Arrêt de matières et des gaz
1 signe physique
météorisme abdominal

15. PARACLINIQUE
Biologie
NFS : recherche une hyperleucocytose > 10000/mm3(signes de gravité),
une anémie ; Une hémoconcentration (hématocrite > 45%,
Hb > 15 g/dl)
Groupage sanguin, crase sanguine;
Ionogramme sanguin, urée, créatinine (retentissement du 3ème secteur).

16. Imagerie
Radiographie de l‘abdomen sans préparation
(ASP)

17. Imagerie
ASP
Cliché debout de face
Image hydro-aérique
niveaux liquides horizontaux surmontés
d’une bulle ou d’un arceau clair (gaz)
On appréciera :
Forme
Taille
Nombre
Répartition

18. ASP
Niveaux du grêle
Nombreux
Centraux
Plus larges que hauts
Plissements muqueux
Sillons parallèles
rapprochés,
peu épais,
traversant toute la largeur de l’anse
dilatée (valvules conniventes)
Images en damier ou en réseaux

19. ASP
Niveaux du côlon
Moins nombreux
Périphériques
Plus hauts que larges
Haustrations irrégulièrement étagées

20. ASP
Rechercher:
pneumopéritoine,
stase stercorale,
épanchement péritonéal (grisaille diffuse).

21. Imagerie
Scanner abdominal
sans et avec injection de produit de contraste.
Il confirme l’occlusion par une dilatation du grêle et/ou du colon ;
Siège et mécanisme
Il retrouve l’étiologie (tumeur, bride) +++

22. Imagerie
Scanner abdominal
Signes scannographiques de souffrance intestinale
Epaississement circonférentiel des anses (>3mm);
Diamètre du caecum>12 cm ;
Epanchement intrapéritonéal ;
Absence de rehaussement de la paroi et amincissement en
cas d’ischémie ;
Pneumopéritoine ; Pneumatose pariétale et aéroportie.

23. SCANNER
Anses dilatées

24. SCANNER
Anses épaissies

25. SCANNER

26. SCANNER
pneumatose pariétale

27. Imagerie
Lavement Baryté

28. Signes de gravité des occlusions
• Teint terreux
• Fièvre
• Défense voire contracture
Cliniques
• Hyperleucocytose
• Hématocrite élevé
• Créatinine et urée élevées
• Acidose hypochlorémique
Biologiques
• Anses épaissies
• Bulles d’air dans la paroi (nécrose)
• Epanchement intrapéritonéal
• Pneumopéritoine
Radiologiques

29. III- DIAGNOSTIC DU
MECANISME DE
L‘OCCLUSION

30. Strangulation Obstruction
Douleur Aiguë, brutale, intense Progressive modérée
Arrêt du transit Rapide Progressif mais
précoce si côlon, plus
tardif si grêle
Vomissements Précoces, alimentaires Tardifs si colique
Plus précoces si grêle
Abondants, fécaloïdes
Météorisme Asymétrique,
silencieux, immobile
Diffus avec bruits hydro-
aériques
URGENCE ++++ URGENCE

31. IV- DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL

32. AFFECTIONS MEDICALES
Colique néphrétique ;
Colique hépatique ;
Pleuro-pneumopathie basale ;
Infarctus du myocarde.

33. AFFECTIONS CHIRURGICALES
Abdomen chirurgicaux fébriles
Appendicite aiguë, cholécystite, sigmoïdite diverticulaire, péritonite
aiguë généralisée
La pancréatite aiguë
douleur continue en barre, intense avec signes d’ileus.
Elle sera confirmée par la biologie et l’imagerie
L‘infarctus mésentérique
les signes d’occlusion sont au second plan derrière la douleur diffuse, la
défense et l’état de choc.

34. V- DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE

35. OCCLUSION DU GRELE
Par strangulation
Occlusion sur brides
antécédent de laparotomie,
tableau d’occlusion intestinale haute,
ASP : niveaux gréliques
TDM : syndrome jonctionnel (zone de
transition entre grêle plat et grêle dilaté)

36. Hernie étranglée
Invagination intestinale aiguë
Diverticule de Meckel

37. Occlusion du grêle par
obstruction
Obstacle intra-luminal
Iléus biliaire
Syndrome occlusif évoluant par
poussées
Imagerie : Triade de Riegler:
calcul visible en dehors des
voies biliaires, signes
d’occlusion, aérobilie.
Corps étranger ;
Phytobézoards ;
Paquet d’ascaris.
Obstacle pariétal
Sténose séquellaire ou
inflammatoire : entérite radique,
Maladie de Crohn ;
Tumeurs malignes ou bénignes ;
Hématome intra-mural
Obstacle extrinsèque
Carcinose péritonéale ;
Compression extrinsèque par masse
intra-abdominale.

38. OCCLUSION DU CÔLON
par strangulation
Volvulus du sigmoïde
Sujets âgés, antécédents de constipation
Douleurs brutale, intense ;
Vomissements rares,
Arrêt du transit précoce ;
Météorisme volumineux asymétrique, tympanique
ASP : image en U renversé ou en arceau
Lavement opaque : Arrêt du produit de contraste
en « bec d’oiseau »

39. OCCLUSION DU CÔLON
Par obstruction
Cancer du côlon en occlusion
Tableau progressif
Rechercher des facteurs de risque
ASP : niveaux coliques
TDM injecté: siège de la tumeur et signes d’occlusion
Sigmoïdite inflammatoire
Fécalome (Toucher Rectal +++)
Corps étranger.

40. VI- TRAITEMENT

41. VI- TRAITEMENT
BUT
Lever l’obstacle
Rétablir la continuité
Eviter ou traiter les complications

42. TRAITEMENT
MOYENS
Moyens médicaux
Voie veineuse de bon calibre
Solutés de remplissage : Sérum physiologique, Ringer lactate
Sonde nasogastrique : aspiration digestive
Sonde urinaire : diurèse horaire
Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques

43. TRAITEMENT
MOYENS
Moyens chirurgicaux
Voie d’abord
Laparotomie +++
Laparoscopie possible
Principes
Lever l’obstacle
Enlever les segments nécrosés ou douteux
Rétablir la continuité pendant l’intervention si les
conditions locales le permettent
Dans un 2nd temps si tube digestif distendu, ischémique
ou en cas de péritonite.

44. TRAITEMENT
MOYENS
Moyens instrumentaux
Détorsion endoscopique ou par sonde de Faucher
Lavement aux hydrosolubles sous faible pression
Stents coliques

45. INDICATIONS
Réanimation dans tous les cas
Chirurgie d’emblée Traitements instrumentaux
Chirurgie

46. CONCLUSION
Urgence
Examen et imagerie
Réanimation et chirurgie => Bon résultats