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Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME


(CCK)
Le point en 2022 1)


1) Ce topo actualise et complète les précédents sur ce sujet déjà parus dans
foiepratique.fr et Slideshare. Il concerne les cholangiocarcinomes intra- et extra-
hépatiques, mais pas les cancers de la vésicule, ni celui de l'ampoule de Vater.
1
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Plan


2
Introduction 3 Staging 32
Classification 5 Traitement 44
Épidémiologie 8 Résection chirurgicale 46
Étiologies 9 Transplantation hépatique 54
Facteurs associés 10 Traitement adjuvant 56
Manifestations cliniques 11 Traitement palliatif 58
Diagnostic 15 Conclusions 68
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Introduction (1/2) 1)


Cancers des voies biliaires


Un groupe de tumeurs malignes agressives hétérogène par ses caractéritiques:


a) Topographie


Cholangiocarcinomes intra-hépatiques, du hile du foie, de la voie biliaire principale.


Cancer de la vésicule


b) Histologie


Cholangiocarcinomes => adénocarcinomes


Cancer de l'ampoule de Vater => à rapprocher des tumeurs intestinales ou pancréato-biliaires


c ) Moléculaire


Nombreuses mutations invitant à une thérapie ciblée...


3
1) Mirallas O, Lopez-Valbuena D, Garcia-Illescas D et al. Advances in the systemic treatment of therapeutic approaches in
biliary tract cancer. ESMO Open. 2022; 7(3):100503.
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Introduction (2/2)


Tumeurs rares et graves


Elles représentent < 3% des néoplasies malignes digestives


Mais leur incidence est en augmentation


Principalement pour le cholangiocarcinome intra-hépatique


(à ne pas confondre avec un CHC (carcinome hépatocellulaire ou une métastase)


Légère prédominance masculine


Survenue habituelle entre la 5ème et la 7ème décennie


Survie globale à 5 ans actuellement < 20%


4
Claude EUGÈNE 5
Cancers des voies biliaires / Classification 1) 2)
Cholangiocarcinomes Vésicule biliaire
Intra-hépatique (CCKi) *
Ampoule de Vater
Péri-hilaire (CCKp ou tumeur de Klatskin)
Distal (CCKd)
CCKi: Au sein du parenchyme hépatique. Ductules à canaux segmentaires.


CCKp: Entre les canaux biliaires de second ordre et le canal cystique. Canaux biliaires droit et gauche et convergence.


CCKd: Sur la voie biliaire principale, en dessous de l'abouchement du cystique et au dessus de l'ampoule de Vater.


CCKp et CCKd sont regroupés sous l'appellation de cholangiocarcinomes extra-hépatiques (CCKe)


* Il existe aussi une tumeur rare, < 2% des tumeurs du foie, l'hépato-cholangiocarcinome.
1) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur
internet).


2) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)


3) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019,
en ligne (http://www.tncd.org) (Accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE
Cholangiocarcinome (CCK) : Trois sous-types (1/2) 1) 2) 3)
6
Intra-hépatique


(CCKi)
Péri-hilaire (Tumeur de Klatskin)


(CCKp)


Distal


(CCKd)


1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in
mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)


2) Aux USA: CCKi = 10-20%; CCKp = 50-60%; CCKd = 20-30%


3) Dénomination maintenant non encouragée car regroupe des entités différentes.
CCK extra-hépatiques 3)
Claude EUGÈNE
Cholangiocarcinome (CCK) : Trois sous-types 1) (2/2)
7
Intra-hépatique


Masse / Péri-canalaire / Intra-canalaire


Péri-hilaire (Tumeur de Klatskin)


Épaississement canalaire +/- nodulaire / Papillaire


Distal


Épaississement canalaire +/- nodulaire / Papillaire


1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in
mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)
Classification histologique et cellules d'origine => référence ci-dessous (Accès libre)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Épidémiologie 1) 2)


2ème cancer primitif du foie, après le CHC 3) (15% des cas)


Incidence en augmentation


Environ 2 / 100000 personnes / an en Occident


0,3 à 6 /100000 habitants /an (mortalité 1 à 6 /100000 / an)


Régions où > 6 /100000: Sud-Est Asiatique, Corée du sud, Chine, Thaïlande.


France 2)


Environ 2000 cas de cancers des voies biliaires par an (vésicule inclue, non envisagée ici)


Homme 1,4 et femme 0,7 cas / 100000 habitants / an


Prédominance masculine, sexe ratio 2 (sauf pour le cancer de la vésicule, femme/homme 1,9)


Âge moyen du diagnostic


Homme: 72 ans, femme: 76 ans


8
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)


2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en
ligne (http://www.tncd.org)


3) CHC = carcinome hépatocellulaire.
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Étiologies


- Survenue le plus souvent sporadique, sans cause évidente


Cirrhose sous-jacente beaucoup moins fréquente que pour le CHC (Carcinome hépatocellulaire)


- Inflammation biliaire chronique


- Facteurs de risque 1) 2)


Cirrhose (risque relatif de 20)


Lithiase biliaire


Cholangite sclérosante primitive (CSP) ou secondaire, cholangite biliaire primitive (CBP)


Syndrome métabolique, tabac, infections virales B et C (risque relatif de 5)


Kystes du cholédoque, maladie de Caroli


Parasites (douves du foie): Opistorchis viverrini 4), Chlonorchis sinensis 5)


Exposition au thorotrast (ancien agent de contraste, suspendu en 1969)


9
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms
and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet, liste assez exhaustive).


2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive,
décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org).


3) CHC = Carcinome hépatocellulaire.


4) Thaïlande, Laos, Vietnam, Cambodge


5) Appelée aussi douve de Chine, Extrême Orient
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Facteurs (parfois) associés 1) 2)


10
Intra-hépatique 2)


- Surpoids / Obésité 3)


- Hépatopathie (Cirrhose 4) / Virus B et C / CBP 5))


Péri-hilaire


Cholangite sclérosante primitive


Distal


Lithiase du cholédoque


1) Izquierdo-Sanchez L, Lamarca A, La Casta A et al. Cholangiocarcinoma landscape in Europe: Diagnostic, prognostic
and therapeutic insights from the ENSCCA RegIstry. J Hepatol 2022;76:1109-1121 (Accès libre sur internet).


2) Mais on ne retrouve souvent aucun facteur de risque particulier...


3) La NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease / Stéatose hépatique non alcoolique) semble être un facteur de risque
seul ou associé à l'obésité, pour le cancer en général et le CCK en particulier.


4) Cependant, contrairement au carcinome hépatocellulaire, le cholangiocarcinome intra-hépatique survient le plus
souvent en l'absence de cirrhose.


5) CBP = Cholangite biliaire primitive (appelée avant cirrhose biliaire primitive)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Manifestations cliniques


11
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Manifestations cliniques 1)
12
Intra-hépatique


Longtemps asymptomatique 2) 3)
Péri-hilaire


Ictère 3)


Distal


Ictère 3)


1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon
in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur
internet)


2) En cas de cirrhose, il peut s'agir d'une découverte sur une échographie semestrielle de dépistage du CHC
(carcinome hépatocellulaire). Détection "par hazard": 20% à 25% des cas.


3) Autres signes non spécifiques: asthénie, douleurs abdominales, nausées, anorexie, amaigrissement. Détails :
diapos suivantes.
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Manifestations cliniques


Cholangiocarcinome intra-hépatique


- Longtemps asymptomatique


Découverte "par hazard" ou devant des anomalies du bilan hépatique,


20% à 25%, voire parfois 30% à 50% des cas (séries chirurgicales).


- Ictère 10% à 15%


Obstruction par adénopathies ou migration de matériel tumoral


13
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Manifestations cliniques


Cholangiocarcinome extra-hépatique


(Tumeur de la convergence biliaire ou de la partie terminale de la voie biliaire)


- Ictère obstructif


. Prurit


. Urines foncées


(Secondaire à l'augmentation de la bilirubine conjuguée hydrosoluble)
14
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic


15
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME (CCK)
Principaux diagnostics différentiels


a) CCK intra-hépatique


- CHC (Carcinome hépatocellulaire) en particulier en cas de cirrhose


- Métastases d'adénocarcinomes extra-hépatiques


b) CCK extra-hépatiques


- Pathologies inflammatoires et auto-immunes


CSP (cholangite sclérosante primitive)


16
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic


Démarche classique


- Gêne hypochondre droit, amaigrissement, asthénie... ?


- Ictère, prurit, masse hypochondre droit ...?


- Imagerie (échographie, puis scanner, bili-IRM...)


- Biologie (phosphatases alcalines, bilirubine, GGT 1) ...)


- Marqueurs tumoraux (CA 19-9, ACE)


17
1) GGT = Gamma glutamyltransferase
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic / Synthèse


Repose sur l'imagerie et les biopsies


18
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME (CCK)
Diagnostic


Souvent à un stade tardif


a) CCK intra-hépatique


=> Masse tumorale volumineuse


b) CCK extra-hépatique


(Tumeur de la convergence biliaire, tumeur de la voie biliaire commune)


=> Ictère


19
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME (CCK)
Échographie


- Signes possibles


. Dilatation biliaire segmentaire en cas de CCK intra-hépatique


. Dilatation biliaire diffuse en cas de CCK distal


- Échographie de contraste


. Ne pas confondre CHC (carcinome hépatocellulaire) et CCK


(Diapo suivante)
20
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Ne pas confondre CCKi 1) et CHC 2) (2/2)


CCKi et échographie de contraste


Usage controversé dans cette situation 3)


=> Rehaussement au temps artériel, suivi d'un washout dans près de 50% des cas,


comme dans le CHC 2)


=> Cependant, assez souvent le washout survient en moins de 60 secondes,


ce qui est rarement observé dans le CHC,


avec de plus un washout plus intense que dans le CHC.


=> Un travail a souligné la valeur d'un rehaussement artériel en anneau ,


associé à une élévation du CA 19-9 et une AFP normale,


pour le diagnostic différentiel avec les CHC classé LR-M 4) en échographie de contraste 5)


21
1) CCKi = Cholangiocarcinome intra-hépatique


2) CHC = Carcinome hépatocellulaire


3) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)


4) LR-M = Cancer probable, mais aspect non spécifique du CHC, cholangiocarcinome ou métastase sont possibles. Rodgers SK, Fetzer DT,
Kono Y. Using LI-RADS with contrast-enhanced ultrasound. Clin Liver Dis 2021;17(3):154-158 (Accès libre sur internet, iconographie.)


