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Indications et modalités
du traitement endoscopique
des varices oesophagiennes


                    D. VUACHET
                   CHU Besançon
               15/10/10 - Journées DES
Varices oesophagiennes

•   Histoire naturelle
•   Prophylaxie pré-primaire
•   Prophylaxie primaire
•   Hémorragie par rupture de varices
•   Prophylaxie secondaire
Classification d’Oxford


• Niveau de preuve: 1 (+ fort) à 5 (+ faible)
• Degré de recommandation: A (+ fort) à D (+ faible)




                                           Baveno V, J of Hepatology 2010
Histoire naturelle des varices
            gastro-oesophagiennes
•   Présentes chez 30 à 40% des cirrhoses compensées au moment du
    diagnostic
•   Chez 60% des cirrhotiques au stade décompensé
•   Apparaissent lorsque le gradient de pression hépatique est > 10
    mmHg
•   Risque de rupture quand > 12 mmHg

•   Incidence des épisodes hémorragiques: 4% par an, 15% par an si
    varices de moyenne ou grande taille
•   Risque de re-saignement: 60% à 1 an *
•   Mortalité à 6 semaines: 10-20% **
                   Facteurs prédictifs de rupture: ***
                    Taille des varices
                    Child Pugh                           Bosch, J of Hepatology 2008
                                                         * Bosch,Lancet 2003
                    Présence de signes rouges            ** Baveno V, J of Hepatology 2010
                                                         *** NIEC, N Engl J Med 1988
Rechercher les varices:
• Tous les patients, au moment du diagnostic de cirrhose
• Évaluation endoscopique


• Tests non invasifs pas encore assez précis pour remplacer
  l’endoscopie *:
    – marqueurs clinico-biologiques: signes cliniques de cirrhose, Child-
      Pugh, plaquettes (mm-3)/ taille rate (mm) > 909 = VPN 100% **
    – Imagerie: échographie-doppler, TDM, IRM
    – Élastométrie
• Vidéocapsule: intérêt à confirmer ***
                                                          Baveno V, J of Hepatology 2010
                                                          * de Franchis R, Am J Gastroenterol 2006
                                                          ** Giannini, Gut 2003
                                                          *** de Franchis R, Hepatology 2008
En l’absence de varices,
           prophylaxie pré-primaire:

– Traiter l’hépatopathie sous-jacente réduit l’hypertension
  portale et prévient ses complications (1b;A)
– Pas d’indication aux β-bloquants pour prévenir la formation
  des varices (1b;A): inefficace + effets secondaires *
– Surveillance endoscopique à 2-3 ans **




                                           Baveno V, J of Hepatology 2010
                                           * Groszmann RJ, N Engl J Med
                                           2005
                                           ** de Franchis R, J Hepatol 2000
En présence de varices,
  prophylaxie primaire
Prophylaxie primaire
– Petites varices:
   • Non à risque: β-bloquants possible pour prévenir la
     progression et le saignement
     Si pas de ttt: surveillance endoscopique tous les 1-2 ans ou si
     décompensation *
   • A risque hémorragique (Child C ou signes rouges): β-
     bloquants recommandés

– Varices de taille moyenne ou grande: β-bloquants ou
  ligature élastique
  Choix selon les ressources et l’expérience locale, le choix et les
  caractéristiques du patient, les effets secondaires et les contre-
  indications

– Varices gastriques: β-bloquants possible

                                                             Baveno V, J of Hepatology 2010
                                                             * Bosch, J of Hepatology 2008
Prophylaxie primaire
• Mesure du gradient de pression hépatique:
  – A utiliser dans les centres qui en ont l’expertise, à visée
    pronostique et pour les indications thérapeutiques
  – A intégrer dans des essais thérapeutiques ++

  – Réponse clinique: ↓ gradient de 20% ou < 12 mmHg après β-
    bloquants au long cours (1a;A)

  – Identifier les répondeurs aux β-bloquants: réponse aigue au
    propranolol IV = ↓ gradient de 10% ou < 12 mmHg
    Pourrait être pertinent dans les essais (1b,A)



                                                   Baveno V, J of Hepatology 2010
β-bloquants
• Propranolol (Avlocardyl ®): débuter à 20mg x2/j
• Nadolol (Corgard®): débuter à 40mg x2/j
• Augmenter jusqu’à dose maximale tolérée ou FC = 55/min
  ou ↓ de 25%
• A vie
• Pas de surveillance endoscopique


• Pourraient être contre-indiqués en cas d’ascite
  réfractaire: surmortalité *

                                          Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010
                                          * Sersté, Hepatology 2010
β-bloquants
• Carvedilol (Kredex®): alternative prometteuse




