Urgences chirurgicales digestives Cours IDE 2016

1. Dr Antoine Thicoïpé

2. Appendicite aiguë
ž Inflammation de l’appendice
— Primitive
— Obstruction / stercolithe
— Pullulation microbienne
ž Traitement médical
— Antalgie
— Antibiothérapie
ž Traitement chirurgical : appendicectomie
— Référence
— Autres stratégies non évaluées : Intervention différée ? Surveillance simple ?

3. Appendicite aiguë
ž Formes compliquées :
— Péritonite appendiculaire
— Plastron
— Abcès pelvien
ž Complications post-opératoires :
— Abcès Douglas / à distance
— Lâchage du moignon : rarissime..
— Douleur du 5e jour ?

4. Occlusion intestinale aiguë
ž Arrêt de progression du contenu intestinal
— Mécanique : obstacle / strangulation / ischémie…
— Fonctionnel : primitif / secondaire
ž Conséquences :
— Troisième secteur / déshydratation / IRA / choc
— Souffrance tissulaire / péritonite
ž Bilan lésionnel et évolutif : TDM

5. Occlusion intestinale aiguë
ž Etiologies « classiques » :
— Bride péritonéale
— Tumeur sténosante / obstructive
— Iléus secondaire
— Volvulus
ž Etiologies particulières
— Hernie / Eventration étranglée
— Hernie interne
— Iléus biliaire / bezoards
— Invagination

6. Occlusion intestinale aiguë
ž Traitement médical
— Mise au repos digestif
○ Vidange digestive / aspiration gastrique
○ Antispasmodiques
— Prévention / correction des complications
○ Réhydratation
○ Compensation électrolytique (ionogramme)
○ Nutrition parentérale (rare)
— Occlusions mécaniques : pression osmolaire ?
○ Produit de contraste / soluté hyperosmolaire
○ Risque d’aggravation / complications / chirurgie

7. Occlusion intestinale aiguë
ž Chirurgie
— Indications
○ Souffrance digestive
○ Terrain à risque
○ Echec du traitement médical
— Techniques variables
○ Laparotomie / Coelioscopie
○ Etiologies différentes
○ Réanimation per-opératoire

8. Sigmoïdite aiguë
ž Diverticule
Fragilisation de la paroi digestive
ž Fréquence importante : asymptomatique
ž Complications
— Abcédation locale
— Erosion pariétale
— Abcédation / cloisonnement / rupture
— Complications hémorragiques
— Sténose cicatricielle « pseudo-tumorale » / occlusion digestive

9. Sigmoïdite aiguë
ž Traitement médical
— Antalgie
— Repos digestif :
○ Mise à jeun ?
○ Régime sans résidus ?
— Antibiothérapie ?
— Surveillance ?

10. Sigmoïdite aiguë
ž Formes compliquées : chirurgie, selon la gravité
ž Coelioscopie ou laparotomie
ž Lavage-drainage péritonéal
ž Sigmoïdectomie – rétablissement
— Lavage colique per-opératoire
— Rétablissement d’emblée
— Rétablissement protégé (iléostomie / colostomie)
ž Sigmoïdectomie – colostomie : « Hartmann »

11. Volvulus du sigmoïde
ž Physiopathologie
— Laxité des attaches péricoliques
— Mégacolon « toxique »
ž Evolution :
— Volvulus « complet »
— Occlusion digestive
— Souffrance intestinale
ž Traitement chirurgical : résection

12. Volvulus du sigmoïde

13. Lithiase biliaire
ž Anatomie biliaire
ž Stase vésiculaire
— Saturation
— Sédimentation
— Lithogénèse
ž Evolution
— Calcul asymptomatique : le plus fréquent
— Mobilisation
— Migration

14. Lithiase biliaire
ž Colique hépatique
ž Symptômes « urgents »
— Douleur abdominale spasmodique
— Résolution spontanée
— Récidives
ž Traitement chirurgical : cholecystectomie
— Programmée « à froid »
— Coelioscopie
— Cholangiographie ?

15. Lithiase biliaire
ž Cholécystite aiguë
ž Traitement chirurgical : cholecystectomie
— Coelioscopie
— Risque de conversion élevé
— Drainage abdominal
— Difficultés per-opératoires fréquentes
○ Traitements « partiels »
○ Drainages vésiculaires chirurgicaux ?

16. Lithiase biliaire
ž Angiocholite aiguë
ž Traitement médical : antibiothérapie
ž Traitement instrumental
— Haut-risque chirurgical : sepsis sévère, âge, comorbidités…
— Disponibilité du plateau technique
ž Traitement chirurgical : libération choledocienne
— Cholecystectomie
— Risque de conversion élevé
— Drainage biliaire (Kehr/Escat + drain abdominal)
— Traitements « combinés »

17. Lithiase biliaire
ž Pancréatite aiguë
ž Traitement médical :
— Antalgie
— Repos digestif ?
— Surveillance (sepsis / dysfonctions d’organes)
ž Formes nécrosantes : chirurgie ?
— Nécrosectomies
— Cholecystectomie

18. Lithiase biliaire : drainages
ž Drain transcystique « Escat »
ž Drain trans-choledocien « Kehr »
ž Drain trans-anastomotique « Voelcker »
ž Drain trans-hépatique « Radio »

19. Lithiase biliaire : biologie
ž Sang (« bilan hépatique »)
— Enzymes hépatiques
— Bilirubines
— Lipase / Amylase
— TP
— Albumine
ž Urines
ž Drains :
— Lipase / Amylase
— Acides biliaires

20. Ulcère gastro-duodénal
ž Erosion muqueuse multifactorielle « aphte »
— Stress
— Traumatique
— Tumeur
— Toxiques : AINS / OH…
ž Complications :
— Douleur
— Hémorragie
— Erosion / perforation
ž Traitement médical :
— Jeûne – aspiration gastrique
— IPP
— Traitement endoscopique

21. Ulcère gastro-duodénal
ž Formes perforées
ž Traitement chirurgical : suture-drainage
— Coelioscopie si possible
ž Perforation duodénale :
— Drainages
— Dérivations biliaires / digestives

22. Chirurgie gastrique : alimentation
ž Gastrostomies
— Décharge
— Alimentation
ž Jejunostomie
ž Sondes
— Naso-gastrique
— Naso-jejunale
— Gastro-entérostomie

23. Autres urgences
ž Traumatologie
ž Hernies / éventrations compliquées
ž Ischémies coliques / mésentériques
ž Doutes diagnostiques : explorations

24. Conclusion
ž Urgences digestives fréquentes
ž Prise en charge chirurgicale variable
— Surveillance des traitements médicaux
— Interventions urgentes « golden hour »
— Réanimation