HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)

Claude EUGÈNE
HYDROTHORAX HEPATIQUE
Épanchement pleural au cours d'une cirrhose

Secondaire à l'hypertension portale
1
Voir aussi les autres topos sur la cirrhose et ses complications dans foiepratique.fr et
Slideshare

Claude EUGÈNE
Principales abréviations

- AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases

- HH = Hydrothorax hépatique

- HTP = Hypertension portale

- EASL = European Association for the Study of the Liver

- MELD = Model for End stage Liver Disease.
 
(Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com)

- TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

2

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Résumé

• Survenue chez 5% à 15% des cirrhoses.

• Passage de l'ascite vers la plèvre.

• Prédominance à droite.

• Intérêt majeur de l'étude du liquide pleural (transsudat).

• Importante morbi-mortalité.

• Traitement difficile:

1) Restriction sodée et diurétiques. Mais hydrothorax "réfractaire" dans environ 1/4 des cas.

2) Autres méthodes souvent nécessaires, d'indication délicate (approche multi-disciplinaire);

en particulier:
 
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) et TH (transplantation hépatique).

3

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Introduction

4

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Introduction (1/2)

1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158.

(Accès libre sur internet)

5
Dyspnée chez un cirrhotique

3 causes particulières 1)
Syndrome hépato-

pulmonaire
Hypertension porto-
pulmonaire
Hydrothorax

hépatique

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Définition (2/2) 1)

- Épanchement pleural à type de transsudat,

au cours d'une cirrhose et/ou d'une hypertension portale.

- Pas de cause cardiaque, pulmonaire, rénale.

................................................................................................................................

1) Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome. Medicine
2014;93:135-142. (Accès libre sur internet).

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Mécanisme

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Mécanisme (1/2)

- Cirrhose avec hypertension portale (HTP)

Quelle qu'en soit la cause

- HTP non cirrhotique

Rarement

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Mécanisme (2/2)

- Transfert de l'ascite (présente dans 80% des cas)

vers la plèvre 1)

- À travers des brèches diaphragmatiques
 
le plus souvent (70%) au niveau du diaphragme droit (plus fragile)

...........................................................................................................................................................

1) L'ascite est due à l'hypertension portale, la vasodilatation des artères splanchniques et systémiques,
une activation neuro-hormonale cause d'une baisse de l'excrétion de sodium et d'eau. La pression
abdominale positive et la pression thoracique négative lors de l'inspiration entraînent le passage de
l'ascite vers la plèvre à travers des brèches diaphragmatiques.
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Manifestations

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Épidémiologie

- Prévalence : 5% à 15%

De 0,4% à > 12%

- Surtout au cours d'une cirrhose décompensée

Toute cirrhose qu'elle qu'en soit la cause
 
Rarement, hypertension portale non cirrhotique

. Hépatotoxicité de la vitamine A

. Syndrome de Budd-Chiari

. SOS (Syndrome d'Obstruction Sinusoïdale)

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Localisation

- Unilatéral # 90%

- À droite # 60 à 80%

- À gauche # 10 à 15%

- Bilatéral # 2% à 20%

 
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Manifestations de l'hydrothorax 1)

Variables (fonction du volume de l'épanchement)

Asymptomatique

Toux sèche
 
Dyspnée d'effort, de repos

Détresse respiratoire et cardiaque

=> Radiographie pulmonaire

3 classes: > 25% / 25 à 50% / > 50% de l'hémithorax

......................................................................................................................

1) La plupart des malades ont des signes de maladie hépatique avancée et en particulier de l'ascite.

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Empyème

 

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Empyème spontané (1/3) 1) 2)

Définition

- Infection de l'espace pleural dans un contexte de cirrhose

- Pas de pneumonie

Incidence

- Cirrhose avec ascite ...................................... 2%

- Hydrothorax présent ..................................... 10 à 16%
 
- Infection pré-existante du liquide d'ascite .... 50%

Infection possible en l'absence d'infection du liquide d'ascite
 
(40 à 50%des cas) => Ponction pleurale exploratrice nécessaire

Facteurs de risque

- Antécédent d'infection du liquide d'ascite

- Score de Child Pugh élevé
 
- Albuminémie basse, protides pleuraux bas, C3 diminué

......................................................................................................................................................................................