5) Huang J-Y, Li J-W, Ling W-W et al. Can contrast enhanced ultrasound differentiate intrahepatic cholangiocarcinoma from hepatocellular
carcinoma ? World J Gastroenterol 2020;26(27):3938-3951. (Accès libre sur internet, iconographie).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Ne pas confondre CCKi 1) et CHC 2) (1/2)


CCKi et imagerie en coupes (scanner et IRM) 3) 4)


Aspects possibles


=> Rehaussement périphérique en anneau au temps artériel


Puis prise de contraste progressive homogène


=>Aspect en cible


Rehaussement périphérique en anneau au temps artériel


Washout périphérique et prise de contraste centrale retardée


IRM avec produit de contraste hépatocytaire (acide gadoxetique) 3) 4)


Permet le diagnostic différentiel avec d'autres lésions dont le CHC 2)


Détaillé dans la référence ci-dessous (Accès libre, iconographie) 4)


=> Noter le wahsout pendant la phase portale plutôt qu'en phase tardive,


pour ne pas confondre avec un CHC sur cirrhose


22
1) CCKi = Cholangiocarcinome intra-hépatique


2) CHC = Carcinome hépatocellulaire


3) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)


4) Kim Y-Y, Park M-S, Aljokiman K S et al. Gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging: hepatocellular carcinoma and
mimickers. Clin Mol Hepatol 2019;25(3):223-233. (Accès libre sur internet, iconographie)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic 1)


Examens invasifs


- CPRE (Cholangio-pancrétographie rétrograde endoscopique)


Permet des prélèvements endo-canalaires en cas de sténose biliaire d'origine indéterminée.


- Cholangiographie directe percutanée


Pour prélèvements tumoraux ou à visée thérapeutique


Examens encore insuffisamment validés


- Échographie avec injection de produit de contraste


- Minisonde d'endosonographie


- Endomicroscopie confocale


23
1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie
Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic


Synthèse / Les examens clés


1) CPRM (Cholangio-pancrétographie à résonance magnétique)


Examen clé


=> Anatomie biliaire


=> Staging de la tumeur


=> Métastases hépatiques ?


2) CPRE (Cholangio-pancrétographie rétrograde endoscopique)


Examen invasif


=> Permet le brossage (examen cytologique) et la biopsie


3) Cytoponction à l'aiguille fine


=> Masse intra-hépatique


24
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Méthodes biologiques


a) Bilan hépatique


Phosphatases alcalines, GGT 1) et bilirubine


=> Marqueurs de cholestase


=> Augmentés surtout dans les cholangiocarcinomes extra-hépatiques (CCKe)


=> Une augmentation modérée des phosphatases alcalines est possible au cour des CCK intra-hépatiques


b) Marqueurs tumoraux 2)


- CA 19-9 (Carbohydrate Antigène 19-9)


=> Sensibilité et spécificité d'environ 80%


- ACE (Antigène carcinoembryonnaire)


=> Peut aussi être élevé, mais beaucoup moins sensible (30% à 50%).


CA 19-9 et ACE ne sont pas spécifiques, ils peuvent augmenter en cas d'obstruction biliaire bénigne


Ils peuvent être normaux.


25
1) GGT = Gamma glutamyltransferase


2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre
2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic : biopsie (1/3) 1) 2)


En raison de l'absence habituelle d'aspect radiologique spécifique


nécessité d'une analyse cytologique ou histologique


guidée par l'imagerie


26
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next
horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588.
(Accès libre sur internet)


2) Bridgewater J, Galle PR, Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic
cholangiocarcinoma. J Hepatol 2014;60:1268-1289. (Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic : biopsie (2/3) 1)


Cholangiocarcinomes intra-hépatique et péri-hilaire (tumeur de Klatskin)


Biopsie percutanée peu invasive après un repérage en imagerie


. Le plus souvent sous échographie


(L'échographie de contraste permet d'éviter la biopsie en zone nécrotique)


. Biopsie possible aussi sous scanner.


. Méthode également applicable en cas de CCK extra-hépatique avec métastases hépatiques.


Cholangiocarcinome extra-hépatique


Recours possible à l'échoendoscopie


et à l'étude cytologique grâce à l'aiguille fine ou au brossage


27
1) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma.
Liver Int 2019;39(Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic : biopsie (3/3)


Un résultat négatif ne permet pas d'exclure le diagnostic 1)


- Erreurs d'échantillonnage possibles, en particulier pour les CCK péri-hilaires


- Il faut parfois répéter la biopsie


Le diagnostic pathologique du CCKi repose sur la classification de l'OMS du cancer des voies biliaires: adénocarcinome ou cancer mucineux.
Aspects fréquents: structures tubulaires et/ou papillaires + stroma fibreux variable.


Diagnostic différentiel: métastase d'un adénocarcinome, lésions biliaires bénignes: micro-hamartomes (complexes de Von Meyenbourg), adénomes
biliaires, prolifération ductulaire réactive... 2)


28
1) Bridgewater J, Galle PR, Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma. J
Hepatol 2014;60:1268-1289. (Accès libre sur internet).


2) 2) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int
2019;39(Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic : conclusion (1ère partie)


Biopsie ?


- Non nécessaire si 1)


a) Aspect caractéristique en imagerie, CA 19-9 élevé et IgG4 normal


ou


b) Exclusion d'un cancer primitif, colon et rectum, estomac, sein.


- Recommandée pour 2)


a) Confirmation diagnostique


b) Profil moléculaire


29
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in
mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)


2) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès
libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic : conclusion (2ème partie) 1)


La preuve cytologique (brossage biliaire lors d'une CPRE (cholangiographie
pancréatographie rétrograde endoscopique) ou d'une cholangioscopie
(Spyglass) ou histologique (biopsie percutanée) est parfois difficile à obtenir.


Elle est cependant indispensable avant un traitement palliatif (tumeur non
résécable) ou un traitement néo-adjuvant.


Elle est "hautement recommandable" avant chirurgie, en cas de doute
diagnostique à l'imagerie et de maladie chronique du foie (cirrhose).


30
1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie
Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Diagnostic : conclusion (3ème partie)


Si doute diagnostique avec une ou des métastases
hépatiques d'un adénocarcinome non biliaire, il est
recommandé de poursuivre les explorations:


PETSCAN au 18 FDG, endoscopies digestives 1)
31
1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National
de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Staging 1)


1) En pratique diagnostic et staging sont souvent simultanés.


32
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Staging: introduction


L'imagerie est essentielle
1)


- Bilan d'extension, planification thérapeutique.


. Niveau d'obstruction des voies biliaires


. Envahissement hépatique, vasculaire, ganglionnaire, métastatique.


- Ce bilan doit être fait avant la pose éventuelle d'une prothèse biliaire.


- Cholangiocarcinomes extra-hépatiques: l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est


l'examen de référence, elle associe IRM hépatique et cholangio-IRM.


(Détection: sensibilité = 95%; fiabilité d'évaluation de l'extension = 90%)


- Bilan d'extension ganglionnaire et recherche de métastases: l'examen tomodensitométrique


(TDM / scanner) est l'examen de référence.


(Le scanner peut remplacer l'IRM si celle-ci n'est pas réalisable ou de qualité insuffisante)


33
1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie
Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Staging / Scanner 1)


Méthode standard de caractérisation et de staging du cholangiocarcinome


- Cholangiocarcinome intra-hépatique


Après injection: rehaussement artériel périphérique, rétraction capsulaire, rehaussement tardif


- Cholangiocarcinome péri-hilaire (tumeur de Klatskin)


Bonne évaluation de la veine porte, de l'artère hépatique et des voies biliaires,


donc de la résécabilité,


mais la détection d'éventuelles adénopathies et métastases est moins bonne (sensibilité < 70%)


34
1) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int 2019;39(Suppl 1):98-107.
(Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Staging / IRM 1)


- Aspects semblables à ceux du scanner.


- Intérêt des images pondérées en diffusion.


- Possibilité d'obtenir une cholangio-IRM.


. Absence de prise de contraste hépato-spécifique.


. Contribue à différencier carcinome hépatocellulaire (CHC) et cholangiocarcinome intra-hépatique (CCKi).


CCKi hypo-intense en image pondérée en T1 et hyper-intense en image pondérée en T2.


Rehaussement périphérique à la phase artérielle suivi d'un rehaussement progressif concentrique.


Si usage d'acide gadoxétique, interpréter un wahsout à la phase portale et pas tardive.


35
1) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma.


Liver Int 2019;39 (Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Staging : "PETSCAN" ?


Tomographie par émission de positons (TEP)


au 18F-fluorodésoxyglucose (FDG)


- Non formellement recommandé pour le staging du cholangiocarcinome 1) 2)


- Bien que cette technique puisse détecter des adénopathies ou des métastases. 2) 3) 4)


La sensibilité pour le dépistage des atteintes ganglionnaires est faible (< 50%)
36
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet).


2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en
ligne (http://www.tncd.org)


3) Lamarca A, Barriuso J, Chander A et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography,(18FDG-PET) for patients with biliary
tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019;71(1):115-129. (Accès libre sur internet).


4) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma.


Liver Int 2019;39 (Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Imagerie


Conclusions




37
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Rôle important de l'imagerie 1)


Diagnostic, staging, suivi, réponse au traitement


- Échographie


- Scanner


=> Standard pour le staging pré-opératoire des CCK intra-hépatiques et péri-hilaires.


=> Recherche de dissémination abdominale ou thoracique


- IRM


=> Intérêt de l'IRM de diffusion, bili-IRM en cas de CCK péri-hilaire.


38
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next
horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588.
(Accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Staging / Échoendoscopie 1)


Contribue au diagnostic et au bilan d'extension des CCK extra-
hépatiques


Permet la ponction de la lésion (si elle forme une masse) et des
adénopathies


39
1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de
Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Imagerie


Conclusions




40
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Rôle important de l'imagerie 1)


Diagnostic, staging, suivi, réponse au traitement


- Échographie


- Scanner


=> Standard pour le staging pré-opératoire des CCK intra-hépatiques et péri-hilaires.


=> Recherche de dissémination abdominale ou thoracique


- IRM


=> Intérêt de l'IRM de diffusion, bili-IRM en cas de CCK péri-hilaire.


