SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  126
Télécharger pour lire hors ligne
Cirrhose décompensée et ACLF
a) *
Conduite à tenir
Trois parties dans ce topo
1) Décompensation
2) ACLF
3) Tableaux récapitulatifs et figures
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
(Insuffisance hépatique aiguë sévère sur insuffisance chronique).
* Complète et actualise les précédents topos sur ces sujets,
parus dans foiepratique.fr et Slideshare.
(Tient compte des dernières guidelines européennes et américaines)
Claude EUGÈNE 1
Sommaire
Claude EUGÈNE 2
Cirrhose décompensée et ACLF
RÉSUMÉ (Les notions à retenir)
PRINCIPALES ABRÉVIATIONS
HÉPATOPATHIES CHRONIQUES
Définitions à connaître
Hépatopathie chronique avancée compensée
Hypertension portale cliniquement significative
CIRRHOSE
Introduction
Histoire naturelle
Décompensation / Recompensation
Ascite
Encéphalopathie hépatique
Infection
Carcinome hépatocellulaire
Prévention d'une 2ème décompensation
Recompensation
ACLF Description
Stades évolutifs
Différentes définitions
Circonstances de survenue
Pronostic
3
4
5
6
7
9
12
13
14
15
19
30
35
36
38
40
42
43
44
52
56
ACLF Prise en charge (facteurs déclenchants, conséquences)
Introduction
Infection
Hémorragie par rupture de varices oesophagiennes
Hépatite alcoolique aiguë
Réactivation virale B
Hépatite auto-immune
Insuffisance rénale
Troubles de la conscience
Insuffisance respiratoire
Insuffisance circulatoire
Place de l'albumine
Que faire avec les bêtabloqueurs non sélectifs?
PRÉVENIR DÉCOMPENSATION ET ACLF
TRAITEMENTS EXISTANTS ET FUTURS (?)
TRANSPLANTATION HÉPATIQUE
CIRRHOSE (Tableaux et figures)
RÉFÉRENCES
59
60
64
67
70
71
72
73
77
79
80
81
82
83
88
92
95
120
Résumé (Les notions à retenir)
En cas de cirrhose et/ou d'hypertension portale cliniquement significative la prise de bêtabloquants non sélectifs
retarde la survenue de complications et augmente la survie. Le carvedilol est plus efficace et mieux toléré que le
propranolol.
En cas de maladie chronique avancée du foie compensée, une élastométrie (Fibroscan*) < 15 kPa + plaquettes > 150
109/L excluent une hypertension portale cliniquement significative (sensibilité et VPN > 90%).
La décompensation aiguë d'une cirrhose (DA) peut évoluer ou non vers une ACLF a). Le pronostic d'une DA peut
être évalué par le CLIF-C ADs b).
L'ACLF est caractérisée par une décompensation hépatique aiguë, compliquant une maladie chronique, des
défaillances d'organe et une mortalité élevée à court terme.
Le diagnostic de l'ACLF repose sur CLIF-C OFs c) et le pronostic sur le CLIF-C ACLFs d).
L'ACLF représente 20 à 30% des décompensations aiguës de cirrhose.
L'ACLF est déclenchée par une agression hépatique (alcool, virus...) ou extra-hépatique (infection, hémorragie digestive).
En cas d'ACLF, la mortalité est de 35% à 28 jours et 50% à 3 mois, versus 5% et 10% en cas de cirrhose
décompensée.
Le traitement de l'ACLF repose sur la prise en charge de l'événement précipitant et si besoin des défaillances
d'organe en soins intensifs.
Seule la transplantation hépatique peut modifier le pronostic des formes sévères, chez des patients sélectionnés,
avec une survie généralement > 80%.
a) ACLF - Acute-on-Chronic Liver Failure (défaillance hépatique aiguë sur chronique).
b) CLIF-C ADs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute Decompensation score.
c) CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure-Consortium Organ Failure score.
d) CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score.
Claude EUGÈNE 3
Cirrhose décompensée et ACLF
Principales abréviations *
- AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases.
- ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique **)
- CLIF = Chronic Liver Failure
- CLIF-C = Chronic Liver Failure - Consortium.
- CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score
- CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score
- CLIF-SOFAs = Chronic Liver Failure Sequential Organ Failure Assessment.
- EASL = European Association for the Study of the Liver.
- HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative
- INR = International Normalized Ratio
- TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
- VO = Varices Oesophagiennes
* Les abréviations seront le plus souvent également explicitées dans chaque diapo.
** Décompensation aiguë sévère d'une cirrhose selon l'EASL ou d'une maladie hépatique chronique
selon l'AASLD.
Claude EUGÈNE 4
Cirrhose décompensée et ACLF
HÉPATOPATHIE
CHRONIQUE
Définitions
Claude EUGÈNE 5
Cirrhose décompensée et ACLF
Quelques définitions à connaître 1)
(Des stades de pronostics différents)
- Hépatopathie chronique avancée compensée
Ou compensated Advanced Chronic Liver Disease (cACLD), définie lors de la conférence BAVENO VI
- Maladie chronique du foie n'ayant jamais décompensé.
- Souligne la continuité entre F3 (fibrose sévère) et F4 (cirrhose) et la possibilité de régression de la fibrose.
- Intérêt des tests non-invasifs. de fibrose.
(voir aussi la diapo suivante)
- Cirrhose compensée
Absence actuelle et passée de toute complication liée à la cirrhose.
- Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs)
- "Gold standard" : gradient porto-cave > 10 mm Hg. Peu mesuré en pratique.
- L'HTPcs est associée à un pronostic et à des besoins thérapeutiques particuliers.
- Comprend les manifestations cliniques ou radiologiques suivantes: ascite, varices oeso-gastriques,
dérivations porto-systémiques (veines para-ombilicale ou spléno-rénale),
élasticité hépatique (Fibroscan*) > 25 kPa.
- Décompensation Comprend les manifestations suivantes:
- Ascite clinique ou hydrothorax (albumine sérique - albumine de l'ascite > 11 g/L).
- Encéphalopathie hépatique (grade > 2 selon West-Haven).
- Hémorragie par rupture de varices oeso-gastriques.
- Recompensation
- Posible grâce à l'éradication (virus C) ou au contrôle de la cause (virus B, alcool...).
- Pas d'hémorragie depuis > 1 an. Fonction hépatique stable (bilirubine, albumine, INR)
- Pas de: diurétiques, lactulose, rifaximine
Claude EUGÈNE 6
1) Ollivier-Hourmand 2023 / De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Hépatopathie chronique avancée compensée
En anglais: compensated Advanced Chronic Liver Disease (cACLD)
Élastographie (Fibroscan*)
< 10 kPa => pas de cACLD
entre 10 et 15 kPa => probable cACLD
> 15 kPa => très probable cACLD
Règle des 5 (10-15-20-25)
Augmentation progressive du risque de décompensation et de mortalité.
Élastographie à répéter annuellement
Attention aux faux (+): si > 10 kPa
=> refaire une élastrographie à jeun, ou
=> recours aux tests sanguins non invasifs:
FIB-4 a) : > 2,67; ELF b) : > 9,8; Fibrotest alcool, virus > 0,58; Fibrotest NAFLD c) > 0,48
a) FIB-4 = âge (ans), plaquettes (109/L), ASAT et ALAT (UI/L) Calculable sur medicalcul.free.fr
b) ELF (Enhanced Liver Fibrosis score) = TIMP-1, PIIINP, acide hyaluronique.
c) NAFLD = Non Alcoholic Liver Disease (foie gras non alcoolique).
Claude EUGÈNE 7
1) Ollivier-Hourmand 2023 / 2) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Hépatopathie chronique avancée compensée (cACLD a))
Suppression du facteur étiologique
Éradication virale C, suppression virale B
=> Baisse du gradient porto-cave et de l'hypertension portale, diminution du risque de décompensation.
- En cas de cACLD en rapport avec le virus C, sans cofacteur (surpoids, alcool, diabète),
ayant une réponse virale soutenue, si élastométrie < 12 kPa et plaquettes > 150 x 109/L,
on peut arrêter la surveillance (endoscopie, élastométrie), car il n'y a plus d' HTPcs b)
mais sans doute pas l'échographie semestrielle pour le dépistage du CHC c).
- On peut aussi appliquer les critères Baveno VI pour éliminer des VO d) à haut risque
< 20 kPa et plaquettes > 150 x 109/L,
a) cACLD = compensated Advanced Chronic Liver Disease
b) HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative
c) CHC = Carcinome HépatoCellulaire.
d) VO = Varices oesophagiennes.
Claude EUGÈNE 8
1) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs) 1) 2)
a) Tests non invasifs: identifier ou éliminer 2)
- HTPcs = Non
Élastométrie (Fibroscan*) < 15 kPa
+
Plaquettes > 150 109 /L
(Sensibilité et VPN a) > 90%) 2)
- HTPcs = Oui
Élastométrie (Fibroscan*) > 25 kPa
Affirme l'HTPcs (Spécificité et VPP b) > 90%):
Si alcool, virus, NAFLD c) non obèse (IMC < 30 kg/m2)
Ces patients sont à risque de VO d) et de décompensation.
- HTPcs = Probable (> 60%)
- 20-25, kPa et plaquettes < 150 109 /L
- 15-20 kPa et plaquettes < 110 109 /L
a) VPN = Valeur Prédictive Négative.
b) VPP = Valeur Prédictive Positive.
c) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (foie gras non alcoolique).
d) VO =Varices Eosophagiennes
Claude EUGÈNE 9
1) Ollivier-Hourmand 2023 / 2) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Hypertension portale cliniquement significative
(HTPcs) 1) 2)
b) Conduite à tenir 2)
Cirrhose compensée et pas de BBns a)
(Contre-indication ou intolérance)
Si > 20 kPa ou plaquettes < 150 109 / L (Critères de Baveno VI)
=> Endoscopie: VO b) ?
a) BBns = Bêta-bloqueur non sélectif
d) VO =Varices Eosophagiennes
Claude EUGÈNE 10
1) Ollivier-Hourmand 2023 / 2) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs)
Élastométrie splénique 1)
Hépatite virale
(Virus C non traité, virus B non traité et traité).
HTPcs ?
- Non: < 21 kPa
- Oui: > 50 kPa
> 20 kPa et plaquettes < 150 x 109 /L non candidats aux BBns a)
Endoscopie non nécessaire à la recherche de VO b) à risque de saignement
si élastométrie splénique < 40 kPa
a) BBns = Bêta-bloqueurs non sélectifs
b) `VO = Varices Oesophagiennes.
Claude EUGÈNE 11
1) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
CIRRHOSE
Introduction
Claude EUGÈNE 12
Cirrhose décompensée et ACLF
CIRRHOSE / INTRODUCTION
3 étiologies principales *
- Alcool
- Virus B et C
En diminution grâce aux progrès thérapeutiques
- NASH a)
En augmentation en raison de l''épidémie de surpoids et d'obésité
2 tournants pronostiques *
- Décompensation
Ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie
- CHC b)
=> Surveillance semestrielle
Comportant une échographie hépatique pour le dépistage du CHC *.
Dosage de l'AFP c) ? Controversé...
Une étude récente 1) de 2028 CHC conclut à son intérêt.
a) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (Stéatohépatite non alcoolique)
b) CHC = Carcinome HepatoCellulaire.
Claude EUGÈNE 13
* Sujets abordés ailleurs dans foiepratique.fr et Slideshare
1)
Cirrhose décompensée et ACLF
CIRRHOSE / HISTOIRE NATURELLE
a) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP %, ascite (absente, modérée,
abondante), encéphalopathie (non, grade 1-2, grade 3-4). Calculable sur lillemodel.com.
Claude EUGÈNE 14
1) Mansour 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Compensée
Child-Pugh A et B a) au début
Décompensée
Child-Pugh B avancé et C
Cirrhose: 2 phases 1)
Patient asymptomatique
Survie médiane: > 12 ans
Hémorragie digestive, ascite, encéphalopathie
Survie médiane: # 2 ans
5% à 7%/ an
CIRRHOSE
Décompensation
Recompensation
Claude EUGÈNE 15
Cirrhose décompensée et ACLF
Facteurs de DÉCOMPENSATION et RECOMPENSATION 1)
Claude EUGÈNE 16
1) Sharma 2023 (Réf. complète en fin de topo)
HTPcs a)
Fibrose hépatique
Perméabilité intestinale
Dysfonction immune
Infection
Vasodilatation splanchnique
Circulation hyperdynamique
Augmentation du débit cardiaque
Résistance vasculaire hépatique
Endotoxinémie
Translocation bactérienne
Activation inflammatoire
Inflammation systémique
a) HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative
b) BBns = Bêtabloqureurs non sélectifs
c) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
d) CHC = Carcinome HépatoCellulaire
Traitement anti-viral
Abstinence alcoolique
BBns b)
TIPS c)
Le risque de CHC d)
peut persister
Cirrhose / Évolution 1) 2)
Claude EUGÈNE 17
1) De Franchis (Baveno VII) 2022 / 2) Trebricka 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Compensée: 2 stades
Avec ou sans HTPcs a)
2) Décompensée
- Ascite ou hydrothorax
(albumine sérique - albumine ascite > 11 g/L)
- Encéphalopathie
( Grade West Haven > 2)
- Rupture de varices oesophagiennes
a) HTPcs = HyperTension Portale cliniquement significative
b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique)
Prévention décompensation
Surtout si HTPcs a) ou varices oesophagiennes
Cause surajoutée ?
Hépatite alcoolique aiguë ?
Hépatite virale A ou E ?
Poussée d'hépatite virale ? B
Médicament hépatotoxique ?.
Bêtabloqueurs non sélectifs
Propranolol, nadolol, carvedilol
Carvedilol préférable (plus efficace)
Cirrhose décompensée
Plusieurs stades
Stable / Instable / Pré-ACLF b) 2)
Claude EUGÈNE 18
Cirrhose décompensée et ACLF
Cirrhose décompensée sans ACLF a)
Selon l'EASL-CLIF C b)
Pas de défaillance d'organe
Une seule défaillance d'organe:
Foie / Coagulation / Circulation / Respiration
Pas de dysfonction rénale, ni cérébrale
Dysfonction cérébrale isolée, sans atteinte rénale
a) ACLF: Acute-on-Chronic Liver Failure = Insuffisance hépatique aiguë sévère sur chronique
(cirrhose pour l'EASL, hépatopathie chronique pour l'AASLD).
b) EASL-CLIF C: European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium.
Ascite
Claude EUGÈNE 19
Cirrhose décompensée et ACLF
Ascite
1) 2) 3)
- Complication la plus fréquente
60% au cours d'un suivi de 10 ans.
- Grève le pronostic
Mortalité: 40% à 1 an, 50% à 5 ans.
Ascite réfractaire: 20% à 5 ans. Mortalité: 65% à 2 ans. Le TIPS a) réduit la mortalité.
- Mécanisme: (Voir aussi la diapo en début de 2ème partie)
Hypertension portale => vasodilatation splanchnique => rétention hydrosodée.
- Grades
Grade 1: visualisable en imagerie / Grade 2: distension abdominale moyenne / Grade3: grand volume.
- Ponction d'ascite exploratrice systématique
. Pour le diagnostic différentiel: Gradient albumine sérum ascite > 11 g/L
. Si protides > 20 g/L: carcinose péritonéale, origine cardiaque, tuberculose ?
. Si polynucléaires neutrophiles > 250/m: infection du liquide d'ascite
(que l'on détecte ou non des germes: examen direct et liquide d'ascite en flacon d'hémoculture)
- Rechercher un facteur déclenchant:
. Infection au 1er plan, mais aussi thrombose de la veine porte et carcinome hépatocellulaire.
- Éviter:
AINS b), inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensinogène, bloqueurs du récepteur de l'angiotensine, aminoglycosides.
a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
b) AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Claude EUGÈNE 20
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Biggins 2021 / 2) Aithal 2021 / 3) D'Amico 2018 (Réf. complètes en fin de topo)
Ascite 1) 2)
Traiter
a) L'ascite
- Régime hyposodé
Apport en sel: 4 à 6 g/j; Na: 2 g ou 90 mmol/j/
Si effet insuffisant (fréquent) : ajout de diurétiques.
- Restriction hydrique ?
Inutile si natrémie > 125 mmol/L
- Diurétiques
. Spironolactone (anti-aldostérone, "épargneur de potassium"):
100 mg/j au départ et si besoin jusqu'à 400 mg/j.
. Furosémide (diurétique de l'anse). Associé d'emblée ou dans un 2ème temps:
40 mg/j et si besoin jusqu'à 160 mg/j.
=> en vue d'une perte pondérale de 0,5 à 1 kg/j maximum
Effets secondaires:
Pression artérielle systolique < 90 mm Hg, hyponatrémie < 130 mmol/L, dyskaliémie,
insuffisance rénale, gynécomastie (spironolactone), encéphalopathie, crampes musculaires
b) La cause de la cirrhose
Le traitement de la cause (alcool, virus) peut réduire le risque de complications ultérieures et la mortalité 3)
Claude EUGÈNE 21
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Biggins 2021 / 2) Aithal 2021 / 3) Tonon 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Ascite "réfractaire"
Résistante aux diurétiques , ou intraitable par les diurétiques (contre-indiqués / effets secondaires).
Comment traiter ?
a) Ponctions d'ascite de grand volume
Grand volume: > 5 litres
Associer une perfusion d'albumine (à 20% ou 25%, 8 g par litre d'ascite évacuée, souvent 100 mL à 20%)),.
Diminue la survenue de: hypovolémie et dysfonction circulatoire post-évacuation, insuffisance rénale.
(L'Alfapump* est un dispositif palliatif qui dérive l'ascite vers la vessie, diminue les ponctions et améliore la qualité de vie)
Pronostic mauvais (survie à 1 an: 50%, survie médiane: 6 mois) => envisager TIPS a) et transplantation hépatique
b) TIPS a)
. Amélioration de la survie par rapport aux ponctions itératives.
. Contre-indications
Child-Pugh b) > 13, score MELD c) > 19, insuffisance c ardiaque, hypertension artérielle pulmonaire,
plusieurs antécédents d'encéphalopathie
c) Transplantation hépatique
À envisager systématiquement et avant la pose du TIPS car il peut se compliquer.
a) TIPS = Trannsjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
b) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP %, ascite (absente, modérée, abondante),
encéphalopathie (non, grade 1-2, grade 3-4). Calculable sur lillemodel.com.
c) Score MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). calculable sur medicalcul.free.fr
Claude EUGÈNE 22
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Biggins 2021 / 2) Aithal 2021 (Réf. complètes en fin de topo)
Varices oesophagiennes
Claude EUGÈNE 23
Cirrhose décompensée et ACLF
Varices oesophagiennes (VO): quelques chiffres 1)
Cirrhose compensée
Développement de VO: 7% à 8% / an
Rupture de VO
5% à 15% / an
Mortalité en cas de rupture
10 % à 20% / an (50% au début des années 1980)
Risque plus élevé si:
grosses VO, signes rouges en surface des VO, Child-Pugh B et C
Si non traitées, dans les 1 ou 2 ans
Nouveau saignement: 60%
Décès: 30%
Claude EUGÈNE 24
Cirrhose décompensée et ACLF
1) D'Amico (2018) (Réf. complète en fin de topo)
Comment dépister les VO
a)
?
Introduction
- Hypertension portale (HTP): gradient porto-systémique > 5 mm Hg
- HTP cliniquement significative (HTPcs)
= pouvant entraîner VO et décompensation ascitique: gradient > 10 mm HG.
Mais: mesure invasive, non faite en routine => recours à des mesures indirectes
Quand faire une endoscopie à la recherche de VO ?
(En vue d'une prévention primaire de l'hémorragie par rupture de V0)
a) Dans le passé:
Dès le diagnostic de cirrhose.
b) Après la conférence de Baveno VI: Pas systématique si:
- élastométrie /Fibroscan* (reflet de l'intensité de la fibrose) < 20 kPa et
- plaquettes > 150 000 / mm3
=> Mesures à répéter annuellement
En cas de VO de grade 2
(petites avec signes rouges ou grosses)
=> Bêtabloquants ou ligature
a) VO = Varices oesophagiennes
Claude EUGÈNE 25
Cirrhose décompensée et ACLF
Hémorragie digestive *
Prise en charge (1/3) 1)
- Réanimation en soins critiques
Intubation avant endoscopie si hématémèse en cours ou conscience altérée.
Restauration de la volémie.
Si besoin, culots globulaires en vue hémoglobine 7-8 g/dL
Penser à arrêter les IPP a) en l'absence d'indication précise
- Drogue vaso-active:
Terlipressine, somatostatine, octréotide, dès que possible et pour 2 à 5 jours.
- Antibiothérapie:
Céfotaxime ou
Ceftriaxone IV 1 g/24h: cirrhose sévère, prophylaxie antérieure par quinolones
* Le dépistage des VO a été envisagé précédemment.
a) IPP = Inhibiteur de la pompe à protons
Claude EUGÈNE 26
Cirrhose décompensée et ACLF
1) De Franchis (Baveno VII) 2022 (Réf. complète en fin de topo)
Hémorragie digestive
Prise en charge (2/3) 1)
- Endoscopie digestive
Si l'état du malade le permet, dans les 12 heures.
Après érythromycine 250 mg IV (sauf allongement de QT à L'ECG)
=> Varices oesophagiennes
Ligature ou encollage si varices oeso-gastriques de type 2 ou gastriques.
=> Gastropathie d'hypertension portale et ectasies vasculaires antrales
Coagulation à l'argon, radio-fréquence, ligature.
- En cas d'échec
=> TIPS a) de sauvetage.
Si besoin, traitement d'attente: sonde de Blakemore ou prothèse métallique expansive.
- TIPS pré-emptif ?
À faire dans les 72 heures, idéalement < 24 h, si:
Child-Pugh C < 14 b) ou Child-Pugh B > 7 et saignement actif
- Pas de contre-indication au TIPS pré-emptif: ACLF c), encéphalopathie, hyper-bilirubinémie.
- TIPS futile ? Child-Pugh > 14, MELD d) > 30, lactates >12 mmol/L => TH e) à court terme.
a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Indications du TIPS également envisagées en 2ème partie du topo.
b) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP %, ascite (absente, modérée, abondante), encéphalopathie (non,
grade 1-2, grade 3-4). Calculable sur lillemodel.com.
c) ACLF =Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique).
d) Score MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). calculable sur medicalcul.free.fr
e) TH = Transplantation hépatique.
Claude EUGÈNE 27
Cirrhose décompensée et ACLF
1) De Franchis (Baveno VII) 2022 (Réf. complète en fin de topo)
Hémorragie digestive
Prise en charge (3/3) 1)
- Autres mesures
- Prévention de l'encéphalopathie
. Évacuation du sang: lactulose (voie orale ou lavement)
- Traitements non recommandés
. Poudre hémostatique
. Plasma frais congelé
. Facteur VII recombinant
. Acide tranexamique
- Possibles au cas par cas
. Plaquettes, fibrinogène
- Oblitération transveineuse rétrograde par ballonnet
. Varices gastro-oesophagiennes de type 2, gastriques, ectopiques.
Claude EUGÈNE 28
Cirrhose décompensée et ACLF
1) De Franchis (Baveno VII) 2022 (Réf. complète en fin de topo)
Saignement par rupture de VO a) / Synthèse
1) Hémorragie digestive active
(traité dans le chapitre complications)
En bref: drogue vaso-active + ligature + antibiotiques.
Plus rarement: TIPS de sauvetage ou pré-emptif b)
2) Prophylaxie secondaire
(Prévention d'une récidive)
Bêta-bloquant non sélectif (BBns) propranolol, nadolol ou carvedilol (bêta (-) et alpha (-)
+ ligature de VO
Presciption de BBns débattue en cas de :
cirrhose sévère avec ascite réfractaire ou d'altération de la fonction rénale.
Récidive malgré le traitement prophylactique: pose d'un TIPS ?
a) VO = Varices oesophagiennes.
b) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
Claude EUGÈNE 29
Cirrhose décompensée et ACLF
Encéphalopathie hépatique
Claude EUGÈNE 30
Cirrhose décompensée et ACLF
Encéphalopathie hépatique (EH) (1/4) * 1) 2) 3) 4)
- Prévalence
. En cas de cirrhose: entre 10% et 20%. Surtout en cas de cirrhose avancée. Mortalité: 20% à 5 ans.
. Après TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt): entre 18% et 45%; dont EH réfractaire: 3% à 6%.
- Pronostic
. Cirrhose: survie < 50% à 1 an et < 25% à 3 ans.
- Circonstances de survenue
. Aiguë, à l'occasion d'un facteur précipitant: hémorragie digestive, sepsis, hyponatrémie...
. Chronique, signant une cirrhose décompensée.
- Éliminer les autres causes de trouble de la conscience (voir aussi diapos en 2ème partie)
* Sujet abordé dans foiepratique.fr et sur Slideshare
Claude EUGÈNE 31
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Bellafante 2024 / 2) EASL 2022 / 3) Thabut 2020 / 4) D'Amico 2018 (Réf. complètes en fin de topo)
Métaboliques Conduite à tenir
- Insuffisance respiratoire, rénale, infection
- Médicaments
- Sevrage alcool, benzodiazepine
- Gayet-Wernnicke, syndrole de Korsakoff
- Carences: B12, acide folique, vitamine PP
- Myelinolyse centra-pontine (variation natrémie)
- Examen clinique orienté
- Dosages (biologie, médicaments, vitamines)
- EEG
- Ammoniémie
(forte valeur prédictive négative si normale)
Lésionnelles Conduite à tenir
- Épilepsie
- Hématome cérébral
- Méningite
- AVC (Accident vasculaire cérébral)
- EEG (électro-encéphalogramme)
- Scanner
- IRM cérébrale
- Ponction lombaire
Encéphalopathie hépatique (EH) (2/4) 1) 2) 3)
Classer l'EH (Classification clinique: échelle de West-Haven)
Claude EUGÈNE 32
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Bellafante 2024 / 2) EASL 2022 / 3) Thabut 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
Non clinique
Minime Tests neuro-psychologiques (énumération des animaux...) et neuro-physiologiques
Grade 1
Ralentissement psycho-moteur
Euphorie ou anxiété, inversion du cycle nycthéméral
Troubles de l'attention
Erreurs de calcul (addition, soustraction)
Clinique
Grade 2
Désorientation dans le temps
Apathie
Comportement inadapté, changement de personnnnalité
Dyspraxie
Asterixis ou flapping tremor (battement des mains en aile d'oiseau)
(évocateur, mais non spécifique: hypercapnie, urémie, médicaments)
Grade 3 a)
Désorientation temporo-spatiale
Comportement anormal
Somnolence => stupeur
Réponse aux stimuli verbaux (Glasgow > 8)
Grade 4 a) Coma (Glasgow < 8)
a) En cas de grade 3 et 4, il convient d'avoir aussi recours au score de coma de Glasgow.
Évolution = Épisodique / Récidivante (> 2 épisodes en 6 mois) / Persistante
Encéphalopathie hépatique (EH) (3/4) * 1) 2) 3)
Traiter (1/2)
1) Le facteur précipitant
Hémorragie digestive, infection, hyponatrémie...
2) Quels médicaments ?
- Disaccharides non absorbables: Lactulose a) , lactitol
- Polyéthylène glycol (PEG) b)
- Rifaximine c) (550 mg x 2/j, peut être associée au lactulose)
3) Recommandations (1ère partie) 2)
- Traiter le facteur précipitant (+++)
- Disaccharides non absorbables dès le stade d'encéphalopathie minime.
- Lactulose en prophylaxie secondaire (posologie adaptée pour obtenir 2 à 3 selles par jour),
associé si besoin à la rifaximine (si 1 ou 2 épisodes d'EH dans les 6 mois suivant le précédent)
- En cas d'insuffisance hépatique une dialyse à l'albumine est envisageable (système MARS).
- En cas de suspicion d'encéphalopathie de Wernicke, thiamine par voie intraveineuse.
* L'encéphalopathie hépatique est également envisagée en 2ème partie de topo.
a) Le lactulose acidifie le milieu, diminue les bactéries uréasiques productrices d'ammoniaque (NH3),
favorise la conversion en ammonium (NH4) non absorbé et éliminé par l'effet laxatif du lactulose.
b) Le PEG augmennte l'excrétion de l'ammoniaque en raison de son effet laxatif osmotique.
c) Antibiotique à large spectre à faible passage systémique.
Claude EUGÈNE 33
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Bellafante 2024 / 2) EASL 2022 / 3) Thabut 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
Encéphalopathie hépatique (EH) (4/4) * 1) 2) 3)
Traiter (2/2)
3) Recommandations (2ème partie) 2)
- Prophylaxie primaire:
a) Hémorragie digestive => évacuation du sang: lactulose ou mannitol par sonde naso-gastrique,
ou lavement de lactulose.
b) Avant la pose d'un TIPS a) non urgent en cas d'antécédent d'EH.
- En cas de cirrhose, avec encéphalopathie récidivante ou persistante,
malgré le traitement médical, chez des malades stables,
avec un score MELD b) < 11: oblitération de dérivations porto-cave accessibles.
- En cas d'encéphalopathie récidivante ou persistante, malgré le traitement médical,
on peut envisager le remplacement des protéines animales par des protéines
d'origine végétale et lactée.
- En cas d'encéphalopathie, en particulier récidivante ou persistante, envisager une
transplantation hépatique.
* L'encéphalopathie hépatique est également envisagée en 2ème partie de topo.
a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
b) Score MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). Calculable sur medicalcul.free.fr
Claude EUGÈNE 34
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Bellafante 2024 /2) EASL 2022 / 3) Thabut 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
Infection
Cette complication est envisagée au chapitre ACLF a),
lors du traitement des causes déclenchantes
et aussi dans la 3ème partie du topo.
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
(Insuffisance hépatique aiguë sur insuffisance chronique)
Claude EUGÈNE 35
Cirrhose décompensée et ACLF
Carcinome
hépatocellulaire
Claude EUGÈNE 36
Cirrhose décompensée et ACLF
Carcinome hépatocellulaire
Le CHC a), déjà abordé dans foiepratique.fr et sur Slideshare,
n'est pas envisagé dans ce topo.
Il est simplement rappelé:
a) Une occurence de 2 à 8% par an.
b) La nécessité d'une échographie de dépistage semestrielle,
+/- un dosage d'AFP b)
c) Le fait qu'une recompensation (voir plus loin) de la cirrhose,
ne dispense pas de ce dépistage.
a) CHC = Carcinome hépatocellulaire
b) AFP = Alpha foetoprotéine
Claude EUGÈNE 37
Cirrhose décompensée et ACLF
PRÉVENTION
d'une 2ème
DÉCOMPENSATION
Claude EUGÈNE 38
Cirrhose décompensée et ACLF
Prévention d'une 2ème décompensation
Mortalité plus élevée qu'après une 1ère décompensation
(celle-ci doit déjà faire envisager une transplantation du foie)
a) En cas d'ascite
1) Si non déjà sous BBns a) ou carvedilol, => endoscopie à la recherche de VO b)
. Si à faible risque de saignement (< 5 mm, pas de signes rouges, pas CHILD C)
=> BBns ou carvedilol
. Si à fort risque de saignement (> 5 mm, signes rouges, Child C)
=> BBns ou carvedilol, voire ligature
2) Si ascite récidivante nécessitant > 3 paracentèses de grand volume/an.
=> Envisager un TIPS c) (qu'il y ait ou non des VO).
b) Après une hémorragie
=> BBns ou carvedilol et ligature
a) BBns = Bêtabloqueur non sélectif.
b) VO = Varices Oesophagiennes.
c) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
Claude EUGÈNE 39
Cirrhose décompensée et ACLF
1) De Franchis (BAVENO VII) (Réf. complète en fin de topo)
CIRRHOSE
Recompensation
Claude EUGÈNE 40
Cirrhose décompensée et ACLF
CIRRHOSE: RECOMPENSATION
1)
Régression des anomalies structurelles et fonctionnelles de la cirrhose,
après suppression de la cause de la cirrhose.
Quels critères ?
a) Suppression de la cause
Élimination du virus C, suppression du virus B, abstinence alcoolique soutenue
b) Résolution des complications:
- Ascite (sans diurétiques)
- Encépahlopathie (sans lactulose, ni rifaximine)
- Pas de rupture de varices oesophagiennes (depuis au moins 12 mois)
c) Amélioration de la fonction hépatique
- Albuminémie, bilirubinémie, INR
a)
Mais l'HTPcs b) peut persister...
Ne pas arrêter les BBns
c) tant qu'elle existe.
a) INR = International Normalized Ratio.
b) HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative.
c) BBns = Bêtabloqueur non sélectif.
Claude EUGÈNE 41
Cirrhose décompensée et ACLF
1) De Franchis (BAVENO VII) (Réf. complète en fin de topo)
ACLF
(Acute-on-Chronic Liver Failure a))
a) Insuffisance hépatique aiguë sur chronique)
Claude EUGÈNE 42
Cirrhose décompensée et ACLF
Claude EUGÈNE 43
1) Gülcigepi 2023 / 2) Trebicka 2020 (étude PREDICT de l'EASL-CLIF C) / 3) Moreau 2013 / 4) Villanueva 2019
(Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose: 4 stades, avant l'ACLF a) 1) 2)
Principaux mécanismes physiopathologiques: inflammation systémique et hypertension portale 2) e)
Compensée
Décompensée
stable c)
Décompensée
instable
Pré-ACLF
Asymptomatique
Non compliquée
Non progressive
Ascite
Encéphalopathie
Pas de ré-admission précoce
Pas de survenue d'ACLF
Pas de décès dans les 3 mois
Progressive
Ascite
Hémorragie digestive
Ré-admission précoce
Pas de survenue d'ACLF
Des décès dans les 3 mois
- ACLF dans les 3 mois à venir
- Augmentation de l'IS b) :
(CRP et globules blancs)
Mortalité à 3 mois d)
> 20% > 50%
Mortalité à 1 an
< 5% # 10% > 35% > 65%
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
b) IS = Inflammation systémique.
c) Facteurs précipitants: a) Europe = infection bactérienne, alcool, hémorragie digestive, b) Chine = réactivation virale B.
