HYPERTENSION PORTALE NON CIRRHOTIQUE

HYPERTENSION PORTALE
NON CIRRHOTIQUE 1)
Des maladies rares
dont le pronostic est souvent bon
à condition de les reconnaître
et de les traiter rapidement
1) Voir aussi ascite non cirrhotique, thrombose porte, syndrome de Budd-Chiari,
cirrhose et ses complications dans foiepratique.fr et Slideshare.
Ce topo se préoccupe surtout de l'adulte.
Claude EUGÈNE 1

HYPERTENSION PORTALE NON CIRRHOTIQUE
Introduction et plan
(1/5)
Hypertension portale
Cirrhotique / Non cirrhotique
Hypertension portale: classiquement définie par un gradient
entre la veine porte et la veine cave inférieure > 5 mm Hg 1)
.........................................................................................................................................................................
1) Gradient évalué (centres spécialisés) par des mesures de pression par voie transjugulaire:
différence entre pressions sus-hépatique libre et bloquée. Gradient élevé au cours de la
cirrhose (bloc sinusoïdal) et normal ou peu élevé au cours de l'hypertension portale non
cirrhotique,.
Claude EUGÈNE 2

(2/5)
Groupe hétérogène de diverses étiologies
Dominé par des causes vasculaires
....................................................................................................................
L'hypertension portale se manifeste :
- Tardivement au cour de sa cause la plus fréquente (la cirrhose).
- Tôt, avec peu ou pas de dysfonction du foie, au cours de :
. l'obstruction de la veine porte
. la fibrose portale non cirrhotique.
Claude EUGÈNE 3

Introduction et plan 1)
(3/5)
3 niveaux de bloc
a) Infra-hépatique
b) Hépatique
c) Sus-hépatique
2 groupes de causes
a) Obstruction de grosses veines (porte, hépatiques)
b) Atteintes hépatiques
Blocs pré-sinusoïdal, sinusoïdal, post-sinusoïdal
4 cadres étiologiques
a) Maladies générales
b) Maladies hépatiques non vasculaires
c) Maladies hépatiques vasculaires
d) Hypertension portale (hépatique) dite idiopathique
....................................................................................................................................................................................................................................
1) En sachant que bien sûr certaines notions se retrouvent (plus ou moins détaillées) dans différentes
sections de l'exposé.
Claude EUGÈNE 4

(4/5)
Bloc infra-hépatique
=> Obstruction veine porte
Bloc hépatique
=> Cirrhose
=> HTP 1) non cirrhotique
Bloc sus-hépatique
=> Obstruction veines (sus) hépatiques (Budd-Chiari)
=> Obstruction portion inférieure VCI 2)
.......................................................................................................................................................................
1) HTP = Hypertension portale
2) VCI = Veine cave inférieure
Claude EUGÈNE 5

(5/5)
Pour ces blocs
a) Gradient entre pression libre et pression sus-hépatique bloquée
= bloc sinusoïdal
(cirrhose)
b) Absence de gradient
= bloc pré-sinusoïdal
Lésions des veinules portales
(shistosomiase, sarcoïdose, HTP non cirrhotique...).
c) Ces blocs sont parfois associés.
Claude EUGÈNE 6

3 niveaux de bloc
a) Infra-hépatique
b) Hépatique
c) Sus-hépatique
Claude EUGÈNE 7

3 niveaux de bloc
a) Infra-hépatique
Occlusion de la veine porte
- Cruorique
- Tumorale 1)
............................................................................................................................................
1) Généralement secondaire à un carcinome hépatocellulaire (CHC) survenant sur une cirrhose. Intérêt
diagnostique d'un scanner avec injection pout en poser le diagnostic. Dans ce cas, le traitement anti-
coagulant n'est pas indiqué. L'occlusion tumorale ne sera pas envisagée ici.
Claude EUGÈNE 8

Occlusion de la veine porte 1)
(Thrombose)
a) Enfance
. Cause majeure d'HTP 2) (> 50% des cas) et d'hémorragie digestive
(Surtout pays en voie de développement)
b) Adulte
2ème cause d'HTP non cirrhotique et non tumorale
(++ en Occident)
..................................................................................................................
1) +/- atteinte des veines splénique et mésentérique et des branches de la veine porte. Chez l'adulte, le plus
souvent secondaire à une cirrhose ou un cancer du foie.
2) HTP = Hypertension portale
Claude EUGÈNE 9

(Thrombose)
Pathogénie
a) Facteurs locaux 1)
Présents dans 30% des cas (Intérêt du scanner ou de l'IRM)
. Cirrhose
. Tumeur du foie, pseudo-kyste pancréatique
. Appendicite, diverticulite, abcès...
b) Facteurs de thrombose 2)
En particulier :
. Syndrome myéloprolifératif (25% à 30% des cas)
. Mutation du gène de la prothrombine
c) Secondaire à une maladie vasculaire porto-sinusoïdale 3)
.....................................................................................................................................................................
1) La présence de facteurs locaux ne dispense pas de la recherche d'une thrombophilie (avec l'aide d'un spécialiste de l'hémostase).
Association présente dans > 30% des cas.
2) Détaillés plus loin
3) Décrite plus loin,
Claude EUGÈNE 10

Thrombose porte chez l'enfant et l'adulte 1)
Claude EUGÈNE 11
Étiologies 2) Enfant Adulte
Syndrome myeloprolifératif 3)
Mutation du facteur V Leiden
Mutation du gène de la prothrombine
Mutation MTHFR
Hyper-Homocystéinémie
Déficit protéine C
Déficit protéine S
Déficit en anti-thrombine III
Syndrome anti-phospholipides/anti-cardiolipine
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
0 %
0-30%
0-15%
3-34%
-
0-45%
0-55%
0-50%
3-47%
-
3-42%
3-14%
0-21%
0-21%
11-19%
3-41%
2-38%
0-41%
1-13%
0-2%
Sepsis abdominal
Abcès du foie
Pancréatite
6-22%
0-3%
0-5%
5-36%
0-4%
4-19%
Lésion de la veine porte (trauma, splénectomie, chirurgie)
Cathétérisme de la veine ombilicale
Sepsis ombilical
0-3%
0-41%
0-45%
5-17%
0-2%
< 1%
Contraceptifs oraux - 3-19%
Idiopathique 45-72% 23-68%
1) D'après Khanna R, Sarin SK. Non-cirrhotic portal hypertension - Diagnosis and management. J Hepatol 2014;60:421-441.
2) Un ou plusieurs états pré-thrombotiques trouvés dans 28 à 62% des cas. 3
3) Avec ou sans mutation JAK2.