41
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next
horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588.
(Accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Staging / Résultats (1ère partie)


Classification TNM 1) 2) 3)


Tient compte de l'extension de la tumeur primitive (T), de l'atteinte ganglionnaire régionale (N) et de l'existence de métastases à
distance (M).


Des tableaux résumant la classification de l'AJCC (American Joint Committee on Cancer) 8ème édition 2017


séparant CCKi (cholangiocarcinome intra-hépatique), CCKp (cholangiocarcinome péri-hilaire / tumeur de Klatskin) et CCKd (cholangiocarcinome distal)
sont d'accès gratuit dans les références 3) et 4) ci-dessous.


Le stade T2 du CCKi (tumeur intra-hépatique unique avec invasion vasculaire hépatique ou tumeurs hépatiques multiples) pose problème. Une tumeur
multiple est probablement métastatique sur foie non cirrhotique et c'est une contre-indication à la résection chirurgicale pour plusieurs groupes experts 3).


Ces malades ont une survie similaire à ceux ayant des métastases extra-hépatiques.


42
1) Classification TNM = Tumour, Node, Metastasis selon l'AJCC (American Joint Committee on Cancer).


2) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)


3) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int 2019;39 (Suppl 1):98-107.
(Accès libre sur internet).


4) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en
ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Staging / Résultats (2ème partie)


Classifications parfois utilisées pour les CCKp (péri-hilaires)


Consultables dans la référence ci-dessous 1) d'accès libre sur internet.


- Classification de Bismuth-Colette


. Classification pré-opératoire basée sur le niveau proximal d'extension endobiliaire de la tumeur.


. Ne prend pas en compte une éventuelle atteinte vasculaire associée


- Classification XY des tumeurs péri-hilaires


43
Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie
Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement




44
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement : introduction


Prise en charge et pronostic


Résumés dans un tableau d'accès gratuit dans la référence 1) ci-dessous.


La chirurgie est potentiellement curative, mais elle n'est envisageable que dans environ
25% à 30% des cas, car le cholangiocarcinome reste longtemps peu symptomatique et
n'est alors diagnostiqué qu'à un stade avancé. Il n'est alors accessible qu'à un traitement
palliatif.


45
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next
horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588.
(Accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Résection
chirurgicale


46
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Résection chirurgicale : introduction (1ère partie) 1) 2) 3) 4)


Gold standard si résection à visée curative possible


Mais récidives fréquentes (entre 42% et 70%)


But


Résection complète, marge négative (R0). Foie restant de taille suffisante


Envisagée dans 25% des cas seulement


- Car la lésion est souvent trop avancée.


- Peu de bénéfice de la résection en cas de métastases, d'atteinte de l'aorte ou de la veine cave et d'adénopathies


tronculaires.


- En revanche, en cas d'adénopathies régionales, la survie globale reste notable grâce à l'apport d'une


chimiothérapie.


Survie à 5 ans des cholangiocarcinomes intra-hépatiques


25% à 40% 3) 4)


47
1) Valle JW, Borbath I, Khan SA et al. On behalf of the ESMO Guidelines Committee. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016;27 (Suppl 5): v28–v37.


2) JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature
Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet).


3) Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol
2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet).


4) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne
(http://www.tncd.org) (Accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Résection chirurgicale : introduction (2ème partie) 1) 2) 3) 4)




Modalités


- Hémi-hépatectomie, avec ablation d'au moins 6 ganglions loco-régionaux, en vue d'un staging


adéquat.


- Volumétrie hépatique au scanner avant hépatectomie majeure.


- La morbi-mortalité peut être diminuée par un drainage biliaire pré-opératoire par prothèse


plastique en cas d'ictère.


- Possibilité d'embolisation portale pré-opératoire du foie à réséquer en vue d'hypertrophier le


futur foie restant.


Staging par laparoscopie


- Peut s'avérer utile en cas de suspicion de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques


En particulier si le CA 19-9 est élevé ou en cas d'invasion vasculaire.


Traitement adjuvant utile 3)


- Qu'il s'agisse de marges saines (R0) ou d'infiltration microscopique (R1)


(Premières études négatives, puis recommandation d'un traitement de 6 mois par capecitabine) 4)


48
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)


2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en
ligne (http://www.tncd.org) (Accès libre sur internet)


3) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet).


4) Shroff RT, Kennedy EB, Bachini M et al. Adjuvant therapy for resected biliary tract cancer: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin
Oncol 2019;37:1015-1027. (Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Résection chirurgicale


a) Cholangiocarcinome intra-hépatique (1ère partie) 1)


- Tumeur souvent volumineuse (taille médiane 6 cm)


- Progression vers le hile hépatique source d'ictère (15% des cas)


- Biopsie non nécessaire si:


. Aspect caractéristique en imagerie


. CCA 19-9 élevé, IgG4 normales


. Ou après exclusion d'une métastase (côlon, estomac, sein)


49
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next
horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588.
(Accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Résection chirurgicale


a) Cholangiocarcinome intra-hépatique (2ème partie) 1) 2) 3)


- Marge de sécurité: 1 cm




- Lymphadénectomie locorégionale recommandée (au moins 6 ganglions),


. Métastases ganglionnaires dans plus de 40% des cas


. Certains auteurs recommandent l'abandon de la résection en cas de positivité, si la résection s'avère complexe.


- Résection seulement pour tumeur unique (selon la plupart des guidelines)


- Survie médiane selon le nombre de tumeurs:


1: > 43 mois / 2: > 21 mois / > 3: environ 15 mois


- Survie médiane en cas de résection vasculaire majeure


33 mois


50
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet).


2) Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol
2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet).


3) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019,
en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Résection chirurgicale


b) Cholangiocarcinome péri-hilaire 1) 2)


Drainage biliaire pré-opératoire du futur foie restant ? Buts :


- Améliorer la fonction hépatique


- Éviter une insuffisance hépatique post-opératoire


- Le drainage peut être percutané ou endoscopique


Hémi-hépatectomie emportant lobe caudé, voies biliaires extra-hépatiques et ganglions.


La tumeur type IV de Bismuth (canaux biliaires droit et gauche) n'est plus une contre-indication
absolue.


La reconstruction de la veine porte et de l'artère hépatique est maintenant souvent réalisée.


La mortalité post-opératoire à 90 jours peut atteindre 10%, souvent à cause d' une insuffisance
hépatique post-opératoire


51
1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and
management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet).- Résection seulement pour tumeur
unique (selon la plupart des guidelines).


2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en
ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Résection chirurgicale


c) Cholangiocarcinome distal 1)


- 1/3 supérieur de la VBP (Voie biliaire principale)


Traitement semblable à celui du hile du foie


- 1/3 moyen de la VBP


Résection de la VBP, curage ganglionnaire pédiculaire


- 1/3 inférieur de la =VBP


Duodénopancréatectomie céphalique, curage ganglionnaire pédiculaire


52
1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie
Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Résection et traitement néo-adjuvant ou adjuvant


a) Traitement néo-adjuvant 1)


- Chimiothérapie néo-adjuvante ("downstaging"): manque d'études randomisées,


mais souvent réalisée, résultats intéressants.


- Radiothérapie interne sélective ("SIRT"), éventuellement associée à, gemcitabine + cisplatine:


résultats préliminaires encourageants.


b) Traitement adjuvant 2) 3) 4)


- Manque d'essais randomisés de qualité sur radiothérapie et radio-chimiothérapie


- Bénéfice modeste de: capecitabine, 5FU bolus-acide folinique, gemcitabine 2)


Envisager chimio-radiothérapie pour cholangiocarcinome extra-hépatique avec résection R1 ou atteinte ganglionnaire 4)


- Recommandations


. On peut proposer capecitabine 24 semaines après résection R0 ou R1, si envahissement de la musculeuse. 2)


. L'ASCO (American Society of Clinical Oncology) recommande en 2019 un traitement adjuvant par capecitabine. 3)


. Autres options (FOLFOX, FOLFIRINOX, radio-chimiothérapie) décrites dans la référence 2). (Accès libre)


53
1) Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol
2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet).


2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en
ligne (http://www.tncd.org).


3) Shroff RT, Kennedy EB, Bachini M et al. Adjuvant therapy for resected biliary tract cancer. ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol
2019;37(12):1015-1027. (Accès libre sur internet).


4) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Transplantation hépatique




54
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Transplantation hépatique (TH)


a) Cholangiocarcinomes péri-hilaires


TH admise si taille < 3 cm, pas d'adénopathies, non résécable 1)


Bons résultats après protocoles néo-adjuvants de chimio-radiothérapie 4)


b) Cholangiocarcinome intra-hépatique (CCKi)


- TH classiquement contre-indiquée (survie initiale à 2 ans d'environ 30%)


- Semblerait efficace (peu de malades) en cas de réponse ou de stabilité pendant > 6 mois,


après un traitement néo-adjuvant (gemcitabine-cisplatine ou gemcitabine-capecitabine) 2)


- Donc, 2 cibles potentielles (études en cours) 3) 4):


a) CCKi où la résection serait trop importante pour être envisageable, après réponse à un traitement néo-adjuvant


b) CCKi unique, de petite taille (< 2 cm) sur cirrhose.


55
1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne
(http://www.tncd.org).


2) Lunsford KE, Javle M, Heyne K et al. Liver transplantation for locally advanced intrahepatic cholangiocarcinoma treated with neoadjuvant
therapy: a prospective case-series. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3(5):337-348.


3) Sapiscohin G, Ivanics T, Heimbach J. Liver transplantation foir intrahepatic ncholangiocarcinoma: ready for prime time ? Hepatology
2022;75(2)455-472.


4) Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol 2020;72(2):364-377.
(Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement adjuvant ?




56
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement adjuvant ? 1)


Échec de:


Gemcitabine et oxaliplatine versus surveillance (Essai français Prodige 12)


Meilleur résultat de:


Capécitabine versus placebo pendant 6 mois (Essai anglais BILCAP)




57
1) Edeline J. traitement adjuvant des cancers des voies biliaires: qui et comment ? Hépato-Gastro et
Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):15-20.
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif


58
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif


Introduction


- Diagnostic fait souvent à un stade avancé, chez des malades non opérables,


d'où le rôle important des soins de support:


. drainage biliaire,


. traitement de la douleur,


. prise en charge nutritionnelle.


- La chimiothérapie, si elle est possible, augmente la survie par rapport aux


seuls soins de support.


- Des progrès sont attendus avec les thérapie ciblées et l'immunothérapie.




