SYNDROME HEPATO-RENAL. Causes, signes, diagnostic positif et différentiel (autres insuffisances rénales au cours de la cirrhose), prévention, traitement (terlipressine et albumine, transplantation du foie...)

1. SYNDROME HEPATO-RENAL
(SHR)
Claude EUGÈNE 1
Voir aussi mes topos sur la cirrhose et ses complications,
l’ascite, l’hypertension portale.

2. SYNDROME HEPATO-RENAL
(SHR)
En quelques mots …
• Le SHR est une des (nombreuses) causes d’insuffisance
rénale aiguë au cours de la cirrhose.
• Les SHR complique généralement une hypertension
portale due à une cirrhose, une hépatite alcoolique grave,
voire un foie métastatique, et aussi une hépatite
fulminante, quelle qu’en soit la cause.
• C’est un diagnostic d’exclusion.
• Le pronostic est sévère.
Claude EUGÈNE 2

3. SYNDROME HEPATO-RENAL
(SHR)
Définitions
• SHR qu’est-ce que c’est ?
Une insuffisance rénale (IR) fonctionnelle,
compliquant une cirrhose décompensée.
L’IR est fonctionnelle, au moins au début 1),
c’est à dire sans lésions cellulaires rénales.
• Deux formes
De pathogénie voisine 2)
=> Aigue …………SHR de type 1, le plus sévère
=> Chronique ….. SHR de type 2 3)
……………………………………………………..……………
1) Risque de nécrose tubulaire aiguë: pas de réponse à l’épreuve de remplissage;
concentration urinaire de Na élevée (> 40 mmol/L), osmolarité < 350 mOsm/kg (2 différences
avec l’IR fonctionnelle).
2) Diminution du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire.
3) Complique une ascite réfractaire, forme chronique d’installation progressive, de meilleur
pronostic que le SHR de type 1
Claude EUGÈNE 3

4. SYNDROME HEPATO-RENAL
(SHR)
Claude EUGÈNE 4
HTP 1)
Artériole splanchnique
Production de NO 2) => vasodilatation
1) Hypertension portale
2) NO = monoxyde d’azote
3) Vasodilatation splanchnique et systémique, débit cardiaque élevé
4) Rénine-angiotensine-aldostérone (rétention de sel et d’eau); système nerveux sympathique (augmentation
noradrenaline, vasoconstriction artérielle, augmentation du débit cardiaque); arginine-vasopressine
(rétention d’eau libre =< hyponatrélme de dilution).
5) Avec souvent aussi un facteur déclenchant supplémentaire : infection du liquide d’ascite, hémorragie…
Hypercinésie
circulatoire 3)
PPA
Diminution pression artérielle
Activation de
compensations 4) SHR
5)
Vaso-constriction rénale
Pathogénie
========================================================>

5. CIRRHOSE & CAUSES D’INSUFFISANCE RÉNALE
Claude EUGÈNE 5
Pré-rénale Spécifiques Fréquentes
Hypovolémie
Néphropathie à IgA
(cirrhose alcoolique)
Néphropathie hypertensive
Glomérulopathies liées
aux virus B et C
Néphropathie diabétique
Syndrome hépato-rénal
Type 1
Syndrome hépato-rénal
de type 2
Glomérulosclérose
liée à l’âge
Comment identifier ces maladies rénales ?
- Protéinurie, albuminurie, hématurie, leucocyturie, cylindres
- Echographie : reins de petite taille => insuffisance rénale chronique
- Biopsie rénale (facteurs de coagulation bas, thrombopénie => voie transveineuse)

6. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) : C’EST FRÉQUENT ?
Au cours de la cirrhose 1)
Survenue à 1 an
# 20%
Survenue à 5 ans
# 40%
Au cours de l’hépatite alcoolique
Survenue # 1/3 des cas
Par rapport à d’autres atteintes rénales ?
1) Insuffisance rénale liée à une infection > 45%
2) Pré-rénale > 30%
3) SHR > 10%
(10% à 20% des SHR se compliquent de nécrose tubulaire aiguë)
4) Maladie parenchymateuse (glomérulonéprhite, etc…)
…………………………………………………………………………
1) Signe prédictif fréquent : hyponatrémie au cours d’une ascite réfractaire
Claude EUGÈNE 6

7. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR)
Quel aspect clinique ?
Maladie du foie chronique 1) ou aiguë
Augmentation progressive de la créatinine
Sédiment urinaire généralement normal
Protéinurie nulle ou minime
(< 0,5 g/j)
Natriurèse très faible
(Na < 10 mEq/L)
Oligurie progressive
………………………………………………….………………………….…….
1) Cirrhose avec hypertension portale et ascite +++
Claude EUGÈNE 7