a) Thrombose aiguë (1/3)
Complète ou partielle
- Extension possible
. En aval => branches droite et gauche de la veine porte
. En amont => veine splénique et v. mésentériques supérieure ou inférieure 1)
- Signes cliniques 2)
. Douleurs abdominales (sévères contrastant avec l'absence de défense)
. +/- iléus ou diarrhée, +/- infarctus intestinal 3)
- Signes biologiques
. Réponse inflammatoire systémique, même en l'absence d'infection (85% des cas)
. Anomalies modérées et transitoires du bilan hépatique
- Cas particulier : pyléphlébite septique
. Fièvre, frissons, douleurs +/- abcès du foie
. Hémocultures (Bacteroides species, autres entérobactéries...)
. Foyer septique intra-abdominal (appendicite, sigmoïdite...)
.................................................................................................................................
1) Si thrombose prolongée, risque d'infarctus intestinal. (60% de mortalité en l'absence d'anticoagulation précoce)
2) Peuvent manquer et le diagnostic être retardé au stade de cavernome porte (Cf plus bas)
3) Rectorragies, défense abdominale, épanchement péritonéal, acidose métabolique => Scanner.
Claude EUGÈNE 12

Diagnostic
Échographie-doppler ou scanner en urgence
. Échographie-doppler 1)
Absence de flux +/- Échos hyper-échogènes au sein de la veine porte
. Scanner
Hyper-atténuation de la veine porte, caillot hyperdense (30 premiers jours) 2)
Absence de rehaussement après injection
Meilleure évaluation des veines mésentériques et splénique
Meilleure détection d'un infarctus intestinal
...........................................................................................................................................
1) Opérateur-dépendant...
2) Un cavernome porte peut se développer en 15 à 30 jours.
Claude EUGÈNE 13

Traitement
Anticoagulation immédiate
1) Héparine de bas poids moléculaire
2) Puis anticoagulation orale (AVK 1) )
=> INR entre 2 et 3
Quelle durée ?
1) Pour la recanalisation : 3 à 6 mois
2) +/- indéfinie si maladie thrombotique...
Quels résultats ?
- Peu d'infarctus intestinaux (2/95 dans une étude)
- Peu d'hémorragies digestives (9% dans une étude)
- Taux intéressant de recanalisation 2)
.............................................................................................................................................
1) AVK = Antivitamine K. L'héparine est arrêtée quand on a obtenu un INR etre 2 et 3.
2) Taux de recanalisation: veine porte 39%; veine splénique 80%; veine mésentérique supérieure 73%.
Claude EUGÈNE 14

b) Thrombose "chronique" (1/3)
(+/- cavernome porte) 1)
Circonstances de découverte
. Suivi d'une thrombose aiguë
. +/- Fortuite (imagerie) ...
. Hémorragies digestives (rupture de varices oesophagiennes 2))
. Splénomégalie (hypersplénisme => thrombopénie, leucopénie...)
.........................................................................................................
1) Chez l'enfant, diverses étiologies: malformation, après cathéter veineux ombilical ou après
infection ombilicale.
2) Varices oesophagiennes présentes dans 50% des cas. Varices rectales également
possibles.
Claude EUGÈNE 15

Occlusion de la veine porte (VP)
(+/- cavernome porte)
Complications
- Encéphalopathie hépatique minime 1)
- Biliopathie portale (compression de la voie biliaire par le cavernome 2))
- Ascite (rarement, au décours d'une hémorragie...)
Diagnostic
- Échographie-doppler, scanner, IRM 3)
- Biopsie du foie (cas particuliers)
Suspicion de cirrhose 4) ou de veinopathie portale oblitérante 5)
............................................................................................................................
1) A pu être évaluée à 35%
2) Ou par lésions ischémiques (atteinte des veinules portales). Anomalies biliaires: > 70%.
Cholangiopathie le plus souvent asymptomatique ou anomalies enzymatiques isolées. Examen de
référence : cholangio-IRM.
3) Pas de flux dans la veine porte, réseau veineux collatéral. Atrophie du secteur latéral gauche,
hypertrophie des segments I et IV.
4) Une élasticité < 10 kPa (Fibroscan*) permet d'exclure une cirrhose.
5) Cf plus loin.
Claude EUGÈNE 16

Occlusion de la veine porte (VP)
(+/- cavernome porte)
Traitement
a) Préventif
(de récidive ou extension de la thrombose)
Anticoagulants 1)
. Héparines non fractionnées ou de bas poids moléculaire
. Anti-vitamines K
b) Complications
Détection ou traitement des VO 2)
. Bêta-bloqueurs non cardiosélectifs
. Prévention ou traitement de l'hémorragie : ligature par voie endoscopique
. TIPS 3)
..............................................................................................................
1) Diminution de récidive, extension,. Pas d'augmentation des hémorragies digestives, ni de leur
gravité. Indications d'un traitement au long cours: infarctus intestinal, antécédent personnel ou
familial de maladie thrombo-embolique, d'état pro-thrombotique fort (Recommandations AFEF 2018).
2) VO = varices oesophagiennes.
3) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
Claude EUGÈNE 17