59
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif 1) 2)


a) Drainage biliaire endoscopique et/ou percutané 3)


Recommandé en cas d'ictère
60
1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie
Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org).


2) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons
2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet).


3) Boutakioute B, Amar R, Mortaji HE et al. Tumeurs des voies biliaires: quelle est la place du drainage
biliaire percutané ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2022;29:192-202.
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif


b) Chimiothérapie systémique (1/3) 1) 2)


1ère ligne


- Gemcitabine + Cisplatine (CISGEM)


Gemcitabine 1000 mg/m2, cisplatine 25 mg/m2, à J1 et J8 tous les 21 jours.


- Gemcitabine + oxaliplatine (GEMOX)


Gemcitabine 1000 mg/m2 à J1, oxaliplatine 100 mg/m2, à J1 ou J2 tous les 14 jours.


CISGEM et GEMOX = traitements de référence en 1ère ligne pour les cancers avancés des voies
biliaires, chez des malades en bon état général (PS 0-1).


La gemcitabine seule peut être proposée chez les patients PS 2 1) 2)


Les différentes chimiothérapies sont détaillées dans le TNCD 2)


61
1) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ?
Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31.


2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive,
décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif


b) Chimiothérapie systémique (2/3) 1)


1ère ligne (suite)


En cas de contre-indication à la gemcitabine, recours possible à un
doublet CAPOX


(capécitabine 1000 mg/m2, 2 x/j de J1 à J14 + oxaliplatine 130 mg/m2 à J1, toutes
les 3 semaines)


62
1) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ?
Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31.
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif


Chimiothérapie systémique (3/3) 1) 2) 3) 4)


2ème ligne


- FOLFOX: 5-FU (Fluorouracile), acide folinique, oxaliplatine.


Nouveau standard après progression sous GEMCIS


.1 patient sur 3 est éligible à une 2ème ligne


. Efficacité limitée (survie globale médiane de 6,2 mois)


- Chimiothérapie par FOLFIRI = option si non éligible au FOLFOX 4)


- Prendre aussi en compte les altérations moléculaires ciblables 4)


IDH1, FGFR2, BRAF et la présence d'une instabilité microsatellitaire (MSI) Nombreuses études en cours.


(Diapos suivantes)
63
1) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ? Hépato-Gastro et Oncologie
Digestive 2020;27(suppl 6):21-31.


2) Malka D. Le traitement personnalisé des cholangiocarcinomes à l'heure de la biologie moléculaire. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive
2020;27(suppl 6):32-39.


3) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne
(http://www.tncd.org) (Accès libre)


4) Verdier V, Sefrioui D. Enfin une deuxième ligne dans le cholangiocarcinome avec l'étude ABC-06:oxaliplatine après cisplatine, une équipe gagnante.
Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2022;29:245-250;
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif: quel avenir ?


a) Thérapies ciblées (1/2) 1) 2)




- Développement des analyses génomiques et transcriptomiques et des thérapies ciblées,


basées sur le profil moléculaire des tumeurs.




- Découverte, notamment pour les lésions intra-hépatiques,


de nombreuses cibles moléculaires actionnables.


- Intérêt particulier des altérations du gène codant pour l'isocitrate déshydrogénase (IDH).


L' Ivosidénib (inhibiteur d'IDH1, comprimés à 250 mg) a obtenu des résultats positifs en phase 3,


suivis en France d'une ATUn en juillet 2022, approuvé par la FDA aux USA.
64
1) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ? Hépato-Gastro
et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31.


2) Malka D. Le traitement personnalisé des cholangiocarcinomes à l'heure de la biologie moléculaire. Hépato-Gastro et Oncologie
Digestive 2020;27(suppl 6):32-39.
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif: quel avenir ?


a) Thérapies ciblées (2/2) 1)




- Des fusions de FGFR2 (récepteur de croissance des fibroblastes) sont trouvées chez plus de 10% et


jusqu'à 45% des patients atteints d'un CCK (cholangiocarcinome) intra-hépatique.


Le pémigatinib (inhibiteur oral des kinases FGFR) a obtenu aux USA une approbation (de la FDA)


pour le traitement de certains CCK non résécables, localement avancés ou métastatiques.


- D'autres mutations ou fusions, nombreuses, sont observables en dehors de FGFR et IDH,


elles concernent notamment: HER2, BRAF, NTRK, BRC.
65
1) Malka D. Le traitement personnalisé des cholangiocarcinomes à l'heure de la biologie moléculaire. Hépato-
Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):32-39.
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif: quel avenir ?


b) Immunothérapie (1/2)


Introduction




Les cancers des voies biliaires expriment des molécules agissant sur les points de contrôle (checkpoint) immunitaires


. PD-L1 (programmed cell death ligand 1)


. CTLA-4 (cytoxine T-lymphocyte-associated protein 4).


Les anticorps qui se lient à PD-1 ou PD-L1 bloquent l'interaction et permettent aux lymphocytes T d'attaquer la tumeur.


L'anticorps monoclonal durvalumab est un inhibiteur de point de contrôle immunitaire anti-PD-L1.


L'association d'une immunothérapie à la chimiothérapie s'est révélée efficace dans de nombreuses tumeurs solides.


L'Intérêt du durvalumab associé à une chimiothérapie dans le cholangiocarcinome a été montré.


(Diapo suivante)


66
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Traitement palliatif: quel avenir ?


b) Immunothérapie (2/2)




- Une étude (phase 2) associant durvalumab (Imfinzi*, inhibiteur de PD-L1, utilisé jusqu'ici en France dans le
cancer bronchique) à gemcitabine et cisplatine (GemCis), a démontré une activité anti-tumorale dans les cancers
biliaires avancés.




- L'étude TOPAZ-1 (1ère étude internationale de phase 3) évalue cette immunothérapie associée à une
chimiothérapie en 1ère ligne pour des cancers des voies biliaires (durvalumab, 1500 mg x 3
semaines ou placebo + GemCis (gemcitabine 1000 mg/m2, cisplatine 25 mg/m2 à J1 et J8 x 3 semaines
pendant 8 cycles).


L'ajout du durvalumab a augmenté la survie globale et la survie sans progression, et a été
proposée par les auteurs comme nouveau traitement de 1ère ligne 1)
67
1) Oh D-Y, He AR, Qin S et al.Durvalumab plus Gemcitabine and Cisplatin in Advanced Biliary Tract Cancer.
Published June 1, 2022 NEJM Evid 2022; 1 (8)DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200015 (Accès libre)
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Conclusions (1/2)


Tumeurs peu fréquentes, de siège hépatique ou extra-hépatique (péri-
hilaire et bas cholédoque).


Facteurs de risque variés: douves en région endémique, inflammation
biliaire due à une lithiase, cholangite sclérosante primitive, cirrhose et
syndrome métabolique... Mais souvent pas de cause identifiable.


La chirurgie (résection, transplantation hépatique) est le traitement curatif,
mais elle n'est pas toujours possible, en raison d'un diagnostic trop tardif
et d'une tumeur trop avancée (non résécable, métastatique, récidivante).


La chimiothérapie palliative standard associe platine et gemcitabine, dont
le bénéficie est limité. Chimiothérapie de 2ème ligne FOLFOX.
68
Claude EUGÈNE
CHOLANGIOCARCINOME
Conclusions (2/2)


L'hétérogénéité anatomique des CCK s'accompagne d'une hétérogénéité
moléculaire, révélée par le séquençage génomique à haut débit. C'est
notamment le cas pour les cholangiocarcinomes intra-hépatiques. Deux
altérations phares: fusions et réarrangements du gène FGFR2 et
mutations du gène IDH1, permettant d'envisager prochainement des
traitements ciblés. Cependant la liste d'altérations moléculaires
"actionables" plus rares est croissante (HER2, BRAF, NTKR...)


Ces cancers sont aussi sans doute des candidats à un traitement par
inhibiteurs du point de contrôle immunitaire (immune checkpoint
inhibitor).
69
Claude EUGÈNE
Références (1/3)


Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès
Izquierdo-Sanchez L, Lamarca A, La Casta A et al. Cholangiocarcinoma landscape in Europe: Diagnostic, prognostic and
therapeutic insights frome the ENSCCA RegIstry. J Hepatol 2022;76:1109-1121 (Accès libre sur internet).


Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre
sur internet).


Boutakioute B, Amar R, Mortaji HE et al. Tumeurs des voies biliaires: quelle est la place du drainage biliaire percutané ?
Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2022;29:192-202.


Mirallas O, Lopez-Valbuena D, Garcia-Illescas D et al. Advances in the systemic treatment of therapeutic approaches in
biliary tract cancer. ESMO Open. 2022; 7(3):100503.


Oh D-Y, He AR, Qin S et al.Durvalumab plus Gemcitabine and Cisplatin in Advanced Biliary Tract Cancer. Published June
1, 2022 NEJM Evid 2022; 1 (8)DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200015 (Accès libre)


Rodgers SK, Fetzer DT, Kono Y. Using LI-RADS with contrast-enhanced ultrasound. Clin Liver Dis 2021;17(3):154-158
(Accès libre sur internet, iconographie.)


Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ?
Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31.


70
Claude EUGÈNE
Références (2/3)


Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès
Malka D. Le traitement personnalisé des cholangiocarcinomes à l'heure de la biologie moléculaire.
Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):32-39.




Huang J-Y, Li J-W, Ling W-W et al. Can contrast enhanced ultrasound differentiate intrahepatic
cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma ? World J Gastroenterol 2020;26(27):3938-3951.
(Accès libre sur internet, iconographie).


Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next
horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588.
(Accès libre sur internet, 409 références).


Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic
cholangiocarcinoma J Hepatol 2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet).


Lamarca A, Barriuso J, Chander A et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography,(18FDG-
PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol
2019;71(1):115-129. (Accès libre sur internet).


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Claude EUGÈNE
Références (3/3)


Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès
Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie
Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)


Kim Y-Y, Park M-S, Aljokiman K S et al. Gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging: hepatocellular
carcinoma and mimickers. Clin Mol Hepatol 2019;25(3):223-233. (Accès libre sur internet, iconographie).


Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int
2019;39(Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).


Shroff RT, Kennedy EB, Bachini M et al. Adjuvant therapy for resected biliary tract cancer: ASCO Clinical
Practice Guideline. J Clin Oncol 2019;37:1015-1027. (Accès libre sur internet).