d) En cas d'ACLF constituée (défaillances d'organes) la mortalité est fonction du nombre de défaillances d'organes et va de
15% à 80%. à 28 jours. 3)
e) L'étude PREDESCI a montré que la prise de bêta-bloqueurs (BB) (propranolol et carvedilol) augmentait la période sans
décompensation par rapport à un placebo. 4) Les BB préviennent aussi l'apparition de l'ascite, alors que la ligature de
varices ne prévient que l'hémorragie 4).
Acute-on-chronic liver failure: définitions
1) EASL a) Définition la plus reconnue au plan mondial et généralement priivilégiée dans cet exposé.
Forme sévère d'une décompensation aiguë d'une cirrhose, sur une maladie compensée ou non, avec une ou
plusieurs défaillances d'organe et un risque élevé de mortalité élevée à court terme. Les défaillances d'organe sont
définies par des seuils regroupés dans le score CLIF-C OF (Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure).
(Diapo suivante)
La défaillance hépatique (bilirubine > 204 mcmol/L) n'est pas requise.
2) NACSELD b)
La NACSELD inclut seulement des patients très sévères, avec > 2 défaillances d'organe, qui sont souvent à un
stade préterminal.
3) APASL c) 3)
Bilirubine > 5 mg/dL (> 85 mcmol/L), INR e) > 1,5 ou TP < 40%, avec apparition d'une ascite et/ou d'une
encéphalopathie dans les 4 semaines, chez un patient cirrhotique ou non, n'ayant jamais encore décompensé.
L'APASL inclut des patients à un stade moins avancé de la maladie (fibrose de stade 3 à 4) et le risque
de décès à 28 jours est plus faible. Défaillance extra-hépatique non nécessaire.
4) OMS d)
Décompensation hépatique aiguë (ictère, augmentation de l'INR e)) + 1 ou plusieurs défaillances d'organe
+ mortalité accrue à 28 jours ou 3 mois. Type A = foie non cirrhotique, type B = cirrhose compensée, type C =
cirrhose décomensée
.
a) EASL = European Association for the Study of the Liver.
b) NACSELD = North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease
c) APASL = Asian Pacific Association for the Study of the Liver
d) OMS = Organisation Mondiale de la Santé
Claude EUGÈNE 44
1) EASL 2023 / 2) Vinay Kumar BR 2023 / 3) Sarin 2019 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
ACLF a) 1) 2) 3) 4)
Introduction (1/2)
Cirrhose décompensée d'évolution rapide + 1 à 6 défaillances d'organe 4)
(Tableau plus loin)
- Un syndrome fréquent
. 30% des cirrhoses hospitalisées + 10% en cours d'hospitalisation.
- Survenant après un facteur déclenchant
. Hépatique (alcool, virus, médicament...) ou
. Extra-hépatique (infection, chirurgie...)
- Comportant un risque élevé de mortalité à 28 jours
> 30% dans l'étude CANONIC 4) versus < 2% en l'absence d' ACLF.
Mortalité proportionnelle au nombre de défaillances d'organe:
ACLF grade 1: environ 20%, jusqu'à grade 3: > 75%
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. Décompensation aiguë sévère d'une cirrhose pour l'EASL (European Association for the Study of
the Liver) ou d'une maladie hépatique chronique pré-existante pour l'AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases). 1).
Claude EUGÈNE 45
1) AASLD 2024 / 2) EASL 2023 / 3) Moreau 2018 / 4) Moreau 2013 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
ACLF a) 1) 2) 3)
Introduction (2/2)
- Entité relativement récente (2013) 2)
secondaire à une inflammation systémique
intense, d'origine hépatique (lésions nécrotico-inflammatoires) et intestinale
(translocation digestive favorisée par l'hypertension portale et dysbiose).
- L'inflammation et la dysfonction immunitaire augmentent des stades de
décompensation cirrhotique à l'ACLF.
- L'ACLF est déclenchée par des facteurs précipitants apparents
(infection, hépatite alcoolique...) ou non. 1)
.
- Certains malades bénéficient d'une prise en charge en unité de soins intensifs
et seront candidats à une transplantation hépatique.
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
b) Pour l'EASL (European Association for the Study of the Liver), mais pour d'autres (dont l'AASLD,
American Association for the study of Liver Diseases) il peut s'agir d'une fibrose sévère.
Claude EUGÈNE 46
1) EASL 2023 / 2) Moreau 2013 / L'Hermite 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Claude EUGÈNE 47
1) Jalan 2014 (Réf. complète en fin de topo)
CLIF-C organ failure score (CLIF-C OFs) a) 1) (organ failure = surligné en jaune)
Organe Sous-score 1 Sous-score 2 Sous-score 3
Foie
Bilirubine mg/L
< 60 > 60 et < 120 > 120
Rein
Crétininémie mg/L
< 20 > 20 et < 35 > 35
Cerveau
(grade d'encéphalopathie)
Grade West-Haven
0 1-2 3-4
Coagulation
INR (Internation Normalized Ratio)
< 2 > 2 et < 2,5 > 2,5
Circulation
Pression artérielle moyenne mm Hg
> 70 < 70 vasopresseurs
Poumons
PaO2/FiO2
ou
SpO2/FIO2
> 300
ou
> 357
< 300 et > 200
ou
> 214 et < 357
< 200
ou
< 214
a) Le CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure-Consortium Organ Failure score, est issu du CLIF-SOFAs = Chronic Liver
Failure Sequential Organ Failure Assessment, plus complexe. Ce score permet le diagnostic et la gradation de l'ACLF
(Acute-on-chronic liver failure) Il provient de l'étude Canonic (1349 malades, dans 29 hôpitaux européens). Il y a aussi le
CLIF-C ACLF score qui comprend en plus des données du CLIF-C OF (Organ Failure) l'âge et les globules blancs.
Calculable sur www.efclif.com
.
Ce score est le plus performant pôur prédire le risque de mortalité lors de l'ACLF.
Caractérisques de l'ACLF
a)
selon l'EASL
b) 1) 2)
a) Défaillance de > 1 des 6 organes majeurs suivants 2)
- Foie (bilirubine > 120 mg/L)
- Rein (créatinine > 20 mg/L)
- Cerveau (Grade 3 à 4 ou nécessité d'une ventilation mécanique)
- Coagulation (INR > 2,5)
- Circulation (nécessité de vasopresseurs, dont la terlipressine)
- Respiration (Pa02/FiO2 < 2 00 ou SpO2/FiO2 < 214 ou ventilation mécanique)
=> Le nombre de défaillances aboutit à une classification en 3 grades
b) Inflammation systémique
(augmentation de la CRP et des globules blancs).
Déclenchement possible: agressions hépatiques et/ou extra-hépatiques
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
b) EASL = European Association for the Study of the Liver.
Claude EUGÈNE 48
1) EASL 2023 / 2) Moreau 2021 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Claude EUGÈNE 49
1) Moreau 2018 / 2) Moreau 2013 / 3) Jalan 2014 (Réf. complètes en fin de topo)
ACLF a) : grades d'après le score CLIF-SOFA b) 1)
Depuis la publication princeps 2) une échelle simplifiée a été publiée 3) le CLF-C OF score c) (diapo précédente),
ainsi qu'un CLIF-C ACLFs d), qui comprend, en plus des données du CLIF-C OFs, l'âge et les globules blancs.
Ce dernier score est calculable sur www.efclif.com
ACLF grade 1 ACLF grade 2 ACLF grade 3
Défaillance
(Déf.)
- Déf. rénale isolée
---------------------------------------
- Déf. organe isolée
. foie
. coagulation
. circulation
. poumon
+
. créatinine:
133 à < 168 mcmol/L
et/ou
. encéphalopathie grade 1ou 2
---------------------------------------
- Déf. cérébrale
+
- Dysfonction rénale
(comme ci-dessus)
2 déf. d'organe > 3 déf. d'organe
Mortalité
à 28 jours # 20% # 30% > 78%
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
b) CLIF-SOFA = Chronic Liver Failure Consortium - Sequential Organ Failure Assessment (sous l'égide de l'EASL, European
Association for the Study of the Liver).
c) CLIF-OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score.
d) CLIF-C ACLFS = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score
ACLF a) = Caractéristiques selon l'AASLD b) 1)
- Début soudain et détérioration rapide
- Défaillance hépatique d'une maladie hépatique pré-existante,
avec ou sans cirrhose => bilirubine et INR c) élevés.
- Défaillance d'au moins une fonction extra-hépatique
(neurologique, circulatoire, respiratoire, rénale).
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Décompensation aiguë sévère d'une cirrhose ou d'une hépatopathie)
b) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases.
c) INR = International Normalized Ratio.
Claude EUGÈNE 50
1) AASLD 2024 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Savoir reconnaître une ACLF a)
Pourquoi ? 1)
Faut-il ,
- diriger le malade vers une unité de soins intensifs ?
- envisager une transplantation hépatique ?
Quels sont les facteurs déclenchants ?
- les prendre en charge
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure ( (Décompensation hépatique aiguë sévère sur chronique).
Claude EUGÈNE 51
1) EASL 2023 / 2) Arroyo 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
ACLF a)
Circonstances
de survenue
a) ACLF =Acute-on-Chronic Liver Failure
Claude EUGÈNE 52
Cirrhose décompensée et ACLF
ACLF a) Circonstances de survenue 1) 2) 3)
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
Claude EUGÈNE 53
1)Moreau 2013 / 2) Moreau 2018 / 3) Hernaez 2017 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Cirrhose décompensée
ancienne
Après 1ère décompensation
récente (3 mois)
ACLF
inaugurale
Fréquents
Alcool et virus
Inconnus
Jusqu'à 40-50%
Facteurs déclenchants
Facteurs déclenchants d'une ACLF a)
Fréquents
# 60 % des cas 1)
Fréquence décroissante:
- Infection bactérienne
- Consommation excessive d'alcool au cours des 3 mois précédents
- Hémorragie digestive
- Plusieurs causes (> 10% des cas)
- Asie et Chine: réactivation virale B prédominante.
Pas de facteur précipitant retrouvé
> 40% des cas
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
Claude EUGÈNE 54
1) Moreau 2013 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Recherche d'un facteur déclenchant
(Synthèse) 1)
a) Décrites en détail dans la référence 1) ci-dessous (Accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE 55
1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Fréquent
- Infection bactérienne
- Hépatite alcoolique
- Hémorragie digestive
- Poussée d'hépatite virale B
- Hépatite E ou C
- Médicament à risque cérébral,
ou rénal
Plus rare
- Infection virale a)
Epstein-Barr, CMV, zona, herpès, varicelle
VIH, parvovirus, SARS-CoV-2, influenza,
virus respiratoire syncitial
- Poussée d'hépatite auto-immune
- Hépatite ischémique
- Intervention chirurgicale
ou radiologique
- Hépatite médicamenteuse
- Maladie de Wilson
Manifestation révélatrice ou non
Cirrhose décompensée et ACLF
CIRRHOSE / ACLF a)
Pronostic
a) ACLF = Acite-on-Chronic Liver Failure
(Insuffisance hépatique aiguë sur chronique)
Claude EUGÈNE 56
Cirrhose décompensée et ACLF
Pronostic (1/2) 1) 2) 3) 4)
1) Décompensation hépatique sans ACLF a)
=> CLIF-C ADs b) Score pronostique calculable sur efclif.com
=> Mortalité à 28 jours sans transplantation < 5%
Mais après un 1er épisode de décompensation, la survie passe de 12 ans à < 2 ans.
2) Décompensation avec ACLF
=> Mortalité à 28 jours, sans transplantation:
- Grade 1: ............................................... > 20%
- Grade 2 (2 défaillances d'organe): ...... > 30%
- Grade 3 (> 3 défaillances d'organe): ... > 78%
Scores et pronostic (diapos sur les scores en fin de topo)
L'étude CANONIC (29 centres en Europe) a permis d'envisager différents scores 3)
- CLIF-SOFA c)
Adaptation du score utilisé en soins intensifs en cas de sepsis pour les défaillances d'organe.
- CLIF-C OFs d)
Ce score est plus simple que l'original CLIF-SOFA.
- CLIF-C ACLFs e)
Combine le CLIF-C OFs et l'âge et les globules blancs.
Calculable sur: efclif.com. Ce score est plus performant que les scores de Child-Pugh et MELD f)
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
b) CLIF-C ADs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute Decompensation score.
c) CLIF-SOFA = Chronic Liver Failure - Sequential Organ Failure Assessment.
d) CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score
e) CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score
f) MELD = Model for End stage Liver Disease (comporte créatinine, bilirubine et INR). calculable sur medicalcul.free.fr
Claude EUGÈNE 57
1) Moreau 2018 / 2) Moreau 2013 / 3) Jalan 2014 / L'Hermite 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Pronostic (2/2) 1) 2) 3) 4) 5)
Synthèse
- L'ACLF a) est un processus dynamique, dont l'appréciation doit être renouvelée dans la semaine suivant
l'admission, en particulier entre 3 et 7 jours au cours des premiers soins.
La résolution de l'ACLF entre J3 et J3 prédit une augmentation de la survie à 28 et 90 jours.
Résolution ACLF 1: > 50%, ACLF 2: > 30%, ACLF 3: environ 15%.
Dans l'étude Canonic, mortalité: 33% à 28 jours et 51% à 90 jours.
- La mortalité à 28 jours sans transplantation augmente avec le nombre d'organes défaillants:
3 défaillances > 50%, 4 défaillances: 90%, 5 ou 6 défaillances:100% 3)
Survie à 1an après transplantation > 80% (seule option pour des cas sélectionnés en répondant pas au traitement)
- Il existe un CLIF-C ACLF score b), qui comprend en plus des données du CLIF-C OF c)
l'âge et les globules blancs. Score calculable sur efclif.com.
Ce score prédit mieux la mortalité que les scores MELD d) , MELD-Na et Child-Pugh e) 4)
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
b) CLIF-C ACLF score = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score
c) CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score
d) MELD = Model for End Stage Disease. Repose sur INR, créatinine et bilirubine (mcmol/L). Calcul sur lillemodel.com
e) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP %, ascite (absente, modérée, abondante) encéphalopathie (non, grade
1-2, grade 3-4). Calculable sur lillemodel.com.
Claude EUGÈNE 58
1) EASL 2023 / 2) Moreau 2018 / 3) Gustot 2015 / 4) Jalan 2014 / 5) L'Hermitte 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
ACLF a)
Conduite à tenir
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique)
Claude EUGÈNE 59
Cirrhose décompensée et ACLF
CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE ou ACLF ?
ACLF a) ?
ACLF
Claude EUGÈNE 60
Diagnostic: CLIF-C OFs
b) *
OUI
Pronostic: CLIF-C ACLFs c) **
NON
Pronostic: CLIF-C ADs d) **
Mortalité à 3 mois
Score < 45 : < 2% Score > 60: > 30%
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Défaillance hépatique aiguë sur chronique).
b) CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score.
c) CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score.
d) CLIF-C ADs = Chronic Liver Failure - Consortium Acute Decompensation score.
* Diapo en fin de topo.
* *Scores calculables sur efclif.com a) AD: âge, globules blancs, créatinine, INR, natrémie / b) ACLF: bilirubine, créatinine et
épuration rénale, grade d'encéphalopathie, INR, pression artérielle moyenne et vasopresseurs, PaO2 ou SpO2, FiO2 et
ventilation mécanique.
1) Jalan 2015 (Réf. complète en fin de topo)
Admission en soins intensifs ?
Mêmes critères qu'en l'absence de cirrhose 1)
Claude EUGÈNE 61
1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Support d'une fonction vitale
- Vasopresseurs
- Ventilation assistée
- Suppléance rénale
Hémorragie digestive massive
Encéphalopathie de grade III-IV
(Protection des voies aériennes)
Choc septique
Pronostic très mauvais
- Comorbidités sévères
Pulmonaires, cardiaques, neurologiques
et ACLF-3
- Âge physiologique très élevé
- Cancer avancé
- Sarcopénie sévère
OUI NON
Arrêter les soins intensifs ?
Claude EUGÈNE 62
1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Si > 4 défaillances d'organe
ou CLIF-C ACLF score a) > 70 points
et transplantation hépatique non réalisable
Envisager au bout de 3 à 7 jours de soins intensifs,
un passage vers des soins palliatifs. 1)
a) CLIF-C ACLF Score = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score
Score calculable sur www.efclif.com.
ACLF a)
Facteurs déclenchants
Prise en charge
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique)
Claude EUGÈNE 63
Cirrhose décompensée et ACLF
Facteurs déclenchants: 1) Infection (1/3) 1) 2) 3) *
Introduction
Infection = 1ère cause d'ACLF a) (Prévalence: environ 50%, ). La recherche d'une infection doit être systématique
Facteurs de risque: âge jeune, sexe masculin, alcool, score MELD b) élevé.
- Les infections bactériennes compliquent souvent l'ACLF.
. Dans une étude 2) , infection bactérienne : 37% au moment du diagnostic d'ACLF et 46% lors du suivi.
Au cours de l'ACLF, les infections sévères sont plus fréquentes qu'en cas de simple décompensation d'une cirrhose:
sepsis sévère et choc septique, infections nosocomiales et germes multi-résistants en progression.
. Le type de bactéries résistantes varie dans chaque hôpital 3).
- Pas d'amélioration sous antibiothérapie probabiliste => infection fungique ?
Infections fréquentes
- Péritonite spontanée bactérienne
. Diagnostic posé si > 250 polynucléaires neutrophiles / mcL
. Liquide d'ascite mis en culture + hémoculture et traitement empirique immédiat 4)
- Infection urinaire
- Infections respiratoires
* Plus de détails sur l'infection et son traitement => diapos en 3ème partie de topo (Tableaux et figures)
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
b) MELD = Model for End stage Liver Disease
Claude EUGÈNE 64
1) AASLD 2024 / 2) Fernandez 2018 / 3) Fernandez 2019 / 4) EASL 2018 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Facteurs déclenchants: 1) Infection (2/3) 1) 2) *
- Bilan systématique
Paracentèse, hémocultures, ECBU a), radio pulmonaire.
- Antibiothérapie
Urgente, d'abord probabiliste (étiologie, résistances locales), puis adaptée.
- Tableaux sur les germes multi-résistants, leurs réservoirs et les options
thérapeutiques => diapos en 3ème partie de topo.
- Antibiothérapie empirique des germes communautaires et des infections
nosocomiales => tableau dans référence 2) (accès libre).
- Méthodes accélérant l'identification des germes et l'étude de leur sensibilité aux
antibiotiques => tableau dans référence 2) (accès libre).
- Prophylaxie
Diapo suivante
* Plus de détails sur l'infection et son traitement => diapos en 3ème partie de topo (Tableaux et figures)
a) ECBU = Examen Cyto-Bactériologique des Urines.
Claude EUGÈNE 65
1) AASLD 2024 / 2) Fernandez 2021 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Facteurs déclenchants: 1) Infection (3/3) 1) 2)
Prophylaxie
- Minimiser l'usage des IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) et des cathéters.
- Antibiothérapie prophylactique
Claude EUGÈNE 66
1) Fernandez 2021 / 2) EASL 2018 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Antibiothérapie Durée
Péritonite
spontanée
bactérienne
Prophylaxie primaire (taux bas de protéine dans l'ascite (< 15 g/L) et cirrhose avancée
=> Norfloxacine 400 mg ou Ciprofloxacine 500 mg, 1 par jour per os
Au long cours
ou
amélioration
ou
transplantation
Prophylaxie secondaire (antécédent d'infection du liquide d'ascite)
=> Norfloxacine 400 mg ou Ciprofloxacine 500 mg, 1 par jour per os
Hémorragie
digestive
Prophylaxie primaire
a) Cirrhose compensée:
=> Norfloxacine 400 mg ou Ciprofloxacine 500 mg x 2, per os
b) Cirrhose décompensée, ou dénutrition, ou déjà sous quinololone, ou saignement actif,
ou notion de résistance
=> Ceftriaxone 1 g/jour IV
c) Patient porteur d'enterobactéries résistantes
=> Ertapenem 1 g/jour IV
5 à 7 jours
Facteurs déclenchants: 2) Hémorragie par rupture de VO a)
1) 2) *
a) Introduction
- VO: 70% des hémorragies hautes en cas de cirrhose
- Mortalité à 6 semaines: environ 20%. 1 malade sur 5 ou 6 développera une ACLF b)
L'ACLF augmente le risque de récidive hémorragique (presque x 2) et la mortalité.
- Les scores CLIF-C ADs c) (décompensation aiguê) et CLIF-C ACLFs d), calculables sur efclif.com
prédisent mieux la mortalité à 6 semaines, que les scores de Child-Pugh f) et MELD g) 3)
b) Traitement d'urgence 4)
Diapo suivante
c) Place du TIPS e) pré-emptif
Diapo plus loin
* Abordé ausi en 1ère partie et en 3ème partie (tableaus et figures)
a) VO = Varices Oesophagiennes.
b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
c) CLIF-C ADs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute Decompensation score.
d) CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score.
e) TIPS = Transjugular Intrahepatic Shunt (Anastomose portocave intra-hépatique par voie transjugulaire).
f) Child-Pugh (bilirubine mcmol/L albumine g/L, TP %, encéphalopathie, ascite) calculable sur lillemodel.com
g) MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). calculable sur lillemodel.com
Claude EUGÈNE 67
1) EASL 2023 / 2) Trebricka 2020 / 3) Zhu 2023 / 4) De Franchis 2022 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Claude EUGÈNE 68
1) EASL 2018 / 2) De Franchis 2022 (Baveno VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Rupture de VO a)
: traitement d'urgence 1) 2)
a) VO = Varices oesophagiennes.
b) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
c) Score de Child-Pugh = bilirubine mcmol/L, albumine g/L, TP %, ascite , encéphalopathie. Score calculable sur lillemodel.com
d) ACLF = ACute-on-Chronic Liver Failure
Stabilisation hémodynamique et respiratoire
("remplissage") +/- (terlipressine / somatostatine / octréotide)
à continuer 2 à 5 jours si rupture de VO
+/- transfusion (si hémoglobine < 7 g/dL en vue d'avoir 7 à 8 g)
Endoscopie diagnostique et thérapeutique
Dans les 12 h, après stabilisation hémodynamique
Au besoin après intubation endotrachéale
(vomissement, encéphalopathie, agitation)
Antibiothérapie
Ceftriaxone IV, 1g/24 h si cirrhose avancée,
patient sous quinolone, notion de résistance aux quinolones
TIPS b) d'emblée (< 24 h à 72 heures) si
- Child-Pugh B c) et saignement actif
- Child-Pugh C < 14 points.
ou à envisager si récidive hémorragique
Ligature de VO
ou
N-butyl-cyanoacrylate / thrombine pour
varices oeso-gastriques au delà du cardia ou gastriques
Chez ces malades, ACLF d),encéphalopathie
et hyperbilirubinémmie à l'admission
ne sont pas des contre-indications au TIPS
Si échec:
Sonde de tamponnement ou stent métallique expansible
et/ ou TIPS
TIPS futile ?
Child-Pugh > 14, MELD > 30, lactates > 12 mmol/L
sauf si transplantation hépatique
Encéphalopathie
Lactulose (oral ou lavements)
Rupture de VO
a)
: Place du TIPS pré-emptif
b) * 1) 2) 3)
À considérer dans certaine cas, en l'absence de contre-indications.
(L'encéphalopathie hépatique n'est pas une contre-indication absolue au TIPS).
- La conférence Baveno recommande un TIPS pré-emptif, placé en 24-72 heures:
a) chez les patients Child-Pugh B c) > 7 points,
ayant un saignement actif malgré un traitement vasoactif,
b) en cas de cirrhose Child-Pugh C < 14.
- Plusieurs études ont montré que la pose d'un TIPS pré-emtif dans les 24-72 heures après
l'admission améliorait le pronostic, en diminuant les récidives hémorragiques,
et la survenue d'une ascite, sans augmenter les complications de l'encéphalopathie.
- Le TIPS améliore nettement la survie à 42 jours et 1 an.
Amélioration certaine en cas d'ACLF d) -1 et 2, manque de données pour l'ACLF-3.
* Une synthèse sur le TIPS est faite en 3ème partie
a) VO = Varices Oesophagiennes.
b) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Anastomose portocave intra-hépatique par voie transjugulaire).
c) Score de Child-Pugh (bilirubine mcmol/L albumine g/L, TP %, encéphalopathie, ascite) calculable sur lillemodel.com
d) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
Claude EUGÈNE 69
1) EASL 2023 / 2) Trebricka 2020 / 3) Zhu 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Facteurs déclenchants: 3) Hépatite alcoolique aiguë * 1)
Corticothérapie ?
- Non, si infection concomitante non contrôlée ou ACLF-3 a)
- Si corticothérapie:
=> Surveiller l'absence d'infection
=> Vérifier l'efficacité...
* L'hépatite alcoolique aiguë est résumée sur une diapo dans la 3ème partie du topo
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
Claude EUGÈNE 70
1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Facteurs déclenchants: 4) Réactivation virale B 1)
- Mise immédiate sous analogues nucléos(t)idiques *
Entécavir ou Tenofovir.
Le tenofovir disoproxil fumarate étant susceptible d'avoir un effet délétère sur le rein,
privilégier le tenofovir alafenamide, vu le risque de dysfonctionnement rénal en cas d'ACLF a) **
- Envisager une transplantation hépatique (TH) *** si:
. ACLF 2-3 et score MELD b) > 30
. Réduction de la virémie < 2 log
* Réduit la mortalité.
** Mais il n'a pas été montré de différence de survie avec ces 3 molécules.
*** En l'absence de TH, mortalité à 3 mois d'environ 50-55%.
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
b) MELD = Model for End stage Liver Disease (basé sur bilirubine, créatinine et INR, calculable en ligne)
Claude EUGÈNE 71
1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Facteurs déclenchants: 5) Hépatite auto-immune 1)
Corticothérapie ?
- Non, si infection concomitante non contrôlée.
- Si corticothérapie:
=> Surveiller l'absence d'infection
=> Vérifier l'efficacité...
Claude EUGÈNE 72
1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Insuffisance rénale (1/4) *
Élément important de l'ACLF a), en particulier pour l'EASL b) 1)
Insuffisance rénale aiguë: 3 types 2)
* Pathogénie de l'insuffisance rénale au cours de la cirrhose: diapo en 3ème partie de topo.
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
b) EASL = European Association for the Study of the Liver.
Claude EUGÈNE 73
1) EASL 2023 / 2) Thévenot 2019 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Pré-rénale
Fonctionnelle (+++)
Pas de lésion glomérulaire, ni tubulaire
Liée à une hypo-perfusion,
secondaire à:
Hypovolémie efficace ou Sepsis
Traitement
Remplissage vasculaire
Si échec
Organique
Nécrose tubulaire aiguë (+)
Ischémique ou toxique
Glomérulonéphrite
Néphrite interstitielle
Post-rénale
Obstacle
sur les voies urinaires (1%)
Syndrome hépatorénal
Insuffisance rénale (2/4) 1) 2) 3)
Introduction
- C'est la défaillance extra-hépatique la plus fréquente en cas d'ACLF a)
S'observe dans 30% à 75% des cas b)
- Facteur important de mortalité.
- Rôle précipitant majeur: Infection
Syndrome hépatorénal (SHR)
Le SHR est spécifique à la cirrhose, il est théoriquement réversible après
transplantation hépatique, grâce à la restauration d'un état circulatoire normal.
Cependant, en pratique, il persiste souvent une insuffisance rénale chronique.
Pathogénie et classification => Diapos en fin de topo.
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
b) Lorsque l'ACLF est définie selon les critères EASL-CLIF-C (European Association for the Study of the
Liver-Chronic Liver Failure - Consortium).
Claude EUGÈNE 74
1) AASLD 2024 / 2) EASL 2023 / 3) Thévenot 2019 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Insuffisance rénale (3/4) 1) 2)
Syndrome hépatorénal / HRS-AKI = SHR-IRA a )
a) Définition (voir aussi diapos en fin de topo)
Chez un patient cirrhotique, en insuffisance hépatique aiguë ou en ACLF b):
insuffisance rénale aiguë, ne répondant pas à l'arrêt des diurétiques > 2 jours,
ni à une expansion volémique par l'albumine (1g/kg, max. 100 g/j), en l'absence d'état de choc,
de drogues néphrotoxiques et d'atteinte parenchymateurse rénale.
b) Diagnostic différentiel (voir aussi plus haut)
=> Échographie vessie-reins, protéinurie, hématurie, cylindres, ECBU c)
=> Pour différentier SHR et nécrose tubulaire aiguë: NGAL d) urinaire.
a) HRS-AKI: HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury
= SHR-IRA: Syndrome hépatorénal-Insuffisance rénale aiguë.
b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
c) ECBU = Examen cyto-bactériologique des urines.
d) NGAL = Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin
= lipocaline associée à la gélatinase des polynucléires neutrophiles).
Claude EUGÈNE 75
1) AASLD 2024 / 2) Thévenot 2019 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Insuffisance rénale (4/4) 1)
c) Traitement
1) D'abord
- Stop diurétiques.
- Traiter l'infection.
- Expansion volémique: Albumine 1g/kg (max. 100 g /j) x 48 heures
2) Syndrome hépatorénal / HRS-AKI = SHR-IRA a)
Vasoconstricteurs et albumine (20 à 40 g/j)
- Terlipressine (+++) (0,5 mg à 2 mg IV toutes 6 h ou perfusion 2 g/24h.
. Effets secondaires: oedèmes pulmonaire, douleurs abdominales (ischémie inntestinale)
. Ne pas utiliser si ACLF b) stade 3 ou problème cardio-pulmonaire ou maladie vasculaire.
. Stop si pas de réponse à J4.
ou
- Noradrenaline
. Alternative possible à la terlipressine, en particulier si état de choc.
. Voie veineuse centrale, en unité de soins intensifs.
3) Épuration extra-rénale ?
Surtout en cas d'échec du traitement ci-dessus et en vue d'une transplantation du foie.
a) HRS-AKI: HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury = SHR-IRA: Syndrome hépatorénal-Insuffisance rénale aiguë.
b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
Claude EUGÈNE 76
1) AASLD 2024 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Troubles de la conscience (1/2) 1) 2) 3)
Quelle cause ?
- Delirium ?
- Chute ?
- Pneumopathie secondaire à une inhalation ?
- Encéphalopathie hépatique ? 2) 3)
Diagnostic d'exclusion: hématome intra-crânien, acido-cétose diabétique
et coma hyper-osmolaire, troubles hydro-électrolytiques, infection,
prise médicamenteuse, syndrome de sevrage alcoolique, épilepsie.
Protéger les voies respiratoires ?
En particulier si hémorragie digestive massive
Si sédation
Utiliser des médicaments à 1/2 vie courte (propofol, dexmédétomidine)
Claude EUGÈNE 77
1) AASLD 2024 / 2) Bellafante 2024 3) EASL 2022 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Troubles de la conscience (2/2) 1) 2) 3) *
Encéphalopathie hépatique
Facteur déclenchant ?
Hémorragie digestive, infection, trouble hydro-électrolytique,
insuffisance rénale, alcalose, déshydratation, constipation, prise de sédatifs.
Grade 3 ou 4 ?
Envisager le passage en unité de soins intensifs et une intubation endotrachéale.
Traitement
- Lactulose.
Si besoin: sonde naso-gastrique ou lavement.
- Autres traitements
Polyethylene glycol
Rifaximine
* Encéphalopathie hépatique, principales recommandations de l'EASL (European Association
for the Study of the Liver) publiées en 2022: résumées sur une diapo 2ème partie de topo.
Claude EUGÈNE 78
1) AASLD 2024 / 2) Bellafante 2024 3) EASL 2022 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Insuffisance respiratoire 1)
Comorbidités liées à la cirrhose ?
- Hydrothorax, ascite
- Syndrome hépato-pulmonaire
- Hypertension porto-pulmonaire
Autres mécanismes
- Oedème pulmonaire lié à une insuffisance cardiaque
- Pneumonie
- Insuffisance pulmonaire aiguë
Hypoxémie, infiltrats pulmonaires bilatéraux et progression vers un ARDS a)
Traitement
Détaillé dans l'article référencé ci-dessous (accès libre) 1)
a) ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome
Claude EUGÈNE 79
1) AASLD 2024 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Insuffisance circulatoire 1)
Hypovolémie ?
- Examen physique, échocardiographie transthoracique
- Fluides intraveineux
Cristalloïdes (ringer lactate) et/ou albumine plutôt que sérum salé
- Vasopresseurs
Maintenir une pression artérielle moyenne à 65 mm Hg
Norepinephrine +/- vasopressine ou terlipressine
- Corticothérapie ? (Insuffisance surrénale ?)
Hydrocotisone 50 mg IV toutes les 6 heures ou perfusion x 7 jours
Peu d'études au cours de l'ACLF a)