8. COMMENT EVALUER LA FONCTION RENALE ? (1/2)
Créatininémie : qu’en penser ?
Pas parfaitement fiable 1), pourquoi ?
- Dérive de la créatine (synthétisée par le foie), stockée dans le muscle,
où elle est phosphorylée en créatinine, or dans la cirrhose, il y a :
. fonte musculaire (sarcopénie)
. malnutrition protéique
- Taux également Influencé par :
. âge, sexe, ethnie
. méthodes de dosage : risque d’erreur si hyper-bilirubinémie
- Mais dosage commode, d’ailleurs inclus dans le score MELD 2)
…………………………………………………………..
1) Une créatinémie entre 10 et 13 mg/L (88 à 115 mcmol/L) peut être associée
à un taux de filtration glomérulaire aussi bas que 30 à 60 mL/mn !
2) Le MELD (Model for End stage of Liver Disease), comporte créatinine,
bilirubine et INR (score utilisé pour prioriser les malades en transplantation
hépatique). medicalcul.free.fr/meld.html
Claude EUGÈNE 8

9. COMMENT EVALUER LA FONCTION RENALE ? (2/2)
Débit de filtration glomérulaire (DFG) ?
En principe, plus précis…
- Insuffisance rénale chronique : DFG < 60 ml/mn > 3 mois
Mais comment l’évaluer ?
- Clairance d’un agent exogène (pas en routine)
. inuline
. iothalamate
- Formules basées sur la créatinine 1)
. Cockroft
. MDRD, en particulier MDRD-6
Candidat à la transplantation hépatique
- DFG < 40 ml/mn => diminue survie à court et long terme
- Réversibilité de l’insuffisance rénale après transplantation ?
(biopsie rénale = examen de référence)
………………………………………………..………………………..
1) Avec un risque de sur-évaluer la DFG (cf remarques sur la créatinine, diapo précédente).
Claude EUGÈNE 9

10. INSUFFISANCE RENALE AIGUË :
COMMENT LA DEFINIR ?
Insuffisance rénale aiguë
créatinine > 50% => > 15 mg/L (> 133 mcmol/L) en < 7 J
Insuffisance rénale aiguë selon l’ICA 1)
créatinine > 3 mg/L (> 26,5 mcmol/L) et/ou > 50% en 48 h
SHR type 1, selon l’ICA 1) 2)
créatinine x 2 en < 2 semaines => > 25 mg/L (> 220 mcmol/L)
SHR type 2 (moins sévère)
aggravation plus lente de la fonction rénale
……………………………………………………………………………..……………………
1) International Club of Ascites
2) Autres critères de SHR selon l’ICA : diapo suivante
Claude EUGÈNE 10

11. SYNDROME HEPATO-RENAL (SHR) :
Quelle définition ?
Deux types
SHR de type 1 (ICA 1))
Créatinine x 2 en 2 semaines => > 25 mg/L (> 220 mcmol/L)
SHR de type 2
Moins sévère et plus lentement progressif que le type 1
Complique généralement une ascite réfractaire
………………………………………………
1) International Club of Ascites. Autres critères du SHR selon
l’ICA: diapo suivante
Claude EUGÈNE 11

12. SYNDROME HEPATO-RENAL (SHR) : DEFINITION DE L’ICA 1)
Claude EUGÈNE 12
1) Cirrhose avec ascite
2) Atteinte rénale aiguë selon les critères de l’ICA 1) :
créatinine x 2 en 2 semaines => > 25 mg/L (> 220 mcmol/L).
Voir aussi note bas de page 2)
3) Pas d’amélioration (créatinine > 133 mcmol/L) après 2 jours d’arrêt des
diurétiques et expansion volumique par de l’albumine (solution à 20%, 1g/kg)
4) Absence de choc
5) Pas de médicament néphrotoxique actuel ou récent
(AINS 3), aminoglycosides, produit de contraste iodé…)
6) Pas d’atteinte rénale structurelle : protéinurie < 0,5 g/j, pas d’hématurie
microscopique 4), échographie rénale normale (pas de signes d’obstruction, ni
d’atteinte parenchymateuse)
1) International Club of Ascites
2) Certains retiennent aussi les critères suivants: SHR « débutant »: créatinine 133 à 168, SHR
type 1 « établi » : créatinine > 177 mcmol/L.
3) Anti-inflammatoire non stéroïdien
4) Un nouveau biomarqueur d’atteinte rénale semble intéressant : NGAL (neutrophil gelatinase-associated
lipocalin). Les taux urinaires de NGAL sont plus élevés en cas de nécrose tubulaire aiguë que lors d’autres
insuffisances rénales aiguës. Mais le NGAL ne fait pas la différence entre urémie pré-rénale et SHR.

13. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) :
Diagnostic différentiel
Claude EUGÈNE 13
SHR : un diagnostic d’exclusion 1) :
Autres atteintes rénales
Associées à la maladie du foie Fréquentes
Néphropathie à IgA
(cirrhose alcoolique)
Néphropathie hypertensive
Glomérulopathies liés aux virus B et C Néphropathie diabétique
Urémie pré-rénale
(diurétiques, diarrhée, hémorragie / correction par expansion volémique)
Nécrose tubulaire aiguë 2)
Facteurs déclenchants : aminoglycosides, produit de contraste radiologique, sepsis ou
saignement avec chute tensionnelle, SHR
1) Tout en sachant qu’un SHR peut survenir sur une néphropathie pré-existante…
2) Nécrose tubulaire aiguë (NTA) ischémique ou toxique : diagnostic difficile: devant une augmentation
rapide de la créatininémie, mais en cas de cirrhose l’excrétion de Na peut rester limitée (la mesure de la
fraction d’excrétion du Na filtré est peu fiable) et il a une possible interférence entre hyperbilirubinémie
et, dans le sédiment urinaire, les cylindres granuleux pigmentés, évocateurs de NTA.

14. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) :
Quels facteurs déclenchants ?
Deux causes principales :
1) Infection spontanée du liquide d’ascite (ISLA) 1)
L’ISLA peut entraîner :
a) Insuffisance rénale aiguë réversible (30-40%)
b) Nécrose tubulaire aiguë
c) SHR
2) Ponctions d’ascite volumineuses, sans compensation volémique 2) 3)
………………………….……………………….
1) Majoration du syndrome inflammatoire.
2) Pour éviter une dysfonction circulatoire (« hypovolémie efficace ») post paracentèse, qui
entraîne une activation des systèmes de rétention de Na et d’H2O et une vasoconstriction,
source d’insuffisance rénale.
3) Les diurétiques peuvent entraîner une hyper-urémie, mais pas un SHR
Claude EUGÈNE 14

15. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) : QUELLE PRÉVENTION ?
(1/2)
Deux moyens essentiels :
1) Traiter ou prévenir l’infection spontanée du liquide d’ascite (ISLA)
- Signes : peu spécifiques, voire absents 1)
- Mises en culture : ascite, sang, urines (souvent (-))
.Traiter si ascite > 250 neutrophiles / mm3
- Traitement CURATEUR
. Perfusion d’albumine (1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3) et antibiotiques 2)
- Traitement PRÉVENTIF
a) Hémorragie digestive :
a) maladie hépatique avancée => ceftriaxone
b) sinon => quinolone orale (norfloxacine, 400 mg/J)
b) Protides dans l’ascite < 15 g/L / antécédent d’ISLA => norfloxacine
……………………………………………………………………..………………….
1) Douleurs, diarrhée, vomissements, iléus, hyper- ou hypothermie, frissons, choc, encéphalopathie,
hémorragie digestive, aggravation de la fonction hépatique, leucocytose, insuffisance rénale.
2) En attendant les résultats des cultures : antibiothérapie empirique : Cefotaxime (C3G) : 4 g/J x 5
J / ou Amoxicilline-acide clavulanique / ou ciprofloxacine / ou ofloxacine per os (infection non
compliquée)
15Claude EUGÈNE

16. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) : QUELLE PRÉVENTION ?
(2/2)
Deux moyens essentiels (suite) :
2) Ascite volumineuse : bien la gérer
a) Remplissage vasculaire 1) +++, avec :
Si ponction < 5 litres => colloïdes ou albumine 2)
Si ponction > 5 litres => albumine 3)
b) Que penser du TIPS 3) ?
Peut être efficace (y compris sur un syndrome hépato-rénal installé)
Mais :
. Risque d’encéphalopathie hépatique
. Contre-indications :
insuffisance hépatique grave 4,
insuffisance rénale progressive,
maladie cardiaque ou pulmonaire grave
…………………………………………………………………………………….………
1) Pour éviter une dysfonction circulatoire (« hypovolémie efficace ») post paracentèse, qui entraîne une activation des
systèmes de rétention de Na et d’H2O et une vasoconstriction, source d’insuffisance rénale.
2) 8 g par litre d’ascite évacuée.
3) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
4) Bilirubine > 50 mg/L, INR > 2, ou score de CHILD-PUGH (cf diapo plus haut) > 11, encéphalopathie hépatique de
stade 2 (cf diapo plus bas) ou chronique.
Claude EUGÈNE 16

17. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) : QUEL PRONOSTIC ?
Survies limitées en l’absence de traitement adapté.
Pronostic dépendant surtout d’une amélioration de la fonction hépatique
(arrêt de l’alcool, traitement antiviral B, transplantation hépatique…)
Une étude de 2005 a montré 1)
1) SHR type 1
Survie médiane = 1 mois
2) SHR type 2
Survie médiane, fonction du score MELD 2) :
a) MELD > 20 : survie médiane = 3 mois
b) MELD < 20 : survie médiane = 11 mois
……………………………………………………………………………….…………….………………….……
1) Alessandria C, Ozdogan O, Guevara et al. MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal
syndrome : relevance to liver transplantation. Hepatology 2005;41:1282-1289.
2) Le score MELD (Model for End stage of Liver Disease), comporte créatinine, bilirubine et INR (score utilisé
pour prioriser les malades en transplantation hépatique). medicalcul.free.fr/meld.html
Claude EUGÈNE 17

18. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) : QUEL TRAITEMENT ?
(1/3)
Pas d’amélioration après 2 jours d’arrêt des diurétiques
et expansion vasculaire (albumine, 1 g/kg, jusqu’à 100 g/j)
D’abord
1) Continuer l’albumine
2) Associer un vasoconstricteur (Terlipressine) 1) 2)
- Soit : Bolus 0,5 mg à 1 mg toutes les 4 à 6 h
- Soit : Perfusion (mieux tolérée 3) ) 2 mg/j dans 250 ml glucosé à 5%
=> apprécier la réponse toutes les 48 h,
Réponse = diminution créatininémie > 25%
=> augmenter si besoin de 2 mg/j.
Réponse observée chez 40% à 50% des malades. Rechute : 30%
Efficacité dans le SHR de type 2 : 60-70%
- Maximum 12 mg/j
- Durée maximum : 14 jours
- Arrêt si inefficace
……………………………………………………………………………………….…………
1) La noradrenaline/norépinephrine (associée à l’albumine) a aussi montré une efficacité (à faire en unité de
soins intensifs)
2) Si terlipressine non disponible, certains auteurs proposent midodrine + octréotide + albumine
2) Risque d’ischémie cardiaque, des extrémités, intestinale; hyponatrémie; arythmies.
Claude EUGÈNE 18

19. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) : QUEL TRAITEMENT ?
(2/3)
Ensuite
Que penser du TIPS 1) ?
Efficacité possible
Mais :
1) risques (encéphalopathie…)
2) contre-indications (Cf diapo précédente)
. SHR type 1
Patients sélectionnés, en attente de transplantation…
. SHR type 2
Efficacité chez des patients avec ascite réfractaire ou récidivante
……………………………………..……………..………………………….…
1) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Claude EUGÈNE 19

20. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL (SHR) : QUEL TRAITEMENT ?
(3/3)
Enfin
Traitement définitif
Transplantation hépatique (TH)
A envisager systématiquement dans les SHR de type 1 et 2
en l’absence de contre-indications
………………………………………..……..……………………………………………
Traiter d’abord le SHR : moyens classique +/- dialyse +/- TIPS, puis discuter
TH +/- greffe rénale (par exemple après nécessité d’une dialyse prolongée, >
12 semaines)
………………………………………………….…………………………………………
SHR de type 1 : survie d’environ 65% après TH
Claude EUGÈNE 20

21. RÉFÉRENCES (1/2)
Mindikoglu AL, Pappas SC. New developments in hepatorenal syndrome. Clin
Gastroenterol Hepatol 2018;16:162-177.
Runyon BA. Hepatorenal syndrome 2018 www.uptodate.com/contents/hepatorenal-
syndrome.
Acevedo JG, Cramp ME. Hepatorenal syndrome : update on diagnosis and therapy.
World J Hepatol 2017;9:293-299.
Wong F, Pappas SC, Boyer TD et al. terlipressin improves renal function and reverses
hepatorenal syndrome in patients with systemic inflammatory response syndrome. Clin
Gastroenterol Hepatol 2017;15:266-272.
Faguioli S, Bruno R, Debardini Venon W et al. Consensus conference on TIPS
management : techniques, indications, contraindications. Dig Liv Dis 2017;49:121-137.
Claude EUGÈNE 21

22. RÉFÉRENCES (2/2)
Angeli P, Gines P, Wong F et al. Diagnosis and management of acute
kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommandations
of the International Club of Ascites. J Hepatol 2015;62:968-974.
Moreau R, Jalan R, Gines P et al. Acute-on-Chronic Liver Failure is a
distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of
cirrhosis. Gastroenterology 2013;144:1426-1437.
EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,
spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J
Hepatol 2010;53:397-417.
Claude EUGÈNE 22