Lunsford KE, Javle M, Heyne K et al. Liver transplantation for locally advanced intrahepatic cholangiocarcinoma
treated with neoadjuvant therapy: a prospective case-series. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3(5):337-348.


Valle JW, Borbath I, Khan SA et al. On behalf of the ESMO Guidelines Committee. Biliary cancer: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016;27 (Suppl 5): v28–v37.


Bridgewater J, Galle PR, Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic
cholangiocarcinoma. J Hepatol 2014;60:1268-1289. (Accès libre sur internet).


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Cholangiocarcinome 2022.pdf

  • 1. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME (CCK) Le point en 2022 1) 1) Ce topo actualise et complète les précédents sur ce sujet déjà parus dans foiepratique.fr et Slideshare. Il concerne les cholangiocarcinomes intra- et extra- hépatiques, mais pas les cancers de la vésicule, ni celui de l'ampoule de Vater. 1
  • 2. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Plan 2 Introduction 3 Staging 32 Classification 5 Traitement 44 Épidémiologie 8 Résection chirurgicale 46 Étiologies 9 Transplantation hépatique 54 Facteurs associés 10 Traitement adjuvant 56 Manifestations cliniques 11 Traitement palliatif 58 Diagnostic 15 Conclusions 68
  • 3. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Introduction (1/2) 1) Cancers des voies biliaires Un groupe de tumeurs malignes agressives hétérogène par ses caractéritiques: a) Topographie Cholangiocarcinomes intra-hépatiques, du hile du foie, de la voie biliaire principale. 
 Cancer de la vésicule b) Histologie Cholangiocarcinomes => adénocarcinomes Cancer de l'ampoule de Vater => à rapprocher des tumeurs intestinales ou pancréato-biliaires c ) Moléculaire Nombreuses mutations invitant à une thérapie ciblée... 3 1) Mirallas O, Lopez-Valbuena D, Garcia-Illescas D et al. Advances in the systemic treatment of therapeutic approaches in biliary tract cancer. ESMO Open. 2022; 7(3):100503.
  • 4. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Introduction (2/2) Tumeurs rares et graves Elles représentent < 3% des néoplasies malignes digestives Mais leur incidence est en augmentation Principalement pour le cholangiocarcinome intra-hépatique 
 (à ne pas confondre avec un CHC (carcinome hépatocellulaire ou une métastase) Légère prédominance masculine Survenue habituelle entre la 5ème et la 7ème décennie Survie globale à 5 ans actuellement < 20% 4
  • 5. Claude EUGÈNE 5 Cancers des voies biliaires / Classification 1) 2) Cholangiocarcinomes Vésicule biliaire Intra-hépatique (CCKi) * Ampoule de Vater Péri-hilaire (CCKp ou tumeur de Klatskin) Distal (CCKd) CCKi: Au sein du parenchyme hépatique. Ductules à canaux segmentaires. CCKp: Entre les canaux biliaires de second ordre et le canal cystique. Canaux biliaires droit et gauche et convergence. CCKd: Sur la voie biliaire principale, en dessous de l'abouchement du cystique et au dessus de l'ampoule de Vater. CCKp et CCKd sont regroupés sous l'appellation de cholangiocarcinomes extra-hépatiques (CCKe) * Il existe aussi une tumeur rare, < 2% des tumeurs du foie, l'hépato-cholangiocarcinome. 1) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet). 2) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 3) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org) (Accès libre sur internet)
  • 6. Claude EUGÈNE Cholangiocarcinome (CCK) : Trois sous-types (1/2) 1) 2) 3) 6 Intra-hépatique (CCKi) Péri-hilaire (Tumeur de Klatskin) (CCKp) Distal (CCKd) 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 2) Aux USA: CCKi = 10-20%; CCKp = 50-60%; CCKd = 20-30% 3) Dénomination maintenant non encouragée car regroupe des entités différentes. CCK extra-hépatiques 3)
  • 7. Claude EUGÈNE Cholangiocarcinome (CCK) : Trois sous-types 1) (2/2) 7 Intra-hépatique Masse / Péri-canalaire / Intra-canalaire Péri-hilaire (Tumeur de Klatskin) Épaississement canalaire +/- nodulaire / Papillaire Distal Épaississement canalaire +/- nodulaire / Papillaire 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) Classification histologique et cellules d'origine => référence ci-dessous (Accès libre)
  • 8. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Épidémiologie 1) 2) 2ème cancer primitif du foie, après le CHC 3) (15% des cas) Incidence en augmentation Environ 2 / 100000 personnes / an en Occident 0,3 à 6 /100000 habitants /an (mortalité 1 à 6 /100000 / an) Régions où > 6 /100000: Sud-Est Asiatique, Corée du sud, Chine, Thaïlande. France 2) Environ 2000 cas de cancers des voies biliaires par an (vésicule inclue, non envisagée ici) Homme 1,4 et femme 0,7 cas / 100000 habitants / an Prédominance masculine, sexe ratio 2 (sauf pour le cancer de la vésicule, femme/homme 1,9) Âge moyen du diagnostic Homme: 72 ans, femme: 76 ans 8 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org) 3) CHC = carcinome hépatocellulaire.
  • 9. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Étiologies - Survenue le plus souvent sporadique, sans cause évidente 
 Cirrhose sous-jacente beaucoup moins fréquente que pour le CHC (Carcinome hépatocellulaire) - Inflammation biliaire chronique - Facteurs de risque 1) 2) Cirrhose (risque relatif de 20) Lithiase biliaire Cholangite sclérosante primitive (CSP) ou secondaire, cholangite biliaire primitive (CBP) Syndrome métabolique, tabac, infections virales B et C (risque relatif de 5) Kystes du cholédoque, maladie de Caroli Parasites (douves du foie): Opistorchis viverrini 4), Chlonorchis sinensis 5) Exposition au thorotrast (ancien agent de contraste, suspendu en 1969) 9 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet, liste assez exhaustive). 2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org). 3) CHC = Carcinome hépatocellulaire. 4) Thaïlande, Laos, Vietnam, Cambodge 5) Appelée aussi douve de Chine, Extrême Orient
  • 10. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Facteurs (parfois) associés 1) 2) 10 Intra-hépatique 2) - Surpoids / Obésité 3) - Hépatopathie (Cirrhose 4) / Virus B et C / CBP 5)) Péri-hilaire Cholangite sclérosante primitive Distal Lithiase du cholédoque 1) Izquierdo-Sanchez L, Lamarca A, La Casta A et al. Cholangiocarcinoma landscape in Europe: Diagnostic, prognostic and therapeutic insights from the ENSCCA RegIstry. J Hepatol 2022;76:1109-1121 (Accès libre sur internet). 2) Mais on ne retrouve souvent aucun facteur de risque particulier... 3) La NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease / Stéatose hépatique non alcoolique) semble être un facteur de risque seul ou associé à l'obésité, pour le cancer en général et le CCK en particulier. 4) Cependant, contrairement au carcinome hépatocellulaire, le cholangiocarcinome intra-hépatique survient le plus souvent en l'absence de cirrhose. 5) CBP = Cholangite biliaire primitive (appelée avant cirrhose biliaire primitive)
  • 12. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Manifestations cliniques 1) 12 Intra-hépatique Longtemps asymptomatique 2) 3) Péri-hilaire Ictère 3) Distal Ictère 3) 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 2) En cas de cirrhose, il peut s'agir d'une découverte sur une échographie semestrielle de dépistage du CHC (carcinome hépatocellulaire). Détection "par hazard": 20% à 25% des cas. 3) Autres signes non spécifiques: asthénie, douleurs abdominales, nausées, anorexie, amaigrissement. Détails : diapos suivantes.
  • 13. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Manifestations cliniques Cholangiocarcinome intra-hépatique - Longtemps asymptomatique Découverte "par hazard" ou devant des anomalies du bilan hépatique, 20% à 25%, voire parfois 30% à 50% des cas (séries chirurgicales). - Ictère 10% à 15% Obstruction par adénopathies ou migration de matériel tumoral 13
  • 14. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Manifestations cliniques Cholangiocarcinome extra-hépatique (Tumeur de la convergence biliaire ou de la partie terminale de la voie biliaire) - Ictère obstructif . Prurit . Urines foncées (Secondaire à l'augmentation de la bilirubine conjuguée hydrosoluble) 14
  • 16. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME (CCK) Principaux diagnostics différentiels a) CCK intra-hépatique - CHC (Carcinome hépatocellulaire) en particulier en cas de cirrhose - Métastases d'adénocarcinomes extra-hépatiques b) CCK extra-hépatiques - Pathologies inflammatoires et auto-immunes 
 CSP (cholangite sclérosante primitive) 16
  • 17. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic Démarche classique - Gêne hypochondre droit, amaigrissement, asthénie... ? - Ictère, prurit, masse hypochondre droit ...? - Imagerie (échographie, puis scanner, bili-IRM...) - Biologie (phosphatases alcalines, bilirubine, GGT 1) ...) - Marqueurs tumoraux (CA 19-9, ACE) 17 1) GGT = Gamma glutamyltransferase
  • 18. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic / Synthèse Repose sur l'imagerie et les biopsies 18
  • 19. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME (CCK) Diagnostic Souvent à un stade tardif a) CCK intra-hépatique => Masse tumorale volumineuse b) CCK extra-hépatique 
 (Tumeur de la convergence biliaire, tumeur de la voie biliaire commune) => Ictère 19
  • 20. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME (CCK) Échographie - Signes possibles . Dilatation biliaire segmentaire en cas de CCK intra-hépatique . Dilatation biliaire diffuse en cas de CCK distal 
 - Échographie de contraste . Ne pas confondre CHC (carcinome hépatocellulaire) et CCK 
 (Diapo suivante) 20
  • 21. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Ne pas confondre CCKi 1) et CHC 2) (2/2) CCKi et échographie de contraste Usage controversé dans cette situation 3) => Rehaussement au temps artériel, suivi d'un washout dans près de 50% des cas, comme dans le CHC 2) => Cependant, assez souvent le washout survient en moins de 60 secondes, 
 ce qui est rarement observé dans le CHC, 
 avec de plus un washout plus intense que dans le CHC. => Un travail a souligné la valeur d'un rehaussement artériel en anneau , associé à une élévation du CA 19-9 et une AFP normale, 
 pour le diagnostic différentiel avec les CHC classé LR-M 4) en échographie de contraste 5) 21 1) CCKi = Cholangiocarcinome intra-hépatique 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire 3) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 4) LR-M = Cancer probable, mais aspect non spécifique du CHC, cholangiocarcinome ou métastase sont possibles. Rodgers SK, Fetzer DT, Kono Y. Using LI-RADS with contrast-enhanced ultrasound. Clin Liver Dis 2021;17(3):154-158 (Accès libre sur internet, iconographie.) 5) Huang J-Y, Li J-W, Ling W-W et al. Can contrast enhanced ultrasound differentiate intrahepatic cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma ? World J Gastroenterol 2020;26(27):3938-3951. (Accès libre sur internet, iconographie).
  • 22. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Ne pas confondre CCKi 1) et CHC 2) (1/2) CCKi et imagerie en coupes (scanner et IRM) 3) 4) Aspects possibles => Rehaussement périphérique en anneau au temps artériel Puis prise de contraste progressive homogène 
