MALADIES DU FOIE : hépatites virales B et C, cirrhoses, cholangite biliaire primitive (CBP), stéatose non alcoolique (NASH) ET LIPIDES: (anomalies lipidiques et leur traitement, statines (hépatotoxicité et effets bénéfiques sur le foie), fibrates, ezetimibe.

1. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Après les recommandations américaines
de 2018 1)
1) Speliotes EK, Balakrishnan M, Friedman LS et al.
Treatment of dyslipidemia in common liver diseases.
Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:1189-1196.
Claude EUGÈNE 1

2. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Hypolipidémiants => Hépatites médicamenteuses
(1/4)
Une précaution préalable
Doser transaminases (aminotransferases, ALAT, ASAT1) ) avant le traitement
Car augmentation fréquente (# 10%) dans la population générale 2)
Critères pour une hépatite médicamenteuse
- ALAT ou ASAT > 3 N 3)
- Bilirubine > 2 N
- Pas d'autre cause retrouvée 4)
.........................................................................................................
1) ALAT = alanine aminotransferase; ASAT = aspartate aminotransferase
2) Rechercher en particulier : stéatose, hépatite C ou B, alcool.
3) Valeur supérieure de la normale
4) Obstruction biliaire, autre maladie du foie, autre cause médicamenteuse.
Claude EUGÈNE 2

3. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Hypolipidémiants => Hépatites médicamenteuses
(2/4)
Statines 1)
Augmentation des ALAT 2): 1% à 3% (généralement dose-dépendant)
Hépatites dues aux statines
1/100 000
Aspects variables
"Hépatite d'adaptation" : augmentation < 3 N 3),
Amélioration malgré poursuite du traitement
Hépatite clinique avec ALAT > 3 N
Hépatite cholestatique avec ictère
Hépatite auto-immune 4) 5)
Insuffisance hépatique aiguë : rare (1/1000 000)
.......................................................................................................................
1) Inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl coenzyme A réductase (inhibiteurs de la HMG-CoA reductase).
2) ALAT = alanine aminotransferase; ASAT = aspartate aminotransferase
3) N = Valeur supérieure de la normale
4) Avec augmentation des auto-anticorps: anti-nucléaires, anti-muscle lisse, anti-mitochondries
5) Les maladies auto-immunes (dont l'hépatite auto-immune) ne sont pas une contre-indication à l'usage
des statines
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4. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Hypolipidémiants => Hépatites médicamenteuses
(3/4)
Statines : recommandations 1)
Bilan hépatique avant de commencer les statines
Nouveau dosage d'ALAT 2) si signes cliniques, fièvre, ictère...
Vérifier l'absence d'une autre cause d'atteinte hépatique 3)
Statines contre-indiquées
Insuffisance hépatique aiguë ou cirrhose décompensée
Problème hépatique avec une statine
Changer de classe médicamenteuse
................................................................................................................................................................................
1) Bays H, Cohen DE, Chalasani N et al. An assessment by the statin liver safety
task force 2014 update. J Clin Lipidol 2014;8:S47-S57.
2) ALAT = alanine aminotransferase; ASAT = aspartate aminotransferase
3) Obstruction biliaire, autre maladie du foie, autre cause médicamenteuse
Claude EUGÈNE 4

5. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Hypolipidémiants => Hépatites médicamenteuses
(4/4)
Autres hypolipidémiants1)
Niacin, ezetimibe, fibrates
Hépatites médicamenteuses également possibles
Très rares
Claude EUGÈNE 5

6. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Stéatopathies non alcooliques
NAFLD, NASH 1)
(1/2)
Dyslipdémie fréquente, rôle dans complications cardio-vasculaires
(1ère cause de mortalité au cours des stéatopathies non alcooliques)
Profil habituel
Hypertriglycéridémie, augmentation du LDL , baisse du HDL
Traitement
a) Régime et activité physisque,
si insuffisant sur LDL :
b) Traitement intensif par statines
Par exemple pravastatine (Vasten*, Elisor*) 80 mg
Ou atorvastatine (Tahor*), 10 mg à 80 mg pour avoir LDL < 1 g/L
Statines bien tolérées au cours NAFLD
Pas de problèmes hépatiques.
Baisse fréquente des transaminases et diminution de la stéatose
...................................................................................................................
1) Non Alcoholic Fatty Liver Disease, Non Alcoholic SteatoHepatitis
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7. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Stéatopathies non alcooliques
NAFLD, NASH 1)
(2/2)
Autres hypolipidémiants
- Ezetimibe (Ezetrol*)
10 mg => baisse LDL et cholestérol total
Baisse possible des transaminases
Diminution possible de la stéatose et du NAFLD activity score
- Acides gras omega 3, Fenofibrates
Efficaces sur hypertriglycéridémie
Non dangereux
.............................................................................................................
1) Non Alcoholic Fatty Liver Disease, Non Alcoholic SteatoHepatitis
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8. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Hépatite C
(1/2)
1) Le virus de l'hépatite C
a) interagit avec:
- les lipoprotéines circulantes,
- le récepteur hépatique aux LDL
b) entraîne une baisse
- du LDL
- du cholestérol total
mais sans diminuer le risque cardio-vasculaire, au contraire
(augmentation du risque d'infarctus du myocarde)
c) risque de rebond lipidique
après clairance du virus C (spontanée ou après traitement)
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9. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Hépatite C
(2/2)
2) Cirrhose C : effets des statines 1)
Risque diminué 2) de :
- décompensation
- hémorragie par rupture de varices oesophagiennes
- ascite
- carcinome hépatocellulaire
- décès
................................................................................................
1) En dehors de leur action sur les lipides, les statines ont des effets anti-inflammatoires,
anti-fibrosants et anti-néoplasiques. Elles diminuent l'hypertension portale. Baisse de la
résistance vasculaire intra-hépatique par augmentation du monoxyde d'azote (NO) par
facilitation de la synthase endothéliale de NO.
2) Mohanty A, Tate JP, Garcia-Tsao G. Statins are associated with a decreased risk of
decompensation and death in veterans with hepatitis C-related compensated cirrhosis.
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10. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Hépatite B
Le virus de l'hépatite B interagit avec le métabolisme lipidique
Il entraîne une baisse des triglycérides
Pas de contre-indication à un traitement par les statines
si celui-ci est indiqué par ailleurs
Cirrhose B : effets des statines 1)
Risque diminué 2) de :
- décompensation
- hémorragie par rupture de varices oesophagiennes
- décès
................................................................................
1) En dehors de leur action sur les lipides, les statines ont des effets anti-inflammatoires,
anti-fibrosants et anti-néoplasiques. Elles diminuent l'hypertension portale. Baisse de la
résistance vasculaire intra-hépatique par augmentation du monoxyde d'azote (NO),
par facilitation de la synthase endothéliale de NO. (in Chang et al.)
Claude EUGÈNE 10

11. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Cholangite biliaire primitive (CBP) 1)
(1/2)
- Maladie auto-immune chronique cholestatique
- Associée à une dyslipidémie,
. Augmentation des triglycérides
. Taux variables d'HDL :
Fibrose stade 1 ou 2 : augmentation
Fibrose stade 3 : ....... variable
Fibrose stade 4 : ....... diminution
. Augmentation du cholestérol total
(surtout par augmentation de la lipoprotéine X, anti-athérogène)
..........................................................................................................
1) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive (CBP)
Claude EUGÈNE 11

12. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Cholangite biliaire primitive (CBP) 1)
(2/2)
- Risque cardio-vasculaire # 10%
Utilisation sans risque de: statines, ezetimibe, fibrates
- Fibrates
Traitement 2ème ligne de la CBP 2)
Baisse des lipides (mais pas du risque cardio-vasculaire)
- Statines
Baisse des lipides, sans modification de la cholestase
- Acide obéticholique
Traitement 2ème ligne de la CBP 3)
Augmente LDL, cholestérol total; diminue HDL
(Conséquences cardio-vasculaires encore ?)
...................................................................................................................
1) Appelée auparavant cirrhose biliaire primitive (CBP)
2) Benzafibrate, 400 mg/j, seul ou associé à l'acide ursodésoxycholique : baisse des
phosphatases alcalines, mais pas de preuve d'une amélioration histologique (étude en cours)
3) Dose initiale seulement 5 mg/semaine (au lieu de 5 mg/j) si cirrhose sévère. Prurit fréquent => 10% d'arrêt
de traitement.
Claude EUGÈNE 12

13. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Cirrhose
(1/2)
- Augmentation de fréquence de l'insuffisance coronaire 1)
- Variable en fonction de l'étiologie de la cirrhose :
. ++ pour alcool, virus C et +++ pour NASH 2)
(maladies cholestatiques : pas d'augmentation du risque)
- NASH 2) rôle de :
a) facteurs de risque classiques,
b) stéatose et insulino-résistance.
...................................................................................................................
1) Contrairement à une croyance ancienne...
2) Non Alcoholic SteatoHepatitis
Claude EUGÈNE 13

14. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Cirrhose
(2/2)
Comment utiliser les statines ? 1)
Cirrhose peu sévère (Chil-Pugh A)
Pas de problème
Cirrhose sévère
Utilisation déconseillée
(Mauvais pronostic de la maladie et catabolisme diminué) 2)
Statines : quel effet sur la cirrhose ?
Diminution du risque de décompensation
Net pour les cirrhoses dues aux virus C et B (voir plus haut)
"Borderline" pour la cirrhose alcoolique (adhérence au traitement ? alcool non stoppé ?)
...................................................................................................................
1) Les statines abaissent la pression portale, (cf plus haut cirrhoses B et C). Elles ne sont
cependant pas actuellement recommandées dans le traitement de l'hypertension portale
2) Sans hépatotoxicité démontrée cependant.
Claude EUGÈNE 14

15. MALADIES DU FOIE et LIPIDES
Après transplantation du foie
- Dyslipidémie fréquente
- Facteurs favorisants :
. Avant transplantation
Obésité, Diabète
. Après transplantation
Prise de poids post-transplantation, Immunosuppresseurs
- Traitement
. Statines
Les inhibiteurs de calcineurine et plusieurs statines
sont métabolisées par le cytochrome P-450,
d'où une possible augmentation de la myopathie due aux statines
La pravastatine et la fluvastatine ne sont pas métabolisées par ce cytochrome
Claude EUGÈNE 15

16. POUR EN SAVOIR PLUS
Speliotes EK, Balakrishnan M, Friedman LS et al. Treatment of dyslipidemia in
common liver diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:1189-1196.
Chang F-M, Wang Y-P, Lang H-C et al. Statines decrease the risk of decompensation
in hepatitis B virus- and hepatitis C virus-related cirrhosis: a population-based
study. Hepatology 2017;66:896-907.
Tsochatzis E, Bosh J. Statins in cirrhosis-Ready for prime time. Hepatology
2017;66:697-699.
Mohanty A, Tate JP, Garcia-Tsao G. Statins are associated with a decreased risk of
decompensation and death in veterans with hepatitis C-related compensated
cirrhosis. Gastroenterology 2016;150:430-440.
Bays H, Cohen DE, Chalasani N et al. An assessment by the statin liver safety task
force 2014 update. J Clin Lipidol 2014;8:S47-S57.
Claude EUGÈNE 16