CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE Cholécystectomie, hernies pariétales, etc. Facteurs de risque (ascite, hypertension portale, score MELD, score de Child-Pugh, score ASA...). Précautions Résultats

1. CIRRHOSE
ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Apprécier les risques ...
Claude EUGÈNE 1

2. CIRRHOSE
ET CHIRURGIE ABDOMINALE EXTRA-HÉPATIQUE
Introduction
Claude EUGÈNE 2

3. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Une situation assez fréquente 1)
Cirrhose de stade Child A 2)
- Survie à 5 ans: 70%
- Nécessité d'une intervention chirurgicale: 10%
Les plus fréquentes = chirurgie pariétale (hernies) et biliaire (cholécystite)
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1) Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension portale. Hépato-
Gastro et Oncologie digestive 2020;27:108-118.
2) Cf diapo plus bas sur le score de Child-Pugh.
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4. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Une mortalité post-opératoire élevée 1)
(1/2)
10% à 50%
Complications infectieuses / Décompensation de la cirrhose
a) Score de Child-Pugh 2)
Child A => 10%, Child B => 30%, Child C => > 80%
(Child C: intervention en urgence plus fréquente => x 2 la mortalité)
............................................................................................................................
1) Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension portale. Hépato-
Gastro et Oncologie digestive 2020;27:108-118.
2) Cf diapo plus bas sur le score de Child-Pugh.
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5. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Une mortalité post-opératoire élevée 1)
(2/2)
b) Score MELD 2)
(INR, bilirubine totale, créatinine)
Score 25 => mortalité 35%
Score 30 => mortatlité 58%
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1) Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension portale. Hépato-Gastro et
Oncologie digestive 2020;27:108-118.
2) Model for End stage Liver Disease (6 à 40 points). Cf diapo plus bas.
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6. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Différents facteurs de risque 1)
• Insuffisance hépatique
- Synthèse des protéines (+ dénutrition / sarcopénie)
Défaut de cicatrisation et de récupération physique
- Facteurs de coagulation
• Hypertension portale
- Circulation collatérale
Risque de saignement
- Splénomégalie => hyperslénisme => thrombopénie
............................................................................................................................
1) +/- Insuffisance rénale, cardiomyopathie, etc
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7. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Des risques importants
(Synthèse)
• Morbidité > 50%
• Mortalité 10% à 50% 1)
Fonction :
a) des scores de Child-Pugh et MELD 2)
b) de la ASA 3) Physical Status Classification
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1) Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension portale. Hépato-Gastro et Oncologie
digestive 2010;27:108-118.
2) Model for End stage Liver Disease. Scores décrits ci-dessous.
3) American Society of Anesthesiology
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8. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Claude EUGÈNE 8
Score de Child-Pugh
Calculable sur: www.mdcalc.com
Score A = 5 à 6, B = 7 à 9, C > 10 points
Points 1 2 3
Bilirubine (mcmol/l) < 35 35-60 > 60
Albumine (g/l) > 35 28-35 < 28
Ascite non modérée permanente
TP (%) > 50% 40-50 < 40
Encéphalopathie non modérée invalidante
En cas de classe A de Child-Pugh et en l'absence d'hypertension portale significative et de
thrombopénie, la chirurgie pose peu de problèmes. Seuls des patients sélectionnés de classe B sont
candidats à une chirurgie non urgente. L'ascite, notamment massive, est de mauvais pronostic.

9. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Claude EUGÈNE 9
Score MELD 1)
Calcul à partir des éléments suivants 2)
- Créatinine
- INR
- Bilirubine
Calculable sur: www.mdcalc.com
Les patients ayant un score < 16 ont une mortalité post-opératoire plus faible
1) Model for End stage Liver Disease. Développé d'abord pour prédire la mortalité après
placement d'un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) puis utilisé pour
l'attribution des greffons hépatiques.
2) Ce score reflète mal l'hypertension portale sévère.
On peut associer la natrémie.

10. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Claude EUGÈNE 10
ASA 1) Classification
Class
1 Normal
2 Maladie systémique minime
3 " sévère, n'engageant pas le pronostic vital
4 " sévère, engageant le pronostic vital
5 Moribond et survie improbable avec ou sans opération
6 Mort encéphalique / donneur d'organe
1) American Society of Anesthesiologists.

11. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Un score combinant MELD score, ASA et âge 1)
Consultable sur le site de la Mayo Clinic
www.mayoclinic.org/medical-professionals/
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1) Prédiction chez des malades sans comorbidités de la mortalité à 7 jours,
30 jours, 90 jours,1 et 5 ans.
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12. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Précautions
pré- et per- et péri-opératoires
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13. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Précautions pré-opératoires
- Contrôler l'ascite 1)
- Traiter l'encéphalopathie hépatique
- Réduire le risque de saignement par HTP 2)
(diapo plus bas)
- Hémostase
(diapo plus bas)
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1) Nécessité parfois de ponctions évacuatrices de grand volume avec compensation par de
l'albumine intra-veineuse (6 à 8 g par litre évacué). Antibiothérapie prophylactique si
antécédent de péritonite bactérienne ou taux bas de protides dans l'ascite. Si besoin ceftriaxone
par voie IV . TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt): cas très selectionnés.
2) HTP = Hypertension portale
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14. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Hypertension portale (HTP)
Arguments prédictifs négatifs
• Gradient porto-cave < 10 mm Hg
• Pas de collatérales veineuses en imagerie
• Pas de varices eosophagiennes en endoscopie
• Plaquettes > 100000
• Élastographie (Fibroscan*) < 23 kPa
Différents traitements 2)
• Bêta-bloqueurs
• Ligature de varices oesophagiennes (++)
• TIPS 1) pré-emptif.
(Cas sélectionnés)
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1) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
2) Éviter l'hypervolémie, facteur de saignement par HTP (varices oesophagiennes...)
Claude EUGÈNE 14

15. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Hémostase et coagulation
Déficits en procoagulants compensés
par des déficits en anticoagulants 1)
INR = non prédictif de complications hémorragiques
Pas de transfusion prophylactique de plasma frais congelé
Plaquettes > 50000 / mcL
=> suffisant
Fibrinogène < 1g / L
=> Injection de fibrinogène
Thromboélastographie
Si disponible peut guider les transfusions de globules rouges et de plasma
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1) En particulier déficit en protéine C.
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16. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Douleur 1)
Le métabolisme des médicaments est altéré
Opiacés
Diminuer les doses, augmenter les intervalles
Privilégier hydromorphone et fentanyl transcutané
Benzodiazepines
Seulement à 1/2 vie courte (midazolam)
Acetaminofène
< 2 g / jour
Présent dans de nombreuses formulations: prévenir le patient
AINS (Anti-inflammatoires non stéroïdiens)
À éviter (délétère pour le rein)
..............................................................................................................................................................................................................
1) Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on surgical risk assessment
and perioperative management in cirrhosis: expert review Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:595-606.
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17. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Constipation et encéphalopathie 1)
- Polyéthylène glycol
- Rifaximine
(moins de distension abdominale que le lactulose)
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1) La constipation favorise l'encéphalopathie
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18. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Types de chirurgie
Claude EUGÈNE 18

19. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Laparoscopie 1)
À privilégier chaque fois que possible
Précaution = vérifier l'absence de :
- Varices pariétales
- Réperméabilisation de la veine ombilicale
Intérêt d'une mini-laparatomie
=> introduction sous contrôle visuel
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1) Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension portale. Hépato-Gastro et
Oncologie digestive 2020;27:108-118.
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20. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Chirurgie hépato-biliaire
La plus à risque de morbidité et mortalité
Facteurs possibles
- Hypertension portale et veines collatérales
- Interventions faites en urgence
Morbidité et mortalité x par 2.
Progrès grâce à l'expérience et la coelioscopie
- Baisse de la mortalité: 30% => 7%
Corrélation avec le score MELD et l'albuminémie
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21. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Résection hépatique 1)
Pour carcinome hépatocellulaire (CHC), à envisager surtout si:
BCLC 2) stade 0 (early) CHC
- Tumeur < 2 cm
- Performance status: excellent
- Fonction hépatique normale (Child-Pugh A) 3)
Absence d'hypertension portale significative
- Plaquettes > 100000 / mcL (pas d'hypersplénisme)
- Absence de collatérales veineuses en imagerie
- Absence de varices oesophagiennes en endoscopie
- Gradient de pression portale (HVPG) < 10 mm Hg
.............................................................................;;......................................................................
1) Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on surgical risk assessment
and perioperative management in cirrhosis: expert review Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:595-606.
2) Barcelona Clinic Liver Cancer
3) Un score MELD < 9 est aussi de bon pronostic.
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22. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Cholécystectomie 1)
(1/2)
Cholécystite 2)
Piège diagnostique
- Épaissisement de la paroi vésiculaire
Oedème ou fibrose en rapport avec la cirrhose ?
Candidat à une transplantation hépatique (TH)
- Attendre si possible la TH
Cholécystite certaine
=> Centre habitué à la chirurgie chez le cirrhotique (coelioscopie)
=> Éviter la cholécystectomie si ascite réfractaire ou Child-Pugh C
=> Éviter également si possible la cholécystostomie percutanée
=> Drainage vésiculaire endoscopique transpapillaire (expertise ++)
.............................................................................;;......................................................................
1) Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on surgical risk assessment and
perioperative management in cirrhosis: expert review Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:595-606.
2) Cirrhose: incidence élevée de la lithiase (jusqu'à 60% des cas).
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23. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Cholécystectomie
(2/2)
Résultats
Variables, selon les équipes 1)
- Bons (sous coelioscopie)
Mortalité très faible, morbidité < 30%, conversion < 10%
- Moins bons
Mortalité fonction de la présence d'une hypertension portale
...........................................................................................................................................................
1) Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension portale. Hépato-
Gastro et Oncologie digestive 2020;27:108-118.
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24. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Hernies et éventrations abdominales
Fréquentes
Distension abdominale, sarcopénie
16% et jusqu'à 24% en cas d'ascite
Facteurs de risque
Intervention en urgence
Ascite réfractaire
Score MELD > 15
Hypoalbuminémie < 30 g/L
Chirurgie â éviter
- Sauf incarcération non réductible manuellement
- Risque de déhiscence, de péritonite
- Contrôler si possible l'ascite avant d'opérer 1)
.........................................................................................................
1) a) Nécessité parfois de ponctions évacuatrices de grand volume avec compensation par de l'albumine
intra-veineuse (6 à 8 g par litre évacué).
b) Antibiothérapie prophylactique si antécédent de péritonite bactérienne ou taux bas de protides dans
l'ascite. Si besoin ceftriaxone par voie IV.
c) TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt): cas très selectionnés.
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25. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Chirurgie bariatrique 1)
Obésité : une cause croissante de cirrhose 2)
Qui ?
- Cirrhose compensée
- Pas d'hypertension portale significative
Quand ?
- Avant transplantation hépatique (TH) ?
- En même temps ? (sleeve gastrectomy + TH)
......................................................................................................................................................
1) Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on surgical risk assessment
and perioperative management in cirrhosis: expert review Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:595-606.
2) La cirrhose compliquant une NASH (Non Alcoholic SteatoHepatitis) est devenue une cause fréquente
de transplantation hépatique dans les pays développés.
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26. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Chirurgie colique pour cancer 1)
Cancer du côlon: incidence augmentée
- Cirrhose x 1,5
- Cirrhose alcoolique x 2,8
Morbidité et mortalité élevées
- Respectivement > 20% et > 40% (études anciennes)
- Mortalité > 10% (Surtout si MELD > 15, étude plus récente)
...............................................................................................................................
1) Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension portale. Hépato-Gastro et
Oncologie digestive 2020;27:108-118.
Claude EUGÈNE 26

27. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Autres chirurgies 1)
Gastrique pour cancer
- Morbidité > 40%
- Mortalité > 10%
Pancréatique pour cancer
a) Cirrhose avec ou sans hypertension portale
=> contre-indication classique à la DPC 2)
(mortalité post-opératoire trop élevée)
b) Expérience française récente
=> pas de contre-indication si Child A et équipe experte
.....................................................................................................................................................
1) Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension portale. Hépato-Gastro et Oncologie
digestive 2020;27:108-118.
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28. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Évoquer
la transplantation hépatique
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29. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Transplantation hépatique (TH)
Les questions à se poser 1)
- TH de sauvetage 2) ?
En cas de détérioration post-opératoire
- Reporter une intervention après la TH
Si non urgente, par exemple un geste orthopédique
Les malades CHILD-PUGH C (score > 10) et MELD > 20
sont à haut risque de décompensation post-opératoire et de mort
=> reporter si possible l'intervention après la TH
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1) Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on surgical risk assessment
and perioperative management in cirrhosis: expert review Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:595-606.
2) Si le risque de mortalité post-opératoire est > 15% à 3 mois ou si le score MELD est > 15, il est
recommandé de faire un bilan pré-transplantation.
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30. CIRRHOSE ET CHIRURGIE ABDOMINALE
Conclusions
- Équipe médico-chirurgicale experte
- Évaluation => transplantation hépatique, si 1)
. Mortalité post-opératoire à 3 mois > 15%
(Score de la Mayo Clinic...)
. Score MELD 1) > 15
........................................................................................................................
1) Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on surgical
risk assessment and perioperative management in cirrhosis: expert review Clin
Gastroenterol Hepatol 2019;17:595-606.
2) MELD = Model for End stage Liver Disease.
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31. RÉFÉRENCES
Golse N, Vibert É. Chirurgie abdominale et hypertension
portale. Hépato-Gastro et Oncologie digestive
2020;27:108-118.
Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical
Practice Update on surgical risk assessment and
perioperative management in cirrhosis: expert review
Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:595-606.
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