 =>Aspect en cible Rehaussement périphérique en anneau au temps artériel 
 Washout périphérique et prise de contraste centrale retardée IRM avec produit de contraste hépatocytaire (acide gadoxetique) 3) 4) Permet le diagnostic différentiel avec d'autres lésions dont le CHC 2) Détaillé dans la référence ci-dessous (Accès libre, iconographie) 4) => Noter le wahsout pendant la phase portale plutôt qu'en phase tardive, 
 pour ne pas confondre avec un CHC sur cirrhose 22 1) CCKi = Cholangiocarcinome intra-hépatique 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire 3) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 4) Kim Y-Y, Park M-S, Aljokiman K S et al. Gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging: hepatocellular carcinoma and mimickers. Clin Mol Hepatol 2019;25(3):223-233. (Accès libre sur internet, iconographie)
  • 23. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic 1) Examens invasifs - CPRE (Cholangio-pancrétographie rétrograde endoscopique) Permet des prélèvements endo-canalaires en cas de sténose biliaire d'origine indéterminée. - Cholangiographie directe percutanée Pour prélèvements tumoraux ou à visée thérapeutique Examens encore insuffisamment validés - Échographie avec injection de produit de contraste - Minisonde d'endosonographie - Endomicroscopie confocale 23 1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 24. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic Synthèse / Les examens clés 1) CPRM (Cholangio-pancrétographie à résonance magnétique) Examen clé => Anatomie biliaire => Staging de la tumeur => Métastases hépatiques ? 2) CPRE (Cholangio-pancrétographie rétrograde endoscopique) Examen invasif => Permet le brossage (examen cytologique) et la biopsie 3) Cytoponction à l'aiguille fine => Masse intra-hépatique 24
  • 25. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Méthodes biologiques a) Bilan hépatique Phosphatases alcalines, GGT 1) et bilirubine => Marqueurs de cholestase => Augmentés surtout dans les cholangiocarcinomes extra-hépatiques (CCKe) => Une augmentation modérée des phosphatases alcalines est possible au cour des CCK intra-hépatiques b) Marqueurs tumoraux 2) - CA 19-9 (Carbohydrate Antigène 19-9) => Sensibilité et spécificité d'environ 80% - ACE (Antigène carcinoembryonnaire) => Peut aussi être élevé, mais beaucoup moins sensible (30% à 50%). CA 19-9 et ACE ne sont pas spécifiques, ils peuvent augmenter en cas d'obstruction biliaire bénigne Ils peuvent être normaux. 25 1) GGT = Gamma glutamyltransferase 2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 26. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic : biopsie (1/3) 1) 2) En raison de l'absence habituelle d'aspect radiologique spécifique nécessité d'une analyse cytologique ou histologique guidée par l'imagerie 26 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 2) Bridgewater J, Galle PR, Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatol 2014;60:1268-1289. (Accès libre sur internet).
  • 27. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic : biopsie (2/3) 1) Cholangiocarcinomes intra-hépatique et péri-hilaire (tumeur de Klatskin) Biopsie percutanée peu invasive après un repérage en imagerie . Le plus souvent sous échographie 
 (L'échographie de contraste permet d'éviter la biopsie en zone nécrotique) . Biopsie possible aussi sous scanner. . Méthode également applicable en cas de CCK extra-hépatique avec métastases hépatiques. Cholangiocarcinome extra-hépatique Recours possible à l'échoendoscopie et à l'étude cytologique grâce à l'aiguille fine ou au brossage 27 1) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int 2019;39(Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
  • 28. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic : biopsie (3/3) Un résultat négatif ne permet pas d'exclure le diagnostic 1) - Erreurs d'échantillonnage possibles, en particulier pour les CCK péri-hilaires - Il faut parfois répéter la biopsie Le diagnostic pathologique du CCKi repose sur la classification de l'OMS du cancer des voies biliaires: adénocarcinome ou cancer mucineux. Aspects fréquents: structures tubulaires et/ou papillaires + stroma fibreux variable. Diagnostic différentiel: métastase d'un adénocarcinome, lésions biliaires bénignes: micro-hamartomes (complexes de Von Meyenbourg), adénomes biliaires, prolifération ductulaire réactive... 2) 28 1) Bridgewater J, Galle PR, Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatol 2014;60:1268-1289. (Accès libre sur internet). 2) 2) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int 2019;39(Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
  • 29. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic : conclusion (1ère partie) Biopsie ? - Non nécessaire si 1) a) Aspect caractéristique en imagerie, CA 19-9 élevé et IgG4 normal ou b) Exclusion d'un cancer primitif, colon et rectum, estomac, sein. - Recommandée pour 2) a) Confirmation diagnostique b) Profil moléculaire 29 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 2) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet).
  • 30. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic : conclusion (2ème partie) 1) La preuve cytologique (brossage biliaire lors d'une CPRE (cholangiographie pancréatographie rétrograde endoscopique) ou d'une cholangioscopie (Spyglass) ou histologique (biopsie percutanée) est parfois difficile à obtenir. Elle est cependant indispensable avant un traitement palliatif (tumeur non résécable) ou un traitement néo-adjuvant. Elle est "hautement recommandable" avant chirurgie, en cas de doute diagnostique à l'imagerie et de maladie chronique du foie (cirrhose). 30 1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 31. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Diagnostic : conclusion (3ème partie) Si doute diagnostique avec une ou des métastases hépatiques d'un adénocarcinome non biliaire, il est recommandé de poursuivre les explorations: PETSCAN au 18 FDG, endoscopies digestives 1) 31 1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 32. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Staging 1) 1) En pratique diagnostic et staging sont souvent simultanés. 32
  • 33. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Staging: introduction L'imagerie est essentielle 1) - Bilan d'extension, planification thérapeutique. . Niveau d'obstruction des voies biliaires . Envahissement hépatique, vasculaire, ganglionnaire, métastatique. - Ce bilan doit être fait avant la pose éventuelle d'une prothèse biliaire. - Cholangiocarcinomes extra-hépatiques: l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est 
 l'examen de référence, elle associe IRM hépatique et cholangio-IRM. 
 (Détection: sensibilité = 95%; fiabilité d'évaluation de l'extension = 90%) - Bilan d'extension ganglionnaire et recherche de métastases: l'examen tomodensitométrique 
 (TDM / scanner) est l'examen de référence. 
 (Le scanner peut remplacer l'IRM si celle-ci n'est pas réalisable ou de qualité insuffisante) 33 1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 34. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Staging / Scanner 1) Méthode standard de caractérisation et de staging du cholangiocarcinome - Cholangiocarcinome intra-hépatique Après injection: rehaussement artériel périphérique, rétraction capsulaire, rehaussement tardif - Cholangiocarcinome péri-hilaire (tumeur de Klatskin) Bonne évaluation de la veine porte, de l'artère hépatique et des voies biliaires, 
 donc de la résécabilité, mais la détection d'éventuelles adénopathies et métastases est moins bonne (sensibilité < 70%) 34 1) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int 2019;39(Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
  • 35. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Staging / IRM 1) - Aspects semblables à ceux du scanner. - Intérêt des images pondérées en diffusion. - Possibilité d'obtenir une cholangio-IRM. . Absence de prise de contraste hépato-spécifique. . Contribue à différencier carcinome hépatocellulaire (CHC) et cholangiocarcinome intra-hépatique (CCKi). 
 CCKi hypo-intense en image pondérée en T1 et hyper-intense en image pondérée en T2. Rehaussement périphérique à la phase artérielle suivi d'un rehaussement progressif concentrique. 
 Si usage d'acide gadoxétique, interpréter un wahsout à la phase portale et pas tardive. 35 1) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. 
 Liver Int 2019;39 (Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
  • 36. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Staging : "PETSCAN" ? Tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodésoxyglucose (FDG) - Non formellement recommandé pour le staging du cholangiocarcinome 1) 2) - Bien que cette technique puisse détecter des adénopathies ou des métastases. 2) 3) 4) La sensibilité pour le dépistage des atteintes ganglionnaires est faible (< 50%) 36 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet). 2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org) 3) Lamarca A, Barriuso J, Chander A et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography,(18FDG-PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019;71(1):115-129. (Accès libre sur internet). 4) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. 
 Liver Int 2019;39 (Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet).
  • 38. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Rôle important de l'imagerie 1) Diagnostic, staging, suivi, réponse au traitement - Échographie - Scanner => Standard pour le staging pré-opératoire des CCK intra-hépatiques et péri-hilaires. => Recherche de dissémination abdominale ou thoracique - IRM => Intérêt de l'IRM de diffusion, bili-IRM en cas de CCK péri-hilaire. 38 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)
  • 39. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Staging / Échoendoscopie 1) Contribue au diagnostic et au bilan d'extension des CCK extra- hépatiques Permet la ponction de la lésion (si elle forme une masse) et des adénopathies 39 1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 41. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Rôle important de l'imagerie 1) Diagnostic, staging, suivi, réponse au traitement - Échographie - Scanner => Standard pour le staging pré-opératoire des CCK intra-hépatiques et péri-hilaires. => Recherche de dissémination abdominale ou thoracique - IRM => Intérêt de l'IRM de diffusion, bili-IRM en cas de CCK péri-hilaire. 41 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)