1) Chow E, Khiatah B, Frugoli A. Refractory spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patient. Case Rep Gastrointest Med
2021:6685998 (Accès libre sur internet).

2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès
libre sur internet).
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Empyème spontané (2/3) 1)

Signe majeur : fièvre

Diagnostic

a) polynucléaires neutrophiles ........... > 250/mm3 et culture (+) 2)

ou polynucléaires neutrophiles ....... > 500/mm3 et culture (-) 3)

(liquide pleural dans des tubes à hémoculture au lit du malade)

b) pas de:

. Pathologie infectieuse ou tumorale de voisinage

. Pathologie pancréatique

................................................................................................................................................................................

1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med
2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet).

2) Mêmes germes fréquents qu'en cas d'infection du liquide d'ascite: Escherichia coli, Klebsielles, Streptocoques,
Entérocoques, Pseudomonas. Taux élevé de bactéries multi-résistantes chez les cirrhotiques souvent hospitalisés (environ 1/3
des cas).

3) Culture ("faussement") négative dans 1/3 des cas.

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Empyème spontané (3/3) 1)

Traitement

Analogue à celui de l'infection du liquide d'ascite 2)

Céphalosporines de 3ème génération + Albumine IV
 
Par exemple ceftriaxone 2g/24h x 7 à 10 jours
 
Si contexte de résistance aux antibiotiques: piperacilline/tazobactam ou carbapenem

Pronostic

Sévère (Mortalité: 20% à 38%)

 
Ce n'est pas une contre-indication à la TH (transplantation hépatique)

...............................................................................................................................................................


2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol 2018;69:406-460. (Accès libre sur internet).

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Diagnostic

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Épanchement pleural : Diagnostic (1/4)

a) Le reconnaître

- Examen clinique

- Radiographie du thorax debout (+++)

. Face et profil

- Échographie pleurale 1)

- Scanner 1)

......................................................................................................................................

1) Permettent d'évaluer un épanchement de faible volume.
 
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b) le relier à l'HTP 1) 2)

- Ascite ?

(présente dans 80% des cas)

- Cirrhose ?
 
(se méfier aussi d'une cause associée à la cirrhose)

...................................................................................................................................................

1) HTP = Hypertension portale.

2) L'échographie abdominale confirme l'ascite et les signes d'hypertension portale;
recherche aussi un carcinome hépatocellulaire.
 
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Claude EUGÈNE

c) Cause associée ?

- Maladie cardiaque ou respiratoire ?
 
- Tuberculose ? 2)

- Cancer ?

=> Échocardiographie / scanner thoracique
 
......................................................................................................................................

1) Voir le bilan décrit plus bas.

2) Tuberculose: > 20% des épanchements localisés à gauche.
 
PCR pour mycobacterium tuberculosis

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d) Analyse du liquide pleural 1)

- Examen clé

. Au moment du diagnostic et en cas de récidive

. Différencie transsudat et exsudat

- Complications rares

. Pneumothorax (< 5%), saignement (< 1%), réactions vagales < 1%)
 
. Incidence diminuée par le repérage échographique du point de ponction
 
. Gestes prophylactiques ?
 
(concentrés plaquettaires, plasma frais congelé, facteurs de coagulation)

Seulement si: plaquettes < 25000, INR > 3)
 
.................................................................................................................................................

1) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int
Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet).

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Claude EUGÈNE
Analyse du liquide pleural 1) 2) 3)

1) Cadranel J-F, Medmoun M, Zougmoré H et al. Hydrothorax hépatique. La Lettre du Pneumologue 2019;22:346-388.

2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre
sur internet).

3)Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and
guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.