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
Claude EUGÈNE 80
1) AASLD 2024 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Albumine: quelles indications ? 1)
a) Traitement de courte durée (quelques jours, maximum 2 semaines)
b) Traitement au long cours ?
Controversé. Voir les diapos sur l'albumine en 3ème partie (tableaux et figures)
Claude EUGÈNE 81
1) Pompili 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Paracentèse grand volume
(> 5 L)
6 à 8 g
par L d'ascite
Prévention dysfonction circulatoire
Augmentation survie
Péritonite spontanée bactérienne
(+ antibiotiques)
J1: 1,5 g/kg
J3: 1 g/kg
Prévention insuffisance rénale
Augmentation survie
Syndrome hépatorénal (SHR)
(+ vasoconstricteurs)
20 à 40 g/j
Jusqu'à 14 jours
Possible résolution du SHR
Augmentation de la survie
Insuffisance rénale aiguë
grade > 1b
1 g/kg
(max 100 g/j)
x 2 jours
Possible résolution
(Accord d'experts)
Que faire avec les bêta-bloqueurs non sélectifs ? 1)
En cas d'ACLF a) : au cas par cas
En surveillant la pression artérielle moyenne et la fonction rénale.
Après résolution de l'ACLF
Manque d'études.
Augmentation prudente de la posologie.
Guidée par la pression artérielle moyenne, bénéfice limité si < 65 mm Hg.
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
Claude EUGÈNE 82
1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
PRÉVENIR DÉCOMPENSATION
et
ACLF
Claude EUGÈNE 83
Cirrhose décompensée et ACLF
Claude EUGÈNE 84
Prévenir décompensation et ACLF
a)
Des acquis et des pistes selon de premières études 1)
Bêta-bloquants non sélectifs
(diapo suivante)
Augmentation de la survie sans décompensation
(surtout une réduction de l'incidence de l'ascite) 2)
Statines
Diminution de la pression portale, diminution du risque d'ACLF,
augmentation de la survie. Cirrhose Child-Pugh B et C:
posologie prudente (toxicité musculaire et hépatique)
Aspirine
Si indiquée par ailleurs, continuer car diminution de l'incidence
du carcinome hépatocellulaire et d'autres complications.
Antiicoagulants Si indiqués par ailleurs, continuer, car cela semble améliorer le pronostic. 3)
Albumine
- L'administration d'albumine est admise en cas d'infection du liquide d'ascite,
d'insuffisance rénale aiguë et de SHR b), de ponction d'ascite de grand volume.
- Son administration au long cours reste controversée. 1) Diapo suivante
Prévenir l'infection et la récidive d'encéphalopathie
Ascite
Après hémorragie digestive, cirrhose Child-Pugh C et taux faible de
protéines dans le liquide d'ascite.
Prophylaxie de la récidive d'infection du liquide d'ascite.
Encéphalopathie
Rifaximine.
En particulier après pose d'un TIPS b).
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Défaillance hépatique aiguë sur chronique).
b) SHR =Syndrome hépatorénal.
b) TIPS = Transjugular Intrehepatic Portosystemic Shunt.
1) Kimmann 2023 / 2) Villanueva 2019 / 3) Protopapas 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Bêtabloquants non sélectifs (BBns): indications récentes
1) Prévention de la 1ère décompensation 1) 2) 3) 4)
Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs)
Oui
- Étude PREDESCI 3)
Carvedilol ou propranolol > placebo => diminution décompensation et décès.
- Méta-analyse récente 4)
Carvedilol diminue décompensation (ascite en particulier) et décès.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Ascite clinique: BBns ?
- Oui Si varices oesophagiennes (VO) présentes en endoscopie,
quel que soit leur aspect ou le score de Child-Pugh.
- Non En cas de contre-indication ou d'intolérance aux BBns,
si VO à risque de saignement => recours alors aux ligatures de VO
(VO grade > 2, grade 1 + signes rouges, score de Child-Pugh C).
a) BBns = Bêtabloquants non sélectifs
Claude EUGÈNE 85
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Villanueva 2019 / 4) Villanueva 2022
(Réf. complètes en fin de topo)
Bêtabloquants non sélectifs: en pratique 1)
1) ECG avant
2) Objectifs
- Fréquence cardiaque: diminution 25%, pouls # 55/mn
- Diminution si ascite.
3) Arrêt si :
- Pression systolique < 90 mm Hg, pression artérielle moyenne < 65 mm Hg.
- Syndrome hépato-rénal.
Carvedilol > Propranolol
Carvedilol (a en plus un effet alpha-bloquant vasodilatateur)
- Plus efficace que propranolol ou le nadolol (réduction de l'HTP a), prévention de la décompensation).
- Mieux toléré.
Posologie
- Carvedilol: 1/2 cp à 6,25 mg matin et soir pour atteindre une dose maximum de 25mg/j.
- Propranolol: 40 mg matin et soir pour atteindre une dose maximum de 160 mg LP/j.
a) HTP = Hypertension portale
Claude EUGÈNE 86
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Ollivier-Hourmand 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Albumine au long cours ?
Voir aussi les tableaux / figures sur l'albumine en 3ème partie
Bénéfice controversé 1)
a) Étude de China et al. : négative
Administration d'albumine (posologie < à ANSWER) chez des malades cirrhotiques,
avec une albuminémie < 30 g/L
=> pas de diminution du risque d'infection, d'insuffisance rénale, de décès.
b) Étude ANSWER: positive
Albumine 40 g x 2 /semaine x 2 semaines, puis 40 g/semaine
Claude EUGÈNE 87
1) Kimmann 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
TRAITEMENTS
Existants et futurs
Claude EUGÈNE 88
Cirrhose décompensée et ACLF
Traitements existants et futurs (?) 1) 2) 3)
a) Médicaments existants
- Albumine *
a) En cure brève: infection d'ascite, insuffisance rénale, ponction d'ascite de grand volume et
syndrome hépatorénal en association avec la terlipressine,.
b) Au long cours: ? Semble diminuer les complications et augmenter la survie.
- Antibiotiques
a) Hémorragie digestive
b) Ascite infectée, prévention secondaire, prévention primaire: Child-Pugh C a) et protides ascite < 15 G/L).
- Rifaximine **
a) Prévention secondaire de l'encéphalopathie hépatique.
b) Prévention primaire après TIPS b) en cas d'antécédents d'encéphalopathie hépatique.
- Aspirine
Pourrait diminuer le risque de CHC c), d'autres complications de la cirrhose et améliorer la survie.
Peut être prescrit à visée cardio-vasculaire en cas de cirrhose 3)
- Statines ***
. Prescription possible en cas de cirrhose. Demi-dose si Child-Pugh B ou C (simvastatine 20 mg/j maxi). .
. Probable diminution de l'HTP d) et augmentation de la survie.
a) Child-Pugh = bilirubine mcmol/L, albumine g/L, TP %, ascite , encéphalopathie. Calcul: lillemodel.com
b) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
c) CHC = Carcinome hépatocellulaire.
b) HTP = Hypertension portale.
* Topo dans foiepratique.fr et sur Slideshare, voir aussi les diapos sur l'albumine en 3ème partie de ce topo.
** Voir aussi diapos en 3ème partie de ce topo.
*** Fait l'objet d'un exposé paru dans foiepratique.fr et sur Slideshare, voire aussi diapos en 3ème partie de ce topo
Claude EUGÈNE 89
Cirrhose décompensée et ACLF
1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) Bitto 2023 / 3) de Franchis 2022 (Baveno VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Traitements existants et futurs (?) 1) 2) 3) 4)
b) Supports hépatiques artificiels ou bio-artificiels.
- Systèmes MARS et Prometheus, basés sur une dialyse à l'albumine,
parfois utilisés avant transplantation hépatique
pas d'augmentation de la survie dans l'ACLF a) 3)
- Le DIALIVE remplace l'albumine dysfonctionnelle
et enlève des médiateurs de l'inflammation, les DAMPS et PAMPS b).
Premiers résultats encourageants. 2)
a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure
b) DAMPS et PAMPS = Damage- and Pathogen-Associated Molecular Patterns.
Claude EUGÈNE 90
1) EASL 2023 / 2) Agarwal 2023 / 3) Kimmann 2023 / 4) Saeidinejad 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Traitements existants et futurs (?) 1) 2) 3) 4)
d) Études en cours ou envisagées 3) 4)
- Albumine au long cours (étude PRECIOSA)
Albumine 20%, 1,5 g/kg (max 100g) tous les 8 à 12 jours pendant 1 an.
Résultats en 2024.
- G-CSF a) + TAK-242 (inhibiteur du Toll-like receptor-4)
- Acides gras omega 3 (réduction de l'inflammation systémique)
- Dialyse péritonéale + liposomes
- Délivrance intra-veineuse de HALPC b) (DHELIVER study).
a) G-CSF = Granulocyte-colony stimulating factor.
b) HALPC = Human allogenic liver-derived progenitor cells.
Claude EUGÈNE 91
1) EASL 2023 / 2) Agarwal 2023 / 3) Kimmann 2023 / 4) Saeidinejad 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
TRANSPLANTATION
HÉPATIQUE
Claude EUGÈNE 92
Cirrhose décompensée et ACLF
Transplantation hépatique (TH) 1) 2) 3) 4) 5)
Patients ACLF 1, 2 et 3 a)
Évaluation rapide
- La TH augmente très fortement la survie des formes sévères d'ACLF
Les patients ACLF-2 et 3, de J2 à J7 après l'admission, transplantés, ont une survie à 6 mois très
supérieure aux patients non transplantés (survie > 80% versus 10%) 2) 5)
- Le délai d'attente augmente la mortalité, tant avant qu'après la TH.
(Variables associées à la mortalité après greffe 5) : tableau suivant)
=> Patients ACLF-1 et 2
Survie à 1 an => ACLF-1: 77% à 92% / ACLF-2: 72% à 88% 3)
=> Patients ACLF-3 4).
- Si persistance (après 3 à 7 jours) de 3 insuffisances d'organe
=> mortalité à 28 jours: 70 à 100%, et à 90 jours: 80 à 100%.
(Environ 2/3 des décès surviennent avant 15 jours)
- Grâce à TH => (Cas très selectionnés)
=> survie à 1 an d'environ 80% et à 5 ans de 68%.
Claude EUGÈNE 93
1) EASL 2023 / 2) Gustot 2015 / 3) Karvellas 2021 / 4) Artru 2023 / 5) L'Hermite 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Claude EUGÈNE 94
Cirrhose décompensée et ACLF
Facteurs associés à la mortalité après greffe 1)
Patient Réanimation
Certains
- Âge
- Diabète
- Sarcopénie
- Index de fragilité
Probables
- Cardiomyopathie cirrhotique
- Thrombose de la veine porte
- Infection à germes multi-résistants
Certains
- Défaillance respiratoire
- Évolution des défaillances d'organe
- Délai d'accès à la greffe
Inscription => Réalisation:
délai favorable: entre 7 et 15 jours
1) L'Hermite 2023 (Réf. complète en fin de topo)
CIRRHOSE
Tableaux et figures
Claude EUGÈNE 95
Cirrhose décompensée et ACLF
Claude EUGÈNE 96
1) Wong 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose / Hypertension portale / Pathogénie 1)
a) HAD = Hormone anti-diurétique
b) DAMP = Damage Associated Molecular Pattern
c) PAMP = Pathogen Associated Molecular Pattern.
Cirrhose
Obstacle au flux mortal
Vaso-dilatation splanchnique
Hypovolémie efficace
Activation systèmes vaso-constriteurs
Hypertension portale (HTP)
Contrainte de cisaillement
Production de vaso-dilatateurs
Activation systèmes vaso-constricteurs
Rénine angiotensine aldostérone / HAD a)
Sympathique
Intestin
Augmentation perméabilité vasculaire
Translocation bactérienne
Système immunitaire inné
Cytokines
Inflammation systémique
Rein
Hypo-perfusion
Rétention hydro-sodée
Nécrose hépatique
Alcool / Virus / Médicament
DAMP b)
PAMP c)
fibrose
micro-thrombii
thrombose
Claude EUGÈNE 97
1) Tonon 2021 /2) Fernandez 2021 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et infection (1/2) 1) 2)
Physiopathogénie
- Hypertension portale perméabilité intestinale
translocation bactérienne
- Dysbiose
Entérobactéries, entérocoques
- Dysfonction immunité innée et adaptative
Facteurs de risque
- Hémorragie digestive
- Ascite
. Faible taux de protéines dans l'ascite
. Antécédent d'infection du liquide d'ascite
- ACLF (Acute-on-Chronic Liver failure.)
- Hospitalisations (surtout si gestes invasifs)
Localisations
- Péritonite spontanée bactérienne (20% à 35%)
- Infection urinaire (14% à 41%)
- Pneumonie (8% à 17%)
- Bactériémie spontanée (8% à 21%)
- Peau et tissus mous (6% à 13%)
Épidémiologie
- Risque infection bactérienne x 5 ou 6
- Lors hospitalisation, infection: 30% à 40%
- Répartition environ 1/3 1/3 1/3:
. Communautaire
. Lié aux soins
. Nosocomiale
Germes fréquents
- Entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) pour ascite et urines.
- De plus en plus, bactéries gram + (entérocoques) lors pneumonie.
- Bactériémie: cocci gram + (Staphylococcus aureus), bactérie gram - (Entérobacter)
Champignons (4% à 7%) Infections nosocomiales, hépatite alcoolique, ACLF...
Claude EUGÈNE 98
1) Frenandez 2021 /(Réf. complète en fin de topo)
Germes multi-résistants, réservoir, options thérapeutiques (1/2) 1)
Tenir compte des conditions locales
Bacille gram -
Entérobactéries
produisant des
beta-lactamases à spectre élargi
Entérobactéries
productices de carbapenemase
Entérobactéries
résistant au carbapenem,
non fermentantes
Espèces Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeroginosa Acinetobacter baumanii
Réservoir Tube digestif
Options
Carbapenem
Temocilline
Ceftolozane-tazobactam
Ceftazidime-avibactam *
Aztreonam-avibactam *
Meropenem-vaborbactam*
Cefiderocol
Ceftolozane-tazobactam
Cefiderocol
Eravacycline
Tigecycline
Colistine
Cefiderocol
Eravacycline
* Plus de détails dans la référence 1) ci-dessous, d'accès libre sur internet.
Claude EUGÈNE 99
1) Fernandez 2021 /(Réf. complète en fin de topo)
Germes multi-résistants, réservoir, options thérapeutiques (2/2) 1)
Tenir compte de l'épidémiologie locale
Cocci gram +
Staphylococcus aureus
résistant à la methicilline
Enterocoque
résistant à la vancomycine
Espèces Staphylococcus aureus Enterococcus faecium
Réservoir Oro-pharynx, nez, peau Tube digestif
Options
Vancomycine
Teicoplanine
Daptomycine
Linezolide
Tedizolide
Tigecycline
Ceftaroline
Ceftobiprole
Razupenem
Dalbavancine
Oritavancine
Daptomycine
Linezolide
Tedizolide
Tigecycline
Razupenem
* Plus de détails dans la référence 1) ci-dessous, d'accès libre sur internet.
Claude EUGÈNE 100
1)Thévenot 2018 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose et insuffisance rénale (1/3)
1a) Hypertension portale
Vasodilatation splanchnique
(et systémique)
Hypovolémie efficace
2) Hypovolémie efficace
Activation systèmes vaso-constricteurs:
Rénine-antiotensine-aldostérone
Sympathique
Vasopressine (hormone anti-diurétique)
3) Vasoconstriction rénale
(et baisse débit sanguin rénal)
Baisse perfusion rénale
Insuffisance rénale
1b) Translocation bactérienne
Cytokines pro-inflammatoires
Production de vasodilatateurs
Comme le NO a)
a) NO = monoxyde d'azote
Claude EUGÈNE 101
1)Angeli 2019 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose et insuffisance rénale (2/3) 1)
Syndrome hépatorénal (SHR) / Définition classique (2007) : Introduction
SHR type 1 SHR type 2
Détérioration rapide
Facteur précipitant fréquent
Insuffisance rénal aiguë
Dysfonction modérée, lentement progressive
Pas de facteur précipitant
Ascite réfractaire
Pathogénie classique
Hypertension portale => vasodilatation artérielle splanchnique
Hypovolémie efficace => Activation système rénine angiotensine, sympathique, hormone anti-diurétique
Vasoconstriction rénale
Baisse de la filtration glomérulaire, mais pas de lésion rénale
Pathogénie récente
Prendre en compte l'inflammation systémique
Continuum entre atteinte fonctionnelle et atteinte tubulaire
Possibilité d'anomalies structurelles rénales
Claude EUGÈNE 102
1) Flamm 2022 (Réf. complète en fin de topo)
Cirrhose et insuffisance rénale (3/3) 1)
SHR type 1 classique HRS-AKI = SHR-IRA a)
Cirrhose, ascite. Pas de choc, de néphrotoxiques (AINS c)...)
Pas d'atteinte parenchymateuse d)
Créatininémie x 2 en 2 semaines, atteignant 25 mg/L
Pas d'effet de l'arrêt des diurétiques
et d'une charge volémique de 2 jours,
par l'albumine 20-25% à la dose d'1g/kg/j
Cirrhose, ascite. Pas de choc, de néphrotoxiques (AINS c)...)
Pas d'atteinte parenchymateuse d)
Augmentation de la créatinémie > 3 mg/L en 48 heures, ou
> 1,5 (> 50%) en 7 jours,
par rapport à un chiffre pris dans les 3 mois précédents.
Pas d'effet de l'arrêt des diurétiques
et d'une charge volémique de 2 jours,
par l'albumine 20-25% à la dose d'1g/kg/j
SHR type 2 classique HRS-NAKI b)
Augmentation progressive de la créatininémie,
atteignant 15 mg/L
Pas d'atteinte parenchymateuse d)
a) HRS-AKD (Acute Kidney Disease)
FGe e) < 60 mL/mn/1,73 m2 pendant < 3 mois
Pas d'autre cause d'atteinte rénale
Augmentation de la créatinémie > 1,5 (> 50%) en 3 mois
b) HRS-CKD (Chronic kidney disease)
FGe e) < 60 mL/mn/1,73 m2 pendant >3 mois
Pas d'autre cause d'atteinte rénale
a) HRS-AKI = HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury = Syndrome HépatoRénal-Insuuffisance Rénale Aiguë
b) HRS-NAKI = HepatoRenal Syndrome-Non Acute Kidney Injury.
c) AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
d) Pas de protéinurie (>500 mg/j), hématurie (> 50 hématies/ champ à fort grossissement), échographie normale.
e) FGe = Filtration Glomérulaire estimée.
Claude EUGÈNE 103
1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et hypertension portale (HTP) (1/4)
Quelques définitions 1) 2)
HTP cliniquement significative ?
Oui: Élastométrie > 25 kPa
VPP d) > 90% pour: hépatites C et B, maladie alcoolique du foie, NAFLD c) si IMC < 30 kg/m2.
Non: Élastométrie < 15 kPa + plaquettes > 150 G/L
a) FIB-4: âge (ans), plaquettes (109/L), ASAT et ALAT (UI/L) Calculable sur medicalcul.free.fr
b) ELF: TIMP-1, PIIINP, acide hyaluronique
c) NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
d) VPP = Valeur Prédictive Positive
Hépatopathie chronique avancée compensée
- Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) > 10 kPa et surtout si > 15 kPa.
- À confirmer par:
. 2ème élastométrie ou
. Test non invasif sanguin de fibrose:
FIB-4 a) gratuit > 2,6 / ELF b) > 9,8 / Fibrotest alcool et virus > 0,58 ou Fibrotest NAFLD c) > 0,48
- Examens répétables annuellement.
Claude EUGÈNE 104
1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et hypertension portale (HTP) (2/4) 1) 2)
HTP cliniquement significative
Le Gold standard = gradient porto-cave > 10 mm Hg. Rarement directement mesuré en pratique
Évaluation indirecte (élastométrie, plaquettes). Voir ci-dessous.
Varices oeso-gastriques
sans risque hémorragique
Élasticité < 20 kPa et plaquettes > 150 G/L
Donc endoscopie non nécessaire
Varices oeso-gastriques (VO)
à risque hémorragique
. VO grade > 2 (grosses)
. VO grade 1 (petites) avec signes rouges
. VO associée à un score de Child-Pugh C
Endoscopie de dépistage ?
Claude EUGÈNE 105
1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Larrue 2023
4) Villanueva 2019 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et hypertension portale (HTP) (3/4) 1) 2) 3 4)
PROPHYLAXIE: bêtabloquants non sélectifs (BBns)
Primaire
Sur petites varices
Pré-primaire
Pas de varices oesophagiennes
Pas de bénéfice sur le risque hémorragique
Mais si HTP cliniquement significative:
moins de décompensation et de décès 4)
=> Traiter par BBns si élasticité > 25 kPa (sauf si BMI > 30) 2)
Claude EUGÈNE 106
1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Larrue 2023
4) Villanueva 2022 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et hypertension portale (HTP) (4/4) 1) 2) 3 4)
Quel bêtabloqueur ?
Ligature de VO a) ?
Prophylaxie primaire
non
(sauf intolérance au BBns b))
Prophylaxie secondaire
oui
(en association aux BBns)
Carvedilol
préféré car plus efficace c) 4)
Mais attention en cas de cirrhose
décompensée, surtout si ascite
sévère, pression artérielle basse ou
insuffisance rénale
a) VO = Varices oesophagiennes.
b) BBns = Bêtabloquant non sélectif
c) Carvedilol: bloque à la fois les récepteurs bêta 1 et bêta 2 mais aussi alpha 1 adrénergiques.
Quel traitement ?
Effets à long terme
Seconde décompensation
Survie 3)
Claude EUGÈNE 107
1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Larrue 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et TIPS: Quelles indications ? a) 1) 2) 3)
Hémorragie et "Early" TIPS (<72 heures)
- Hémorragie active par rupture de VO b) et
- Child-Pugh B c)
- Child-Pugh C < 14
a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
b) VO = Varices Oesophagiennes
c) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP (%), ascite, encéphalopathie. Calcul sur lillemodel.com
d) Score MELD = Model for End stage Liver Disease (bilirubine et créatinine (mcmol/L) et INR. Calcul sur lillemodel.com
e) HTP = Hypertension portale
f) BBns = Bêtabloquants non sélectifs
Hémorragie et TIPS de sauvetage
Hémorragie réfractaire ou
récidive dans les 5 jours
Futile (sauf si transplantation possible) si:
Child-Pugh C > 14, MELD d) > 30, lactates > 12 mmol/L
Ascite réfractaire
Échec des diurétiques
Ascite récidivante
> 3 ponctions de grand volume / an
Hémorragies récidivantes
dont gastropathie d'HTP e)
(sauf ectasies antrales)
Échec BBns f) et du traitement endoscopique
Claude EUGÈNE 108
1) EASL 2018 / 2) Louvet 2022 (Réf. complètes en fin de topo)
Hépatite alcoolique aiguë
a) ASAT = Aspartate aminotransferase, ALAT =alanine aminotransferase (ex transaminases SGOT et SGPT).
b) MELD = Model for End stage Liver Disease.
Clinique
Ictère
+/-
Ascite / Encéphalopathie
Biopsie
(Si diagnostic incertain)
Stéatose, ballonnement hépatocytaire
Infiltrat à polynucléaires neutrophiles
Biologie
Bilirubine > 50 mcmol/L
ASAT a) > 50 UI/mL et < 300 UI/mL
ASAT / ALAT a) > 1,5-2
Traitement médical 1)
- Mesures générales et nutritionnelles
- Forme grave (Maddrey, Glasgow) => corticothérapie
(prednisone 40 mg/j ou methylprednisolone x 7 jours)
puis score de Lille: < 0,45 continuer (28 jours au total)
> 0,45 stop, envisager transplantation
Transplantation hépatique (TH)
- Non réponse au traitement médical: mortalité à 6 mois: 80%
=> envisager TH pour des cas très sélectionnés,
sans attendre 6 mois d'abstinence 1)
- Bénéfice significatif de survie montré par plusieurs études
malgré une reprise de l'alcool (34%) > à celle (25%) observée après l'abstinence
classique de 6 mois requise avant TH pour cirrhose alcoolique. 2)
Principaux scores de gravité (calculables sur lillemodel.com)
- Fonction discriminante de Maddrey: bilirubine (mcmol/L), TP/(sec). Grave si > 32
- Score de Glasgow: âge, leucocytes (109/L), urée (mmol/L), bilirubine (mcmol/L), TP/(sec). Grave si > 9
- MELD b): bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L), INR. Grave si > 20
- Score de Lille: date de naissance, bilirubine (à JO et J7), créatinine (mcmol/L), albumine (g/L) TP (sec). Grave si > 0,45
(Score de Lille à J7 > 0,45 et surtout > 0,56 = non réponse aux corticoïdes)
Claude EUGÈNE 109
1) EASL 2022 / 2) EASL 2017 (Réf. complètes en fin de topo)
Encéphalopathie hépatique (EH) (1/2)
Principales recommandations de l'EASL a) 1) 2)
a) EASL = European Association for the Study of the Liver.
b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure.
c) MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). calculable sur medicalcul.free.fr
d) TIPS = Transjugular Intraheptic Portosystemic Shunt (anastomose porto-cave intra-hépatique par voie transjugulaire).
Circonstances
- A: Insuffisance hépatique aiguë
- B: Shunts porto-cave sans cirrhose
- C: Cirrhose
Gravité: critères West Haven
Si grade III-IV => score de coma Glasgow
=> Protéger les voies aériennes (intubation)
=> Unité de soins intensifs
Diagnostic
- Cause alternative ou additionnelle ?
Si besoin:
- Scanner cérébral ou IRM
- Ammoniémie
Traitement médical
- Disaccharides non absorbables
(Lactulose...)
Prophylaxie secondaire
- Lactulose (=> 2-3 selles/jour)
- +/- Rifaximine (en plus, si besoin)
Traitements particuliers
- Dialyse à l'albumine (MARS)
Si insuffisance hépatique, parfois
- Oblitération de shunts
porto-systémiques
Parfois, patient stable, MELD c) < 11
Transplantation hépatique
- EH récidivante ou persistante
En urgence
- Insuffisance hépatique aiguë 2)
- ACLF b) (Patients sélectionnés)
EH et TIPS d)
- EH: pas une contre-indication absolue au TIPS
(surtout si déclenchée par une hémorragie digestive)
Claude EUGÈNE 110
1) Bellafante 2024 / 2) EASL 2022 / 3) EASL 2017 (Réf. complètes en fin de topo)
Encéphalopathie hépatique (EH) (2/2)
Conduite à tenir 1) 2) 3)
Anamnèse
- Antécédents ?
- 1er épisode ?
- Alcool ? Médicaments ?
Laboratoire
- Électrolytes
- Glycémie
- NFS-plaquettes
- C reactive protein
- TSH
- Ammoniémie
- Drogues ?
Éliminer
Enncéphalopathies
- Hypercapnique
- Hyperosmotique
- Hypoglycémique
Intoxication / Synrdome de sevrage
- Alcool, drogue
Encéphalopathie de Wernicke,
Imagerie
- Scanner
- IRM
Éliminer
- Hémorragie
- Tumeur
Traitement
Évacuation du sang, lactulose, rifaximine (diapo suivante)
Claude EUGÈNE 111
1) EASL 2022 / 2) Bureau 2021 / 3) Bitto 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Rifaximine
Indication reconnue 1)
Prévention de la récidive d'encéphalopathie hépatique (EH)
Intérêt aussi pour:
Prévention de l'EH après pose d'un TIPS a) 2)
Antibiotique oral peu absorbé 3)
Actif sur la translocation bactérienne de:
Gram (-), Gram(+), aérobies, anaérobies
Impact sur
Translocation bactérienne (axe foie-intestin) bidirectionnel.
Diminue inflammation systémique et hypertension portale (certaines études).
Risque potentiel
Sélection d'organismes multi-résistants, chez des malades déjà à risque
(fragiles, souvent hospitalisés, soumis à gestes invasifs et antibioprophylaxie)
a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Claude EUGÈNE 112
1) Protopapas 2023 /2) Nousbaum 2022 / 3) O'Shea 2021 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et coagulation (1/3) 1) 2) 3)
Foie, synthétise
Facteurs de coagulation / Inhibiteurs / Système fibrinolytique
Thrombopoïétine (=> mégacaryocytes => plaquettes)
Diminution
- Facteurs II, V, VII, IX,X, XI
- Protéines fibrinolytiques
- Anti-coagulants endogènes
. Protéine C
. Protéine S
. Anti-thrombine
Facteurs pro-coagulants Facteurs anti-coagulants
Thrombose Saignement
Augmentation
- Activateur du plasminogène
- Facteur von Willebrand
- Facteur VIII
En partie responsables de la progression de la maladie hépatique
(formation de microthrombi au sein du parenchyme hépatique)
Fig. sur baisse et augmentation de chaque facteur
dans la réf. 1) d'accès libre
Claude EUGÈNE 113
1) Protopapas 2023 / 2) De Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Nousbaum 2022 / 4) O'Shea 2021
(Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et coagulation (2/3) 1) 2) 3) 4)
Anticoagulation ?
Causes classiques: oui
- Fibrillation auriculaire
- Maladie thrombo-embolique
Au long cours ?
(Diapo suivante)
Comment ?
- Anticoagulant oral direct = +++
Efficace, pas besoin de suivi par INR
Mais Child-Pugh B: ? / Child-Pugh C: non
- Anti-vitamine K
- Héparine de bas poids moléculaire
Thrombose de la veine porte
- Délétère:
. Décompensation, saignement (augmente l'hypertension portale)
. Gène à la transplantation du foie
- Anticoagulation "urgente"
. Héparine bas poids moléculaire (surtout en début de traitement)
. Anticoagulants oraux directs (sauf Child-Pugh élevé)
Pas besoin de surveillance par INR, recanalisation fréquente
. Anti-vitamine K (mais INR moins fiable en cas de cirrhose)
- "Prolongée" ( > 6 mois, au delà de la recanalisation) pour certains 2),
surtout chez les malades en attente de transplantation.
Claude EUGÈNE 114
1) Protopapas 2023 /2) De Franchis 2022 / 3) Villa 2012.
(Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose et coagulation (3/3)
Anticoagulation au long cours ? 1) 2) 3)
Selon plusieurs études:
Effet bénéfique sur la fibrose et l'hypertension portale
Augmentation de la survie
Des effets positifs
Étude princeps (Villa et al, Gastroenterology 2012 3) ) :
Cirrhoses Child-Pugh B et C, enoxaparine (4000 UI/j) versus placebo,
x 48 semaines, diminue: thrombose porte, décompensation et mortalité.
Albumine
Synthétisée par les hépatocytes
Concentration sanguine: 35 à 50 g/L
(la 1/2 des protéines sériques)
Quelles propriétés ? 1) 2)
Claude EUGÈNE 115
1) Pompili 2023 / 2) Bitto 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Pression oncotique Autres
- Restauration de la volémie
. État de choc
. Sepsis
. Insuffisance rénale
- Régulation distribution des fluides
- Action anti-inflammatoire
- Immuno-modulation
- Action anti-oxydante
(espèces réactives d'O2 et nitrogène)
- Captation et transport
. Molécules endogènes
(bilirubine, acides biliaires, acides gras..)
. Molécules exogènes
(Médicaments...)
- Stabilisation endothéliale
Claude EUGÈNE 116
1) Bernardi 2020 / 2) Bai 2023 / 3) EASL 2018 / 4) Bai 2022 / 5) Zheng 2023
(Réf. complètes en fin de topo)
a) Baisse de la mortalité: péritonite spontanée bactérienne et SHR;
baisse controversée pour l'encéphalopathie. 5)
Indications majeures 2) 3)
- Paracentèse de grand volume (> 5 litres)
- Péritonite spontanée bactérienne a)
- Syndrome hépatorénal (SHR) a)
AH et ascite réfractaire
- Diminue récidive d'ascite et paracentèse
(et diminue mortalité) 1) 4)
Effets secondaires
- Oedème pulmonaire
(hypervolémie)
Autres indications ?
- Encéphalopathie hépatique ? a)
- Au long cours ?
Albumine: quelles indications ?
1) Traitement de courte durée (quelques jours, maximum 2 semaines)
Claude EUGÈNE 117
1) Pompili 2023 / Bitto 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Paracentèse grand volume
(> 5 L)
6 à 8 g
par L d'ascite
Prévention dysfonction circulatoire
Augmentation survie
Péritonite spontanée bactérienne
(+ antibiotiques)
J1: 1,5 g/kg
J3: 1 g/kg
Prévention insuffisance rénale
Augmentation survie
Syndrome hépatorénal (SHR)
(+ vasoconstricteurs)
20 à 40 g/j
Jusqu'à 14 jours
Possible résolution du SHR
Augmentation de la survie
Insuffisance rénale aiguë a)
grade > 1b
1 g/kg
(max 100 g/j)
x 2 jours
Possible résolution
(Accord d'experts)
a) En l'absence d'affection rénale ou post-rénale évidente et après arrêt de drogues néphrotoxiques
(inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensinogène, anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques)
Albumine: quelles indications ?
2) Traitement de longue durée ? 1) 2) 3)
Claude EUGÈNE 118
1) Pompili 2023 / 2) Bitto 2023 / 3) AISF (Réf. complètes en fin de topo)
Cirrhose décompensée et ACLF
Études Modalités / Résultats
ANSWER
Résultat positif
Étude randomisée ouverte
40 g x 2/ semaine pendant 2 semaines puis 40 g par semaine
durée: 14,5 mois
Diminution des complications
Augmentation de la survie à 18 mois
Résultats confirmés par une étude observationelle (Di Pascoli Liver Int 2019)
En cas d'ascite de grade 2:
=> option possible pour l' Association Italienne d' Étude du Foie 3)
MACHT
Résultat négatif
Étude randomisée double aveugle
40 g toutes les 2 semaines (posologie insuffisante ?)
PRECIOSA
Étude en cours
Cirrhose décompensée avec ascite Résultats attendus en 2024
Claude EUGÈNE 119
1) Bitto 2023 /2) De Franchis 2022 (Réf. complètes en fin de topo)
Statines
Indication
Prophylaxie primaire et secondaire d'événements cardio-vasculaires
Baisse du cholestérol sanguin
(inhibition de l'HMG-CoA reductase)
Mais aussi de nombreux autres effets, en particulier sur l'inflammation systémique,
pouvant contribuer à diminuer la progression de la fibrose 1)
Cirrhose
Effets favorables d'après certaines études 1) :
- Augmentation de la survie (cirrhoses Child-Pugh A et B)
- Diminution de l'incidence du CHC a)
a) CHC = Carcinome HepatoCellulaire
Attention
1/2 dose en cas de cirrhose Child B ou C (simvastatine 20 mg/j) 2)
- Toxicité musculaire
(voire rhabdomyolyse sur cirrhose décompensée)
- Hépatotoxicité
Claude EUGÈNE 120
RÉFÉRENCES
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)
Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