   – dans le cadre d’essais cliniques pour le moment
   – 2 situations pour préférer le carvedilol :
       • HTP + HTA
       • Non répondeurs au propranolol/nadolol
                                                       Bosch, Hepatology Jun 2010
Hémorragie par
             rupture de varices
• En cause dans 70% des hémorragies digestives hautes
  chez les patients avec HTP

• Diagnostic endoscopique:
   – Saignement actif d’une varice (20%)
   – Caillot adhérent
   – Présence de varices sans autre cause potentielle de saignement




                                              Bosch, Journal of Hepatology 2008
Traitement de l’hémorragie
          aiguë

     Traitement vasoactif
               +
      Antibioprophylaxie
               +
   Traitement endoscopique
Traitement de la rupture de varices

• Mise en condition: protection des voies aériennes, O2,
  2 VVP

• Transfusion:
   – Restaurer et maintenir l’état hémodynamique : TAS ~ 100
     mmHg
   – [Hb] cible entre 7 et 8g/dL, à adapter au patient (co-
     morbidités, âge, état hémodynamique, hémorragie en cours) (1b;A)
   – Troubles de la coagulation et thrombopénie: pas de recommandations
     sur les données actuelles (5;D)
   – TP et INR ne sont pas des indicateurs fiables de la coagulation chez les
     patients cirrhotiques (1b;A)



                                                     Baveno V, J of Hepatology 2010
Traitement de la rupture de varices
• Traitement vasoactif:
   – Dès que possible, avant l’endoscopie (1b;A)
   – Terlipressine *, somatostatine, octréotide, vapreotide
   – Jusqu’à 5 jours (1a;A)

• Antibioprophylaxie:
   – ↓ risque de re-saignement et la mortalité
   – Dès l’admission (1a;A)
   – Quinolones PO pour la plupart des patients (1b;A): Norfloxacine
     400mg x2/j **
   – Ceftriaxone IV 1g/j:
       • Cirrhose avancée (1b;A)
       • Forte probabilité de résistance aux quinolones (5;D)
   – Pendant 5 à 7j

                                                         Baveno V, J of Hepatology 2010
                                                         * D’Amico et al, Sem Liver Dis 1999
                                                         ** Conférence consensus 2003
Traitement de la rupture de varices


• Prévention de l’EH: pas de recommandations actuellement (5;D)

• Délai de l’endoscopie: le plus tôt après l’admission, dans les
  12h (5;D)




                                               Baveno V, J of Hepatology 2010
Traitement endoscopique de la
         rupture de varices
• Varices oesophagiennes:
  – Ligature endoscopique ++
  – Sclérothérapie (polidocanol 1%) si ligature
    techniquement difficile (1b;A)




                                         Baveno V, J of Hepatology 2010
Ligature vs sclerotherapy




                     Villanueva, J Hepatol 2006
Ligature endoscopique
Sclérothérapie
Traitement endoscopique de la
         rupture de varices
• Varices oesophagiennes:
   – Ligature endoscopique ++
   – Sclérothérapie si ligature techniquement difficile (1b;A)


• Varices gastriques:
   – Varices gastriques isolées et GOV2: encollage *(N-
     butyl-cyanoacrylate)
   – GOV1: ligature ou encollage




                                                       Baveno V, J of Hepatology 2010
                                                       * Lo, Hepatology 2001
Estimation du pronostic
• Risque d’échec du traitement à J5:
   – Gradient de pression ≥ 20 mmHg
   – Child C
   – Saignement actif lors de l’endoscopie               (2b;B)

• Mortalité à 6 semaines:
   –   Child C
   –   Score MELD ≥ 18
   –   Échec pour contrôler le saignement
   –   Re-saignement précoce                 (2b;B)




                                             Baveno V, J of Hepatology 2010
Autres traitements
• Mise en place précoce d’un TIPS couvert *:
   – Dans les 72h (idéalement ≤ 24h)
   – Chez les patients à haut risque d’échec du traitement
     initial:
        • Child C < 14
        • Child B avec saignement actif   (1b;A)


• Tamponnement par ballonnet:
   – Hémorragies massives,
   – dans l’attente d’un traitement définitif (maximum 24h,
     en unité de soins intensifs) (5;D)


• Stent métallique auto-expansible:
   – Option dans les hémorragies réfractaires, études
     complémentaires nécessaires (4;C)



                                                              Baveno V, J of Hepatology 2010
                                                              Garcia-Pagan, N Engl J Med 2010
• Prise en charge des échecs du traitement
  – Si échec du ttt médical + endoscopique: TIPS couvert
    (2b;B)