4) Ensemencement au lit du malade sur flacons d'hémoculture aérobie / anaérobie.

5) Il s'agit habituellement d'un transsudat. Protides et albumine parfois un peu > plèvre / ascite (meilleure absorption eau). Les autres
causes de transsudat (rénale, cardiaque, pulmonaire) doivent être exclues.

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Polynucléaires neutrophiles

Examen cytologique et bactériologique
< 500

Culture (-) 4)
Protides

Quotient albumine plèvre /sérum

Gradient albumine sérum/plèvre
< 25 g/L 5)

< 0,6

> 11 g/L (= transsudat, comme l'ascite)
Amylase pleurale < amylase sérique
LDH (lactate déshydrogènase) sérum/plèvre < 0,6
pH pleural 7,40 à 7,55
+/- adénosine désaminase voire PCR pour le BK (si suspicion de tuberculose)

Triglycérides si suspicion de chylothorax

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Bilan à visée étiologique

(Exclusion d'une cause associée à la cirrhose)

- Échocardiographie

Exclure une atteinte cardiaque (fréquente en cas de cirrhose).

- Scanner thoracique

Exclure une lésion pulmonaire, médiastinale, pleurale.

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Diagnostic différentiel
 
(Synthèse)

a) Cause associée à la cirrhose ?
 
=> Voir ci-dessus

b) Cas difficiles (par exemple un épanchement à gauche...)

=> Scintigraphie

 
Injection intra-péritonéale d'albumine marquée au technetium 99 (99mTc)

et vérification de son passage dans la plèvre.

Méthode surtout employée si l'on envisage une réparation chirurgicale
 
de brèches diaphragmatiques.

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Pronostic

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Pronostic (1/2)

Morbidité et mortalité supérieures à celle d'une ascite isolée

Survie médiane après apparition d'un HH 1) : 8 à 12 mois 2)

....................................................................................

1) HH = Hydrothorax hépatique.

2) Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome
in 77 patients and review of the literature. Medicine 2014;93:135-142. (Accès libre sur
internet)
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Claude EUGÈNE
Pronostic (2/2)

 
1) Dans cette étude (citée ci-dessous) la transplantation hépatique était clairement le facteur le facteur déterminant
majeur de la mortalité à 3 ans.

2) Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. The long term outcomes of cirrhotic patients with pleural effusion. Saudi J
Gastroenterol 2018;24(1):46-51. (Accès libre sur internet).

3) TH = Transplantation hépatique
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Mortalité 1) 2) (chiffres arrondis, d'après 2)
30 jours 90 jours 1 an 3 ans
Sans TH 3) 20 % 40 % 59 % 76 %
Avec TH 6 % 13 % 20 % 22 %

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Traitement

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Claude EUGÈNE
Restriction sodée / Diurétiques
 
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Traiter l'ascite et l'hydrothorax (1/4) 1) 2) 3)
 
1) Restriction sodée

< 88 mEq soit < 2 g / jour (Na+ 80 à 120 mmol/j soit 4,6 à 6,9 g de sel par jour)
 
. Souvent peu suivie, risque de dénutrition.
 
. Peu efficace en l'absence d'association aux diurétiques.

2) Diurétiques 4)

. Spironolactone

. Furosémide

But : perte maximum de 0,5 Kg/j (si pas d'oedème) et 1 kg/j (si oedème) / au moins 2 kg/semaine.

Sans trouble électrolytique, ni insuffisance rénale.

...............................................................................................................................................................................

1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review
and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.

2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur internet).

3) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol
2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet).

4) Commencer avec une spironolactone (50 à 100 mg/j) à augmenter progressivement en surveillant le poids et les électrolytes. Si
non suffisant ou hyperkaliémie, ajouter le furosémide en commençant à 40 mg/j. La posologie peut être augmentée tous les 3 à 5
jours, jusqu'à un maximum de 400 mg/j de spironolactone et 160 mg/j de furosémide, si supporté.
 