3 niveaux de bloc
b) Hépatique
1) Cirrhose 1)
Cause principale d'HTP 2) hépatique
2) HTP 2) intra-hépatique non cirrhotique
Plus rare, étiologies diverses :
Amylose / Maladie de Rendu-Osler
b) Maladies hépatiques
Hypertension portale idiopathique (décrite ci-après)
Intérêt de la biopsie hépatique par voie transjugulaire
=> Prise de pressions
=> Confirme l'absence de cirrhose
=> Permet un diagnostic précis
.................................................................................................................................................
1) Cirrhose : bloc sinusoïdal, en particulier dans la cirrhose éthylique; pour d'autres cirrhoses association possible à
un certain degré de bloc pré-sinusoïdal. La cirrhose n'est pas traitée ici. Voir dans foiepratique.fr et Slideshare.
2) HTP = Hypertension portale.
Claude EUGÈNE 18

Hypertension portale
non cirrhotique
idiopathique
Claude EUGÈNE 19

Hypertension portale non cirrhotique idiopathique
Points clés
a) Exclure
- Cirrhose (et causes de cirrhose)
- Obstacle veineux portal ou (sus) hépatique
b) Complications fréquentes
- Hémorragie digestive (rupture de varices oesophagiennes)
- Thrombose porte
Claude EUGÈNE 20

Claude EUGÈNE 21
Hypertension portale intra-hépatique non cirrhotique
Hypertension portale non cirrhotique idiopathique
Synonymes ci-dessous (distinctions sans conséquences pratiques) 1)
Terme actuel : Maladie vasculaire porto-sinsusoïdale (MVPS)
• Hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) 2)
• Fibrose portale non cirrhotique 3)
• Veinopathie portale oblitérante 4)
• Cirrhose septale incomplète 5)
• Sclérose hépatoportale 6)
1) Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale (Recommandation AFEF 2018. Hépato-Gastro
2018;25:49-54.
2) HNR. Transformation micro-nodulaire du foie sans fibrose entre les nodules.
3) Hypertension portale associée à une fibrose hépatique autour des espaces portes.
4) Atteinte des branches portes intra-hépatiques en l'absence de cirrhose et de thrombose de la veine porte extra-
hépatique.
5) Cirrhose macro-nodulaire, septas fins et souvent incomplets.
6) Épaississement de la veine porte et de ses branches, sans cirrhose.

Maladie vasculaire porto-sinusoïdale
(MVPS)
Claude EUGÈNE 22

(MVPS)
- Différente du Syndrome d'Obstruction Sinusoïdale
(SOS / MVO) 1) (décrit après la MVPS)
. Lésions sinusoïdales s'étendant vers la veine centro-lobulaire
. Causes différentes
(Alcaloïdes de la pyrrolizidone, oxaliplatine, conditionnement pour greffe de moelle...)
. Insuffisance hépatique plus fréquente
- Définir la MVPS 2) (tableau ci-dessous)
Absence de cirrhose (biopsie du foie 3) ) et:
. Soit un signe spécifique d'hypertension portale (HTP)
. Soit un signe histologique spécifique de MVPS
. Soit au moins un signe non spécifique d'HTP + un signe non spécifique d' MVPS
.....................................................................................................................
1) SOS / MVO = Syndrome d'obstruction sinusoïdale appelé auparavant maladie veino-occlusive.
2) Selon le réseau européen des maladies vasculaires du foie VALDIG.
3) Biopsie du foie, correcte si: 20 mm et peu fragmentée.
Claude EUGÈNE 23

Claude EUGÈNE 24
MVPS 1) : Critères du diagnostic 2)
Signes => d'HTP 3) histologiques de MVPS
Spécifiques
Varices
Oesaphagiennes
Gastriques
Ectopiques
Hémorragie digestive
(par HTP)
Collatérales porto-systémiques
(imagerie)
Veinopathie portale oblitérante
Épaississement pariétal
Occlusion de la lumière
Disparition de veinules portes
HNR 4)
Fibrose/cirrhose septale incomplète
Non spécifiques
Ascite
Thrombopénie
(< 150000/mm3)
Splénomégalie
(> 13 cm)
Espaces portes anormaux
Artérioles dilatées
Vaisseaux aberrants
Architecture désorganisée
Dilatation sinusoïdale
Fibrose péri-sinusoïdale
1) MVPS = Maladie vasculaire porto-sinusoïdale.
2) D'après Bedossa P, Rautou Hépato-Gastro 2018;25:49-54.
3) HTP = Hypertension portale.
4) HNR = Hyperplasie nodulaire régénérative.

Claude EUGÈNE 25
Affections associées à une MVPS 1) (1ère partie) 2)
États pré-thrombotiques
Mutation du gène du facteur II
Mutation du gène du facteur V
Syndrome des anti-phospholipides
Déficit en protéine S
Déficit en protéine C
Maladies génétiques
Mutation des gènes des télomérases
Syndrome d'Adams-Oliver
Syndrome de Turner
Mucoviscidose
Formes familiales
Infections
Angiocholites à répétition
VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine)
Médicaments Azathioprine, 6-thioguanine, didanosine, arsenic
1) Maladie vasculaire porto-sinusoïdale.
2) D'après Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale (Recommandation
AFEF 2018). Hépato-Gastro 2018;25:49-54.

Claude EUGÈNE 26
Affections associées à une MVPS 1) (2ème partie) 2)
Maladies immunes ou connectivites
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus érythémateux disséminé
Maladie de Wegener
Syndrome de Sharp
Maladie de Basedow
Syndrome POEMS
Déficit immun commun variable
Maladies hématologiques
Syndrome myéloprolifératif
Syndrome myélodysplasique
Myélome
Maladie de Waldenstom
Maladie de Hodgkin
Lymphome B marginal
1) Maladie vasculaire porto-sinusoïdale.
2) D'après Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale (Recommandation AFEF 2018).
Hépato-Gastro 2018;25:49-54.