TIPS (Transjugular PortoSystemic Shunt) : ce qu'il faut savoir en 2018
TIPS (Transjugular PortoSystemic Shunt) : ce qu'il faut savoir en 2018TIPS (Transjugular PortoSystemic Shunt) : ce qu'il faut savoir en 2018
TIPS (Transjugular PortoSystemic Shunt) : ce qu'il faut savoir en 2018
 
CHC 23.pdf
CHC 23.pdfCHC 23.pdf
CHC 23.pdf
 
Hépatite C Les recommandations de l'EASL
Hépatite C Les recommandations de l'EASLHépatite C Les recommandations de l'EASL
Hépatite C Les recommandations de l'EASL
 
Cirrhose décompensée EASL 2018
Cirrhose décompensée EASL 2018Cirrhose décompensée EASL 2018
Cirrhose décompensée EASL 2018
 
MICI et FOIE.pdf
MICI et FOIE.pdfMICI et FOIE.pdf
MICI et FOIE.pdf
 
Foie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifsFoie et tests non invasifs
Foie et tests non invasifs
 
CBP 2019
CBP 2019CBP 2019
CBP 2019
 
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
Hypertension portale (Recommandations récentes; point particulier sur les thr...
 
Ascite refractaire
Ascite refractaireAscite refractaire
Ascite refractaire
 
Cholangite sclérosante primitive
Cholangite sclérosante primitiveCholangite sclérosante primitive
Cholangite sclérosante primitive
 
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
HEPATITE AUTO-IMMUNE Le point en 2020
 
Ascite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitementsAscite au cours de la cirrhose : traitements
Ascite au cours de la cirrhose : traitements
 
Maladie à IgG4 (pancréatite, cholangite, etc)
Maladie à IgG4 (pancréatite, cholangite, etc)Maladie à IgG4 (pancréatite, cholangite, etc)
Maladie à IgG4 (pancréatite, cholangite, etc)
 
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
CIRRHOSE DECOMPENSEE Recommandations de l'EASL pour la prise en charge des co...
 