  • 42. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Staging / Résultats (1ère partie) Classification TNM 1) 2) 3) Tient compte de l'extension de la tumeur primitive (T), de l'atteinte ganglionnaire régionale (N) et de l'existence de métastases à distance (M). Des tableaux résumant la classification de l'AJCC (American Joint Committee on Cancer) 8ème édition 2017 séparant CCKi (cholangiocarcinome intra-hépatique), CCKp (cholangiocarcinome péri-hilaire / tumeur de Klatskin) et CCKd (cholangiocarcinome distal) sont d'accès gratuit dans les références 3) et 4) ci-dessous. Le stade T2 du CCKi (tumeur intra-hépatique unique avec invasion vasculaire hépatique ou tumeurs hépatiques multiples) pose problème. Une tumeur multiple est probablement métastatique sur foie non cirrhotique et c'est une contre-indication à la résection chirurgicale pour plusieurs groupes experts 3). Ces malades ont une survie similaire à ceux ayant des métastases extra-hépatiques. 42 1) Classification TNM = Tumour, Node, Metastasis selon l'AJCC (American Joint Committee on Cancer). 2) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 3) Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int 2019;39 (Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet). 4) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 43. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Staging / Résultats (2ème partie) Classifications parfois utilisées pour les CCKp (péri-hilaires) Consultables dans la référence ci-dessous 1) d'accès libre sur internet. - Classification de Bismuth-Colette . Classification pré-opératoire basée sur le niveau proximal d'extension endobiliaire de la tumeur. . Ne prend pas en compte une éventuelle atteinte vasculaire associée - Classification XY des tumeurs péri-hilaires 43 Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 45. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement : introduction Prise en charge et pronostic Résumés dans un tableau d'accès gratuit dans la référence 1) ci-dessous. La chirurgie est potentiellement curative, mais elle n'est envisageable que dans environ 25% à 30% des cas, car le cholangiocarcinome reste longtemps peu symptomatique et n'est alors diagnostiqué qu'à un stade avancé. Il n'est alors accessible qu'à un traitement palliatif. 45 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)
  • 47. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Résection chirurgicale : introduction (1ère partie) 1) 2) 3) 4) Gold standard si résection à visée curative possible 
 Mais récidives fréquentes (entre 42% et 70%) But Résection complète, marge négative (R0). Foie restant de taille suffisante Envisagée dans 25% des cas seulement - Car la lésion est souvent trop avancée. - Peu de bénéfice de la résection en cas de métastases, d'atteinte de l'aorte ou de la veine cave et d'adénopathies 
 tronculaires. - En revanche, en cas d'adénopathies régionales, la survie globale reste notable grâce à l'apport d'une 
 chimiothérapie. Survie à 5 ans des cholangiocarcinomes intra-hépatiques 25% à 40% 3) 4) 47 1) Valle JW, Borbath I, Khan SA et al. On behalf of the ESMO Guidelines Committee. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016;27 (Suppl 5): v28–v37. 2) JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet). 3) Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol 2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet). 4) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org) (Accès libre sur internet)
  • 48. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Résection chirurgicale : introduction (2ème partie) 1) 2) 3) 4) Modalités - Hémi-hépatectomie, avec ablation d'au moins 6 ganglions loco-régionaux, en vue d'un staging 
 adéquat. - Volumétrie hépatique au scanner avant hépatectomie majeure. - La morbi-mortalité peut être diminuée par un drainage biliaire pré-opératoire par prothèse 
 plastique en cas d'ictère. - Possibilité d'embolisation portale pré-opératoire du foie à réséquer en vue d'hypertrophier le 
 futur foie restant. Staging par laparoscopie - Peut s'avérer utile en cas de suspicion de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques En particulier si le CA 19-9 est élevé ou en cas d'invasion vasculaire. Traitement adjuvant utile 3) - Qu'il s'agisse de marges saines (R0) ou d'infiltration microscopique (R1) 
 (Premières études négatives, puis recommandation d'un traitement de 6 mois par capecitabine) 4) 48 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet) 2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org) (Accès libre sur internet) 3) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet). 4) Shroff RT, Kennedy EB, Bachini M et al. Adjuvant therapy for resected biliary tract cancer: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2019;37:1015-1027. (Accès libre sur internet).
  • 49. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Résection chirurgicale a) Cholangiocarcinome intra-hépatique (1ère partie) 1) - Tumeur souvent volumineuse (taille médiane 6 cm) - Progression vers le hile hépatique source d'ictère (15% des cas) - Biopsie non nécessaire si: . Aspect caractéristique en imagerie . CCA 19-9 élevé, IgG4 normales . Ou après exclusion d'une métastase (côlon, estomac, sein) 49 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet)
  • 50. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Résection chirurgicale a) Cholangiocarcinome intra-hépatique (2ème partie) 1) 2) 3) - Marge de sécurité: 1 cm 
 - Lymphadénectomie locorégionale recommandée (au moins 6 ganglions), . Métastases ganglionnaires dans plus de 40% des cas 
 . Certains auteurs recommandent l'abandon de la résection en cas de positivité, si la résection s'avère complexe. - Résection seulement pour tumeur unique (selon la plupart des guidelines) - Survie médiane selon le nombre de tumeurs: 1: > 43 mois / 2: > 21 mois / > 3: environ 15 mois - Survie médiane en cas de résection vasculaire majeure 33 mois 50 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet). 2) Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol 2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet). 3) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 51. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Résection chirurgicale b) Cholangiocarcinome péri-hilaire 1) 2) Drainage biliaire pré-opératoire du futur foie restant ? Buts : - Améliorer la fonction hépatique - Éviter une insuffisance hépatique post-opératoire - Le drainage peut être percutané ou endoscopique Hémi-hépatectomie emportant lobe caudé, voies biliaires extra-hépatiques et ganglions. La tumeur type IV de Bismuth (canaux biliaires droit et gauche) n'est plus une contre-indication absolue. La reconstruction de la veine porte et de l'artère hépatique est maintenant souvent réalisée. La mortalité post-opératoire à 90 jours peut atteindre 10%, souvent à cause d' une insuffisance hépatique post-opératoire 51 1) Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet).- Résection seulement pour tumeur unique (selon la plupart des guidelines). 2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 52. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Résection chirurgicale c) Cholangiocarcinome distal 1) - 1/3 supérieur de la VBP (Voie biliaire principale) 
 Traitement semblable à celui du hile du foie - 1/3 moyen de la VBP Résection de la VBP, curage ganglionnaire pédiculaire - 1/3 inférieur de la =VBP Duodénopancréatectomie céphalique, curage ganglionnaire pédiculaire 52 1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 53. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Résection et traitement néo-adjuvant ou adjuvant a) Traitement néo-adjuvant 1) - Chimiothérapie néo-adjuvante ("downstaging"): manque d'études randomisées, 
 mais souvent réalisée, résultats intéressants. - Radiothérapie interne sélective ("SIRT"), éventuellement associée à, gemcitabine + cisplatine: résultats préliminaires encourageants. b) Traitement adjuvant 2) 3) 4) - Manque d'essais randomisés de qualité sur radiothérapie et radio-chimiothérapie - Bénéfice modeste de: capecitabine, 5FU bolus-acide folinique, gemcitabine 2) Envisager chimio-radiothérapie pour cholangiocarcinome extra-hépatique avec résection R1 ou atteinte ganglionnaire 4) - Recommandations . On peut proposer capecitabine 24 semaines après résection R0 ou R1, si envahissement de la musculeuse. 2) . L'ASCO (American Society of Clinical Oncology) recommande en 2019 un traitement adjuvant par capecitabine. 3) . Autres options (FOLFOX, FOLFIRINOX, radio-chimiothérapie) décrites dans la référence 2). (Accès libre) 53 1) Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol 2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet). 2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org). 3) Shroff RT, Kennedy EB, Bachini M et al. Adjuvant therapy for resected biliary tract cancer. ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2019;37(12):1015-1027. (Accès libre sur internet). 4) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet).
  • 55. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Transplantation hépatique (TH) a) Cholangiocarcinomes péri-hilaires TH admise si taille < 3 cm, pas d'adénopathies, non résécable 1) 
 Bons résultats après protocoles néo-adjuvants de chimio-radiothérapie 4) b) Cholangiocarcinome intra-hépatique (CCKi) - TH classiquement contre-indiquée (survie initiale à 2 ans d'environ 30%) - Semblerait efficace (peu de malades) en cas de réponse ou de stabilité pendant > 6 mois, après un traitement néo-adjuvant (gemcitabine-cisplatine ou gemcitabine-capecitabine) 2) - Donc, 2 cibles potentielles (études en cours) 3) 4): a) CCKi où la résection serait trop importante pour être envisageable, après réponse à un traitement néo-adjuvant b) CCKi unique, de petite taille (< 2 cm) sur cirrhose. 
 55 1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org). 2) Lunsford KE, Javle M, Heyne K et al. Liver transplantation for locally advanced intrahepatic cholangiocarcinoma treated with neoadjuvant therapy: a prospective case-series. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3(5):337-348. 3) Sapiscohin G, Ivanics T, Heimbach J. Liver transplantation foir intrahepatic ncholangiocarcinoma: ready for prime time ? Hepatology 2022;75(2)455-472. 4) Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol 2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet).
  • 57. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement adjuvant ? 1) Échec de: Gemcitabine et oxaliplatine versus surveillance (Essai français Prodige 12) Meilleur résultat de: Capécitabine versus placebo pendant 6 mois (Essai anglais BILCAP) 57 1) Edeline J. traitement adjuvant des cancers des voies biliaires: qui et comment ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):15-20.
  • 59. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif Introduction - Diagnostic fait souvent à un stade avancé, chez des malades non opérables, d'où le rôle important des soins de support: . drainage biliaire, . traitement de la douleur, . prise en charge nutritionnelle. - La chimiothérapie, si elle est possible, augmente la survie par rapport aux seuls soins de support. - Des progrès sont attendus avec les thérapie ciblées et l'immunothérapie. 59
  • 60. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif 1) 2) a) Drainage biliaire endoscopique et/ou percutané 3) Recommandé en cas d'ictère 60 1) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org). 2) Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet). 3) Boutakioute B, Amar R, Mortaji HE et al. Tumeurs des voies biliaires: quelle est la place du drainage biliaire percutané ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2022;29:192-202.