(MVPS)
Quand y penser ?
- Bilan hépatique anormal 1)
- Hypertension portale (HTP) 2)
... mais
- Pas de cirrhose 3)
- Pas de cause habituelle de maladie du foie 4)
.....................................................................................................................
1) Augmentation modérée des transaminases (2/3 des cas) et des phosphatases alcalines, parfois
> 2 N (1/2 des cas), de la Gamma GT (3/4 des cas).
2) Contraste évocateur entre HTP franche et fonction hépatique peu perturbée. De même qu'une
élasticité peu élevée, < 10 kPa (Fibroscan*).
3) Parfois une thrombose de la veine porte qui peut être une conséquence de la MVPS.
Mais une thrombose porte initiale peut aussi entraîner des anomalies proches d'une MVPS.
4) Syndrome métabolique, alcool, virus B ou C, hépatite auto-immune / Obstruction des veines
(sus) hépatiques...
Claude EUGÈNE 27

(MVPS)
Comment faire le diagnostic ? 1)
Clinique + Endoscopie + Imagerie + Histologie 2)
(Cf tableau ci-dessus, Critères du diagnostic)
..............................................................
1) Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale (Recommandation
2) Biopsie hépatique correcte: > 20 mm, > 10 espaces portes.
Si biopsie par voie transjugulaire => mesure du gradient de pression.
Dans la MVPS le bloc est pré-sinusoïdal et ce gradient n'est pas corrélé au gradient
porto-systémique (un gradient < 10 mm n'élimine pas la présence de varices et en cas
d'HTP (hypertension portale) c'est un argument pour l'existence d'une MVPS.
Claude EUGÈNE 28

(MVPS)
Quel pronostic ? 1)
2 situations différentes
a) MVPS isolée, sans hypertension portale (HTP)
Évolution = ? Taux de survenue d'une HTP = ?
b) MVPS + HTP :
=> Rupture de varices oesophagiennes (+++)
. Pas de prophylaxie => 50% des cas
. Avec prophylaxie => 25% des cas dans les 5 ans
Mortalité faible : 3% à 6 semaines
=> Thrombose porte (+++) Si MVPS + HTP: dans 1/3 des cas au bout de 5 ans
Dépistage par échographie-doppler tous les 6 mois.
=> Syndrome hépato-pulmonaire Jusqu'à 10%
=> Ascite et encéphalopathie Rares. Déclenchement: événement intercurrent 2)
MVPS + HTP : survie à 10 ans = 56% à 82% / Mortalité surtout liée aux maladies associées 3)
.................................................................................................................................................................................................................................
1) Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale (Recommandation AFEF 2018). Hépato-Gastro 2018;25:49-54.
2) L'encéphalopathie peut aussi être en rapport avec des dérivations collatérales porto-systémiques de fort calibre.
3) CHC (carcinome hépatocellulaire) : rare, contrairement à la cirrhose.
Claude EUGÈNE 29

(MVPS)
Quelle prise en charge ? 1)
3 situations différentes
a) MVPS isolée, sans hypertension portale (HTP)
=> Dépister la survenue d'une HTP ...
b) MVPS + HTP :
=> Varices oesophagiennes (VO)
Même attitude qu'en cas de cirrhose:
. Bêta-bloqueurs et ligature de VO
. Si échec => TIPS 2)
=> Ascite réfractaire
. TIPS: résultats moins bons que pour les VO 3)
. Transplantation hépatique (surtout si insuffisance hépatique associée)
c) MVPS + état prothrombotique
=> Anticoagulants
....................................................................................................................................................................................................
1) Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale (Recommandation AFEF 2018). Hépato-
Gastro 2018;25:49-54.
3) Surtout si créatininémie > 100 mcmol/L ou co-morbidités.
Claude EUGÈNE 30

Syndrome d'obstruction sinusoïdale
(SOS)
Maladie veino-occlusive
(MV0)
Claude EUGÈNE 31

Syndrome d'obstruction sinusoïdale (SOS)
Maladie veino-occlusive (MV0)
Incidence
Très variable, fonction de multiples facteurs 1)
. Facteurs de risque des patients (âge, état hépatique de départ...)
. Type de conditionnement pré-greffe 2)
. Nombre de cures de chimiothérapie
. Type de médicaments
..............................................................................................................
1) Décrits en détail in De Ledinghen V, Villate A. Syndrome d'obstruction sinusoïdale
(Recommandations AFEF 2018). Hépato-Gastro 2018;25:55-60. (Accès libre)
2) Incidence estimée à 14%, mais extrêmes de 0% à 50%.
Claude EUGÈNE 32

Symptômes
Non spécifiques 1)
. Prise de poids (rétention hydro-sodée)
+/- Ascite
. Hépatomégalie
+/- Hépatalgies
+/- Ictère
3 formes cliniques
. Minime (pas de traitement)
. Modérée (diurétiques)
. Sévère (pas de régression après 100 jours de traitement)
....................................................................................................................................
1) Décrits en détail in De Ledinghen V, Villate A. Syndrome d'obstruction sinusoïdale
(Recommandations AFEF 2018). Hépato-Gastro 2018;25:55-60. (Accès libre)
Claude EUGÈNE 33

Diagnostic positif
Difficile
a) Critères composites 1)
Seattle modifié, Baltimore, EBMT 2)
b) Outils diagnostiques
- Échographie-doppler (+++)
. Peut montrer: HTP 3) et splénomégalie, hépatomégalie, ascite
. Contribue au diagnostic différentiel: cirrhose, thrombose...
- Imagerie en coupe (scanner, IRM) ?
. Non recommandés
. Anomalie de perfusion (aspect en mosaïque) 4)
. Peut contribuer au diagnostic différentiel
- Biopsie du foie par voie transjugulaire 5) et prise de pressions (+++)
. Non toujours réalisée (centre spécialisé nécessaire, crainte d'effets secondaires)
...................................................................................................................................
1) Décrits en détail in De Ledinghen V, Villate A. Syndrome d'obstruction sinusoïdale (Recommandations AFEF
2018). Hépato-Gastro 2018;25:55-60. (Accès libre). Le topo sur le SOS dans foiepratique.fr et Slideshare.
2) EBMT = European society for Blood and Marrow Transplantation.
3) HTP = Hypertension portale..
4) Hypodense sans injection, hyperdense à la phase artérielle et tardive.
5) Voie d'abord choisie si ascite ou thrombopénie
Claude EUGÈNE 34