FIBROSE EVALUATION NON INVASIVE
FIBROSE EVALUATION NON INVASIVEFIBROSE EVALUATION NON INVASIVE
FIBROSE EVALUATION NON INVASIVE
 
TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoir
TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoirTRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoir
TRANSPLANTATION HEPATIQUE L'essentiel à savoir
 
Cirrhose et insuffisance rénale
Cirrhose et insuffisance rénaleCirrhose et insuffisance rénale
Cirrhose et insuffisance rénale
 
GROSSESSE FOIE 23.pdf
GROSSESSE FOIE 23.pdfGROSSESSE FOIE 23.pdf
GROSSESSE FOIE 23.pdf
 
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic TraitementTumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
Tumeurs de l'ampoule de Vater Signes Diagnostic Traitement
 
Granulomes hépatiques
Granulomes hépatiquesGranulomes hépatiques
Granulomes hépatiques
 

Similaire à Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)

Hépatites virales B et C et transplantation cardiaque.ppt
Hépatites virales B et C et transplantation cardiaque.pptHépatites virales B et C et transplantation cardiaque.ppt
Hépatites virales B et C et transplantation cardiaque.ppt
odeckmyn
 
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieChimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Dr Sameh AWAD
 

Similaire à Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) (20)

Cirrhose: complications et pronostic en 2018
Cirrhose: complications et pronostic en 2018Cirrhose: complications et pronostic en 2018
Cirrhose: complications et pronostic en 2018
 
Cirrhose 2017
Cirrhose 2017Cirrhose 2017
Cirrhose 2017
 
Alcool et foie
Alcool et foieAlcool et foie
Alcool et foie
 
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSEHEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
HEMORRAGIES PAR HYPERTENSION PORTALE AU COURS DE LA CIRRHOSE
 
CHC 2022.pdf
CHC 2022.pdfCHC 2022.pdf
CHC 2022.pdf
 
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
HEPATITE C Après les recommandations américaines publiées en 2020
 
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSEINFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
INFECTIONS BACTERIENNES ET CIRRHOSE
 
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRELITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
LITHIASE INTRA-HEPATIQUE : PRIMITIVE (Syndrome LPAC) ou SECONDAIRE
 
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE) : DIAGNOSTIC ET T...
 
Hépatites virales B et C et transplantation cardiaque.ppt
Hépatites virales B et C et transplantation cardiaque.pptHépatites virales B et C et transplantation cardiaque.ppt
Hépatites virales B et C et transplantation cardiaque.ppt
 
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?
HYPERTENSION PORTALE ET BETA-BLOQUANTS Quand les prescrire ? Quand les arrêter ?
 
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
THROMBOSE DE LA VEINE PORTE (causes, signes, diagnostic, traitement)
 
HEPATITE B : TRAITEMENT (tenofovir, entecavir, interféron...)
HEPATITE B : TRAITEMENT (tenofovir, entecavir, interféron...)HEPATITE B : TRAITEMENT (tenofovir, entecavir, interféron...)
HEPATITE B : TRAITEMENT (tenofovir, entecavir, interféron...)
 
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du FoieChimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
Chimioembolisatiomn Hépatique pour le Cancer du Foie
 
16-Cirrhose et complication 2021.pdf
16-Cirrhose et complication 2021.pdf16-Cirrhose et complication 2021.pdf
16-Cirrhose et complication 2021.pdf
 
LITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdfLITHIASE 2023.pdf
LITHIASE 2023.pdf
 
Insuffisancehepatiqueaigue
InsuffisancehepatiqueaigueInsuffisancehepatiqueaigue
Insuffisancehepatiqueaigue
 
Lebray hépatites virales et tc du16
Lebray hépatites virales et tc du16Lebray hépatites virales et tc du16
Lebray hépatites virales et tc du16
 
Hypertension portale
Hypertension portaleHypertension portale
Hypertension portale
 
Lauréat cas clinique des internes - Erwan VO QUANG
Lauréat cas clinique des internes - Erwan VO QUANGLauréat cas clinique des internes - Erwan VO QUANG
Lauréat cas clinique des internes - Erwan VO QUANG
 

Plus de Claude EUGENE

Plus de Claude EUGENE (16)

Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic TraitementMaladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
Maladie de Wilson 2024 Signes Diagnostic Traitement
 
VHB 2023.pdf
VHB 2023.pdfVHB 2023.pdf
VHB 2023.pdf
 
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdfHyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
Hyperferritinémie et hémochromatose 2023.pdf
 
mucoviscidose 2022.pdf
mucoviscidose 2022.pdfmucoviscidose 2022.pdf
mucoviscidose 2022.pdf
 
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALEMALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
MALADIE VASCULAIRE PORTO-SINUSOIDALE
 
Kystes hépatiques Le point en 2022
Kystes hépatiques Le point en 2022Kystes hépatiques Le point en 2022
Kystes hépatiques Le point en 2022
 
FOIE COEUR POUMON.pdf
FOIE COEUR POUMON.pdfFOIE COEUR POUMON.pdf
FOIE COEUR POUMON.pdf
 
Cholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdfCholangiocarcinome 2022.pdf
Cholangiocarcinome 2022.pdf
 
Hyperferritinémie 2021
Hyperferritinémie 2021Hyperferritinémie 2021
Hyperferritinémie 2021
 
Hépatites virales
Hépatites viralesHépatites virales
Hépatites virales
 
Hépatite delta 2021
Hépatite delta 2021Hépatite delta 2021
Hépatite delta 2021
 
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
HYDROTHORAX HEPATIQUE (pleurésie au cours d'une cirrhose)
 
Cancers primitifs rares du foie
 Cancers primitifs rares du foie Cancers primitifs rares du foie
Cancers primitifs rares du foie
 
Maladies hépatiques rares et transplantation hépatique
Maladies hépatiques rares et transplantation hépatiqueMaladies hépatiques rares et transplantation hépatique
Maladies hépatiques rares et transplantation hépatique
 
Coag f4
Coag f4Coag f4
Coag f4
 
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours ?
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours ?Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours ?
Cirrhose ascitique Perfusion d'albumine au long cours ?
 

Dernier

Dernier (7)

Guide bonne pratique fabrication domaine pharmaceutique.pdf
Guide bonne pratique fabrication domaine pharmaceutique.pdfGuide bonne pratique fabrication domaine pharmaceutique.pdf
Guide bonne pratique fabrication domaine pharmaceutique.pdf
 
ETUDE RETROSPECTIVE DE GOITRE MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE CHEZ L’ADULTE, A P...
ETUDE RETROSPECTIVE DE GOITRE MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE CHEZ L’ADULTE, A P...ETUDE RETROSPECTIVE DE GOITRE MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE CHEZ L’ADULTE, A P...
ETUDE RETROSPECTIVE DE GOITRE MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE CHEZ L’ADULTE, A P...
 
Artificial intelligence and medicine by SILINI.pptx
Artificial intelligence and medicine by SILINI.pptxArtificial intelligence and medicine by SILINI.pptx
Artificial intelligence and medicine by SILINI.pptx
 
LES TECHNIQUES ET METHODES EN BIOLOGIE MÉDICALE.pdf
LES TECHNIQUES ET METHODES  EN BIOLOGIE MÉDICALE.pdfLES TECHNIQUES ET METHODES  EN BIOLOGIE MÉDICALE.pdf
LES TECHNIQUES ET METHODES EN BIOLOGIE MÉDICALE.pdf
 
Biochimie metabolique METUOR DABIRE_pdf.pdf
Biochimie metabolique METUOR DABIRE_pdf.pdfBiochimie metabolique METUOR DABIRE_pdf.pdf
Biochimie metabolique METUOR DABIRE_pdf.pdf
 
Cours sur les Dysmorphies cranio faciales .pdf
Cours sur les Dysmorphies cranio faciales .pdfCours sur les Dysmorphies cranio faciales .pdf
Cours sur les Dysmorphies cranio faciales .pdf
 
La radiothérapie.pptx les différents principes et techniques en radiothérapie
La radiothérapie.pptx les différents principes et techniques en radiothérapieLa radiothérapie.pptx les différents principes et techniques en radiothérapie
La radiothérapie.pptx les différents principes et techniques en radiothérapie
 

Cirrhose et ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure)