31

Claude EUGÈNE
Traiter l'ascite et l'hydrothorax (2/4) 1) 2) 3)

 
Restriction sodée + diurétiques peu efficace ?

=> Mesurer le rapport Na / K urinaire

a) > 1 => apport sodé excessif

b) < 1 => augmenter diurétiques, progressivement

Intervalles d'1 à 2 semaines,

Jusqu'à spironolactone 400 mg, furosémide 160 mg

Ascite tendue ?

=> Ponction de grand volume et compensation par albumine IV 4)
 
(Précisions sur les ponctions évacuatrices dans les chapitres ci-dessous)

...............................................................................................................................................................

1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-
based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.



4) 8 g par litre d'ascite enlevé.

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Claude EUGÈNE
Traiter l'ascite et l'hydrothorax (suite: 3/4) 1) 2)

 
a)aaPonctions d'ascite de grand volume (plutôt que thoracentèse)

- Car moins d'effets secondaires que les ponctions de plèvre 3)

- Compensation par perfusion d'albumine (6 à 8 g par litre enlevé)
 
Toutes les 2 à 3 semaines

Ponction de plèvre

- Ne pas dépasser 1,5 à 2 litres pour éviter un oedème pulmonaire
 
(Voir plus loin, après le TIPS, des précisions sur la thoracentèse dans le chapitre "autres traitements")

...............................................................................................................................................................


2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an
evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.

3) Pneumothorax, hémothorax, douleurs, malaise vagal, lacération du foie ou de la rate, empyème, emphysème
sus-cutané.

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Claude EUGÈNE
Traiter l'ascite et l'hydrothorax (4/4) 1) 2)

Vasoconstricteurs splanchniques et périphériques ???

Octréotide (analogue de la somatostatine) midodrine, terlipressine

Augmentent la volémie artérielle efficace,

diminuent l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone,

augmentent l'excrétion sodée.

Données limitées en cas d'hydrothorax hépatique.

...................................................................................................................................

1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in
2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.

2) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World
J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre sur internet).
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Claude EUGÈNE

TIPS

(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

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Claude EUGÈNE
Traiter l'hydrothorax réfractaire 1) 2)

Résistant à la restriction sodée et aux diurétiques

(Environ 25% des cas)

- TIPS 3)

. En principe l'étape suivante, si l'état du patient le permet.

. Peut servir de "pont" vers la transplantation hépatique.

Patients non éligibles au TIPS
 
=> Autres traitements (Précisions plus loin sur ces méthodes listées ci-dessous)

. Thoracentèses répétées 4), catheter tunellisé

. Pleurodèse, fermeture des brèches diaphragmatiques...

.....................................................................................................................................................................................



3) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.

4) Toujours commencer par ponctionner l'ascite (moins d'effets secondaires que le ponction de plèvre).

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Claude EUGÈNE
Place du TIPS 1) 2) 3) (1/5)

Le TIPS diminue l'HTP (hypertension portale)

a) Bilan avant TIPS (contre-indication ?)

. Biologie hépatique, rénale, coagulation

. Calcul du score MELD 4)

. Échocardiographie cardiaque

. Imagerie hépatique

...............................................................................................................................................................


2) En cas d'hypertension portale cirrhotique l'ascite survient à cause de l'élévation du gradient porto-systémique
(différence entre la pression dans la veine porte et la pression dans une veine (sus) hépatique ou la veine cave
inférieure), classiquement > 12 mm Hg (N < 5 mm Hg)


4) MELD = Model for End stage Liver Disease. Bilirubine, créatinine, et INR = calculable sur mdcalc.com

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Claude EUGÈNE
Place du TIPS 1) 2) 3) (2/5)

b) Contre-indications au TIPS

. Age > 65 ans

. Score MELD 4) > 18

. Insuffisance cardiaque droite

. Hypertension pulmonaire

. Infection

. Encéphalopathie non contrôlée

. Trouble non contrôlé de la coagulation

. Thrombose porte, masses hépatiques

.................................................................................................................................................