Traitement
Recommandations AFEF 1)
a) Préventif
- Recherche des facteurs de risque (maladie du foie, antécédent d'irradiation ou de SOS...)
- AUDC (acide ursodésoxycholique) en prophylaxie primaire après greffe de moelle
b) Curatif
- Diurétiques
- Défibrotide (25 mg/kg jour en 4 injections)
. Formes sévères chez l'adulte
. Formes modérées: au cas par cas chez les patients à risque
....................................................................................................................................
1) De Ledinghen V, Villate A. Syndrome d'obstruction sinusoïdale (Recommandations AFEF 2018).
Hépato-Gastro 2018;25:55-60. (Accès libre).
Claude EUGÈNE 35

3 niveaux de bloc
c) Sus-hépatique
Obstruction :
- Veines (sus) hépatiques (Budd-Chiari)
(et portion inférieure veine cave inférieure)
Claude EUGÈNE 36

Syndrome de Budd-Chiari 1)
(SBC)
Définition
Obstruction du flux veineux provenant du foie,
entre les petites veinules hépatiques
et l'entrée de la veine cave inférieure dans l'oreillette droite
Sont exclues
a) Causes d'amont
- SOS / MVO (Syndrome d'obstruction sinusoïdale) 2)
b) Causes d'aval
- Cardiaques (Péricardite constrictive, insuffisance cardiaque)
............................................................................................
1) Références principales: Potier R, Coilly A, Broué P. Syndrome de Budd-Chiari
(Recommandation AFEF 2018). Hépato-Gastro 2018;25:24-30 / EASL Clinical Practice
Guidelines: Vascular diseases of the liver.2016;64:179-202.
2) Décrit plus haut.
Claude EUGÈNE 37

Syndrome de Budd-Chiari
Pathogénie
Obstruction veineuse sus-hépatique
Congestion sinusoïdale
Hépatomégalie
Ischémie et nécrose hépatocytaire
+/- HNR (hyperplasie nodulaire régénérative)
+/- Fibrose centro-lobulaire +/- Cirrhose
Claude EUGÈNE 38

(SBC)
Principales causes
a) Occident
- Thrombose, révélant un état prothrombotique 1)
. Syndrome myéloprolifératif: 40% des cas 2)
- SBC secondaires :
. Tumeurs
. Kyste hydatique
b) Asie
- Obstruction veine cave inférieure (diaphragmes...)
......................................................................................................................
1) Cf tableau plus loin
2) Polyglobulie = Hb > 16 g/dl (femme); > 16,5 G/dl(homme). Thrombocythémie essentielle
= plaquettes > 450 x 109/L. Intérêt de la mutation JAK2 ou CALR si JAK2 (-).
Claude EUGÈNE 39

(SBC)
Épidémiologie
- Rare 1)
. Incidence 0,2 à 0,8 / million / an
- France :
. Incidence: # 2/million habitants
. Prévalence: # 4/million habitants
- Prédominance féminine (70%)
- Age moyen # 38 ans
............................................................................................................
1) Mais jusqu'à 16% des hépatopathies de l'enfant dans certains pays d'Asie. et < 0,1%
Claude EUGÈNE 40

Quelles manifestations ?
- Tableau hétérogène :
Asymptomatique 1) ou Insuffisance hépatique fulminante 2)
- Association à une thrombose porte : 15%
- Signes fréquents :
. Ascite > 80%
. Hépatomégalie > 65%
. Douleurs abdominales > 60%
. Varices oesophagiennes > 55%
. Hémorragie digestive 5%
..........................................................................................................................................
1) Grâce à un réseau veineux collatéral hépatique bien développé.
2) En particulier en cas d'occlusion simultanée des 3 veines (sus) hépatiques. Rare : < 1% des
hépatites aiguës graves, mais le pronostic vital est engagé. Peuvent orienter : l'hépatomégalie (rare
en cas d'hépatite aiguë grave) et un rapporta ASAT/ALAT > 1.
Claude EUGÈNE 41

Comment faire le diagnostic ?
(1ère partie)
- Tableau non spécifique
À envisager systématiquement devant toute hépatopathie aiguë ou chronique
- Arguments du diagnostic
- Ascite riche en protides (> 30 g/L)
(Évocateur en l'absence de cause cardiaque)
- Échographie-doppler
(Opérateur expérimenté => sensibilité > 75%)
=> Absence ou anomalie du flux dans une veine hépatique
=> Réseau veineux collatéral, hépatique ou sous capsulaire
- Imagerie en coupes (Scanner, IRM)
Montre aussi
=> Aspect en toile d'araignée (réseau collatéral)
=> Aspect en mosaïque (dilatation sinusoïdale)
Et détection de nodules hépatique (60-80% des cas) 1)
................................................................................................................................................................................................................................................
1) Diapo suivante
Claude EUGÈNE 42

Nodules hépatiques
Fréquents
- Imagerie: ..... # 40%
- Pathologie: ..... 60 à 70%
Aspects
- Nodules bénins
. Petits (< 3 à 4 cm)
. Multiples (> 10)
. Hypervasculrisés
. Disséminés dans tout le foie
. Aspect (macroscopique et microscopique) d'une HNF 1)
- Nodules malins
. Incidence du CHC 2) évaluée à 4% en 5 ans.
................................................................................................................................................................................................................................................
1) HNF = Hyperplasie nodulaire focale. Imagerie: homogènes, hypervascularisés, cicatrice centrale si > 1 cm.
Attention: possibilté (comme le CHC 2) de wash-out au temps portal ou tardif. Biopsie généralement nécessaire pour
poser le diagnostic de CHC.
2) CHC = Carcinome hépatocellulaire.
Claude EUGÈNE 43