  • 1. Cirrhose décompensée et ACLF a) * Conduite à tenir Trois parties dans ce topo 1) Décompensation 2) ACLF 3) Tableaux récapitulatifs et figures a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sévère sur insuffisance chronique). * Complète et actualise les précédents topos sur ces sujets, parus dans foiepratique.fr et Slideshare. (Tient compte des dernières guidelines européennes et américaines) Claude EUGÈNE 1
  • 2. Sommaire Claude EUGÈNE 2 Cirrhose décompensée et ACLF RÉSUMÉ (Les notions à retenir) PRINCIPALES ABRÉVIATIONS HÉPATOPATHIES CHRONIQUES Définitions à connaître Hépatopathie chronique avancée compensée Hypertension portale cliniquement significative CIRRHOSE Introduction Histoire naturelle Décompensation / Recompensation Ascite Encéphalopathie hépatique Infection Carcinome hépatocellulaire Prévention d'une 2ème décompensation Recompensation ACLF Description Stades évolutifs Différentes définitions Circonstances de survenue Pronostic 3 4 5 6 7 9 12 13 14 15 19 30 35 36 38 40 42 43 44 52 56 ACLF Prise en charge (facteurs déclenchants, conséquences) Introduction Infection Hémorragie par rupture de varices oesophagiennes Hépatite alcoolique aiguë Réactivation virale B Hépatite auto-immune Insuffisance rénale Troubles de la conscience Insuffisance respiratoire Insuffisance circulatoire Place de l'albumine Que faire avec les bêtabloqueurs non sélectifs? PRÉVENIR DÉCOMPENSATION ET ACLF TRAITEMENTS EXISTANTS ET FUTURS (?) TRANSPLANTATION HÉPATIQUE CIRRHOSE (Tableaux et figures) RÉFÉRENCES 59 60 64 67 70 71 72 73 77 79 80 81 82 83 88 92 95 120
  • 3. Résumé (Les notions à retenir) En cas de cirrhose et/ou d'hypertension portale cliniquement significative la prise de bêtabloquants non sélectifs retarde la survenue de complications et augmente la survie. Le carvedilol est plus efficace et mieux toléré que le propranolol. En cas de maladie chronique avancée du foie compensée, une élastométrie (Fibroscan*) < 15 kPa + plaquettes > 150 109/L excluent une hypertension portale cliniquement significative (sensibilité et VPN > 90%). La décompensation aiguë d'une cirrhose (DA) peut évoluer ou non vers une ACLF a). Le pronostic d'une DA peut être évalué par le CLIF-C ADs b). L'ACLF est caractérisée par une décompensation hépatique aiguë, compliquant une maladie chronique, des défaillances d'organe et une mortalité élevée à court terme. Le diagnostic de l'ACLF repose sur CLIF-C OFs c) et le pronostic sur le CLIF-C ACLFs d). L'ACLF représente 20 à 30% des décompensations aiguës de cirrhose. L'ACLF est déclenchée par une agression hépatique (alcool, virus...) ou extra-hépatique (infection, hémorragie digestive). En cas d'ACLF, la mortalité est de 35% à 28 jours et 50% à 3 mois, versus 5% et 10% en cas de cirrhose décompensée. Le traitement de l'ACLF repose sur la prise en charge de l'événement précipitant et si besoin des défaillances d'organe en soins intensifs. Seule la transplantation hépatique peut modifier le pronostic des formes sévères, chez des patients sélectionnés, avec une survie généralement > 80%. a) ACLF - Acute-on-Chronic Liver Failure (défaillance hépatique aiguë sur chronique). b) CLIF-C ADs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute Decompensation score. c) CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure-Consortium Organ Failure score. d) CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score. Claude EUGÈNE 3 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 4. Principales abréviations * - AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases. - ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique **) - CLIF = Chronic Liver Failure - CLIF-C = Chronic Liver Failure - Consortium. - CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score - CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score - CLIF-SOFAs = Chronic Liver Failure Sequential Organ Failure Assessment. - EASL = European Association for the Study of the Liver. - HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative - INR = International Normalized Ratio - TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - VO = Varices Oesophagiennes * Les abréviations seront le plus souvent également explicitées dans chaque diapo. ** Décompensation aiguë sévère d'une cirrhose selon l'EASL ou d'une maladie hépatique chronique selon l'AASLD. Claude EUGÈNE 4 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 6. Quelques définitions à connaître 1) (Des stades de pronostics différents) - Hépatopathie chronique avancée compensée Ou compensated Advanced Chronic Liver Disease (cACLD), définie lors de la conférence BAVENO VI - Maladie chronique du foie n'ayant jamais décompensé. - Souligne la continuité entre F3 (fibrose sévère) et F4 (cirrhose) et la possibilité de régression de la fibrose. - Intérêt des tests non-invasifs. de fibrose. (voir aussi la diapo suivante) - Cirrhose compensée Absence actuelle et passée de toute complication liée à la cirrhose. - Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs) - "Gold standard" : gradient porto-cave > 10 mm Hg. Peu mesuré en pratique. - L'HTPcs est associée à un pronostic et à des besoins thérapeutiques particuliers. - Comprend les manifestations cliniques ou radiologiques suivantes: ascite, varices oeso-gastriques, dérivations porto-systémiques (veines para-ombilicale ou spléno-rénale), élasticité hépatique (Fibroscan*) > 25 kPa. - Décompensation Comprend les manifestations suivantes: - Ascite clinique ou hydrothorax (albumine sérique - albumine de l'ascite > 11 g/L). - Encéphalopathie hépatique (grade > 2 selon West-Haven). - Hémorragie par rupture de varices oeso-gastriques. - Recompensation - Posible grâce à l'éradication (virus C) ou au contrôle de la cause (virus B, alcool...). - Pas d'hémorragie depuis > 1 an. Fonction hépatique stable (bilirubine, albumine, INR) - Pas de: diurétiques, lactulose, rifaximine Claude EUGÈNE 6 1) Ollivier-Hourmand 2023 / De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 7. Hépatopathie chronique avancée compensée En anglais: compensated Advanced Chronic Liver Disease (cACLD) Élastographie (Fibroscan*) < 10 kPa => pas de cACLD entre 10 et 15 kPa => probable cACLD > 15 kPa => très probable cACLD Règle des 5 (10-15-20-25) Augmentation progressive du risque de décompensation et de mortalité. Élastographie à répéter annuellement Attention aux faux (+): si > 10 kPa => refaire une élastrographie à jeun, ou => recours aux tests sanguins non invasifs: FIB-4 a) : > 2,67; ELF b) : > 9,8; Fibrotest alcool, virus > 0,58; Fibrotest NAFLD c) > 0,48 a) FIB-4 = âge (ans), plaquettes (109/L), ASAT et ALAT (UI/L) Calculable sur medicalcul.free.fr b) ELF (Enhanced Liver Fibrosis score) = TIMP-1, PIIINP, acide hyaluronique. c) NAFLD = Non Alcoholic Liver Disease (foie gras non alcoolique). Claude EUGÈNE 7 1) Ollivier-Hourmand 2023 / 2) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 8. Hépatopathie chronique avancée compensée (cACLD a)) Suppression du facteur étiologique Éradication virale C, suppression virale B => Baisse du gradient porto-cave et de l'hypertension portale, diminution du risque de décompensation. - En cas de cACLD en rapport avec le virus C, sans cofacteur (surpoids, alcool, diabète), ayant une réponse virale soutenue, si élastométrie < 12 kPa et plaquettes > 150 x 109/L, on peut arrêter la surveillance (endoscopie, élastométrie), car il n'y a plus d' HTPcs b) mais sans doute pas l'échographie semestrielle pour le dépistage du CHC c). - On peut aussi appliquer les critères Baveno VI pour éliminer des VO d) à haut risque < 20 kPa et plaquettes > 150 x 109/L, a) cACLD = compensated Advanced Chronic Liver Disease b) HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative c) CHC = Carcinome HépatoCellulaire. d) VO = Varices oesophagiennes. Claude EUGÈNE 8 1) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 9. Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs) 1) 2) a) Tests non invasifs: identifier ou éliminer 2) - HTPcs = Non Élastométrie (Fibroscan*) < 15 kPa + Plaquettes > 150 109 /L (Sensibilité et VPN a) > 90%) 2) - HTPcs = Oui Élastométrie (Fibroscan*) > 25 kPa Affirme l'HTPcs (Spécificité et VPP b) > 90%): Si alcool, virus, NAFLD c) non obèse (IMC < 30 kg/m2) Ces patients sont à risque de VO d) et de décompensation. - HTPcs = Probable (> 60%) - 20-25, kPa et plaquettes < 150 109 /L - 15-20 kPa et plaquettes < 110 109 /L a) VPN = Valeur Prédictive Négative. b) VPP = Valeur Prédictive Positive. c) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (foie gras non alcoolique). d) VO =Varices Eosophagiennes Claude EUGÈNE 9 1) Ollivier-Hourmand 2023 / 2) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 10. Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs) 1) 2) b) Conduite à tenir 2) Cirrhose compensée et pas de BBns a) (Contre-indication ou intolérance) Si > 20 kPa ou plaquettes < 150 109 / L (Critères de Baveno VI) => Endoscopie: VO b) ? a) BBns = Bêta-bloqueur non sélectif d) VO =Varices Eosophagiennes Claude EUGÈNE 10 1) Ollivier-Hourmand 2023 / 2) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 11. Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs) Élastométrie splénique 1) Hépatite virale (Virus C non traité, virus B non traité et traité). HTPcs ? - Non: < 21 kPa - Oui: > 50 kPa > 20 kPa et plaquettes < 150 x 109 /L non candidats aux BBns a) Endoscopie non nécessaire à la recherche de VO b) à risque de saignement si élastométrie splénique < 40 kPa a) BBns = Bêta-bloqueurs non sélectifs b) `VO = Varices Oesophagiennes. Claude EUGÈNE 11 1) De Franchis 2022 (BAVENO VII) (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 13. CIRRHOSE / INTRODUCTION 3 étiologies principales * - Alcool - Virus B et C En diminution grâce aux progrès thérapeutiques - NASH a) En augmentation en raison de l''épidémie de surpoids et d'obésité 2 tournants pronostiques * - Décompensation Ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie - CHC b) => Surveillance semestrielle Comportant une échographie hépatique pour le dépistage du CHC *. Dosage de l'AFP c) ? Controversé... Une étude récente 1) de 2028 CHC conclut à son intérêt. a) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (Stéatohépatite non alcoolique) b) CHC = Carcinome HepatoCellulaire. Claude EUGÈNE 13 * Sujets abordés ailleurs dans foiepratique.fr et Slideshare 1) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 14. CIRRHOSE / HISTOIRE NATURELLE a) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP %, ascite (absente, modérée, abondante), encéphalopathie (non, grade 1-2, grade 3-4). Calculable sur lillemodel.com. Claude EUGÈNE 14 1) Mansour 2023 (Réf. complète en fin de topo) Compensée Child-Pugh A et B a) au début Décompensée Child-Pugh B avancé et C Cirrhose: 2 phases 1) Patient asymptomatique Survie médiane: > 12 ans Hémorragie digestive, ascite, encéphalopathie Survie médiane: # 2 ans 5% à 7%/ an
  • 16. Facteurs de DÉCOMPENSATION et RECOMPENSATION 1) Claude EUGÈNE 16 1) Sharma 2023 (Réf. complète en fin de topo) HTPcs a) Fibrose hépatique Perméabilité intestinale Dysfonction immune Infection Vasodilatation splanchnique Circulation hyperdynamique Augmentation du débit cardiaque Résistance vasculaire hépatique Endotoxinémie Translocation bactérienne Activation inflammatoire Inflammation systémique a) HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative b) BBns = Bêtabloqureurs non sélectifs c) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt d) CHC = Carcinome HépatoCellulaire Traitement anti-viral Abstinence alcoolique BBns b) TIPS c) Le risque de CHC d) peut persister
  • 17. Cirrhose / Évolution 1) 2) Claude EUGÈNE 17 1) De Franchis (Baveno VII) 2022 / 2) Trebricka 2020 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF 1) Compensée: 2 stades Avec ou sans HTPcs a) 2) Décompensée - Ascite ou hydrothorax (albumine sérique - albumine ascite > 11 g/L) - Encéphalopathie ( Grade West Haven > 2) - Rupture de varices oesophagiennes a) HTPcs = HyperTension Portale cliniquement significative b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique) Prévention décompensation Surtout si HTPcs a) ou varices oesophagiennes Cause surajoutée ? Hépatite alcoolique aiguë ? Hépatite virale A ou E ? Poussée d'hépatite virale ? B Médicament hépatotoxique ?. Bêtabloqueurs non sélectifs Propranolol, nadolol, carvedilol Carvedilol préférable (plus efficace) Cirrhose décompensée Plusieurs stades Stable / Instable / Pré-ACLF b) 2)
  • 18. Claude EUGÈNE 18 Cirrhose décompensée et ACLF Cirrhose décompensée sans ACLF a) Selon l'EASL-CLIF C b) Pas de défaillance d'organe Une seule défaillance d'organe: Foie / Coagulation / Circulation / Respiration Pas de dysfonction rénale, ni cérébrale Dysfonction cérébrale isolée, sans atteinte rénale a) ACLF: Acute-on-Chronic Liver Failure = Insuffisance hépatique aiguë sévère sur chronique (cirrhose pour l'EASL, hépatopathie chronique pour l'AASLD). b) EASL-CLIF C: European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium.
  • 19. Ascite Claude EUGÈNE 19 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 20. Ascite 1) 2) 3) - Complication la plus fréquente 60% au cours d'un suivi de 10 ans. - Grève le pronostic Mortalité: 40% à 1 an, 50% à 5 ans. Ascite réfractaire: 20% à 5 ans. Mortalité: 65% à 2 ans. Le TIPS a) réduit la mortalité. - Mécanisme: (Voir aussi la diapo en début de 2ème partie) Hypertension portale => vasodilatation splanchnique => rétention hydrosodée. - Grades Grade 1: visualisable en imagerie / Grade 2: distension abdominale moyenne / Grade3: grand volume. - Ponction d'ascite exploratrice systématique . Pour le diagnostic différentiel: Gradient albumine sérum ascite > 11 g/L . Si protides > 20 g/L: carcinose péritonéale, origine cardiaque, tuberculose ? . Si polynucléaires neutrophiles > 250/m: infection du liquide d'ascite (que l'on détecte ou non des germes: examen direct et liquide d'ascite en flacon d'hémoculture) - Rechercher un facteur déclenchant: . Infection au 1er plan, mais aussi thrombose de la veine porte et carcinome hépatocellulaire. - Éviter: AINS b), inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensinogène, bloqueurs du récepteur de l'angiotensine, aminoglycosides. a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt b) AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens Claude EUGÈNE 20 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Biggins 2021 / 2) Aithal 2021 / 3) D'Amico 2018 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 21. Ascite 1) 2) Traiter a) L'ascite - Régime hyposodé Apport en sel: 4 à 6 g/j; Na: 2 g ou 90 mmol/j/ Si effet insuffisant (fréquent) : ajout de diurétiques. - Restriction hydrique ? Inutile si natrémie > 125 mmol/L - Diurétiques . Spironolactone (anti-aldostérone, "épargneur de potassium"): 100 mg/j au départ et si besoin jusqu'à 400 mg/j. . Furosémide (diurétique de l'anse). Associé d'emblée ou dans un 2ème temps: 40 mg/j et si besoin jusqu'à 160 mg/j. => en vue d'une perte pondérale de 0,5 à 1 kg/j maximum Effets secondaires: Pression artérielle systolique < 90 mm Hg, hyponatrémie < 130 mmol/L, dyskaliémie, insuffisance rénale, gynécomastie (spironolactone), encéphalopathie, crampes musculaires b) La cause de la cirrhose Le traitement de la cause (alcool, virus) peut réduire le risque de complications ultérieures et la mortalité 3) Claude EUGÈNE 21 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Biggins 2021 / 2) Aithal 2021 / 3) Tonon 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 22. Ascite "réfractaire" Résistante aux diurétiques , ou intraitable par les diurétiques (contre-indiqués / effets secondaires). Comment traiter ? a) Ponctions d'ascite de grand volume Grand volume: > 5 litres Associer une perfusion d'albumine (à 20% ou 25%, 8 g par litre d'ascite évacuée, souvent 100 mL à 20%)),. Diminue la survenue de: hypovolémie et dysfonction circulatoire post-évacuation, insuffisance rénale. (L'Alfapump* est un dispositif palliatif qui dérive l'ascite vers la vessie, diminue les ponctions et améliore la qualité de vie) Pronostic mauvais (survie à 1 an: 50%, survie médiane: 6 mois) => envisager TIPS a) et transplantation hépatique b) TIPS a) . Amélioration de la survie par rapport aux ponctions itératives. . Contre-indications Child-Pugh b) > 13, score MELD c) > 19, insuffisance c ardiaque, hypertension artérielle pulmonaire, plusieurs antécédents d'encéphalopathie c) Transplantation hépatique À envisager systématiquement et avant la pose du TIPS car il peut se compliquer. a) TIPS = Trannsjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. b) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP %, ascite (absente, modérée, abondante), encéphalopathie (non, grade 1-2, grade 3-4). Calculable sur lillemodel.com. c) Score MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). calculable sur medicalcul.free.fr Claude EUGÈNE 22 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Biggins 2021 / 2) Aithal 2021 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 23. Varices oesophagiennes Claude EUGÈNE 23 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 24. Varices oesophagiennes (VO): quelques chiffres 1) Cirrhose compensée Développement de VO: 7% à 8% / an Rupture de VO 5% à 15% / an Mortalité en cas de rupture 10 % à 20% / an (50% au début des années 1980) Risque plus élevé si: grosses VO, signes rouges en surface des VO, Child-Pugh B et C Si non traitées, dans les 1 ou 2 ans Nouveau saignement: 60% Décès: 30% Claude EUGÈNE 24 Cirrhose décompensée et ACLF 1) D'Amico (2018) (Réf. complète en fin de topo)
  • 25. Comment dépister les VO a) ? Introduction - Hypertension portale (HTP): gradient porto-systémique > 5 mm Hg - HTP cliniquement significative (HTPcs) = pouvant entraîner VO et décompensation ascitique: gradient > 10 mm HG. Mais: mesure invasive, non faite en routine => recours à des mesures indirectes Quand faire une endoscopie à la recherche de VO ? (En vue d'une prévention primaire de l'hémorragie par rupture de V0) a) Dans le passé: Dès le diagnostic de cirrhose. b) Après la conférence de Baveno VI: Pas systématique si: - élastométrie /Fibroscan* (reflet de l'intensité de la fibrose) < 20 kPa et - plaquettes > 150 000 / mm3 => Mesures à répéter annuellement En cas de VO de grade 2 (petites avec signes rouges ou grosses) => Bêtabloquants ou ligature a) VO = Varices oesophagiennes Claude EUGÈNE 25 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 26. Hémorragie digestive * Prise en charge (1/3) 1) - Réanimation en soins critiques Intubation avant endoscopie si hématémèse en cours ou conscience altérée. Restauration de la volémie. Si besoin, culots globulaires en vue hémoglobine 7-8 g/dL Penser à arrêter les IPP a) en l'absence d'indication précise - Drogue vaso-active: Terlipressine, somatostatine, octréotide, dès que possible et pour 2 à 5 jours. - Antibiothérapie: Céfotaxime ou Ceftriaxone IV 1 g/24h: cirrhose sévère, prophylaxie antérieure par quinolones * Le dépistage des VO a été envisagé précédemment. a) IPP = Inhibiteur de la pompe à protons Claude EUGÈNE 26 Cirrhose décompensée et ACLF 1) De Franchis (Baveno VII) 2022 (Réf. complète en fin de topo)
  • 27. Hémorragie digestive Prise en charge (2/3) 1) - Endoscopie digestive Si l'état du malade le permet, dans les 12 heures. Après érythromycine 250 mg IV (sauf allongement de QT à L'ECG) => Varices oesophagiennes Ligature ou encollage si varices oeso-gastriques de type 2 ou gastriques. => Gastropathie d'hypertension portale et ectasies vasculaires antrales Coagulation à l'argon, radio-fréquence, ligature. - En cas d'échec => TIPS a) de sauvetage. Si besoin, traitement d'attente: sonde de Blakemore ou prothèse métallique expansive. - TIPS pré-emptif ? À faire dans les 72 heures, idéalement < 24 h, si: Child-Pugh C < 14 b) ou Child-Pugh B > 7 et saignement actif - Pas de contre-indication au TIPS pré-emptif: ACLF c), encéphalopathie, hyper-bilirubinémie. - TIPS futile ? Child-Pugh > 14, MELD d) > 30, lactates >12 mmol/L => TH e) à court terme. a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Indications du TIPS également envisagées en 2ème partie du topo. b) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP %, ascite (absente, modérée, abondante), encéphalopathie (non, grade 1-2, grade 3-4). Calculable sur lillemodel.com. c) ACLF =Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique). d) Score MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). calculable sur medicalcul.free.fr e) TH = Transplantation hépatique. Claude EUGÈNE 27 Cirrhose décompensée et ACLF 1) De Franchis (Baveno VII) 2022 (Réf. complète en fin de topo)
  • 28. Hémorragie digestive Prise en charge (3/3) 1) - Autres mesures - Prévention de l'encéphalopathie . Évacuation du sang: lactulose (voie orale ou lavement) - Traitements non recommandés . Poudre hémostatique . Plasma frais congelé . Facteur VII recombinant . Acide tranexamique - Possibles au cas par cas . Plaquettes, fibrinogène - Oblitération transveineuse rétrograde par ballonnet . Varices gastro-oesophagiennes de type 2, gastriques, ectopiques. Claude EUGÈNE 28 Cirrhose décompensée et ACLF 1) De Franchis (Baveno VII) 2022 (Réf. complète en fin de topo)
  • 29. Saignement par rupture de VO a) / Synthèse 1) Hémorragie digestive active (traité dans le chapitre complications) En bref: drogue vaso-active + ligature + antibiotiques. Plus rarement: TIPS de sauvetage ou pré-emptif b) 2) Prophylaxie secondaire (Prévention d'une récidive) Bêta-bloquant non sélectif (BBns) propranolol, nadolol ou carvedilol (bêta (-) et alpha (-) + ligature de VO Presciption de BBns débattue en cas de : cirrhose sévère avec ascite réfractaire ou d'altération de la fonction rénale. Récidive malgré le traitement prophylactique: pose d'un TIPS ? a) VO = Varices oesophagiennes. b) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Claude EUGÈNE 29 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 30. Encéphalopathie hépatique Claude EUGÈNE 30 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 31. Encéphalopathie hépatique (EH) (1/4) * 1) 2) 3) 4) - Prévalence . En cas de cirrhose: entre 10% et 20%. Surtout en cas de cirrhose avancée. Mortalité: 20% à 5 ans. . Après TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt): entre 18% et 45%; dont EH réfractaire: 3% à 6%. - Pronostic . Cirrhose: survie < 50% à 1 an et < 25% à 3 ans. - Circonstances de survenue . Aiguë, à l'occasion d'un facteur précipitant: hémorragie digestive, sepsis, hyponatrémie... . Chronique, signant une cirrhose décompensée. - Éliminer les autres causes de trouble de la conscience (voir aussi diapos en 2ème partie) * Sujet abordé dans foiepratique.fr et sur Slideshare Claude EUGÈNE 31 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Bellafante 2024 / 2) EASL 2022 / 3) Thabut 2020 / 4) D'Amico 2018 (Réf. complètes en fin de topo) Métaboliques Conduite à tenir - Insuffisance respiratoire, rénale, infection - Médicaments - Sevrage alcool, benzodiazepine - Gayet-Wernnicke, syndrole de Korsakoff - Carences: B12, acide folique, vitamine PP - Myelinolyse centra-pontine (variation natrémie) - Examen clinique orienté - Dosages (biologie, médicaments, vitamines) - EEG - Ammoniémie (forte valeur prédictive négative si normale) Lésionnelles Conduite à tenir - Épilepsie - Hématome cérébral - Méningite - AVC (Accident vasculaire cérébral) - EEG (électro-encéphalogramme) - Scanner - IRM cérébrale - Ponction lombaire
  • 32. Encéphalopathie hépatique (EH) (2/4) 1) 2) 3) Classer l'EH (Classification clinique: échelle de West-Haven) Claude EUGÈNE 32 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Bellafante 2024 / 2) EASL 2022 / 3) Thabut 2020 (Réf. complètes en fin de topo) Non clinique Minime Tests neuro-psychologiques (énumération des animaux...) et neuro-physiologiques Grade 1 Ralentissement psycho-moteur Euphorie ou anxiété, inversion du cycle nycthéméral Troubles de l'attention Erreurs de calcul (addition, soustraction) Clinique Grade 2 Désorientation dans le temps Apathie Comportement inadapté, changement de personnnnalité Dyspraxie Asterixis ou flapping tremor (battement des mains en aile d'oiseau) (évocateur, mais non spécifique: hypercapnie, urémie, médicaments) Grade 3 a) Désorientation temporo-spatiale Comportement anormal Somnolence => stupeur Réponse aux stimuli verbaux (Glasgow > 8) Grade 4 a) Coma (Glasgow < 8) a) En cas de grade 3 et 4, il convient d'avoir aussi recours au score de coma de Glasgow. Évolution = Épisodique / Récidivante (> 2 épisodes en 6 mois) / Persistante
  • 33. Encéphalopathie hépatique (EH) (3/4) * 1) 2) 3) Traiter (1/2) 1) Le facteur précipitant Hémorragie digestive, infection, hyponatrémie... 2) Quels médicaments ? - Disaccharides non absorbables: Lactulose a) , lactitol - Polyéthylène glycol (PEG) b) - Rifaximine c) (550 mg x 2/j, peut être associée au lactulose) 3) Recommandations (1ère partie) 2) - Traiter le facteur précipitant (+++) - Disaccharides non absorbables dès le stade d'encéphalopathie minime. - Lactulose en prophylaxie secondaire (posologie adaptée pour obtenir 2 à 3 selles par jour), associé si besoin à la rifaximine (si 1 ou 2 épisodes d'EH dans les 6 mois suivant le précédent) - En cas d'insuffisance hépatique une dialyse à l'albumine est envisageable (système MARS). - En cas de suspicion d'encéphalopathie de Wernicke, thiamine par voie intraveineuse. * L'encéphalopathie hépatique est également envisagée en 2ème partie de topo. a) Le lactulose acidifie le milieu, diminue les bactéries uréasiques productrices d'ammoniaque (NH3), favorise la conversion en ammonium (NH4) non absorbé et éliminé par l'effet laxatif du lactulose. b) Le PEG augmennte l'excrétion de l'ammoniaque en raison de son effet laxatif osmotique. c) Antibiotique à large spectre à faible passage systémique. Claude EUGÈNE 33 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Bellafante 2024 / 2) EASL 2022 / 3) Thabut 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 34. Encéphalopathie hépatique (EH) (4/4) * 1) 2) 3) Traiter (2/2) 3) Recommandations (2ème partie) 2) - Prophylaxie primaire: a) Hémorragie digestive => évacuation du sang: lactulose ou mannitol par sonde naso-gastrique, ou lavement de lactulose. b) Avant la pose d'un TIPS a) non urgent en cas d'antécédent d'EH. - En cas de cirrhose, avec encéphalopathie récidivante ou persistante, malgré le traitement médical, chez des malades stables, avec un score MELD b) < 11: oblitération de dérivations porto-cave accessibles. - En cas d'encéphalopathie récidivante ou persistante, malgré le traitement médical, on peut envisager le remplacement des protéines animales par des protéines d'origine végétale et lactée. - En cas d'encéphalopathie, en particulier récidivante ou persistante, envisager une transplantation hépatique. * L'encéphalopathie hépatique est également envisagée en 2ème partie de topo. a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. b) Score MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). Calculable sur medicalcul.free.fr Claude EUGÈNE 34 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Bellafante 2024 /2) EASL 2022 / 3) Thabut 2020 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 35. Infection Cette complication est envisagée au chapitre ACLF a), lors du traitement des causes déclenchantes et aussi dans la 3ème partie du topo. a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur insuffisance chronique) Claude EUGÈNE 35 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 37. Carcinome hépatocellulaire Le CHC a), déjà abordé dans foiepratique.fr et sur Slideshare, n'est pas envisagé dans ce topo. Il est simplement rappelé: a) Une occurence de 2 à 8% par an. b) La nécessité d'une échographie de dépistage semestrielle, +/- un dosage d'AFP b) c) Le fait qu'une recompensation (voir plus loin) de la cirrhose, ne dispense pas de ce dépistage. a) CHC = Carcinome hépatocellulaire b) AFP = Alpha foetoprotéine Claude EUGÈNE 37 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 38. PRÉVENTION d'une 2ème DÉCOMPENSATION Claude EUGÈNE 38 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 39. Prévention d'une 2ème décompensation Mortalité plus élevée qu'après une 1ère décompensation (celle-ci doit déjà faire envisager une transplantation du foie) a) En cas d'ascite 1) Si non déjà sous BBns a) ou carvedilol, => endoscopie à la recherche de VO b) . Si à faible risque de saignement (< 5 mm, pas de signes rouges, pas CHILD C) => BBns ou carvedilol . Si à fort risque de saignement (> 5 mm, signes rouges, Child C) => BBns ou carvedilol, voire ligature 2) Si ascite récidivante nécessitant > 3 paracentèses de grand volume/an. => Envisager un TIPS c) (qu'il y ait ou non des VO). b) Après une hémorragie => BBns ou carvedilol et ligature a) BBns = Bêtabloqueur non sélectif. b) VO = Varices Oesophagiennes. c) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Claude EUGÈNE 39 Cirrhose décompensée et ACLF 1) De Franchis (BAVENO VII) (Réf. complète en fin de topo)
  • 41. CIRRHOSE: RECOMPENSATION 1) Régression des anomalies structurelles et fonctionnelles de la cirrhose, après suppression de la cause de la cirrhose. Quels critères ? a) Suppression de la cause Élimination du virus C, suppression du virus B, abstinence alcoolique soutenue b) Résolution des complications: - Ascite (sans diurétiques) - Encépahlopathie (sans lactulose, ni rifaximine) - Pas de rupture de varices oesophagiennes (depuis au moins 12 mois) c) Amélioration de la fonction hépatique - Albuminémie, bilirubinémie, INR a) Mais l'HTPcs b) peut persister... Ne pas arrêter les BBns c) tant qu'elle existe. a) INR = International Normalized Ratio. b) HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative. c) BBns = Bêtabloqueur non sélectif. Claude EUGÈNE 41 Cirrhose décompensée et ACLF 1) De Franchis (BAVENO VII) (Réf. complète en fin de topo)
  • 42. ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure a)) a) Insuffisance hépatique aiguë sur chronique) Claude EUGÈNE 42 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 43. Claude EUGÈNE 43 1) Gülcigepi 2023 / 2) Trebicka 2020 (étude PREDICT de l'EASL-CLIF C) / 3) Moreau 2013 / 4) Villanueva 2019 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose: 4 stades, avant l'ACLF a) 1) 2) Principaux mécanismes physiopathologiques: inflammation systémique et hypertension portale 2) e) Compensée Décompensée stable c) Décompensée instable Pré-ACLF Asymptomatique Non compliquée Non progressive Ascite Encéphalopathie Pas de ré-admission précoce Pas de survenue d'ACLF Pas de décès dans les 3 mois Progressive Ascite Hémorragie digestive Ré-admission précoce Pas de survenue d'ACLF Des décès dans les 3 mois - ACLF dans les 3 mois à venir - Augmentation de l'IS b) : (CRP et globules blancs) Mortalité à 3 mois d) > 20% > 50% Mortalité à 1 an < 5% # 10% > 35% > 65% a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. b) IS = Inflammation systémique. c) Facteurs précipitants: a) Europe = infection bactérienne, alcool, hémorragie digestive, b) Chine = réactivation virale B. d) En cas d'ACLF constituée (défaillances d'organes) la mortalité est fonction du nombre de défaillances d'organes et va de 15% à 80%. à 28 jours. 3) e) L'étude PREDESCI a montré que la prise de bêta-bloqueurs (BB) (propranolol et carvedilol) augmentait la période sans décompensation par rapport à un placebo. 4) Les BB préviennent aussi l'apparition de l'ascite, alors que la ligature de varices ne prévient que l'hémorragie 4).