  – Si re-saignement dans les 5 jours:
     • 2è essai de traitement endoscopique
     • Si saignement sévère: TIPS couvert          (2b;B)




                                             Baveno V, J of Hepatology 2010
Prophylaxie secondaire
• A débuter au plus tôt, dès J6 après l’hémorragie
• Les moyens:
   – Ligature endoscopique               Association > monothérapie* (1a;A)
   − β-bloquants                            + efficace chez les non-
   – Dérivés nitrés: ISMN (Monicor ) répondeurs aux β−bloquants (5;D)
                                       ®




• Autres indications:
    – Ligature impossible → β-bloquants + ISMN            (1a;A)
    − β-bloquants impossible → Ligature                   (5;D)


• Échec de la prophylaxie secondaire par ttt médical + endoscopique:
    – TIPS couvert ++
    – Shunt chirurgical possible si Child A ou B (2b;B)
    – Transplantation (2b;B)

                                                                   Baveno V, J of Hepatology 2010
                                                                   * de la Peña J, Hepatology 2005
Prophylaxie secondaire

• Ligature endoscopique:
  – Toutes les 2-4 semaines jusqu’à éradication
  – Après éradication:
     • endoscopie de contrôle à 1-3 mois,
     • puis tous les 6 à 12 mois




                                            Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010
Prophylaxie secondaire

• Varices gastriques *
   – GOV1: encollage, ligature ou β-bloquants (2b;B)
   – Varices gastriques isolées de type 1 ou GOV2: encollage (1b;A)
     ou TIPS (2b;B)


• Gastropathie d’hypertension portale: β-bloquants (1b;A)




                                               Baveno V, J of Hepatology 2010
                                               * Mishra, Gut 2010
Résumé
•   Prophylaxie pré-primaire:
     –   Traiter l’hépatopathie sous-jacente
     –   Surveillance endoscopique à 2-3 ans


•   Prophylaxie primaire:
     –   Petites varices:
           • Non à risque: β- possible
           • A risque (Child C, signes rouges): β- recommandé
     –   Varices de taille moyenne ou grande: β- ou ligature
     –   Surveillance endoscopique:
           •   Si pas de ttt: tous les 1-2 ans ou si décompensation
           •   Si ttt instauré: pas de surveillance endoscopique
     –   Varices gastriques: β- possible

•   Traitement de l’hémorragie aiguë:
     –   Varices oesophagiennes: ligature
     –   Varices gastriques :
           •   GOV1 : ligature ou encollage
           •   Non GOV 1: encollage
     –   TIPS précoce pour les patients à haut risque