Quelles étiologies principales ?
- Syndrome myéloprolifératif 1)
- Thrombophilie 2)
. Facteur V Leiden .
. Syndrome des anti-phospholipides (fausses couches ? lupus ?)
. Hyper-homocystéinémie ...
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne
. 9 à 19% des cas
- Contraception orale
- Maladie de Behçet
................................................................................
1) Diagnostic parfois difficile, car quelques pièges. Splénomégalie attribuée à l'hypertension
portale. Hypersplénisme et hémodilution "normalisent" la NFS (Numération Formule Sanguine).
2) Association de plusieurs facteurs de thrombose dans 15 à 20% des cas.
Claude EUGÈNE 44

(SBC)
- Quel pronostic ?
Amélioré grâce aux traitements recommandés
(Cf plus loin)
85% de survie à 5 ans dans une cohorte européenne
- Grossesse
Pronostic
a) Maternel: bon si SBC contrôlé.
b) Foetal: Risque d'accouchement prématuré
Traitement
AVK = risque malformatif
=> héparine de bas poids moléculaire
avant 6 semaines d'aménorrhée
Claude EUGÈNE 45

Comment traiter ?
(1ère partie)
1) Anti-coagulation
- Aussi précoce que possible, puis prolongé
(Éviter l'extension de la thrombose et la survenue de nouveaux épisodes)
- D'abord héparine de bas poids moléculaire puis relais par AVK 1)
(Arrêt de l'héparine quand l'INR est entre 2 et 3, à 2 reprises)
2) Ascite et varices
Même prise en charge qu'en cas de cirrhose
3) Prise en charge de la maladie causale
(Par exemple un syndrome myéloprolifératif)
...................................................................................................................................................................................
1) Anti-vitamine K.
Claude EUGÈNE 46

Comment traiter ? 1)
(2ème partie)
4) Recanalisation
Si non recanalisation, spontanée ou sous anti-coagulants :
- 2 options (parfois couplées):
.Thrombolyse chimique
. Angioplastie (+/- stent) pour sténoses partielles et localisées
- Inconvénients:
. Hémorragies, parfois graves
. Récidive (faible efficacité à long terme)
5) Dérivation
2 méthodes: TIPS 2) et shunts chirurgicaux.
. Shunts chirurgicaux (actuellement supplantés par le TIPS)
. TIPS : bonne survie sans transplantation (à 1 an 88%; à 5 ans 78%)
6) Transplantation hépatique
Si échec des méthodes précédentes
Mais à envisager d'emblée devant une forme fulminante
...........................................................................................................................................................................................................
1) Potier R, Coilly A, Broué P. Syndrome de Budd-Chiari (Recommandation AFEF 2018). Hépato-Gastro ;25:24-30
Claude EUGÈNE 47

Claude EUGÈNE 48
1
Anticoagulation
Sténose courte ?
(Stent ?)
2
Symptômes 1)
1) Traiter : ascite, hémorragie, infection, insuffisance rénale, encéphlopathie
2) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (faisabilité # 90% des cas)
3
TIPS 2)
4
Transplantation
1) Anticoagulation dès que possible et recherche d'une sténose
courte
2) Traitement symptomatique
3) En l'absence d'amélioration envisager un TIPS
4) Si échec de TIPS envisager une transplantation hépatique
Budd-Chiari, traitement (Synthèse)

2 groupes de causes
a) Obstruction de grosses veines
- Veine porte
- Veines (sus) hépatique
Cf descriptions ci-dessus
b) Atteintes hépatiques
Blocs pré-sinusoïdal, sinusoïdal, post-sinusoïdal
Cf diapos ci-dessous
Claude EUGÈNE 49

Maladies hépatiques
Claude EUGÈNE 50
Bloc: pré-sinusoïdal sinusoïdal 3) post-sinusoïdal 6)
Biliaire
Cholangite biliaire primitive
Cholangite sclérosante primitive
Cholangiopathie auto-immune
Chlorure de vinyle
Fibrose
Hépatite alcoolique
NASH 4)
Hépatite virale
SOS-MVO 7)
Granulomes
Shistosomiase
Sarcoïdose
Huile minérale
Infiltration sinusoïdale
Mastocytose
Amylose
Maladie de Guacher
Métaplasie myéloïde
Sclérose veines hépatiques
Rayons X
Alcool
Hypervitaminose A
MVPS 1) 
Décrite plus haut
Collapsus sinusoïdal
Nécro-inflammatoire aigu
Cancers vasculaires
Angiosarcome et 8)
Autres 2)
Fibrose hépatique congénitale
Maladie polykystique
Télangiectasies héréditaires
Fistules artério-veineuses
Compression sinusoïdale 5)

Maladie de Gaucher
Leishmaniose
Stéatose aiguë gravidique
Phlébites granulomateuses
Sarcoïdose
Mycobactéries
Lipogranulome
Huile minérale
1) MVPS = Maladie vasculaire porto-sinusoïdale
2)L'occlusion de la veine porte entraîne un bloc pré-sinusoïdal mais son siège est infra-hépatique...
3) La cirrhose donne aussi un bloc sinusoïdal mais ce top concerne l'HTP non cirrhotique...
4) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
5) Par des cellules de Kupffer ou des hépatocytes chargé de graisse.
6) Syndrome de Budd-Chiari (occlusion des veines hépatiques = bloc post-sinusoîdal, mais extra-hépatique (décrit plus
haut)
7) SOS-MVO = Syndrome d'obstruction sinusoïdale / Maladie veino-occlusive (décrit plus ba).
8) Hémangioendothéliome épithélioïde

d) Hypertension portale (hépatique) dite idiopathique
Claude EUGÈNE 51

Claude EUGÈNE 52

Claude EUGÈNE 53
Maladies générales 1)
Thrombophilie Génétiques
Acquises
(Syndrome des anti-phospholipides)
Immunologiques Connectivites (Lupus...)
Maladie de Crohn
Maladie coeliaque
Hypogaamaglobulinmie
Transplantation d'organes
Déficit immunologique commun variable
Infections Bactéries
Virus de l'Immunodéficience humaine
Médicaments & Toxiques Azathioprine et thioguanines
Didanosine
Vitamine A
Arsenic
Génétiques Syndrome de Turner
Syndrome d' Adams-Olivier
Cas familaux
1) D'après Shouten JNL, Verheij j, Seijo S. Idiopathic non-cirrhtoic portal hypertension: a review. Orphanet J Rare Dis
2015;10:67,1-8.