38

Claude EUGÈNE
Place du TIPS 1) 2) 3) (3/5)

c) Complications ?

- Péri-procédurales immédiates: 2 à 3%

- Encéphalopathie hépatique contrôlable médicalement: 15 à 25%
 
Nécessité parfois de réduire le diamètre du stent voire de l'occlure

Incidence de l'encéphalopathie réduite en dilatant le stent 8 mm plutôt qu'à 10 mm

- Complications tardives:

Sténoses ou thromboses pouvant nécessiter une révision du stent

(Moins de problèmes avec les stents couverts plus récents)

- Mortalité après TIPS

Survie à 3 mois meilleure si score MELD 4) < 17
 
Sont défavorables: classe C de Child, encéphalopathie avant TIPS, bilirubine > 30 mg/L.

...............................................................................................................................................................


2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and

3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: a
systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet).

39

Claude EUGÈNE
Place du TIPS 1) 2) 3) 4) (4/5)

d) Quels résultats ?

- Donnés limitées 5)

- Réponse favorable dans 70% à 80% des cas

- Une résolution complète a été décrite jusqu'à 71% des cas

- Une méta-analyse (198 patients) a montré 3) :

. Résolution complète: 56%

. Amélioration: 17%

...............................................................................................................................................................


2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based
review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.

3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic
hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur internet).


5) La plupart des résultats concernent des stents non couverts, moins performants que les stents couverts utilisés plus récemment.

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Claude EUGÈNE
Place du TIPS 1) 2) 3) 4) (5/5)

e) Au total

- Hydrothorax réfractaire = maladie hépatique avancée,

si bien que le TIPS est souvent contre-indiqué.

- Le TIPS n'améliore pas le pronostic des formes graves,

la survie à 1 an est d'environ 50%,

mais il peut servir de "pont" vers la transplantation hépatique,

si elle s'avère possible.

........................................................................................................................................................



3) Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory
hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol 2015;7(13):1797-1806. (Accès libre sur
internet).

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Claude EUGÈNE
Autres traitements

(En dehors de la transplantation hépatique)
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Claude EUGÈNE
TIPS 1) CONTRE-INDIQUÉ: QUE FAIRE ? 2) 3) 4)

a) Fermer l'espace pleural (+/- fermeture des brèches diaphragmatiques)

=> Pleurodèse (++)

b) Enlever le liquide de la plèvre

=>Thoracentèse, tube pleural, cathéter tunellisé, shunt pleuro-veineux

c) Prévenir le passage de l'ascite ve rs la plèvre

=> CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

=> Réparation des brèches diaphragmatiques (+/-)

d) Transplantation hépatique (+++)

a) à d) détaillés ci-dessous

.................................................................................................................................................


2) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and

3) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur
internet).

4) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès
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Claude EUGÈNE
a1) Fermer l'espace pleural 1) 2) 3) 4) 5)

Fermer l'espace entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale

Sélection rigoureuse de patients non candidats au TIPS 6)

Préliminaire éventuel à une transplantation hépatique

1) Pleurodèse chimique

Utilisation d'irritants, comme le talc ou la tétracycline.

Par (video)-thoracoscopie (++) ou tube de thoracostomie.

..........................................................................................................................................................


2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158
(Accès libre sur internet).



5) Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis.
Dig Dis Sci 2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet).

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Claude EUGÈNE
a2) Fermer l'espace pleural 1) 2) 3) 4) 5)

2) Pleurodèse chirurgicale
 
+/- fermeture des brèches diaphragmatiques

Abrasion mécanique en vue d'obtenir une fibrose.
 
Rarement fait, car risque hémorragique.
 
Complications fréquentes (environ 80%).

Efficacité plus faible qu'en cas de pleurésie maligne (50 à 75%) e

Récidives fréquentes (environ 25%)

Une méta-analyse (206 patients) a montré: réponse complète: 72%, complications: > 80% 5)

.........................................................................................................................................................................

1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance.
Hepatology 2020;72(5):1851-1863.

2) Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur
internet).


4) Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol 2017;9(31):1197-1204. (Accès libre
sur internet).

5) Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci
2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet).
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Claude EUGÈNE
b1) Enlever le liquide de la plèvre 1) 2) (1/2)

1) Thoracentèses répétées

Hydrothorax réfractaire

Non candidat au TIPS 3)

Non candidat à la transplantation hépatique (TH) ou en attente de TH

Risques:

. Hémothorax augmenté en fonction de a) thrombopénie (<50000) b) score MELD 4)

. Pneumothorax, empyème (infection),

. Oedème de ré-expansion pulmonaire (en cas d'évacuation de grand volume)

. Déplétion en eau, électrolytes, albumine => insuffisance rénale, syndrome hépatorénal...

2) Tube de drainage thoracique

Taux important de complications et de mortalité, contre-indiqué par l'AASLD 5)

Infections (empyème), insuffisance rénale et troubles électrolytiques

Garderait un intérêt en cas d'empyème purulent, tube de petit diamètre (< 20 F)

..................................................................................................................................................................................

1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an evidence-based review and guidance.
Hepatology 2020;72(5):1851-1863.




5) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases.
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Claude EUGÈNE
b2) Enlever le liquide de la plèvre 1) 2) 3) (2/2)

Les méthodes ci-dessous sont peu documentées au cours de l'HH

3) Cathéter pleural tunellisé

A d'abord montré son intérêt en cas d'épanchement d'étiologie maligne

Pourrait favoriser une pleurodèse spontanée

Place en attente de transplantation hépatique mal défini

Risque important de complications dont l'empyème.

Une étude a montré une mortalité supérieure avec le cathéter par rapport aux thoracentèses 3)

4) Shunt pleuro-veineux

Cathéter tunellisé allant de la plèvre à la circulation veineuse systémique.

Manque d'études en dehors des pleurésies malignes.

..................................................................................................................................................................



3) Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. Mortality following catheter drainage versus thoracentesis in cirrhotic patients with pleural
effusion. Dig Dis Sci 2017;1080-1085.
47

Claude EUGÈNE
c1) Prévenir le passage de l'ascite vers la plèvre 1) 2)

1) CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Augmentation de la pression dans la cavité thoracique par voie nasale pendant la nuit

Peu de recul sur cette méthode, qui peut être associée à une pleurodèse

2) Réparation des brèches diaphragmatiques

Morbi-mortalité élevée. Cas sélectionnés.

À réserver aux échecs ou contre-indications des autres méthodes.

Éviter en cas de cirrhose Child C (mortalité élevée)

Envisager si 1):

. Child A ou B , MELD 3) peu élevé (< 15), non candidat au TIPS 4)

...............................................................................................................................................................




48

Claude EUGÈNE
c2) Prévenir le passage de l'ascite vers la plèvre

3) Une chirurgie peu invasive en 4 temps ? 1)

Petite série (12 cas), dont 9 malades graves (Child C), mais pas de mortalité post-opératoire

Récidive: 25%.

Les 4 temps sont:

1. Pneumopéritoine => localisation des brèches diaphragmatiques, fermeture

2. Thoracoscopie => pleurodèse

3. Ventilation post-opératoire en pression positive (médiane: 20 heures)

4. Drainage péritonéal post-opératoire (médiane: 5 jours)

.....................................................................................................................................

1) Jung Y, Song SY, Na KJ et al. Minimally invasive surgical strategy for refractory hepatic hydrothorax.
Eur J Cardiothorac Surg 2020;57(5):881-887.
49

Claude EUGÈNE
En résumé, quelle stratégie ?

1ère étape

Restriction sodée et diurétiques

Échec ?

=> évaluation en vue d'une transplantation hépatique (TH)

Autres traitements:

Pont vers la TH ou traitements palliatifs

50

Claude EUGÈNE
Transplantation hépatique

51

Claude EUGÈNE

Seul traitement définitif

1) Quelles indications ? 1) 2)

Résistance au traitement diurétique
 
Antécédent d'infection du liquide pleural (empyème)

MELD 3) élevé (> 15)

..........................................................................................................................................................