•   Prophylaxie secondaire:
     –   Varices oesophagiennes:
           • Ligature endoscopique + β-
           •   Ligature impossible → β- + ISMN
           −   β-bloquants impossible → Ligature
     –   Varices gastriques:
           •   GOV 1: encollage, ligature ou β-
           •   Non GOV1: encollage ou TIPS
     –   Gastropathie d’HTP: β-
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  • 1. Indications et modalités du traitement endoscopique des varices oesophagiennes D. VUACHET CHU Besançon 15/10/10 - Journées DES
  • 2. Varices oesophagiennes • Histoire naturelle • Prophylaxie pré-primaire • Prophylaxie primaire • Hémorragie par rupture de varices • Prophylaxie secondaire
  • 3. Classification d’Oxford • Niveau de preuve: 1 (+ fort) à 5 (+ faible) • Degré de recommandation: A (+ fort) à D (+ faible) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 4.
  • 5. Histoire naturelle des varices gastro-oesophagiennes • Présentes chez 30 à 40% des cirrhoses compensées au moment du diagnostic • Chez 60% des cirrhotiques au stade décompensé • Apparaissent lorsque le gradient de pression hépatique est > 10 mmHg • Risque de rupture quand > 12 mmHg • Incidence des épisodes hémorragiques: 4% par an, 15% par an si varices de moyenne ou grande taille • Risque de re-saignement: 60% à 1 an * • Mortalité à 6 semaines: 10-20% ** Facteurs prédictifs de rupture: *** Taille des varices Child Pugh Bosch, J of Hepatology 2008 * Bosch,Lancet 2003 Présence de signes rouges ** Baveno V, J of Hepatology 2010 *** NIEC, N Engl J Med 1988
  • 6. Rechercher les varices: • Tous les patients, au moment du diagnostic de cirrhose • Évaluation endoscopique • Tests non invasifs pas encore assez précis pour remplacer l’endoscopie *: – marqueurs clinico-biologiques: signes cliniques de cirrhose, Child- Pugh, plaquettes (mm-3)/ taille rate (mm) > 909 = VPN 100% ** – Imagerie: échographie-doppler, TDM, IRM – Élastométrie • Vidéocapsule: intérêt à confirmer *** Baveno V, J of Hepatology 2010 * de Franchis R, Am J Gastroenterol 2006 ** Giannini, Gut 2003 *** de Franchis R, Hepatology 2008
  • 7. En l’absence de varices, prophylaxie pré-primaire: – Traiter l’hépatopathie sous-jacente réduit l’hypertension portale et prévient ses complications (1b;A) – Pas d’indication aux β-bloquants pour prévenir la formation des varices (1b;A): inefficace + effets secondaires * – Surveillance endoscopique à 2-3 ans ** Baveno V, J of Hepatology 2010 * Groszmann RJ, N Engl J Med 2005 ** de Franchis R, J Hepatol 2000
  • 8. En présence de varices, prophylaxie primaire
  • 9. Prophylaxie primaire – Petites varices: • Non à risque: β-bloquants possible pour prévenir la progression et le saignement Si pas de ttt: surveillance endoscopique tous les 1-2 ans ou si décompensation * • A risque hémorragique (Child C ou signes rouges): β- bloquants recommandés – Varices de taille moyenne ou grande: β-bloquants ou ligature élastique Choix selon les ressources et l’expérience locale, le choix et les caractéristiques du patient, les effets secondaires et les contre- indications – Varices gastriques: β-bloquants possible Baveno V, J of Hepatology 2010 * Bosch, J of Hepatology 2008
  • 10. Prophylaxie primaire • Mesure du gradient de pression hépatique: – A utiliser dans les centres qui en ont l’expertise, à visée pronostique et pour les indications thérapeutiques – A intégrer dans des essais thérapeutiques ++ – Réponse clinique: ↓ gradient de 20% ou < 12 mmHg après β- bloquants au long cours (1a;A) – Identifier les répondeurs aux β-bloquants: réponse aigue au propranolol IV = ↓ gradient de 10% ou < 12 mmHg Pourrait être pertinent dans les essais (1b,A) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 11. β-bloquants • Propranolol (Avlocardyl ®): débuter à 20mg x2/j • Nadolol (Corgard®): débuter à 40mg x2/j • Augmenter jusqu’à dose maximale tolérée ou FC = 55/min ou ↓ de 25% • A vie • Pas de surveillance endoscopique • Pourraient être contre-indiqués en cas d’ascite réfractaire: surmortalité * Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010 * Sersté, Hepatology 2010
  • 12. β-bloquants • Carvedilol (Kredex®): alternative prometteuse – dans le cadre d’essais cliniques pour le moment – 2 situations pour préférer le carvedilol : • HTP + HTA • Non répondeurs au propranolol/nadolol Bosch, Hepatology Jun 2010
  • 13. Hémorragie par rupture de varices • En cause dans 70% des hémorragies digestives hautes chez les patients avec HTP • Diagnostic endoscopique: – Saignement actif d’une varice (20%) – Caillot adhérent – Présence de varices sans autre cause potentielle de saignement Bosch, Journal of Hepatology 2008
  • 14. Traitement de l’hémorragie aiguë Traitement vasoactif + Antibioprophylaxie + Traitement endoscopique