  • 61. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif b) Chimiothérapie systémique (1/3) 1) 2) 1ère ligne - Gemcitabine + Cisplatine (CISGEM) Gemcitabine 1000 mg/m2, cisplatine 25 mg/m2, à J1 et J8 tous les 21 jours. - Gemcitabine + oxaliplatine (GEMOX) 
 Gemcitabine 1000 mg/m2 à J1, oxaliplatine 100 mg/m2, à J1 ou J2 tous les 14 jours. CISGEM et GEMOX = traitements de référence en 1ère ligne pour les cancers avancés des voies biliaires, chez des malades en bon état général (PS 0-1). 
 La gemcitabine seule peut être proposée chez les patients PS 2 1) 2) Les différentes chimiothérapies sont détaillées dans le TNCD 2) 61 1) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31. 2) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org)
  • 62. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif b) Chimiothérapie systémique (2/3) 1) 1ère ligne (suite) En cas de contre-indication à la gemcitabine, recours possible à un doublet CAPOX (capécitabine 1000 mg/m2, 2 x/j de J1 à J14 + oxaliplatine 130 mg/m2 à J1, toutes les 3 semaines) 62 1) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31.
  • 63. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif Chimiothérapie systémique (3/3) 1) 2) 3) 4) 2ème ligne - FOLFOX: 5-FU (Fluorouracile), acide folinique, oxaliplatine. Nouveau standard après progression sous GEMCIS 
 .1 patient sur 3 est éligible à une 2ème ligne . Efficacité limitée (survie globale médiane de 6,2 mois) - Chimiothérapie par FOLFIRI = option si non éligible au FOLFOX 4) - Prendre aussi en compte les altérations moléculaires ciblables 4) 
 IDH1, FGFR2, BRAF et la présence d'une instabilité microsatellitaire (MSI) Nombreuses études en cours. (Diapos suivantes) 63 1) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31. 2) Malka D. Le traitement personnalisé des cholangiocarcinomes à l'heure de la biologie moléculaire. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):32-39. 3) Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org) (Accès libre) 4) Verdier V, Sefrioui D. Enfin une deuxième ligne dans le cholangiocarcinome avec l'étude ABC-06:oxaliplatine après cisplatine, une équipe gagnante. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2022;29:245-250;
  • 64. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif: quel avenir ? a) Thérapies ciblées (1/2) 1) 2) - Développement des analyses génomiques et transcriptomiques et des thérapies ciblées, 
 basées sur le profil moléculaire des tumeurs. 
 - Découverte, notamment pour les lésions intra-hépatiques, 
 de nombreuses cibles moléculaires actionnables. - Intérêt particulier des altérations du gène codant pour l'isocitrate déshydrogénase (IDH). L' Ivosidénib (inhibiteur d'IDH1, comprimés à 250 mg) a obtenu des résultats positifs en phase 3, 
 suivis en France d'une ATUn en juillet 2022, approuvé par la FDA aux USA. 64 1) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31. 2) Malka D. Le traitement personnalisé des cholangiocarcinomes à l'heure de la biologie moléculaire. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):32-39.
  • 65. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif: quel avenir ? a) Thérapies ciblées (2/2) 1) - Des fusions de FGFR2 (récepteur de croissance des fibroblastes) sont trouvées chez plus de 10% et 
 jusqu'à 45% des patients atteints d'un CCK (cholangiocarcinome) intra-hépatique. Le pémigatinib (inhibiteur oral des kinases FGFR) a obtenu aux USA une approbation (de la FDA) 
 pour le traitement de certains CCK non résécables, localement avancés ou métastatiques. - D'autres mutations ou fusions, nombreuses, sont observables en dehors de FGFR et IDH, 
 elles concernent notamment: HER2, BRAF, NTRK, BRC. 65 1) Malka D. Le traitement personnalisé des cholangiocarcinomes à l'heure de la biologie moléculaire. Hépato- Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):32-39.
  • 66. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif: quel avenir ? b) Immunothérapie (1/2) Introduction Les cancers des voies biliaires expriment des molécules agissant sur les points de contrôle (checkpoint) immunitaires . PD-L1 (programmed cell death ligand 1) 
 . CTLA-4 (cytoxine T-lymphocyte-associated protein 4). Les anticorps qui se lient à PD-1 ou PD-L1 bloquent l'interaction et permettent aux lymphocytes T d'attaquer la tumeur. L'anticorps monoclonal durvalumab est un inhibiteur de point de contrôle immunitaire anti-PD-L1. L'association d'une immunothérapie à la chimiothérapie s'est révélée efficace dans de nombreuses tumeurs solides. L'Intérêt du durvalumab associé à une chimiothérapie dans le cholangiocarcinome a été montré. (Diapo suivante) 66
  • 67. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Traitement palliatif: quel avenir ? b) Immunothérapie (2/2) - Une étude (phase 2) associant durvalumab (Imfinzi*, inhibiteur de PD-L1, utilisé jusqu'ici en France dans le cancer bronchique) à gemcitabine et cisplatine (GemCis), a démontré une activité anti-tumorale dans les cancers biliaires avancés. 
 - L'étude TOPAZ-1 (1ère étude internationale de phase 3) évalue cette immunothérapie associée à une chimiothérapie en 1ère ligne pour des cancers des voies biliaires (durvalumab, 1500 mg x 3 semaines ou placebo + GemCis (gemcitabine 1000 mg/m2, cisplatine 25 mg/m2 à J1 et J8 x 3 semaines pendant 8 cycles). 
 L'ajout du durvalumab a augmenté la survie globale et la survie sans progression, et a été proposée par les auteurs comme nouveau traitement de 1ère ligne 1) 67 1) Oh D-Y, He AR, Qin S et al.Durvalumab plus Gemcitabine and Cisplatin in Advanced Biliary Tract Cancer. Published June 1, 2022 NEJM Evid 2022; 1 (8)DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200015 (Accès libre)
  • 68. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Conclusions (1/2) Tumeurs peu fréquentes, de siège hépatique ou extra-hépatique (péri- hilaire et bas cholédoque). Facteurs de risque variés: douves en région endémique, inflammation biliaire due à une lithiase, cholangite sclérosante primitive, cirrhose et syndrome métabolique... Mais souvent pas de cause identifiable. La chirurgie (résection, transplantation hépatique) est le traitement curatif, mais elle n'est pas toujours possible, en raison d'un diagnostic trop tardif et d'une tumeur trop avancée (non résécable, métastatique, récidivante). La chimiothérapie palliative standard associe platine et gemcitabine, dont le bénéficie est limité. Chimiothérapie de 2ème ligne FOLFOX. 68
  • 69. Claude EUGÈNE CHOLANGIOCARCINOME Conclusions (2/2) L'hétérogénéité anatomique des CCK s'accompagne d'une hétérogénéité moléculaire, révélée par le séquençage génomique à haut débit. C'est notamment le cas pour les cholangiocarcinomes intra-hépatiques. Deux altérations phares: fusions et réarrangements du gène FGFR2 et mutations du gène IDH1, permettant d'envisager prochainement des traitements ciblés. Cependant la liste d'altérations moléculaires "actionables" plus rares est croissante (HER2, BRAF, NTKR...) Ces cancers sont aussi sans doute des candidats à un traitement par inhibiteurs du point de contrôle immunitaire (immune checkpoint inhibitor). 69
  • 70. Claude EUGÈNE Références (1/3) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès Izquierdo-Sanchez L, Lamarca A, La Casta A et al. Cholangiocarcinoma landscape in Europe: Diagnostic, prognostic and therapeutic insights frome the ENSCCA RegIstry. J Hepatol 2022;76:1109-1121 (Accès libre sur internet). Lamarca A, Edeline J, Goyal L. How i treat biliary tract cancer. ESMO Open: Cancer Horizons 2022;7(1):1-6. (Accès libre sur internet). Boutakioute B, Amar R, Mortaji HE et al. Tumeurs des voies biliaires: quelle est la place du drainage biliaire percutané ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2022;29:192-202. Mirallas O, Lopez-Valbuena D, Garcia-Illescas D et al. Advances in the systemic treatment of therapeutic approaches in biliary tract cancer. ESMO Open. 2022; 7(3):100503. Oh D-Y, He AR, Qin S et al.Durvalumab plus Gemcitabine and Cisplatin in Advanced Biliary Tract Cancer. Published June 1, 2022 NEJM Evid 2022; 1 (8)DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200015 (Accès libre) Rodgers SK, Fetzer DT, Kono Y. Using LI-RADS with contrast-enhanced ultrasound. Clin Liver Dis 2021;17(3):154-158 (Accès libre sur internet, iconographie.) Vienot A, Neuzillet C. Cholangiocarcinomes avancés: quelles chimiothérapies et quels outils du choix thérapeutique ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):21-31. 70
  • 71. Claude EUGÈNE Références (2/3) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès Malka D. Le traitement personnalisé des cholangiocarcinomes à l'heure de la biologie moléculaire. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27(suppl 6):32-39. 
 Huang J-Y, Li J-W, Ling W-W et al. Can contrast enhanced ultrasound differentiate intrahepatic cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma ? World J Gastroenterol 2020;26(27):3938-3951. (Accès libre sur internet, iconographie). Banales JM, Marin JJG, Lamarca A et al. Consensus statement. Cholangiocarcinoma 2020: the next horizon in mechanisms and management. Nature Reviews / Gastroenterol Hepatol 2020;17:537-588. (Accès libre sur internet, 409 références). Mazzafero V, Gorgen A, Roayaie S et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma J Hepatol 2020;72(2):364-377. (Accès libre sur internet). Lamarca A, Barriuso J, Chander A et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography,(18FDG- PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019;71(1):115-129. (Accès libre sur internet). 71
  • 72. Claude EUGÈNE Références (3/3) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès Malka D, Bernardini D, Boudjema K et al. Cancer des voies biliaires. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, décembre 2019, en ligne (http://www.tncd.org) Kim Y-Y, Park M-S, Aljokiman K S et al. Gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging: hepatocellular carcinoma and mimickers. Clin Mol Hepatol 2019;25(3):223-233. (Accès libre sur internet, iconographie). Forner A, Vidili G, Rengo M et al. Clinical presentation, diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Liver Int 2019;39(Suppl 1):98-107. (Accès libre sur internet). Shroff RT, Kennedy EB, Bachini M et al. Adjuvant therapy for resected biliary tract cancer: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2019;37:1015-1027. (Accès libre sur internet). Lunsford KE, Javle M, Heyne K et al. Liver transplantation for locally advanced intrahepatic cholangiocarcinoma treated with neoadjuvant therapy: a prospective case-series. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3(5):337-348. Valle JW, Borbath I, Khan SA et al. On behalf of the ESMO Guidelines Committee. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016;27 (Suppl 5): v28–v37. Bridgewater J, Galle PR, Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatol 2014;60:1268-1289. (Accès libre sur internet). 72