  • 44. Acute-on-chronic liver failure: définitions 1) EASL a) Définition la plus reconnue au plan mondial et généralement priivilégiée dans cet exposé. Forme sévère d'une décompensation aiguë d'une cirrhose, sur une maladie compensée ou non, avec une ou plusieurs défaillances d'organe et un risque élevé de mortalité élevée à court terme. Les défaillances d'organe sont définies par des seuils regroupés dans le score CLIF-C OF (Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure). (Diapo suivante) La défaillance hépatique (bilirubine > 204 mcmol/L) n'est pas requise. 2) NACSELD b) La NACSELD inclut seulement des patients très sévères, avec > 2 défaillances d'organe, qui sont souvent à un stade préterminal. 3) APASL c) 3) Bilirubine > 5 mg/dL (> 85 mcmol/L), INR e) > 1,5 ou TP < 40%, avec apparition d'une ascite et/ou d'une encéphalopathie dans les 4 semaines, chez un patient cirrhotique ou non, n'ayant jamais encore décompensé. L'APASL inclut des patients à un stade moins avancé de la maladie (fibrose de stade 3 à 4) et le risque de décès à 28 jours est plus faible. Défaillance extra-hépatique non nécessaire. 4) OMS d) Décompensation hépatique aiguë (ictère, augmentation de l'INR e)) + 1 ou plusieurs défaillances d'organe + mortalité accrue à 28 jours ou 3 mois. Type A = foie non cirrhotique, type B = cirrhose compensée, type C = cirrhose décomensée . a) EASL = European Association for the Study of the Liver. b) NACSELD = North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease c) APASL = Asian Pacific Association for the Study of the Liver d) OMS = Organisation Mondiale de la Santé Claude EUGÈNE 44 1) EASL 2023 / 2) Vinay Kumar BR 2023 / 3) Sarin 2019 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 45. ACLF a) 1) 2) 3) 4) Introduction (1/2) Cirrhose décompensée d'évolution rapide + 1 à 6 défaillances d'organe 4) (Tableau plus loin) - Un syndrome fréquent . 30% des cirrhoses hospitalisées + 10% en cours d'hospitalisation. - Survenant après un facteur déclenchant . Hépatique (alcool, virus, médicament...) ou . Extra-hépatique (infection, chirurgie...) - Comportant un risque élevé de mortalité à 28 jours > 30% dans l'étude CANONIC 4) versus < 2% en l'absence d' ACLF. Mortalité proportionnelle au nombre de défaillances d'organe: ACLF grade 1: environ 20%, jusqu'à grade 3: > 75% a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. Décompensation aiguë sévère d'une cirrhose pour l'EASL (European Association for the Study of the Liver) ou d'une maladie hépatique chronique pré-existante pour l'AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases). 1). Claude EUGÈNE 45 1) AASLD 2024 / 2) EASL 2023 / 3) Moreau 2018 / 4) Moreau 2013 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 46. ACLF a) 1) 2) 3) Introduction (2/2) - Entité relativement récente (2013) 2) secondaire à une inflammation systémique intense, d'origine hépatique (lésions nécrotico-inflammatoires) et intestinale (translocation digestive favorisée par l'hypertension portale et dysbiose). - L'inflammation et la dysfonction immunitaire augmentent des stades de décompensation cirrhotique à l'ACLF. - L'ACLF est déclenchée par des facteurs précipitants apparents (infection, hépatite alcoolique...) ou non. 1) . - Certains malades bénéficient d'une prise en charge en unité de soins intensifs et seront candidats à une transplantation hépatique. a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. b) Pour l'EASL (European Association for the Study of the Liver), mais pour d'autres (dont l'AASLD, American Association for the study of Liver Diseases) il peut s'agir d'une fibrose sévère. Claude EUGÈNE 46 1) EASL 2023 / 2) Moreau 2013 / L'Hermite 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 47. Claude EUGÈNE 47 1) Jalan 2014 (Réf. complète en fin de topo) CLIF-C organ failure score (CLIF-C OFs) a) 1) (organ failure = surligné en jaune) Organe Sous-score 1 Sous-score 2 Sous-score 3 Foie Bilirubine mg/L < 60 > 60 et < 120 > 120 Rein Crétininémie mg/L < 20 > 20 et < 35 > 35 Cerveau (grade d'encéphalopathie) Grade West-Haven 0 1-2 3-4 Coagulation INR (Internation Normalized Ratio) < 2 > 2 et < 2,5 > 2,5 Circulation Pression artérielle moyenne mm Hg > 70 < 70 vasopresseurs Poumons PaO2/FiO2 ou SpO2/FIO2 > 300 ou > 357 < 300 et > 200 ou > 214 et < 357 < 200 ou < 214 a) Le CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure-Consortium Organ Failure score, est issu du CLIF-SOFAs = Chronic Liver Failure Sequential Organ Failure Assessment, plus complexe. Ce score permet le diagnostic et la gradation de l'ACLF (Acute-on-chronic liver failure) Il provient de l'étude Canonic (1349 malades, dans 29 hôpitaux européens). Il y a aussi le CLIF-C ACLF score qui comprend en plus des données du CLIF-C OF (Organ Failure) l'âge et les globules blancs. Calculable sur www.efclif.com . Ce score est le plus performant pôur prédire le risque de mortalité lors de l'ACLF.
  • 48. Caractérisques de l'ACLF a) selon l'EASL b) 1) 2) a) Défaillance de > 1 des 6 organes majeurs suivants 2) - Foie (bilirubine > 120 mg/L) - Rein (créatinine > 20 mg/L) - Cerveau (Grade 3 à 4 ou nécessité d'une ventilation mécanique) - Coagulation (INR > 2,5) - Circulation (nécessité de vasopresseurs, dont la terlipressine) - Respiration (Pa02/FiO2 < 2 00 ou SpO2/FiO2 < 214 ou ventilation mécanique) => Le nombre de défaillances aboutit à une classification en 3 grades b) Inflammation systémique (augmentation de la CRP et des globules blancs). Déclenchement possible: agressions hépatiques et/ou extra-hépatiques a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. b) EASL = European Association for the Study of the Liver. Claude EUGÈNE 48 1) EASL 2023 / 2) Moreau 2021 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 49. Claude EUGÈNE 49 1) Moreau 2018 / 2) Moreau 2013 / 3) Jalan 2014 (Réf. complètes en fin de topo) ACLF a) : grades d'après le score CLIF-SOFA b) 1) Depuis la publication princeps 2) une échelle simplifiée a été publiée 3) le CLF-C OF score c) (diapo précédente), ainsi qu'un CLIF-C ACLFs d), qui comprend, en plus des données du CLIF-C OFs, l'âge et les globules blancs. Ce dernier score est calculable sur www.efclif.com ACLF grade 1 ACLF grade 2 ACLF grade 3 Défaillance (Déf.) - Déf. rénale isolée --------------------------------------- - Déf. organe isolée . foie . coagulation . circulation . poumon + . créatinine: 133 à < 168 mcmol/L et/ou . encéphalopathie grade 1ou 2 --------------------------------------- - Déf. cérébrale + - Dysfonction rénale (comme ci-dessus) 2 déf. d'organe > 3 déf. d'organe Mortalité à 28 jours # 20% # 30% > 78% a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure b) CLIF-SOFA = Chronic Liver Failure Consortium - Sequential Organ Failure Assessment (sous l'égide de l'EASL, European Association for the Study of the Liver). c) CLIF-OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score. d) CLIF-C ACLFS = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score
  • 50. ACLF a) = Caractéristiques selon l'AASLD b) 1) - Début soudain et détérioration rapide - Défaillance hépatique d'une maladie hépatique pré-existante, avec ou sans cirrhose => bilirubine et INR c) élevés. - Défaillance d'au moins une fonction extra-hépatique (neurologique, circulatoire, respiratoire, rénale). a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Décompensation aiguë sévère d'une cirrhose ou d'une hépatopathie) b) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases. c) INR = International Normalized Ratio. Claude EUGÈNE 50 1) AASLD 2024 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 51. Savoir reconnaître une ACLF a) Pourquoi ? 1) Faut-il , - diriger le malade vers une unité de soins intensifs ? - envisager une transplantation hépatique ? Quels sont les facteurs déclenchants ? - les prendre en charge a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure ( (Décompensation hépatique aiguë sévère sur chronique). Claude EUGÈNE 51 1) EASL 2023 / 2) Arroyo 2020 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 52. ACLF a) Circonstances de survenue a) ACLF =Acute-on-Chronic Liver Failure Claude EUGÈNE 52 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 53. ACLF a) Circonstances de survenue 1) 2) 3) a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. Claude EUGÈNE 53 1)Moreau 2013 / 2) Moreau 2018 / 3) Hernaez 2017 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF Cirrhose décompensée ancienne Après 1ère décompensation récente (3 mois) ACLF inaugurale Fréquents Alcool et virus Inconnus Jusqu'à 40-50% Facteurs déclenchants
  • 54. Facteurs déclenchants d'une ACLF a) Fréquents # 60 % des cas 1) Fréquence décroissante: - Infection bactérienne - Consommation excessive d'alcool au cours des 3 mois précédents - Hémorragie digestive - Plusieurs causes (> 10% des cas) - Asie et Chine: réactivation virale B prédominante. Pas de facteur précipitant retrouvé > 40% des cas a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure Claude EUGÈNE 54 1) Moreau 2013 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 55. Recherche d'un facteur déclenchant (Synthèse) 1) a) Décrites en détail dans la référence 1) ci-dessous (Accès libre sur internet) Claude EUGÈNE 55 1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo) Fréquent - Infection bactérienne - Hépatite alcoolique - Hémorragie digestive - Poussée d'hépatite virale B - Hépatite E ou C - Médicament à risque cérébral, ou rénal Plus rare - Infection virale a) Epstein-Barr, CMV, zona, herpès, varicelle VIH, parvovirus, SARS-CoV-2, influenza, virus respiratoire syncitial - Poussée d'hépatite auto-immune - Hépatite ischémique - Intervention chirurgicale ou radiologique - Hépatite médicamenteuse - Maladie de Wilson Manifestation révélatrice ou non Cirrhose décompensée et ACLF
  • 56. CIRRHOSE / ACLF a) Pronostic a) ACLF = Acite-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique) Claude EUGÈNE 56 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 57. Pronostic (1/2) 1) 2) 3) 4) 1) Décompensation hépatique sans ACLF a) => CLIF-C ADs b) Score pronostique calculable sur efclif.com => Mortalité à 28 jours sans transplantation < 5% Mais après un 1er épisode de décompensation, la survie passe de 12 ans à < 2 ans. 2) Décompensation avec ACLF => Mortalité à 28 jours, sans transplantation: - Grade 1: ............................................... > 20% - Grade 2 (2 défaillances d'organe): ...... > 30% - Grade 3 (> 3 défaillances d'organe): ... > 78% Scores et pronostic (diapos sur les scores en fin de topo) L'étude CANONIC (29 centres en Europe) a permis d'envisager différents scores 3) - CLIF-SOFA c) Adaptation du score utilisé en soins intensifs en cas de sepsis pour les défaillances d'organe. - CLIF-C OFs d) Ce score est plus simple que l'original CLIF-SOFA. - CLIF-C ACLFs e) Combine le CLIF-C OFs et l'âge et les globules blancs. Calculable sur: efclif.com. Ce score est plus performant que les scores de Child-Pugh et MELD f) a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure b) CLIF-C ADs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute Decompensation score. c) CLIF-SOFA = Chronic Liver Failure - Sequential Organ Failure Assessment. d) CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score e) CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score f) MELD = Model for End stage Liver Disease (comporte créatinine, bilirubine et INR). calculable sur medicalcul.free.fr Claude EUGÈNE 57 1) Moreau 2018 / 2) Moreau 2013 / 3) Jalan 2014 / L'Hermite 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 58. Pronostic (2/2) 1) 2) 3) 4) 5) Synthèse - L'ACLF a) est un processus dynamique, dont l'appréciation doit être renouvelée dans la semaine suivant l'admission, en particulier entre 3 et 7 jours au cours des premiers soins. La résolution de l'ACLF entre J3 et J3 prédit une augmentation de la survie à 28 et 90 jours. Résolution ACLF 1: > 50%, ACLF 2: > 30%, ACLF 3: environ 15%. Dans l'étude Canonic, mortalité: 33% à 28 jours et 51% à 90 jours. - La mortalité à 28 jours sans transplantation augmente avec le nombre d'organes défaillants: 3 défaillances > 50%, 4 défaillances: 90%, 5 ou 6 défaillances:100% 3) Survie à 1an après transplantation > 80% (seule option pour des cas sélectionnés en répondant pas au traitement) - Il existe un CLIF-C ACLF score b), qui comprend en plus des données du CLIF-C OF c) l'âge et les globules blancs. Score calculable sur efclif.com. Ce score prédit mieux la mortalité que les scores MELD d) , MELD-Na et Child-Pugh e) 4) a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. b) CLIF-C ACLF score = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score c) CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score d) MELD = Model for End Stage Disease. Repose sur INR, créatinine et bilirubine (mcmol/L). Calcul sur lillemodel.com e) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP %, ascite (absente, modérée, abondante) encéphalopathie (non, grade 1-2, grade 3-4). Calculable sur lillemodel.com. Claude EUGÈNE 58 1) EASL 2023 / 2) Moreau 2018 / 3) Gustot 2015 / 4) Jalan 2014 / 5) L'Hermitte 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 59. ACLF a) Conduite à tenir a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique) Claude EUGÈNE 59 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 60. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE ou ACLF ? ACLF a) ? ACLF Claude EUGÈNE 60 Diagnostic: CLIF-C OFs b) * OUI Pronostic: CLIF-C ACLFs c) ** NON Pronostic: CLIF-C ADs d) ** Mortalité à 3 mois Score < 45 : < 2% Score > 60: > 30% a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Défaillance hépatique aiguë sur chronique). b) CLIF-C OFs = Chronic Liver Failure - Consortium Organ Failure score. c) CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score. d) CLIF-C ADs = Chronic Liver Failure - Consortium Acute Decompensation score. * Diapo en fin de topo. * *Scores calculables sur efclif.com a) AD: âge, globules blancs, créatinine, INR, natrémie / b) ACLF: bilirubine, créatinine et épuration rénale, grade d'encéphalopathie, INR, pression artérielle moyenne et vasopresseurs, PaO2 ou SpO2, FiO2 et ventilation mécanique. 1) Jalan 2015 (Réf. complète en fin de topo)
  • 61. Admission en soins intensifs ? Mêmes critères qu'en l'absence de cirrhose 1) Claude EUGÈNE 61 1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF Support d'une fonction vitale - Vasopresseurs - Ventilation assistée - Suppléance rénale Hémorragie digestive massive Encéphalopathie de grade III-IV (Protection des voies aériennes) Choc septique Pronostic très mauvais - Comorbidités sévères Pulmonaires, cardiaques, neurologiques et ACLF-3 - Âge physiologique très élevé - Cancer avancé - Sarcopénie sévère OUI NON
  • 62. Arrêter les soins intensifs ? Claude EUGÈNE 62 1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF Si > 4 défaillances d'organe ou CLIF-C ACLF score a) > 70 points et transplantation hépatique non réalisable Envisager au bout de 3 à 7 jours de soins intensifs, un passage vers des soins palliatifs. 1) a) CLIF-C ACLF Score = Chronic Liver Failure - Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score Score calculable sur www.efclif.com.
  • 63. ACLF a) Facteurs déclenchants Prise en charge a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Insuffisance hépatique aiguë sur chronique) Claude EUGÈNE 63 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 64. Facteurs déclenchants: 1) Infection (1/3) 1) 2) 3) * Introduction Infection = 1ère cause d'ACLF a) (Prévalence: environ 50%, ). La recherche d'une infection doit être systématique Facteurs de risque: âge jeune, sexe masculin, alcool, score MELD b) élevé. - Les infections bactériennes compliquent souvent l'ACLF. . Dans une étude 2) , infection bactérienne : 37% au moment du diagnostic d'ACLF et 46% lors du suivi. Au cours de l'ACLF, les infections sévères sont plus fréquentes qu'en cas de simple décompensation d'une cirrhose: sepsis sévère et choc septique, infections nosocomiales et germes multi-résistants en progression. . Le type de bactéries résistantes varie dans chaque hôpital 3). - Pas d'amélioration sous antibiothérapie probabiliste => infection fungique ? Infections fréquentes - Péritonite spontanée bactérienne . Diagnostic posé si > 250 polynucléaires neutrophiles / mcL . Liquide d'ascite mis en culture + hémoculture et traitement empirique immédiat 4) - Infection urinaire - Infections respiratoires * Plus de détails sur l'infection et son traitement => diapos en 3ème partie de topo (Tableaux et figures) a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. b) MELD = Model for End stage Liver Disease Claude EUGÈNE 64 1) AASLD 2024 / 2) Fernandez 2018 / 3) Fernandez 2019 / 4) EASL 2018 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 65. Facteurs déclenchants: 1) Infection (2/3) 1) 2) * - Bilan systématique Paracentèse, hémocultures, ECBU a), radio pulmonaire. - Antibiothérapie Urgente, d'abord probabiliste (étiologie, résistances locales), puis adaptée. - Tableaux sur les germes multi-résistants, leurs réservoirs et les options thérapeutiques => diapos en 3ème partie de topo. - Antibiothérapie empirique des germes communautaires et des infections nosocomiales => tableau dans référence 2) (accès libre). - Méthodes accélérant l'identification des germes et l'étude de leur sensibilité aux antibiotiques => tableau dans référence 2) (accès libre). - Prophylaxie Diapo suivante * Plus de détails sur l'infection et son traitement => diapos en 3ème partie de topo (Tableaux et figures) a) ECBU = Examen Cyto-Bactériologique des Urines. Claude EUGÈNE 65 1) AASLD 2024 / 2) Fernandez 2021 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 66. Facteurs déclenchants: 1) Infection (3/3) 1) 2) Prophylaxie - Minimiser l'usage des IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) et des cathéters. - Antibiothérapie prophylactique Claude EUGÈNE 66 1) Fernandez 2021 / 2) EASL 2018 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF Antibiothérapie Durée Péritonite spontanée bactérienne Prophylaxie primaire (taux bas de protéine dans l'ascite (< 15 g/L) et cirrhose avancée => Norfloxacine 400 mg ou Ciprofloxacine 500 mg, 1 par jour per os Au long cours ou amélioration ou transplantation Prophylaxie secondaire (antécédent d'infection du liquide d'ascite) => Norfloxacine 400 mg ou Ciprofloxacine 500 mg, 1 par jour per os Hémorragie digestive Prophylaxie primaire a) Cirrhose compensée: => Norfloxacine 400 mg ou Ciprofloxacine 500 mg x 2, per os b) Cirrhose décompensée, ou dénutrition, ou déjà sous quinololone, ou saignement actif, ou notion de résistance => Ceftriaxone 1 g/jour IV c) Patient porteur d'enterobactéries résistantes => Ertapenem 1 g/jour IV 5 à 7 jours
  • 67. Facteurs déclenchants: 2) Hémorragie par rupture de VO a) 1) 2) * a) Introduction - VO: 70% des hémorragies hautes en cas de cirrhose - Mortalité à 6 semaines: environ 20%. 1 malade sur 5 ou 6 développera une ACLF b) L'ACLF augmente le risque de récidive hémorragique (presque x 2) et la mortalité. - Les scores CLIF-C ADs c) (décompensation aiguê) et CLIF-C ACLFs d), calculables sur efclif.com prédisent mieux la mortalité à 6 semaines, que les scores de Child-Pugh f) et MELD g) 3) b) Traitement d'urgence 4) Diapo suivante c) Place du TIPS e) pré-emptif Diapo plus loin * Abordé ausi en 1ère partie et en 3ème partie (tableaus et figures) a) VO = Varices Oesophagiennes. b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure c) CLIF-C ADs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute Decompensation score. d) CLIF-C ACLFs = Chronic Liver Failure-Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure score. e) TIPS = Transjugular Intrahepatic Shunt (Anastomose portocave intra-hépatique par voie transjugulaire). f) Child-Pugh (bilirubine mcmol/L albumine g/L, TP %, encéphalopathie, ascite) calculable sur lillemodel.com g) MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). calculable sur lillemodel.com Claude EUGÈNE 67 1) EASL 2023 / 2) Trebricka 2020 / 3) Zhu 2023 / 4) De Franchis 2022 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 68. Claude EUGÈNE 68 1) EASL 2018 / 2) De Franchis 2022 (Baveno VII) (Réf. complètes en fin de topo) Rupture de VO a) : traitement d'urgence 1) 2) a) VO = Varices oesophagiennes. b) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. c) Score de Child-Pugh = bilirubine mcmol/L, albumine g/L, TP %, ascite , encéphalopathie. Score calculable sur lillemodel.com d) ACLF = ACute-on-Chronic Liver Failure Stabilisation hémodynamique et respiratoire ("remplissage") +/- (terlipressine / somatostatine / octréotide) à continuer 2 à 5 jours si rupture de VO +/- transfusion (si hémoglobine < 7 g/dL en vue d'avoir 7 à 8 g) Endoscopie diagnostique et thérapeutique Dans les 12 h, après stabilisation hémodynamique Au besoin après intubation endotrachéale (vomissement, encéphalopathie, agitation) Antibiothérapie Ceftriaxone IV, 1g/24 h si cirrhose avancée, patient sous quinolone, notion de résistance aux quinolones TIPS b) d'emblée (< 24 h à 72 heures) si - Child-Pugh B c) et saignement actif - Child-Pugh C < 14 points. ou à envisager si récidive hémorragique Ligature de VO ou N-butyl-cyanoacrylate / thrombine pour varices oeso-gastriques au delà du cardia ou gastriques Chez ces malades, ACLF d),encéphalopathie et hyperbilirubinémmie à l'admission ne sont pas des contre-indications au TIPS Si échec: Sonde de tamponnement ou stent métallique expansible et/ ou TIPS TIPS futile ? Child-Pugh > 14, MELD > 30, lactates > 12 mmol/L sauf si transplantation hépatique Encéphalopathie Lactulose (oral ou lavements)
  • 69. Rupture de VO a) : Place du TIPS pré-emptif b) * 1) 2) 3) À considérer dans certaine cas, en l'absence de contre-indications. (L'encéphalopathie hépatique n'est pas une contre-indication absolue au TIPS). - La conférence Baveno recommande un TIPS pré-emptif, placé en 24-72 heures: a) chez les patients Child-Pugh B c) > 7 points, ayant un saignement actif malgré un traitement vasoactif, b) en cas de cirrhose Child-Pugh C < 14. - Plusieurs études ont montré que la pose d'un TIPS pré-emtif dans les 24-72 heures après l'admission améliorait le pronostic, en diminuant les récidives hémorragiques, et la survenue d'une ascite, sans augmenter les complications de l'encéphalopathie. - Le TIPS améliore nettement la survie à 42 jours et 1 an. Amélioration certaine en cas d'ACLF d) -1 et 2, manque de données pour l'ACLF-3. * Une synthèse sur le TIPS est faite en 3ème partie a) VO = Varices Oesophagiennes. b) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Anastomose portocave intra-hépatique par voie transjugulaire). c) Score de Child-Pugh (bilirubine mcmol/L albumine g/L, TP %, encéphalopathie, ascite) calculable sur lillemodel.com d) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure Claude EUGÈNE 69 1) EASL 2023 / 2) Trebricka 2020 / 3) Zhu 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 70. Facteurs déclenchants: 3) Hépatite alcoolique aiguë * 1) Corticothérapie ? - Non, si infection concomitante non contrôlée ou ACLF-3 a) - Si corticothérapie: => Surveiller l'absence d'infection => Vérifier l'efficacité... * L'hépatite alcoolique aiguë est résumée sur une diapo dans la 3ème partie du topo a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure Claude EUGÈNE 70 1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 71. Facteurs déclenchants: 4) Réactivation virale B 1) - Mise immédiate sous analogues nucléos(t)idiques * Entécavir ou Tenofovir. Le tenofovir disoproxil fumarate étant susceptible d'avoir un effet délétère sur le rein, privilégier le tenofovir alafenamide, vu le risque de dysfonctionnement rénal en cas d'ACLF a) ** - Envisager une transplantation hépatique (TH) *** si: . ACLF 2-3 et score MELD b) > 30 . Réduction de la virémie < 2 log * Réduit la mortalité. ** Mais il n'a pas été montré de différence de survie avec ces 3 molécules. *** En l'absence de TH, mortalité à 3 mois d'environ 50-55%. a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. b) MELD = Model for End stage Liver Disease (basé sur bilirubine, créatinine et INR, calculable en ligne) Claude EUGÈNE 71 1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 72. Facteurs déclenchants: 5) Hépatite auto-immune 1) Corticothérapie ? - Non, si infection concomitante non contrôlée. - Si corticothérapie: => Surveiller l'absence d'infection => Vérifier l'efficacité... Claude EUGÈNE 72 1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 73. Insuffisance rénale (1/4) * Élément important de l'ACLF a), en particulier pour l'EASL b) 1) Insuffisance rénale aiguë: 3 types 2) * Pathogénie de l'insuffisance rénale au cours de la cirrhose: diapo en 3ème partie de topo. a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. b) EASL = European Association for the Study of the Liver. Claude EUGÈNE 73 1) EASL 2023 / 2) Thévenot 2019 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF Pré-rénale Fonctionnelle (+++) Pas de lésion glomérulaire, ni tubulaire Liée à une hypo-perfusion, secondaire à: Hypovolémie efficace ou Sepsis Traitement Remplissage vasculaire Si échec Organique Nécrose tubulaire aiguë (+) Ischémique ou toxique Glomérulonéphrite Néphrite interstitielle Post-rénale Obstacle sur les voies urinaires (1%) Syndrome hépatorénal
  • 74. Insuffisance rénale (2/4) 1) 2) 3) Introduction - C'est la défaillance extra-hépatique la plus fréquente en cas d'ACLF a) S'observe dans 30% à 75% des cas b) - Facteur important de mortalité. - Rôle précipitant majeur: Infection Syndrome hépatorénal (SHR) Le SHR est spécifique à la cirrhose, il est théoriquement réversible après transplantation hépatique, grâce à la restauration d'un état circulatoire normal. Cependant, en pratique, il persiste souvent une insuffisance rénale chronique. Pathogénie et classification => Diapos en fin de topo. a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. b) Lorsque l'ACLF est définie selon les critères EASL-CLIF-C (European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure - Consortium). Claude EUGÈNE 74 1) AASLD 2024 / 2) EASL 2023 / 3) Thévenot 2019 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 75. Insuffisance rénale (3/4) 1) 2) Syndrome hépatorénal / HRS-AKI = SHR-IRA a ) a) Définition (voir aussi diapos en fin de topo) Chez un patient cirrhotique, en insuffisance hépatique aiguë ou en ACLF b): insuffisance rénale aiguë, ne répondant pas à l'arrêt des diurétiques > 2 jours, ni à une expansion volémique par l'albumine (1g/kg, max. 100 g/j), en l'absence d'état de choc, de drogues néphrotoxiques et d'atteinte parenchymateurse rénale. b) Diagnostic différentiel (voir aussi plus haut) => Échographie vessie-reins, protéinurie, hématurie, cylindres, ECBU c) => Pour différentier SHR et nécrose tubulaire aiguë: NGAL d) urinaire. a) HRS-AKI: HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury = SHR-IRA: Syndrome hépatorénal-Insuffisance rénale aiguë. b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure c) ECBU = Examen cyto-bactériologique des urines. d) NGAL = Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin = lipocaline associée à la gélatinase des polynucléires neutrophiles). Claude EUGÈNE 75 1) AASLD 2024 / 2) Thévenot 2019 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 76. Insuffisance rénale (4/4) 1) c) Traitement 1) D'abord - Stop diurétiques. - Traiter l'infection. - Expansion volémique: Albumine 1g/kg (max. 100 g /j) x 48 heures 2) Syndrome hépatorénal / HRS-AKI = SHR-IRA a) Vasoconstricteurs et albumine (20 à 40 g/j) - Terlipressine (+++) (0,5 mg à 2 mg IV toutes 6 h ou perfusion 2 g/24h. . Effets secondaires: oedèmes pulmonaire, douleurs abdominales (ischémie inntestinale) . Ne pas utiliser si ACLF b) stade 3 ou problème cardio-pulmonaire ou maladie vasculaire. . Stop si pas de réponse à J4. ou - Noradrenaline . Alternative possible à la terlipressine, en particulier si état de choc. . Voie veineuse centrale, en unité de soins intensifs. 3) Épuration extra-rénale ? Surtout en cas d'échec du traitement ci-dessus et en vue d'une transplantation du foie. a) HRS-AKI: HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury = SHR-IRA: Syndrome hépatorénal-Insuffisance rénale aiguë. b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. Claude EUGÈNE 76 1) AASLD 2024 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 77. Troubles de la conscience (1/2) 1) 2) 3) Quelle cause ? - Delirium ? - Chute ? - Pneumopathie secondaire à une inhalation ? - Encéphalopathie hépatique ? 2) 3) Diagnostic d'exclusion: hématome intra-crânien, acido-cétose diabétique et coma hyper-osmolaire, troubles hydro-électrolytiques, infection, prise médicamenteuse, syndrome de sevrage alcoolique, épilepsie. Protéger les voies respiratoires ? En particulier si hémorragie digestive massive Si sédation Utiliser des médicaments à 1/2 vie courte (propofol, dexmédétomidine) Claude EUGÈNE 77 1) AASLD 2024 / 2) Bellafante 2024 3) EASL 2022 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 78. Troubles de la conscience (2/2) 1) 2) 3) * Encéphalopathie hépatique Facteur déclenchant ? Hémorragie digestive, infection, trouble hydro-électrolytique, insuffisance rénale, alcalose, déshydratation, constipation, prise de sédatifs. Grade 3 ou 4 ? Envisager le passage en unité de soins intensifs et une intubation endotrachéale. Traitement - Lactulose. Si besoin: sonde naso-gastrique ou lavement. - Autres traitements Polyethylene glycol Rifaximine * Encéphalopathie hépatique, principales recommandations de l'EASL (European Association for the Study of the Liver) publiées en 2022: résumées sur une diapo 2ème partie de topo. Claude EUGÈNE 78 1) AASLD 2024 / 2) Bellafante 2024 3) EASL 2022 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 79. Insuffisance respiratoire 1) Comorbidités liées à la cirrhose ? - Hydrothorax, ascite - Syndrome hépato-pulmonaire - Hypertension porto-pulmonaire Autres mécanismes - Oedème pulmonaire lié à une insuffisance cardiaque - Pneumonie - Insuffisance pulmonaire aiguë Hypoxémie, infiltrats pulmonaires bilatéraux et progression vers un ARDS a) Traitement Détaillé dans l'article référencé ci-dessous (accès libre) 1) a) ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome Claude EUGÈNE 79 1) AASLD 2024 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 80. Insuffisance circulatoire 1) Hypovolémie ? - Examen physique, échocardiographie transthoracique - Fluides intraveineux Cristalloïdes (ringer lactate) et/ou albumine plutôt que sérum salé - Vasopresseurs Maintenir une pression artérielle moyenne à 65 mm Hg Norepinephrine +/- vasopressine ou terlipressine - Corticothérapie ? (Insuffisance surrénale ?) Hydrocotisone 50 mg IV toutes les 6 heures ou perfusion x 7 jours Peu d'études au cours de l'ACLF a) a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure Claude EUGÈNE 80 1) AASLD 2024 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 81. Albumine: quelles indications ? 1) a) Traitement de courte durée (quelques jours, maximum 2 semaines) b) Traitement au long cours ? Controversé. Voir les diapos sur l'albumine en 3ème partie (tableaux et figures) Claude EUGÈNE 81 1) Pompili 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF Paracentèse grand volume (> 5 L) 6 à 8 g par L d'ascite Prévention dysfonction circulatoire Augmentation survie Péritonite spontanée bactérienne (+ antibiotiques) J1: 1,5 g/kg J3: 1 g/kg Prévention insuffisance rénale Augmentation survie Syndrome hépatorénal (SHR) (+ vasoconstricteurs) 20 à 40 g/j Jusqu'à 14 jours Possible résolution du SHR Augmentation de la survie Insuffisance rénale aiguë grade > 1b 1 g/kg (max 100 g/j) x 2 jours Possible résolution (Accord d'experts)