  • 15. Traitement de la rupture de varices • Mise en condition: protection des voies aériennes, O2, 2 VVP • Transfusion: – Restaurer et maintenir l’état hémodynamique : TAS ~ 100 mmHg – [Hb] cible entre 7 et 8g/dL, à adapter au patient (co- morbidités, âge, état hémodynamique, hémorragie en cours) (1b;A) – Troubles de la coagulation et thrombopénie: pas de recommandations sur les données actuelles (5;D) – TP et INR ne sont pas des indicateurs fiables de la coagulation chez les patients cirrhotiques (1b;A) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 16. Traitement de la rupture de varices • Traitement vasoactif: – Dès que possible, avant l’endoscopie (1b;A) – Terlipressine *, somatostatine, octréotide, vapreotide – Jusqu’à 5 jours (1a;A) • Antibioprophylaxie: – ↓ risque de re-saignement et la mortalité – Dès l’admission (1a;A) – Quinolones PO pour la plupart des patients (1b;A): Norfloxacine 400mg x2/j ** – Ceftriaxone IV 1g/j: • Cirrhose avancée (1b;A) • Forte probabilité de résistance aux quinolones (5;D) – Pendant 5 à 7j Baveno V, J of Hepatology 2010 * D’Amico et al, Sem Liver Dis 1999 ** Conférence consensus 2003
  • 17. Traitement de la rupture de varices • Prévention de l’EH: pas de recommandations actuellement (5;D) • Délai de l’endoscopie: le plus tôt après l’admission, dans les 12h (5;D) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 18. Traitement endoscopique de la rupture de varices • Varices oesophagiennes: – Ligature endoscopique ++ – Sclérothérapie (polidocanol 1%) si ligature techniquement difficile (1b;A) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 19. Ligature vs sclerotherapy Villanueva, J Hepatol 2006
  • 22. Traitement endoscopique de la rupture de varices • Varices oesophagiennes: – Ligature endoscopique ++ – Sclérothérapie si ligature techniquement difficile (1b;A) • Varices gastriques: – Varices gastriques isolées et GOV2: encollage *(N- butyl-cyanoacrylate) – GOV1: ligature ou encollage Baveno V, J of Hepatology 2010 * Lo, Hepatology 2001
  • 23. Estimation du pronostic • Risque d’échec du traitement à J5: – Gradient de pression ≥ 20 mmHg – Child C – Saignement actif lors de l’endoscopie (2b;B) • Mortalité à 6 semaines: – Child C – Score MELD ≥ 18 – Échec pour contrôler le saignement – Re-saignement précoce (2b;B) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 24. Autres traitements • Mise en place précoce d’un TIPS couvert *: – Dans les 72h (idéalement ≤ 24h) – Chez les patients à haut risque d’échec du traitement initial: • Child C < 14 • Child B avec saignement actif (1b;A) • Tamponnement par ballonnet: – Hémorragies massives, – dans l’attente d’un traitement définitif (maximum 24h, en unité de soins intensifs) (5;D) • Stent métallique auto-expansible: – Option dans les hémorragies réfractaires, études complémentaires nécessaires (4;C) Baveno V, J of Hepatology 2010 Garcia-Pagan, N Engl J Med 2010
  • 25. • Prise en charge des échecs du traitement – Si échec du ttt médical + endoscopique: TIPS couvert (2b;B) – Si re-saignement dans les 5 jours: • 2è essai de traitement endoscopique • Si saignement sévère: TIPS couvert (2b;B) Baveno V, J of Hepatology 2010
  • 26. Prophylaxie secondaire • A débuter au plus tôt, dès J6 après l’hémorragie • Les moyens: – Ligature endoscopique Association > monothérapie* (1a;A) − β-bloquants + efficace chez les non- – Dérivés nitrés: ISMN (Monicor ) répondeurs aux β−bloquants (5;D) ® • Autres indications: – Ligature impossible → β-bloquants + ISMN (1a;A) − β-bloquants impossible → Ligature (5;D) • Échec de la prophylaxie secondaire par ttt médical + endoscopique: – TIPS couvert ++ – Shunt chirurgical possible si Child A ou B (2b;B) – Transplantation (2b;B) Baveno V, J of Hepatology 2010 * de la Peña J, Hepatology 2005
  • 27. Prophylaxie secondaire • Ligature endoscopique: – Toutes les 2-4 semaines jusqu’à éradication – Après éradication: • endoscopie de contrôle à 1-3 mois, • puis tous les 6 à 12 mois Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010
  • 28. Prophylaxie secondaire • Varices gastriques * – GOV1: encollage, ligature ou β-bloquants (2b;B) – Varices gastriques isolées de type 1 ou GOV2: encollage (1b;A) ou TIPS (2b;B) • Gastropathie d’hypertension portale: β-bloquants (1b;A) Baveno V, J of Hepatology 2010 * Mishra, Gut 2010
  • 29. Résumé • Prophylaxie pré-primaire: – Traiter l’hépatopathie sous-jacente – Surveillance endoscopique à 2-3 ans • Prophylaxie primaire: – Petites varices: • Non à risque: β- possible • A risque (Child C, signes rouges): β- recommandé – Varices de taille moyenne ou grande: β- ou ligature – Surveillance endoscopique: • Si pas de ttt: tous les 1-2 ans ou si décompensation • Si ttt instauré: pas de surveillance endoscopique – Varices gastriques: β- possible • Traitement de l’hémorragie aiguë: – Varices oesophagiennes: ligature – Varices gastriques : • GOV1 : ligature ou encollage • Non GOV 1: encollage – TIPS précoce pour les patients à haut risque • Prophylaxie secondaire: – Varices oesophagiennes: • Ligature endoscopique + β- • Ligature impossible → β- + ISMN − β-bloquants impossible → Ligature – Varices gastriques: • GOV 1: encollage, ligature ou β- • Non GOV1: encollage ou TIPS – Gastropathie d’HTP: β-
  • 30. Merci