La ligature élastique des varices œsophagiennes est une technique clé pour prévenir la rupture de varices et gérer les hémorragies. Le traitement nécessite plusieurs séances avec un suivi endoscopique régulier, et l'association avec des bêta-bloquants améliore les résultats en termes de récidive hémorragique. Les complications sont possibles, mais la ligature reste la méthode de référence pour le traitement des varices liées à l'hypertension portale.

1. Amicale des Gastro-Entérologues
de la Région de Tensift
La ligature des varices œsophagiennes
service d’hépato-gastro-entérologie-CHU Hassan II-Fès
Xe JOURNEE SCIENTIFIQUE
12 Mai 2012
Le Royal Mirage Deluxe – MARRAKECH
Xe journée scientifique de l’AGERT Ie seminaire de la SMED

2. Les objectifs pédagogiques
Préciser les indications de la ligature élastique des
varices œsophagiennes (LVO)
Décrire la technique de la LVO
Rapporter les résultats et les complications de la
LVO
Xe journée scientifique de l’AGERT Ie seminaire de la SMED

3. Mécanisme d’action de la ligature élastique
La ligature élastique:
Strangulation de la varice
Obstruction veineuse
Stase veineuse
Thrombose veineuse locale
Fibrose du vaisseau
Hépato-Gastro 1999

4. Les indications de la ligature élastique
Prévention primaire de la rupture de varices
œsophagiennes (RVO)
Hémostase de l’hémorragie par RVO
Prévention secondaire de la RVO

5. Salle d’endoscopie digestive

6. Kit de ligature de VO

7. Préparation du matériel
Vidéo: disponible sur www.aqodad.ma

8. Hémorragie digestive haute par rupture de VO +
ligature hémostatique
Vidéo: disponible sur www.aqodad.ma

9. Ligature élastique élective des VO
Vidéo: disponible sur www.aqodad.ma

10. Planification de la ligature des VO:
L'éradication des varices œsophagiennes
L'anesthésie générale améliore la tolérance de l'examen.
mise en place d'1 à 2 élastiques par cordon variqueux pour un
maximum de 5 à 8 élastiques par séance.
L'intervalle entre deux séances de traitement est de 2 à 3
semaines.
L'éradication (60 à 80%) est habituellement obtenue en 4 à 6
séances.
Surveillance endoscopique après éradication:
À 1 mois et à 3 mois
AASLD 2007
Puis chaque 6 à 12 mois conférence de consensus 2003

11. Efficacité de la ligature hémostatique
*
* Série du CHU de Fès
J Afr Hepato Gastroenterol (2009)

12. Efficacité de l’ensemble des techniques en terme de
diminution du risque de re-saignement et de mortalité:
études randomisées
EBL: Endoscopic Band Ligation; EIS: Endoscopic Injection Sclérothérapy
;TIPS: Tranjugular Intrahepatic portal systemic Shunt; ISMN: Isosorbide-5- Mononitrate
DSRS: Distal Splenorenal Shunt;
Xe journée scientifique de l’AGERT
Bosch, Lancet 2003,

13. Ligature > sclérose des VO
Hépato-Gastro. Mai juin 1995

14. Prévention de la récidive hémorragique par
RVO
Ligature vs traitement médical?

15. Ligature vs traitement médical: 4 études randomisées
(résultats: globalement comparables)
auteurs traitement Malades Suivi Récidive Mortalité
(n) (mois) hémorragique (%)
(%)
Villanueva Ligature vs 72 22 49% 42%
Nadolol+ 72 20 33% 32%
MNI (p<0.05) NS
Lo Ligature vs 60 25 38% 25%
Nadolol + 61 24 57% 13%
MNI NS NS
Patch Ligature vs 51 12 53% 33%
Propranolol + 51 8 37% 33%
MNI NS NS
Romero LVO +/- SCO vs 52 12 46% 19%
Nadolol + MNI 57 11.5 47% 19%
NS NS
MNI: Mononitrate d’isosorbide
Hepatology 2007

16. La prévention de la récidive hémorragique
Peut-on faire mieux en associant la ligature à
un traitement médical?

17. Prévention de la récidive hémorragique par RVO:
Ligature + Nadolol > Ligature seule (étude multicentrique)
EBL + Nad: 43 pts. EBL alone: 37 pts.
80
60 p = 0.06
% events
p = 0.006
40
EBL alone
EBL + Nad
20
N.S.
0
Bleeding Mortality Variceal
recurrence recurrence
de la Peña J et al. Hepatology 2005;41: 572-578

18. Ligature + beta-bloquant vs ligature:
méta-analyse
2 méta-analyses récentes:
L’ajout d’un Bêta Bloquant au traitement endoscopique quel
qu’il soit
améliore significativement le taux de récidive hémorragique
à 6,12 et 24 mois
et la survie à 24 mois
World J Gastroenterol, 2010

19. Les complications de la ligature des VO;
CHU Hassan II de Fès: n=180
* *
*1 décès par HDH massive
J Afr Hepato Gastroenterol 2009

20. Chute d’escarres
Vidéo: disponible sur www.aqodad.ma

21. Facteurs prédictifs de récidive hémorragique
par chute d’escarres en post-ligature
Analyse multivariée
les antécédents d’hémorragie digestive
la présence d’un reflux gastro oesophagien
un score APRI (ASAT/taux de plaquettes) supérieur à 3,3
et un taux de prothrombine inférieur à 46%
Aliment Pharmacol Ther. 2010
..

22. Classification des varices gastriques

23. Recommandations
La ligature des VO est le traitement endoscopique de référence
de l’HDH/RVO (1a;A)
La LVO ou les BB sont recommandés dans la prévention
primaire de la RVO (1a;A)
La LVO associée aux BB est le traitement de référence de la
prévention secondaire de la RVO (1a;A)
La Ligature peut être utilisée comme technique d’hémostase
dans l’HDH par rupture de varice gastrique type GOV1. (5;D)
Baveno V. J Hepatol 2010