1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020: an
evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.


52

Claude EUGÈNE

2) Quels résultats ? 1) 2) 3)

- Survie identique aux autres indications de TH 4)

- 70% à 8 ans.

............................................................................................................................................

1) Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax in 2020:
an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.

2) Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès libre sur
internet).

3) Sersté T, Moreno C, Francoz C et al. The impact of preoperative hepatic hydrothorax on the outcome of
adult liver transplantation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22(2`):207-212.

4) TH = Transplantation hépatique.
53

Claude EUGÈNE

3) Que faire en attendant la TH ? 1) 2)

a) TH < 3 mois

Ponctions pleurales répétées
 
Si nécessaire plus souvent que tous les 15 jours => autres procédures
 
(dont le TIPS 3), Cf ci-dessous)

b) TH > 3 mois ou TH non indiquée
 
Diverses procédures

a) Radiologiques: TIPS 2), triatement de choix, si patient éligible...

b) Chirurgicales: catheter tunellisé, pleurodèse +/- fermeture des brèches diaphragmatiques...

.....................................................................................................................................................................................................



54

Claude EUGÈNE
Conclusions

55

Claude EUGÈNE
Conclusions

Complication de l'hypertension portale

=> Morbi-mortalité élevée

Diagnostic difficile

=> Importance de la ponction pleurale

Traitement

=> Initial similaire à celui de l'ascite

=> Si nécessaire (concertation multidisciplinaire):

. TIPS (Transjugular Intrahépatique Portosystemic Shunt).

. TH (Transplantation Hépatique), seul traitement définitif.

. Autres traitements (moins bien validés).

56

Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (1/2)

(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)

Chow E, Khiatah B, Frugoli A. Refractory spontaneous bacterial empyema in cirrhotic
patient. Case Rep Gastrointest Med 2021:6685998 (Accès libre sur internet).

Banini BA, Alwatari Y, Stovall ML et al. Multidisciplinary management of hepatic hydrothorax
in 2020: an evidence-based review and guidance. Hepatology 2020;72(5):1851-1863.

Adams SR. Hepatic hydrothorax. Proceedings of UCLA Health -VOLUME 24(2020) (Accès

Benz F, Mohr R, Tacke F et al. Pulmonary complications in patients with liver cirrhosis. J
Transl Int Med 2020;8(3):150-158 (Accès libre sur internet).

Cadranel J-F, Medmoun M, Zougmoré H et al. Hydrothorax hépatique. La Lettre du
Pneumologue 2019;22:346-388.

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. (Accès
libre sur internet)

57

Claude EUGÈNE
RÉFÉRENCES (2/2)

(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)

Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. The long term outcomes of cirrhotic patients with pleural effusion.
Saudi J Gastroenterol 2018;24(1):46-51. (Accès libre sur internet).

Garbuzenko DV, Arefyev NO. Hepatic hydrothorax: an update and review of the literature. World J Hepatol

Hung T-H, Tseng C-W, Tsai C-C et al. Mortality following catheter drainage versus thoracentesis in
cirrhotic patients with pleural effusion. Dig Dis Sci 2017;1080-1085.

Hou F, Qi X, Guo X. Effectiveness and safety of pleurodesis for hepatic hydrothorax: a systematic review
and meta-analysis. Dig Dis Sci 2016;61:3321-3334. (Accès libre sur internet).

Ditah IC, Al Bawardi BF, Saberi B et al. transjuguilar intrahepatic portosystemic stent shunt for medically
refractory hepatic hydrothorax: a systematic review and meta-analysis. World J Hepatol

Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management and outcome. Medicine
2014;93:135-142. (Accès libre sur internet)

Sersté T, Moreno C, Francoz C et al. The impact of preoperative hepatic hydrothorax on the outcome
of adult liver transplantation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22(2`):207-212.

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