Pysiopathologie, signes cliniques et biologiques, diagnostic et traitement de l'insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (Acute-on-chronic liver failure)

1. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
(Insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose)
L’essentiel à savoir
1Claude EUGENE

2. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Introduction et définitions (1/4)
Terrain habituel : cirrhose
qui comporte classiquement 2 phases
(c’est au cours de la décompensation que survient l’ACLF)
- compensée,
- décompensée 1 :
. ascite (+++)
. encéphalopathie hépatique
. hémorragie (rupture de varices oesophagiennes)
…………………………………………………………………………………….
1) Jusqu’à 15% des cirrhoses chaque année. La survie est alors de 3 à 5 ans. La
question d’une transplantation hépatique se pose. Cependant, surtout si l’on peut traiter
la cause de la maladie du foie (virus B ou C, alcool…), le retour à une phase compensée
(voire pré-cirrhotique) est possible.
2Claude EUGENE

3. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Introduction et définitions (2/4)
Possibilité d’ACLF sur foie non cirrhotique 1)
- Réactivation virale au cours d’une hépatite B 2)
- Sur-infection virale A ou E sur un foie déjà malade
…………………………………………………………………….
1) ACLF dite de type A. Type B = ACLF sur cirrhose compensée à la suite
d’une infection, d’une hépatite alcoolique aiguë ou d’une chirurgie. Type C
ACLF au cours d’une cirrhose ayant déjà eu une décompensation (Jalan
Gastroenterology 2014).
2) Par exemple à la suite d’un traitement immunosuppresseur ou d’une
chimiothérapie anti-cancéreuse.
3Claude EUGENE

4. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Introduction et définitions (3/4)
ACLF : qu’est-ce que c’est ? 1)
Selon l’EASL 1), 3 conditions:
a) Décompensation d’une cirrhose
(ascite, encéphalopathie, hémorragie, infection)
b) Défaillance d’organe
(foie, rein, coagulation, cerveau, circulation, poumon…)
c) Mortalité à court terme élevée
(> 15% à 28 jours)
…………………….……………………………………………………………………………………..……………..
1) Plus d’une douzaine de définitions…En particulier, celle de l’APASL (Asia-Pacific Association for the Study of Liver Disease) et celles
de l’Amérique du Nord et de l’EASL (European Association for the Study of Liver Disease).
Deux grandes études prospectives ont défini des groupes de patients ayant un risque élevé de mortalité à court terme:
a) au Canada et aux USA (North American Consortium for the study of End-stage Liver Disease (NACSELD);
b) en Europe, Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium : étude appelée EASL-CLIF Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis
(CANONIC). Adaptation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) pour prédire la mortalité à court terme (CLF-C
ACLF, disponible sur www.clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx)
4Claude EUGENE

5. Acute-on-chronic liver failure
Introduction et définitions (4/4)
Défaillance d'organe : qu’est-ce que c’est ? 1)
5Claude EUGENE
Fonction Prévalence Variable Score 1 Score 2 Score 3
Foie > 50%
Bilirubine mg/L
mcmol/L
< 60 60 à < 120 > 120
< 103 104 à 206 > 206
Rein > 40%
Créatinine mg/L
mcmol/L
< 20 20 à < 35 > 35
< 175 176-310 > 310
Cerveau > 20% Encéphalopathie 0 1 à 2 3 à 4
Coagulation > 25% INR < 2 2 à < 2,5 > 2,5
Circulation > 15% PAM 2) mm Hg > 70 < 70 vasopresseurs
Respiration 10 % PaO2/FiO2
SpO2/FiO2
> 300
> 357
< 300 > 200
> 214 < 357
< 200
< 214
1) Version simplifiée du CLIF Consortium Organ Failure Score (CLIF-SOFA score);
SOFA = Sequential Organ Failure Assessment (d’après Hernaez Gut 2017). Disponible sur
www.clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx).
2) Pression artérielle moyenne

6. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Epidémiologie
24 à 40% des cirrhoses admises à l’hôpital
Europe : prévalence = 30%
6Claude EUGENE

7. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Facteurs de décompensation 1) : a) hépatiques
• Hépatite alcoolique
• Réactivation virale B
• Hépatite « de rencontre » A, B, C, D, E
• DILI ? 2)
• Ischémie hépatique
• TIPS 3)
• Chirurgie hépatique
………………………………………………………….…………………………
1) Reste inconnu dans 40% à 50% des cas
2) Drug Induced Liver Injury
3) Transjugular Intrahepatic PortoSystemic Shunt
7Claude EUGENE

8. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Facteurs de décompensation 1) : b) extra-hépatiques
• Infection bactérienne
• Paracentèse sans compensation par l’albumine
• Chirurgie
……………………………………………..……………..……………
1) Reste inconnu dans 40% à 50% des cas
8Claude EUGENE

9. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Physiopathologie
Inflammation systémique
= marqueur de l’ACLF et facteur d’insuffisance d’organe
Augmentation de :
- Globules blancs
- CRP 1)
- Autres molécules pro-inflammatoires
Inducteurs 2)
a) exogènes (bactériens, alcool)
b) endogènes (résultent de la nécrose cellulaire ou de la matrice extra-cellulaire)
Activation des systèmes immunitaires innés et adaptatifs
………………………………………………………………………………
1) C reactive protein
2) Pas de facteur déclenchant retrouvé : 40% à 50%
9Claude EUGENE

10. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Diagnostic / Pronostic
Diagnostic 1)
Décompensation d’une cirrhose
+ insuffisance d’organe
+ mortalité à 28 j > 15%
Pronostic 1) 2)
Fonction du nombre d’insuffisances d’organes
(3 grades : 1,2,3. cf diapos suivantes)
………………………………………………………………………………………
1) Moreau et al.Gastroenterology 2013
2) Jalan et al. J Hepatol 2014
10Claude EUGENE

11. Acute-on-chronic liver failure
Les grades d’ACLF
11Claude EUGENE
Pas d’ACLF Grade 1 Grade 2 Grade 3
Insuffisance d’organe:
0 à 1
(non rénale, créatinémie
< 15 mg/L)
Encéphalopathie : 0 ou
seule défaillance avec
créatininémie < 15 mg/L
Une des anomalies
suivantes :
- Insuffisance rénale
isolée
- Insuffisance isolée :
. hépatique,
. coagulation,
. respiratoire,
avec :
. créatininémie 15-19 mg
et/ou
. encéphalopathie 1 à 2
- Encéphalopathie isolée,
avec :
. créatininémie 15-19 mg
2 insuffisances d’organe > 3 insuffisances d’organe

12. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Mortalité (1/2)
Globale
- 30% à 50%
- fonction du nombre d’insuffisances d’organes
Europe (à J28, sans transplantation hépatique) 1)
- cirrhose décompensée, sans ACLF < 2%
- cirrhose décompensée avec ACLF > 30%
- avec ACLF grade 1 : < 25%
- avec ACLF grade 2 : > 40%
- avec ACLF grade 3 : > 60%
USA (American Consortium for the study of end stage liver disease / NACSELD), à J30
- cirrhose décompensée, infectée : 8%
- + 1 défaillance d’organe : > 25%
- + 2 : > 40%
- + 3 : > 60%
- + 4 : > 70%
……………………………………………………………………………………………………
1) EASL-CLIF Consortium (Moreau Gastroenterology 2013)
12Claude EUGENE

13. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Mortalité (2/2)
13Claude EUGENE
Insuffisance d’organe Mortalité
Non < 5%
Une seule (sauf rein et cerveau) 5 %
Rein (seulement) 15 %
Une + rein et/ou cerveau 25 %
Deux insuffisances 30 %
> 3 75 %
Pronostic : Scores CLIF SOFA et CLIF-C OF > aux
scores MELD, MELD-Na et Child-Pugh-Turcotte (Réf.
Hernaez)

14. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Processus dynamique 1)
14Claude EUGENE
Evolution 2) % (approximatifs)
Résolution / Amélioration 3)
50 %
Aggravation 20 %
1) D’après Gustot Hepatology 2015
2) Intérêt d’une évaluation à J3-J7
3) Amélioration fonction de la sévérité initiale : grade 1 : 55%, grade 3 : 15%

15. Acute-on-chronic liver failure
(ACLF)
Prise en charge (1/4)
Pas de traitement spécifique
Traitement des complications / Support d’organe
- Recherche et traitement du facteur déclenchant 1)
(infection, hémorragie, alcool…)
- Unité de soins intensifs et/ou centre de transplantation hépatique
(selon les règles pour les cirrhotiques dans un état critique 2)
…………………………………………………………
1) Non retrouvé dans 40% des cas
2) Nadim J Hepatol 2016
15Claude EUGENE

16. Acute-on-chronic liver failure
Prise en charge (2/4)
Transplantation hépatique (TH)
Traitement définitif
- contre-indications ?
(infection, co-morbidités, psychologiques…)
- « too sick to transplant » ?
(scores CLIF-C ACLF trop élevé)
ACLF grade 2 ou 3 et survie (Etude CANONIC / 1) :
a) sans TH : < 20%
b) avec TH : 80%
délai entre diagnostic d’ACLF et TH court : 11 (1-28) jours
(la fenêtre d’opportunité pour la TH est courte)
……………………………………………………………….…….…………
1) Moreau Gastroenterology 2013
16Claude EUGENE

17. Acute-on-chronic liver failure
Prise en charge (3/4)
Systèmes de support hépatique
Dialyse à l’albumine, échange plamatique
Peut-être utile comme pont pour la transplantation (TH)
Système MARS 2) (Molecular adsorbent recirculating system)
Système Prometheus 2) (Plasma séparation and adsorption system)
(Basés sur des dialyses à l’albumine)
MARS : améliore cholestase, fonction hépatique et rénale, hémodynamique
….…………………..………………………………….………….…………
1) Moreau Gastroenterology 2013
2) Cependant pas d’augmentation prouvée de la survie
17Claude EUGENE

18. Acute-on-chronic liver failure
Prise en charge (4/4)
Quel futur ? 1)
- Translocation bactérienne (TB), inflammation systémique
Comment agir sur la TB ? (pour prévenir l’ACLF)
. Probiotiques ?
. Norloxacine ?
. Rifaximine ?
- Immunomodulation / régénération hépatique
. G-CSF (Granulocyte-colony stimulating factor)
. Transplantation de cellules souches
A l’état de recherche, encourageant
….……………………………………………………………..……….………….
1) Hernaez Gut 2017
18Claude EUGENE

19. REFERENCES
Hernaez R, Sola E, Moreau R et al. Acute-on-chronic liver failure : an update. Gut
2017;0:1-13.
Arroyo V, Moreau R, Kamath PS et al. Acute-on-chronic liver failure in cirrhosis. Nature
reviews Diseases primers 2016;2:1-18.
Nadim MK, Durand F, Kellum IA et al. Management of critically ill patients with cirrhosis:
a multidisciplinary perspective. J Hepatol 2016;717-735.
Gustot T,Fernandez J, Garcia E et al. Clinical course of acute-on-chronic liver failure
syndrome and effects of on prognosis Hepatology 2015;62:243-352.
Jalan R, Yurdaydin C, Bajal IS et al. Toward an improved definition of acute-on-chronic
liver failure Gastroenterology 2014;147:4-10.
Jalan R, Saliba F, Pavesi M et al. development and validation of a prognostic score to
predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol
2014;61:1038-1047.
Moreau R, Jalan R, Gines P et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome
that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology
2013;144:1426-1437.
19Claude EUGENE