- Cholangite (cirrhose) biliaire primitive
- Cholangite sclérosante primitive
- Fibrose hépatique congénitale
- Péliose
Claude EUGÈNE 54

- Principales entités
. SOS-MVO 1)
. MVPS 2)
- Facteurs de risque 3)
(Partagés par les thromboses de la veine porte et des veines hépatiques)
........................................................................................................................................................
1) Syndrome d'obstruction sinusoïdale / Maladie veino-occlusive (décrit plus haut)
2) Maladie vasculaire porto-sinusoïdale (décrite plus haut)
3) Déjà évoqués et précisés plus loin.
Claude EUGÈNE 55

Maladies hépatiques vasculaires: facteurs de risque 1)
Facteurs locaux et systémiques (parfois associés)
a) Locaux
Peu fréquents (cancer, appendicite, sigmoidite, chirurgie)
b) Systémiques
> 50% des cas (plusieurs facteurs associés > 1/3 des cas)
. À rechercher systématiquement (conséquence thérapeutique)
. Sites de thrombose varient en fonction du facteur prothrombotique 2)
Facteurs fréquents (tableau plus loin)
. Syndrome myloprolifératif
. Thrombophilie
. Hémoglobinurie paroxystique nocturne
. Autres
............................................................................................................................................................................................................................................................................
1) Principale référence: Debray D, Soret J, Sicre de Fontbrune F et al. Facteurs de risque des maladies
vasculaires du foie en e la cirrhose. Hépato-Gastro 2018;25:3-14. (Recommandations AFEF 2018),
2) Ainsi syndrome myéloprolifératif => veines hépatiques (+++), veine porte (+), microcirculation du foie (+).
Claude EUGÈNE 56

Syndrome myéloprolifératif (SMP) 1)
Facteur le plus fréquent de thrombose splanchnique
. Budd-Chiari et thrombose porte ....................... => 30-50%
. Maladie veineuse porto-sinusoïdale (MVPS) ... => 5-20%
3 formes
. Polyglobulie de Vaquez
. Thrombocytémie essentielle
. Myélofibrose primitive
=> thrombose artérielle ou veineuse
Diagnostic
. Mutation JAK2
Présence dans les formes ci-dessus respectivement, 95%, 55%, 65%
Utile au diagnostic de SMP sans anomalie de la NFS 2) (recherche systématique)
. Autres moyens diagnostiques
Autres mutations, biopsie ostéo-médullaire, masse sanguine
..............
...............................................................................................................................................................
1) Principale référence: Debray D, Soret J, Sicre de Fontbrune F et al. Facteurs de risque des maladies vasculaires
du foie en e la cirrhose. Hépato-Gastro 2018;25:3-14. (Recommandations AFEF 2018),
2) NFS = Numération formule sanguine
Claude EUGÈNE 57

Thrombophilie 1)
Cf tableau plus loin
(précise la prévalence de ces anomalies en fonction du siège de la thrombose)
a) Déficits constitutionnels en inhibiteurs de la coagulation 2)
. Antithrombine
. Protéine C (PC)
. Protéine S (PS)
. Mutation du facteur V Leiden 3)
. Mutation G20210A de la prothrombine
b) Anomalies acquises
. Anticorps anti-phospholipides 4)
Budd-Chiari et thrombose de la veine porte
adresser les malades à un spécialiste de l'hémostase
..............
...............................................................................................................................................................
1) Principale référence: Debray D, Soret J, Sicre de Fontbrune F et al. Facteurs de risque des maladies vasculaires
du foie en e la cirrhose. Hépato-Gastro 2018;25:3-14. (Recommandations AFEF 2018),
2) Attention, car certzains inhibiteurs peuvent être diminués en cas d'insuffisance hépatique. PC et PS sont vitamino-
K dépendants, donc diminués en cas de traitement par AVK (anti-vitamine K).
3) Induit une résistance à la protéine C activée.
4) Anti-coagulant circulant, anti-cardiolipide, anti-bêta-2-GP1.
Claude EUGÈNE 58

Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)1)
Rare
(France: 1/80000)
Mutation somatique acquise
au niveau des cellules hépatopoïétiques
Hémolyse intravasculaire avec hémoglobinurie
Thromboses artérielles et veineuses
(30% des cas)
=> débuter l'éculizumab en urgence
Rechercher systématiquement une HPN
en cas de syndrome de Budd-Chiari
..............
...............................................................................................................................................................
1) Principale référence: Debray D, Soret J, Sicre de Fontbrune F et al. Facteurs de risque des maladies
vasculaires du foie en e la cirrhose. Hépato-Gastro 2018;25:3-14. (Recommandations AFEF 2018),
Claude EUGÈNE 59

Facteurs de risque rares 1)
Maladie de Behçet
Syndromes hyperéosinophiliques
Veinulites granulomateuses
Rectocolite hémorragique
Maladie coeliaque
Infections virales
. CMV (Cytomégalovirus)
. VIH (Virus de l'immunodéficience humaines)
..............
.......................................................................................................................................................
1) Principale référence: Debray D, Soret J, Sicre de Fontbrune F et al. Facteurs de risque des
maladies vasculaires du foie en e la cirrhose. Hépato-Gastro 2018;25:3-14.
(Recommandations AFEF 2018),
Claude EUGÈNE 60

Claude EUGÈNE 61
Maladies hépatiques vasculaires: facteurs de risque
Facteur de risque Budd-Chiari Veine porte MVPS 1)
Cause locale + ++ 0
Syndrome myéloprolifératif +++ ++ +
Mutation facteur V Leiden
Mutation du gène de la prothrombine
Déficit protéine C
Déficit protéine S
Déficit en anti-thrombine
++
+
++
++
++
+
+
+/-
+
+
0
+
+
+
0
Syndrome des anti-phospholipides + / ++ + +
Hyper-homocystéinémie + / ++ + / ++
Hémoglobinurie paroxystique nocturne + +/-
Maladie de Behçet 0 / ++ +
Maladie systémique +/- + +
Contraception orale + / ++ ++
Grossesse + + / ++ + / -
1) Maladie veineuse porto-sinusoïdale

