Stéatose métabolique (NAFLD, NASH): comment évaluer la fibrose en 2019 ? a) Biologie: FIB-4, NAS (Nafld Fibrosis Score, autres; b) Elastométrie (FibroScan). Donc: a) Diminuer le recours à la biopsie et au spécialiste et b) Mieux prendre en charge fibrose extensive et cirrhose (recherche de varices oesophagiennes, dépistage du cancer du foie, essais thérapeutiques...)

1. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ? 1)
Comment détecter la fibrose ?
(Après les publications de 2019)
1) NAFLD: Non Alcoholic Fatty Liver Disease / NASH: Non Alcoholic SteatoHepatitis
Voir aussi les autres topos sur la NAFLD/NASH dans foiepratique.fr et slideshare.
Claude EUGÈNE 1

2. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Claude EUGÈNE 2
Minime à modérée
F1/F2
Sévère / Cirrhose
F3/F4
Généraliste
Régime
Activité physique
Spécialiste
Varices oesophagiennes ?
Surveillance CHC 1)
Essai thérapeutique ?
1) Carcinome hépatocellulaire

3. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Introduction
(1/4)
1ère cause d'anomalies
du bilan hépatique 1)
........................................................................................................
1) En Europe et en Amérique du nord.
Prévalence de 25% à 30% chez l'adulte, mais seule une minorité (5%) des
patients atteints développent une maladie hépatique sévère.
Claude EUGÈNE 3

4. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Introduction
(2/4)
Prévalence mondiale : 25%
FRANCE : # 10 millions de personnes
Claude EUGÈNE 4

5. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Introduction
(3/4)
Contexte
Obésité / Diabète
Syndrome métabolique 1)
.......................................................................
1) IMC, hypertension artérielle, trouble de la glycorégultaion, dyslipidémie
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6. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Introduction
(4/4)
NAFLD 1) => NASH 2) (10%) 3)
NASH = risque :
Fibrose, cirrhose, cancer
..................................................................................................
1) NAFLD: Non Alcoholic Fatty Liver Disease
2) NASH: Non Alcoholic SteatoHepatitis. Prévalence : 1,5% à 6,5%.
3) Évolution lente (des décennies) et sournoise (longtemps asymptomatique)
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7. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Pronostic
(1/3)
NAFLD 1)
Environ 1 sujet sur 20 = F3-F4 2)
.........................................................................................
1) Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose et stéatohépatite)
2) F3 = fibrose extensive; F4 = cirrhose.
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8. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Pronostic
(2/3)
Fonction du stade de fibrose
Cirrhose
Complications hépatiques
Fibrose avancée
Cancers extra-hépatiques / Complications cardio-vasculaires
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9. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Pronostic
(3/3)
Bilan hépatique standard
=
Insuffisant
Ne détecte pas assez tôt F3/F4 1)
...........................................................................................
1) Fibrose avancée/Cirrhose
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10. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Comment évaluer la fibrose ?
Référence
Biopsie du foie 1)
Méthodes non invasives 2)
a) Physiques : Élastométrie (Fibroscan*) (++), ou basée sur l'IRM.
b) Biologiques : FIB-4, NAFLD Fibrosis Score (NFS), autres.
...................................................................................................................................................................
1) Non applicable à tous: nombre important de patients, invasif (douleurs, complications
possibles), "gold standard" imparfait (problèmes d'échantillonage), onéreux.
2) Nombreux scores, les plus performants sont a) l'élastométrie, b) le FIB-4 et le NFS.
Courbe ROC pour la prédiction d'une fibrose sévère (F3) ou d'une cirrhose (F4):
Fibroscan* = 0,88; FIB-4 et NFS = 0,84. Ces 2 méthodes sont peu chères et sensibles
pour exclure une fibrose avancée (F3, F4).
Claude EUGÈNE 10

11. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Méthodes non invasives
FIB-4, NFS 1)
et
Élastométrie (Fibroscan*)
=>
VPN 2) > 90%
pour
Fibrose sévère (F3) / Cirrhose (F4)
...................................................................................................................................................
1) NFS = NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) Fibrosis Score
(diapos suivantes)
2) VPN = Valeur Prédictive Négative
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12. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Tests sanguins de fibrose 1) 2)
NAFLD 3) Fibrosis Score (NFS)
Âge, index de masse corporelle (IMC),
hyperglycémie/diabète
ASAT, ALAT, plaquettes, albuminémie
FIB-4
Âge, ASAT, ALAT, plaquettes
Fibrose avancée (F3) et cirrhose (F4)
< seuil inférieur = exclusion 4) (VPN 5) > 90% = performant)
NFS < -1,455 / FIB-4 < 1,30
> seuil supérieur = moins performant (VPP 5)) # 65%)
NFS > 0,676 / FIB-4 > 2,67
Entre les 2 : "zone grise" (30% des cas)
Conduite à tenir: diapos suivantes
...........................................................................................................................
1) Simples, gratuits et validés dans la NAFLD 3)
2) Calculables sur internet : par exemple: nafld.score.com et medicalcul.free.fr/fib4.html
3) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatopahtie métabolique)
4) Fibrose extensive (F3), cirrhose (F4).
5) VPN = valeur prédictive négative, VPP = valeur positive prédictive
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13. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Élastométrie *
(1/2)
Fibroscan*
1er appareil d'élastométrie commercialisé (mesure de la dureté hépatique)
< 7,9 kPa => exclusion Fibrose avancée 1) (+++)
VPN 2) > 95% (performant)
> 9,6 kPa => Fibrose avancée
VPP 2) > 65%
Entre les 2 (7,9 à 9,6 kPa) => "zone grise"
(10 à 15% des cas)
.........................................................................................................................................................
* Jérôme Boursier. NASH (recommandation EASL). Post'U 2019
1) Fibrose extensive (F3), cirrhose (F4)
2) VPN = valeur prédictive négative, VPP = valeur positive prédictive
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14. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Élastométrie *
(2/2)
Fibroscan*
a) Exclusion fibrose avancée : performant
(Cf diapo précédente)
b) Prédiction fibrose avancée (F3/F4) : moins performant
(> 9,6 kPa : seulement 2/3 ont vraiment F3/F4)
Quelles causes de faux positifs ?
=> Inflammation (augmentation des transaminases)
=> Cholestase
=> Stéatose
=> Insuffisance cardiaque
=> Post-prandial
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15. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Diagnostic de fibrose avancée 1)
"ZONE GRISE" : comment améliorer le diagnostic? 2)
1) Soit associer : Test biologique + Fibroscan*
2) Soit : Recours à un 2ème test biologique 3)
(si FIB-4 entre 1,30 et 3,25, donc "zone grise")
FIB-4 + ELF* 4)
Selon résultat ELF*
< 9,5 = risque faible / > 9,5 = risque élevé
=> Spécialiste : non (économie) / oui 1)
.............................................................................................................................................
1) Ce diagnostic devant orienter vers une prise en charge spécialisée (surveillance d'une cirrhose : varices
oesophagiennes, carcinome hépatocellulaire / inclusion éventuelle dans un essai thérapeutique...).
2) Et éviter le recours au "gold standard" classique, mais onéreux, invasif et imparfait (environ 20% de cirrhoses
non détectées), la ponction biopsie du foie (PBF).
3) Srivastava A, Gailer R, Tanwar S et al. Prospective evaluation of a primary care referral pathway for patients with
non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2019;71:371-378.
4) ELF* : Enhanced Liver Fibrosis, mesure des marqueurs directs de fibrose : acide hyaluronique, procollagen type
III N-terminal peptide (PIIINP), tissue inhibitor of metallproteinase 1 (TIMP-1).
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16. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Autres scores de fibrose 1)
Brevetés
Fibrotest*
Sexe, âge, alpha-2-macroglobuline, GGT, apolipoprotéine A1, bilirubine totale
Fibromètre* 2)
Plusieurs versions : virus / alcool / stéatose : ci-dessous
Plaquettes, ASAT, ALAT, ferritine, glycémie, acide hyaluronique, TP, poids du patient
Hepascore*
Sexe, âge, alpha-2-macroglobuline, acide hyaluronique, bilirubine, GGT,
Non brevetés
APRI
Aspartate aminotranferase (ASAT) /plaquette ratio 3)
Bard
...........................................................................................................................................................
1) Ces scores sont plus onéreux que FIB-4 ou NFS (décrits plus hauts) et/ou moins bien validés au cours de la
stéatopathie métabolique (NAFLD/NASH). Castera L, Fiedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive assessment of liver
disease in patients with non alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2019;158:1264-1281.
2) Serait pour certains auteurs le plus performant.
3) Montré valable pour détecter la progression vers une fibrose avancée.
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17. STEATOSE / STÉATOHÉPATITE : FIBROSE ?
Conclusion
Stéatose
=>
Évaluer la fibrose
=>
D'abord un test biologique simple ...
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18. RÉFÉRENCES
Boursier J. NASH (recommandation EASL). Post'U 2019.
Srivastava A, Gailer R, Tanwar S et al. Prospective evaluation of a primary
care referral pathway for patients with non-alcoholic fatty liver disease. J
Hepatol 2019;71:371-378.
Armstrong MJ, Marchesini G. Referral pathways for NAFLD fibrosis in
primary care - No longer a 'needle in a haystack'.
J Hepatol 2019;71:246-`248.
Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive assessment of liver
disease in patients with non alcoholic fatty liver disease.
Gastroenterology 2019;158:1264-1281.
Anstee QM, Lawitz EJ, Alkhouri N et al. Noninvasive tests accurately identify
advanced fibrosis due to NASH: baseline data from the STELLAR trials.
doi.org/10.1002:hep.30842
Boursier J, Guillaume M, Leroy V et al. New sequential combinations of non-
invasive fibrosis tests provide an accurate diagnosis of advanced fibrosis in
NAFLD. J Hepatol 2019;71:389-396.
Claude EUGÈNE 18