  • 82. Que faire avec les bêta-bloqueurs non sélectifs ? 1) En cas d'ACLF a) : au cas par cas En surveillant la pression artérielle moyenne et la fonction rénale. Après résolution de l'ACLF Manque d'études. Augmentation prudente de la posologie. Guidée par la pression artérielle moyenne, bénéfice limité si < 65 mm Hg. a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure Claude EUGÈNE 82 1) EASL 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 83. PRÉVENIR DÉCOMPENSATION et ACLF Claude EUGÈNE 83 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 84. Claude EUGÈNE 84 Prévenir décompensation et ACLF a) Des acquis et des pistes selon de premières études 1) Bêta-bloquants non sélectifs (diapo suivante) Augmentation de la survie sans décompensation (surtout une réduction de l'incidence de l'ascite) 2) Statines Diminution de la pression portale, diminution du risque d'ACLF, augmentation de la survie. Cirrhose Child-Pugh B et C: posologie prudente (toxicité musculaire et hépatique) Aspirine Si indiquée par ailleurs, continuer car diminution de l'incidence du carcinome hépatocellulaire et d'autres complications. Antiicoagulants Si indiqués par ailleurs, continuer, car cela semble améliorer le pronostic. 3) Albumine - L'administration d'albumine est admise en cas d'infection du liquide d'ascite, d'insuffisance rénale aiguë et de SHR b), de ponction d'ascite de grand volume. - Son administration au long cours reste controversée. 1) Diapo suivante Prévenir l'infection et la récidive d'encéphalopathie Ascite Après hémorragie digestive, cirrhose Child-Pugh C et taux faible de protéines dans le liquide d'ascite. Prophylaxie de la récidive d'infection du liquide d'ascite. Encéphalopathie Rifaximine. En particulier après pose d'un TIPS b). a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure (Défaillance hépatique aiguë sur chronique). b) SHR =Syndrome hépatorénal. b) TIPS = Transjugular Intrehepatic Portosystemic Shunt. 1) Kimmann 2023 / 2) Villanueva 2019 / 3) Protopapas 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 85. Bêtabloquants non sélectifs (BBns): indications récentes 1) Prévention de la 1ère décompensation 1) 2) 3) 4) Hypertension portale cliniquement significative (HTPcs) Oui - Étude PREDESCI 3) Carvedilol ou propranolol > placebo => diminution décompensation et décès. - Méta-analyse récente 4) Carvedilol diminue décompensation (ascite en particulier) et décès. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2) Ascite clinique: BBns ? - Oui Si varices oesophagiennes (VO) présentes en endoscopie, quel que soit leur aspect ou le score de Child-Pugh. - Non En cas de contre-indication ou d'intolérance aux BBns, si VO à risque de saignement => recours alors aux ligatures de VO (VO grade > 2, grade 1 + signes rouges, score de Child-Pugh C). a) BBns = Bêtabloquants non sélectifs Claude EUGÈNE 85 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Villanueva 2019 / 4) Villanueva 2022 (Réf. complètes en fin de topo)
  • 86. Bêtabloquants non sélectifs: en pratique 1) 1) ECG avant 2) Objectifs - Fréquence cardiaque: diminution 25%, pouls # 55/mn - Diminution si ascite. 3) Arrêt si : - Pression systolique < 90 mm Hg, pression artérielle moyenne < 65 mm Hg. - Syndrome hépato-rénal. Carvedilol > Propranolol Carvedilol (a en plus un effet alpha-bloquant vasodilatateur) - Plus efficace que propranolol ou le nadolol (réduction de l'HTP a), prévention de la décompensation). - Mieux toléré. Posologie - Carvedilol: 1/2 cp à 6,25 mg matin et soir pour atteindre une dose maximum de 25mg/j. - Propranolol: 40 mg matin et soir pour atteindre une dose maximum de 160 mg LP/j. a) HTP = Hypertension portale Claude EUGÈNE 86 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Ollivier-Hourmand 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 87. Albumine au long cours ? Voir aussi les tableaux / figures sur l'albumine en 3ème partie Bénéfice controversé 1) a) Étude de China et al. : négative Administration d'albumine (posologie < à ANSWER) chez des malades cirrhotiques, avec une albuminémie < 30 g/L => pas de diminution du risque d'infection, d'insuffisance rénale, de décès. b) Étude ANSWER: positive Albumine 40 g x 2 /semaine x 2 semaines, puis 40 g/semaine Claude EUGÈNE 87 1) Kimmann 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 88. TRAITEMENTS Existants et futurs Claude EUGÈNE 88 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 89. Traitements existants et futurs (?) 1) 2) 3) a) Médicaments existants - Albumine * a) En cure brève: infection d'ascite, insuffisance rénale, ponction d'ascite de grand volume et syndrome hépatorénal en association avec la terlipressine,. b) Au long cours: ? Semble diminuer les complications et augmenter la survie. - Antibiotiques a) Hémorragie digestive b) Ascite infectée, prévention secondaire, prévention primaire: Child-Pugh C a) et protides ascite < 15 G/L). - Rifaximine ** a) Prévention secondaire de l'encéphalopathie hépatique. b) Prévention primaire après TIPS b) en cas d'antécédents d'encéphalopathie hépatique. - Aspirine Pourrait diminuer le risque de CHC c), d'autres complications de la cirrhose et améliorer la survie. Peut être prescrit à visée cardio-vasculaire en cas de cirrhose 3) - Statines *** . Prescription possible en cas de cirrhose. Demi-dose si Child-Pugh B ou C (simvastatine 20 mg/j maxi). . . Probable diminution de l'HTP d) et augmentation de la survie. a) Child-Pugh = bilirubine mcmol/L, albumine g/L, TP %, ascite , encéphalopathie. Calcul: lillemodel.com b) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. c) CHC = Carcinome hépatocellulaire. b) HTP = Hypertension portale. * Topo dans foiepratique.fr et sur Slideshare, voir aussi les diapos sur l'albumine en 3ème partie de ce topo. ** Voir aussi diapos en 3ème partie de ce topo. *** Fait l'objet d'un exposé paru dans foiepratique.fr et sur Slideshare, voire aussi diapos en 3ème partie de ce topo Claude EUGÈNE 89 Cirrhose décompensée et ACLF 1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) Bitto 2023 / 3) de Franchis 2022 (Baveno VII) (Réf. complètes en fin de topo)
  • 90. Traitements existants et futurs (?) 1) 2) 3) 4) b) Supports hépatiques artificiels ou bio-artificiels. - Systèmes MARS et Prometheus, basés sur une dialyse à l'albumine, parfois utilisés avant transplantation hépatique pas d'augmentation de la survie dans l'ACLF a) 3) - Le DIALIVE remplace l'albumine dysfonctionnelle et enlève des médiateurs de l'inflammation, les DAMPS et PAMPS b). Premiers résultats encourageants. 2) a) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure b) DAMPS et PAMPS = Damage- and Pathogen-Associated Molecular Patterns. Claude EUGÈNE 90 1) EASL 2023 / 2) Agarwal 2023 / 3) Kimmann 2023 / 4) Saeidinejad 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 91. Traitements existants et futurs (?) 1) 2) 3) 4) d) Études en cours ou envisagées 3) 4) - Albumine au long cours (étude PRECIOSA) Albumine 20%, 1,5 g/kg (max 100g) tous les 8 à 12 jours pendant 1 an. Résultats en 2024. - G-CSF a) + TAK-242 (inhibiteur du Toll-like receptor-4) - Acides gras omega 3 (réduction de l'inflammation systémique) - Dialyse péritonéale + liposomes - Délivrance intra-veineuse de HALPC b) (DHELIVER study). a) G-CSF = Granulocyte-colony stimulating factor. b) HALPC = Human allogenic liver-derived progenitor cells. Claude EUGÈNE 91 1) EASL 2023 / 2) Agarwal 2023 / 3) Kimmann 2023 / 4) Saeidinejad 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 93. Transplantation hépatique (TH) 1) 2) 3) 4) 5) Patients ACLF 1, 2 et 3 a) Évaluation rapide - La TH augmente très fortement la survie des formes sévères d'ACLF Les patients ACLF-2 et 3, de J2 à J7 après l'admission, transplantés, ont une survie à 6 mois très supérieure aux patients non transplantés (survie > 80% versus 10%) 2) 5) - Le délai d'attente augmente la mortalité, tant avant qu'après la TH. (Variables associées à la mortalité après greffe 5) : tableau suivant) => Patients ACLF-1 et 2 Survie à 1 an => ACLF-1: 77% à 92% / ACLF-2: 72% à 88% 3) => Patients ACLF-3 4). - Si persistance (après 3 à 7 jours) de 3 insuffisances d'organe => mortalité à 28 jours: 70 à 100%, et à 90 jours: 80 à 100%. (Environ 2/3 des décès surviennent avant 15 jours) - Grâce à TH => (Cas très selectionnés) => survie à 1 an d'environ 80% et à 5 ans de 68%. Claude EUGÈNE 93 1) EASL 2023 / 2) Gustot 2015 / 3) Karvellas 2021 / 4) Artru 2023 / 5) L'Hermite 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF
  • 94. Claude EUGÈNE 94 Cirrhose décompensée et ACLF Facteurs associés à la mortalité après greffe 1) Patient Réanimation Certains - Âge - Diabète - Sarcopénie - Index de fragilité Probables - Cardiomyopathie cirrhotique - Thrombose de la veine porte - Infection à germes multi-résistants Certains - Défaillance respiratoire - Évolution des défaillances d'organe - Délai d'accès à la greffe Inscription => Réalisation: délai favorable: entre 7 et 15 jours 1) L'Hermite 2023 (Réf. complète en fin de topo)
  • 95. CIRRHOSE Tableaux et figures Claude EUGÈNE 95 Cirrhose décompensée et ACLF
  • 96. Claude EUGÈNE 96 1) Wong 2023 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose / Hypertension portale / Pathogénie 1) a) HAD = Hormone anti-diurétique b) DAMP = Damage Associated Molecular Pattern c) PAMP = Pathogen Associated Molecular Pattern. Cirrhose Obstacle au flux mortal Vaso-dilatation splanchnique Hypovolémie efficace Activation systèmes vaso-constriteurs Hypertension portale (HTP) Contrainte de cisaillement Production de vaso-dilatateurs Activation systèmes vaso-constricteurs Rénine angiotensine aldostérone / HAD a) Sympathique Intestin Augmentation perméabilité vasculaire Translocation bactérienne Système immunitaire inné Cytokines Inflammation systémique Rein Hypo-perfusion Rétention hydro-sodée Nécrose hépatique Alcool / Virus / Médicament DAMP b) PAMP c) fibrose micro-thrombii thrombose
  • 97. Claude EUGÈNE 97 1) Tonon 2021 /2) Fernandez 2021 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et infection (1/2) 1) 2) Physiopathogénie - Hypertension portale perméabilité intestinale translocation bactérienne - Dysbiose Entérobactéries, entérocoques - Dysfonction immunité innée et adaptative Facteurs de risque - Hémorragie digestive - Ascite . Faible taux de protéines dans l'ascite . Antécédent d'infection du liquide d'ascite - ACLF (Acute-on-Chronic Liver failure.) - Hospitalisations (surtout si gestes invasifs) Localisations - Péritonite spontanée bactérienne (20% à 35%) - Infection urinaire (14% à 41%) - Pneumonie (8% à 17%) - Bactériémie spontanée (8% à 21%) - Peau et tissus mous (6% à 13%) Épidémiologie - Risque infection bactérienne x 5 ou 6 - Lors hospitalisation, infection: 30% à 40% - Répartition environ 1/3 1/3 1/3: . Communautaire . Lié aux soins . Nosocomiale Germes fréquents - Entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) pour ascite et urines. - De plus en plus, bactéries gram + (entérocoques) lors pneumonie. - Bactériémie: cocci gram + (Staphylococcus aureus), bactérie gram - (Entérobacter) Champignons (4% à 7%) Infections nosocomiales, hépatite alcoolique, ACLF...
  • 98. Claude EUGÈNE 98 1) Frenandez 2021 /(Réf. complète en fin de topo) Germes multi-résistants, réservoir, options thérapeutiques (1/2) 1) Tenir compte des conditions locales Bacille gram - Entérobactéries produisant des beta-lactamases à spectre élargi Entérobactéries productices de carbapenemase Entérobactéries résistant au carbapenem, non fermentantes Espèces Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeroginosa Acinetobacter baumanii Réservoir Tube digestif Options Carbapenem Temocilline Ceftolozane-tazobactam Ceftazidime-avibactam * Aztreonam-avibactam * Meropenem-vaborbactam* Cefiderocol Ceftolozane-tazobactam Cefiderocol Eravacycline Tigecycline Colistine Cefiderocol Eravacycline * Plus de détails dans la référence 1) ci-dessous, d'accès libre sur internet.
  • 99. Claude EUGÈNE 99 1) Fernandez 2021 /(Réf. complète en fin de topo) Germes multi-résistants, réservoir, options thérapeutiques (2/2) 1) Tenir compte de l'épidémiologie locale Cocci gram + Staphylococcus aureus résistant à la methicilline Enterocoque résistant à la vancomycine Espèces Staphylococcus aureus Enterococcus faecium Réservoir Oro-pharynx, nez, peau Tube digestif Options Vancomycine Teicoplanine Daptomycine Linezolide Tedizolide Tigecycline Ceftaroline Ceftobiprole Razupenem Dalbavancine Oritavancine Daptomycine Linezolide Tedizolide Tigecycline Razupenem * Plus de détails dans la référence 1) ci-dessous, d'accès libre sur internet.
  • 100. Claude EUGÈNE 100 1)Thévenot 2018 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose et insuffisance rénale (1/3) 1a) Hypertension portale Vasodilatation splanchnique (et systémique) Hypovolémie efficace 2) Hypovolémie efficace Activation systèmes vaso-constricteurs: Rénine-antiotensine-aldostérone Sympathique Vasopressine (hormone anti-diurétique) 3) Vasoconstriction rénale (et baisse débit sanguin rénal) Baisse perfusion rénale Insuffisance rénale 1b) Translocation bactérienne Cytokines pro-inflammatoires Production de vasodilatateurs Comme le NO a) a) NO = monoxyde d'azote
  • 101. Claude EUGÈNE 101 1)Angeli 2019 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose et insuffisance rénale (2/3) 1) Syndrome hépatorénal (SHR) / Définition classique (2007) : Introduction SHR type 1 SHR type 2 Détérioration rapide Facteur précipitant fréquent Insuffisance rénal aiguë Dysfonction modérée, lentement progressive Pas de facteur précipitant Ascite réfractaire Pathogénie classique Hypertension portale => vasodilatation artérielle splanchnique Hypovolémie efficace => Activation système rénine angiotensine, sympathique, hormone anti-diurétique Vasoconstriction rénale Baisse de la filtration glomérulaire, mais pas de lésion rénale Pathogénie récente Prendre en compte l'inflammation systémique Continuum entre atteinte fonctionnelle et atteinte tubulaire Possibilité d'anomalies structurelles rénales
  • 102. Claude EUGÈNE 102 1) Flamm 2022 (Réf. complète en fin de topo) Cirrhose et insuffisance rénale (3/3) 1) SHR type 1 classique HRS-AKI = SHR-IRA a) Cirrhose, ascite. Pas de choc, de néphrotoxiques (AINS c)...) Pas d'atteinte parenchymateuse d) Créatininémie x 2 en 2 semaines, atteignant 25 mg/L Pas d'effet de l'arrêt des diurétiques et d'une charge volémique de 2 jours, par l'albumine 20-25% à la dose d'1g/kg/j Cirrhose, ascite. Pas de choc, de néphrotoxiques (AINS c)...) Pas d'atteinte parenchymateuse d) Augmentation de la créatinémie > 3 mg/L en 48 heures, ou > 1,5 (> 50%) en 7 jours, par rapport à un chiffre pris dans les 3 mois précédents. Pas d'effet de l'arrêt des diurétiques et d'une charge volémique de 2 jours, par l'albumine 20-25% à la dose d'1g/kg/j SHR type 2 classique HRS-NAKI b) Augmentation progressive de la créatininémie, atteignant 15 mg/L Pas d'atteinte parenchymateuse d) a) HRS-AKD (Acute Kidney Disease) FGe e) < 60 mL/mn/1,73 m2 pendant < 3 mois Pas d'autre cause d'atteinte rénale Augmentation de la créatinémie > 1,5 (> 50%) en 3 mois b) HRS-CKD (Chronic kidney disease) FGe e) < 60 mL/mn/1,73 m2 pendant >3 mois Pas d'autre cause d'atteinte rénale a) HRS-AKI = HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury = Syndrome HépatoRénal-Insuuffisance Rénale Aiguë b) HRS-NAKI = HepatoRenal Syndrome-Non Acute Kidney Injury. c) AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens. d) Pas de protéinurie (>500 mg/j), hématurie (> 50 hématies/ champ à fort grossissement), échographie normale. e) FGe = Filtration Glomérulaire estimée.
  • 103. Claude EUGÈNE 103 1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et hypertension portale (HTP) (1/4) Quelques définitions 1) 2) HTP cliniquement significative ? Oui: Élastométrie > 25 kPa VPP d) > 90% pour: hépatites C et B, maladie alcoolique du foie, NAFLD c) si IMC < 30 kg/m2. Non: Élastométrie < 15 kPa + plaquettes > 150 G/L a) FIB-4: âge (ans), plaquettes (109/L), ASAT et ALAT (UI/L) Calculable sur medicalcul.free.fr b) ELF: TIMP-1, PIIINP, acide hyaluronique c) NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease d) VPP = Valeur Prédictive Positive Hépatopathie chronique avancée compensée - Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) > 10 kPa et surtout si > 15 kPa. - À confirmer par: . 2ème élastométrie ou . Test non invasif sanguin de fibrose: FIB-4 a) gratuit > 2,6 / ELF b) > 9,8 / Fibrotest alcool et virus > 0,58 ou Fibrotest NAFLD c) > 0,48 - Examens répétables annuellement.
  • 104. Claude EUGÈNE 104 1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et hypertension portale (HTP) (2/4) 1) 2) HTP cliniquement significative Le Gold standard = gradient porto-cave > 10 mm Hg. Rarement directement mesuré en pratique Évaluation indirecte (élastométrie, plaquettes). Voir ci-dessous. Varices oeso-gastriques sans risque hémorragique Élasticité < 20 kPa et plaquettes > 150 G/L Donc endoscopie non nécessaire Varices oeso-gastriques (VO) à risque hémorragique . VO grade > 2 (grosses) . VO grade 1 (petites) avec signes rouges . VO associée à un score de Child-Pugh C Endoscopie de dépistage ?
  • 105. Claude EUGÈNE 105 1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Larrue 2023 4) Villanueva 2019 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et hypertension portale (HTP) (3/4) 1) 2) 3 4) PROPHYLAXIE: bêtabloquants non sélectifs (BBns) Primaire Sur petites varices Pré-primaire Pas de varices oesophagiennes Pas de bénéfice sur le risque hémorragique Mais si HTP cliniquement significative: moins de décompensation et de décès 4) => Traiter par BBns si élasticité > 25 kPa (sauf si BMI > 30) 2)
  • 106. Claude EUGÈNE 106 1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Larrue 2023 4) Villanueva 2022 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et hypertension portale (HTP) (4/4) 1) 2) 3 4) Quel bêtabloqueur ? Ligature de VO a) ? Prophylaxie primaire non (sauf intolérance au BBns b)) Prophylaxie secondaire oui (en association aux BBns) Carvedilol préféré car plus efficace c) 4) Mais attention en cas de cirrhose décompensée, surtout si ascite sévère, pression artérielle basse ou insuffisance rénale a) VO = Varices oesophagiennes. b) BBns = Bêtabloquant non sélectif c) Carvedilol: bloque à la fois les récepteurs bêta 1 et bêta 2 mais aussi alpha 1 adrénergiques. Quel traitement ?
  • 107. Effets à long terme Seconde décompensation Survie 3) Claude EUGÈNE 107 1) Ollivier-Hourmand 2023/ 2) de Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Larrue 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et TIPS: Quelles indications ? a) 1) 2) 3) Hémorragie et "Early" TIPS (<72 heures) - Hémorragie active par rupture de VO b) et - Child-Pugh B c) - Child-Pugh C < 14 a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt b) VO = Varices Oesophagiennes c) Score de Child-Pugh: bilirubine (mcmol/L), albumine (g/L), TP (%), ascite, encéphalopathie. Calcul sur lillemodel.com d) Score MELD = Model for End stage Liver Disease (bilirubine et créatinine (mcmol/L) et INR. Calcul sur lillemodel.com e) HTP = Hypertension portale f) BBns = Bêtabloquants non sélectifs Hémorragie et TIPS de sauvetage Hémorragie réfractaire ou récidive dans les 5 jours Futile (sauf si transplantation possible) si: Child-Pugh C > 14, MELD d) > 30, lactates > 12 mmol/L Ascite réfractaire Échec des diurétiques Ascite récidivante > 3 ponctions de grand volume / an Hémorragies récidivantes dont gastropathie d'HTP e) (sauf ectasies antrales) Échec BBns f) et du traitement endoscopique
  • 108. Claude EUGÈNE 108 1) EASL 2018 / 2) Louvet 2022 (Réf. complètes en fin de topo) Hépatite alcoolique aiguë a) ASAT = Aspartate aminotransferase, ALAT =alanine aminotransferase (ex transaminases SGOT et SGPT). b) MELD = Model for End stage Liver Disease. Clinique Ictère +/- Ascite / Encéphalopathie Biopsie (Si diagnostic incertain) Stéatose, ballonnement hépatocytaire Infiltrat à polynucléaires neutrophiles Biologie Bilirubine > 50 mcmol/L ASAT a) > 50 UI/mL et < 300 UI/mL ASAT / ALAT a) > 1,5-2 Traitement médical 1) - Mesures générales et nutritionnelles - Forme grave (Maddrey, Glasgow) => corticothérapie (prednisone 40 mg/j ou methylprednisolone x 7 jours) puis score de Lille: < 0,45 continuer (28 jours au total) > 0,45 stop, envisager transplantation Transplantation hépatique (TH) - Non réponse au traitement médical: mortalité à 6 mois: 80% => envisager TH pour des cas très sélectionnés, sans attendre 6 mois d'abstinence 1) - Bénéfice significatif de survie montré par plusieurs études malgré une reprise de l'alcool (34%) > à celle (25%) observée après l'abstinence classique de 6 mois requise avant TH pour cirrhose alcoolique. 2) Principaux scores de gravité (calculables sur lillemodel.com) - Fonction discriminante de Maddrey: bilirubine (mcmol/L), TP/(sec). Grave si > 32 - Score de Glasgow: âge, leucocytes (109/L), urée (mmol/L), bilirubine (mcmol/L), TP/(sec). Grave si > 9 - MELD b): bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L), INR. Grave si > 20 - Score de Lille: date de naissance, bilirubine (à JO et J7), créatinine (mcmol/L), albumine (g/L) TP (sec). Grave si > 0,45 (Score de Lille à J7 > 0,45 et surtout > 0,56 = non réponse aux corticoïdes)
  • 109. Claude EUGÈNE 109 1) EASL 2022 / 2) EASL 2017 (Réf. complètes en fin de topo) Encéphalopathie hépatique (EH) (1/2) Principales recommandations de l'EASL a) 1) 2) a) EASL = European Association for the Study of the Liver. b) ACLF = Acute-on-Chronic Liver Failure. c) MELD = Model for End stage Liver Disease (créatinine, bilirubine et INR). calculable sur medicalcul.free.fr d) TIPS = Transjugular Intraheptic Portosystemic Shunt (anastomose porto-cave intra-hépatique par voie transjugulaire). Circonstances - A: Insuffisance hépatique aiguë - B: Shunts porto-cave sans cirrhose - C: Cirrhose Gravité: critères West Haven Si grade III-IV => score de coma Glasgow => Protéger les voies aériennes (intubation) => Unité de soins intensifs Diagnostic - Cause alternative ou additionnelle ? Si besoin: - Scanner cérébral ou IRM - Ammoniémie Traitement médical - Disaccharides non absorbables (Lactulose...) Prophylaxie secondaire - Lactulose (=> 2-3 selles/jour) - +/- Rifaximine (en plus, si besoin) Traitements particuliers - Dialyse à l'albumine (MARS) Si insuffisance hépatique, parfois - Oblitération de shunts porto-systémiques Parfois, patient stable, MELD c) < 11 Transplantation hépatique - EH récidivante ou persistante En urgence - Insuffisance hépatique aiguë 2) - ACLF b) (Patients sélectionnés) EH et TIPS d) - EH: pas une contre-indication absolue au TIPS (surtout si déclenchée par une hémorragie digestive)
  • 110. Claude EUGÈNE 110 1) Bellafante 2024 / 2) EASL 2022 / 3) EASL 2017 (Réf. complètes en fin de topo) Encéphalopathie hépatique (EH) (2/2) Conduite à tenir 1) 2) 3) Anamnèse - Antécédents ? - 1er épisode ? - Alcool ? Médicaments ? Laboratoire - Électrolytes - Glycémie - NFS-plaquettes - C reactive protein - TSH - Ammoniémie - Drogues ? Éliminer Enncéphalopathies - Hypercapnique - Hyperosmotique - Hypoglycémique Intoxication / Synrdome de sevrage - Alcool, drogue Encéphalopathie de Wernicke, Imagerie - Scanner - IRM Éliminer - Hémorragie - Tumeur Traitement Évacuation du sang, lactulose, rifaximine (diapo suivante)
  • 111. Claude EUGÈNE 111 1) EASL 2022 / 2) Bureau 2021 / 3) Bitto 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Rifaximine Indication reconnue 1) Prévention de la récidive d'encéphalopathie hépatique (EH) Intérêt aussi pour: Prévention de l'EH après pose d'un TIPS a) 2) Antibiotique oral peu absorbé 3) Actif sur la translocation bactérienne de: Gram (-), Gram(+), aérobies, anaérobies Impact sur Translocation bactérienne (axe foie-intestin) bidirectionnel. Diminue inflammation systémique et hypertension portale (certaines études). Risque potentiel Sélection d'organismes multi-résistants, chez des malades déjà à risque (fragiles, souvent hospitalisés, soumis à gestes invasifs et antibioprophylaxie) a) TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
  • 112. Claude EUGÈNE 112 1) Protopapas 2023 /2) Nousbaum 2022 / 3) O'Shea 2021 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et coagulation (1/3) 1) 2) 3) Foie, synthétise Facteurs de coagulation / Inhibiteurs / Système fibrinolytique Thrombopoïétine (=> mégacaryocytes => plaquettes) Diminution - Facteurs II, V, VII, IX,X, XI - Protéines fibrinolytiques - Anti-coagulants endogènes . Protéine C . Protéine S . Anti-thrombine Facteurs pro-coagulants Facteurs anti-coagulants Thrombose Saignement Augmentation - Activateur du plasminogène - Facteur von Willebrand - Facteur VIII En partie responsables de la progression de la maladie hépatique (formation de microthrombi au sein du parenchyme hépatique) Fig. sur baisse et augmentation de chaque facteur dans la réf. 1) d'accès libre
  • 113. Claude EUGÈNE 113 1) Protopapas 2023 / 2) De Franchis 2022 (Baveno VII) / 3) Nousbaum 2022 / 4) O'Shea 2021 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et coagulation (2/3) 1) 2) 3) 4) Anticoagulation ? Causes classiques: oui - Fibrillation auriculaire - Maladie thrombo-embolique Au long cours ? (Diapo suivante) Comment ? - Anticoagulant oral direct = +++ Efficace, pas besoin de suivi par INR Mais Child-Pugh B: ? / Child-Pugh C: non - Anti-vitamine K - Héparine de bas poids moléculaire Thrombose de la veine porte - Délétère: . Décompensation, saignement (augmente l'hypertension portale) . Gène à la transplantation du foie - Anticoagulation "urgente" . Héparine bas poids moléculaire (surtout en début de traitement) . Anticoagulants oraux directs (sauf Child-Pugh élevé) Pas besoin de surveillance par INR, recanalisation fréquente . Anti-vitamine K (mais INR moins fiable en cas de cirrhose) - "Prolongée" ( > 6 mois, au delà de la recanalisation) pour certains 2), surtout chez les malades en attente de transplantation.
  • 114. Claude EUGÈNE 114 1) Protopapas 2023 /2) De Franchis 2022 / 3) Villa 2012. (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose et coagulation (3/3) Anticoagulation au long cours ? 1) 2) 3) Selon plusieurs études: Effet bénéfique sur la fibrose et l'hypertension portale Augmentation de la survie Des effets positifs Étude princeps (Villa et al, Gastroenterology 2012 3) ) : Cirrhoses Child-Pugh B et C, enoxaparine (4000 UI/j) versus placebo, x 48 semaines, diminue: thrombose porte, décompensation et mortalité.
  • 115. Albumine Synthétisée par les hépatocytes Concentration sanguine: 35 à 50 g/L (la 1/2 des protéines sériques) Quelles propriétés ? 1) 2) Claude EUGÈNE 115 1) Pompili 2023 / 2) Bitto 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Pression oncotique Autres - Restauration de la volémie . État de choc . Sepsis . Insuffisance rénale - Régulation distribution des fluides - Action anti-inflammatoire - Immuno-modulation - Action anti-oxydante (espèces réactives d'O2 et nitrogène) - Captation et transport . Molécules endogènes (bilirubine, acides biliaires, acides gras..) . Molécules exogènes (Médicaments...) - Stabilisation endothéliale
  • 116. Claude EUGÈNE 116 1) Bernardi 2020 / 2) Bai 2023 / 3) EASL 2018 / 4) Bai 2022 / 5) Zheng 2023 (Réf. complètes en fin de topo) a) Baisse de la mortalité: péritonite spontanée bactérienne et SHR; baisse controversée pour l'encéphalopathie. 5) Indications majeures 2) 3) - Paracentèse de grand volume (> 5 litres) - Péritonite spontanée bactérienne a) - Syndrome hépatorénal (SHR) a) AH et ascite réfractaire - Diminue récidive d'ascite et paracentèse (et diminue mortalité) 1) 4) Effets secondaires - Oedème pulmonaire (hypervolémie) Autres indications ? - Encéphalopathie hépatique ? a) - Au long cours ?
  • 117. Albumine: quelles indications ? 1) Traitement de courte durée (quelques jours, maximum 2 semaines) Claude EUGÈNE 117 1) Pompili 2023 / Bitto 2023 (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF Paracentèse grand volume (> 5 L) 6 à 8 g par L d'ascite Prévention dysfonction circulatoire Augmentation survie Péritonite spontanée bactérienne (+ antibiotiques) J1: 1,5 g/kg J3: 1 g/kg Prévention insuffisance rénale Augmentation survie Syndrome hépatorénal (SHR) (+ vasoconstricteurs) 20 à 40 g/j Jusqu'à 14 jours Possible résolution du SHR Augmentation de la survie Insuffisance rénale aiguë a) grade > 1b 1 g/kg (max 100 g/j) x 2 jours Possible résolution (Accord d'experts) a) En l'absence d'affection rénale ou post-rénale évidente et après arrêt de drogues néphrotoxiques (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensinogène, anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques)
  • 118. Albumine: quelles indications ? 2) Traitement de longue durée ? 1) 2) 3) Claude EUGÈNE 118 1) Pompili 2023 / 2) Bitto 2023 / 3) AISF (Réf. complètes en fin de topo) Cirrhose décompensée et ACLF Études Modalités / Résultats ANSWER Résultat positif Étude randomisée ouverte 40 g x 2/ semaine pendant 2 semaines puis 40 g par semaine durée: 14,5 mois Diminution des complications Augmentation de la survie à 18 mois Résultats confirmés par une étude observationelle (Di Pascoli Liver Int 2019) En cas d'ascite de grade 2: => option possible pour l' Association Italienne d' Étude du Foie 3) MACHT Résultat négatif Étude randomisée double aveugle 40 g toutes les 2 semaines (posologie insuffisante ?) PRECIOSA Étude en cours Cirrhose décompensée avec ascite Résultats attendus en 2024
  • 119. Claude EUGÈNE 119 1) Bitto 2023 /2) De Franchis 2022 (Réf. complètes en fin de topo) Statines Indication Prophylaxie primaire et secondaire d'événements cardio-vasculaires Baisse du cholestérol sanguin (inhibition de l'HMG-CoA reductase) Mais aussi de nombreux autres effets, en particulier sur l'inflammation systémique, pouvant contribuer à diminuer la progression de la fibrose 1) Cirrhose Effets favorables d'après certaines études 1) : - Augmentation de la survie (cirrhoses Child-Pugh A et B) - Diminution de l'incidence du CHC a) a) CHC = Carcinome HepatoCellulaire Attention 1/2 dose en cas de cirrhose Child B ou C (simvastatine 20 mg/j) 2) - Toxicité musculaire (voire rhabdomyolyse sur cirrhose décompensée) - Hépatotoxicité