Facteurs de risque
de maladies vasculaires du foie
chez l'enfant
Lecture recommandée (accès libre sur internet) :
Debray D, Soret J, Sicre de Fontbrune F et al. Facteurs de risque
des maladies vasculaires du foie en dehors de la cirrhose.
Hépato-Gastro 2018;25:3-14. (Recommandations AFEF 2018)
Claude EUGÈNE 62

d) Hypertension portale hépatique dite idiopathique
(Décrite plus haut)
Rappel des synonymes
Hyperplasie nodulaire régénérative (HNR)
Fibrose portale non cirrhotique
Veinopathie portale oblitérante
Cirrhose septale incomplète
Sclérose hépatoportale
Claude EUGÈNE 63

Un 5ème cadre étiologique ?
Xénobiotiques et maladies vasculaires du foie 1)
L'hépatotoxicité des xénobiotiques
(médicaments, plantes médicinales, agents chimiques)
peut atteindre tous les niveaux du système vasculaire du foie.
Cf tableau suivant
........................................................................................................................
1) Référence principale: Larrey D, Meunier L. Maladies vasculaires du foie et
médicaments. Hépato-Gastro 2018;25:15-23. (Accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE 64

Claude EUGÈNE 65
Xénobiotiques et maladies vasculaires du foie 1)
Veine porte Contraceptifs oraux (?)
Arrêt recommandé
Thrombose des veines (sus) hépatiques
(Syndrome de Budd-Chiari)
Contraceptifs oraux (oestrogènes)
Dacarbazine +/- autres chimiothérapies (?)
MVPS
(Maladie vasculaire porto-sinusoïdale)
Azathioprine
Methotrexate
Diadanosine
Vitamine A
Contraceptifs oraux
Dérivés arsenicaux
Sulfate de cuivre
SOS / MV0
Syndrome d'Obstruction Sinusoïdale
Maladie Veino-Occlusive.
Alcaloïdes de la pyrrazolidine
Azathioprine, 6-mercaptopurine ...
Dacarbazine
Plantes chinoises (Gynarum segetum)
1) Liste non exhaustive. D'après Larrey D, Meunier L. Maladies vasculaires du foie et médicaments. Hépato-Gastro
2018;25:15-23. (Comporte des tableaux plus complets, accès libre sur internet)

Conclusions
(1/2)
Hypertension portale idiopathique
Signes d'hypertension portale, mais pas de causes ni de signes de cirrhose
Biologie: pas de signes d'insuffisance hépatique
Thrombopénie, anémie et leucopénie dues à un hypersplénisme
Splénomégalie
Hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes
Mais
Élastographie (Fibroscan*) contre une cirrhose
Biopsie du foie
Élimine une cirrhose
Détecte des anomalies d'interprétation souvent difficile
(intérêt d'un pathologiste expert)
Claude EUGÈNE 66

Conclusions
(2/2)
Pronostic plutôt bon
À condition d'un diagnostic et d'un traitement rapides
Évolution éventuellement grave en l'absence d'un diagnostic rapide
Exemples : syndrome de Budd-Chiari, thrombose de la veine porte
Causes fréquentes: thrombophilie et syndrome myéloprolifératif.
Diagnostic parfois difficile à cause des effets
de l'hypertension portale et/ou d'un insuffisance hépatique
Penser systématiquement à une atteinte vasculaire du foie
quand on ne retrouve pas la cause d'une
affection hépatique aiguë ou chronique.
Ne pas attribuer trop facilement les manifestations observées
à l'alcool ou à un syndrome métabolique
fréquents, mais qui n'entraînent une cirrhose que dans 20% des cas
Claude EUGÈNE 67

RÉFÉRENCES (1/2)
Choisies pour leur intérêt scientifique, didactique et leur facilité d'accès.
Les recommandations AFEF (Association Française d' Étude du Foie) sont d'accès libre.
Hernandez-Gea V, De Gottardi A, Leebeek FWG et al. Current knowledge in
pathophysiology and management of Budd-Chiari syndrome and non-
cirrhotic on-tumoral splanchnic vein thrombosis. J Hepatol 2019;71:175-199.
Elkrief L, Houssel-Debry P, Ackerman O. et al. Cavernome porte ou thrombose
porte chronique. (Recommandations AFEF 2018). Hépato-Gastro
2018;25:37-41.
Bedossa P, Rautou PE. Maladie vasculaire porto-sinusoïdale.
(Recommandations AFEF 2018). Hépato-Gastro 2018;25:49-54.
Potier R, Coilly A, Broué P. Syndrome de Budd-Chiari (Recommandations
AFEF 2018). Hépato-Gastro ;25:24-30
Debray D, Soret J, Sicre de Fontbrune F et al. Facteurs de risque des
maladies vasculaires du foie en dehors de la cirrhose. (Recommandations
Claude EUGÈNE 68

RÉFÉRENCES (2/2)
Choisies pour leur intérêt scientifique, didactique et leur facilité d'accès.
Les recommandations AFEF (Association Française d' Étude du Foie) sont d'accès libre.
De Ledinghen V, Villate A. Syndrome d'obstruction sinusoïdale
(Recommandations AFEF 2018). Hépato-Gastro 2018;25:55-60.
EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the
liver.2016;64:179-202.
Shouten JNL, Verheij j, Seijo S. Idiopathic non-cirrhotic portal
hypertension: a review. Orphanet J Rare Dis 2015;10:67,1-8.
Khanna R, Sarin SK. Non-cirrhotic portal hypertension - Diagnosis and
management. J Hepatol 2014;60:421-441.
Claude EUGÈNE 69

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