Le document traite du traitement des varices par injections de mousse sclérosante, détaillant les avantages, les indications et les contre-indications de cette méthode. Il souligne que la technique est efficace, ambulatoire, moins coûteuse et préserve le réseau veineux, tout en nécessitant une évaluation préalable par échographie. Les différentes précautions, ainsi que la formation des praticiens, sont également abordées pour assurer la sécurité et l'efficacité du traitement.

1. JANVIER 2011 Dr GACHET Gilles VOIRON [email_address]

2. 1860 la sclérose C G PRAVAZ (seringue) 39 la mousse Mac AUSLAND (MORRUHATE) 93 CABRERA et MONFREUX popularisent 01 TESSARI pompe (Grigg IRVINE technique) 07 Consensus (Tegernsee et Grenoble) 08 CESMOUS (JL Gillet). 09 UIP MONACO reconnaissance mondiale 09 AFFSAPS : EASYFOAM ? 10 AFFSAPS : VARISOLVE ? 10 Reconnaissance par l’Europe (Italie, RFA) ?

3. Dissout la veine au lieu de l’enlever en chir; Méthode ambulatoire et simple (ne nécessitant pas d’arrêt d’activité, notamment professionnelles, familiales et sportives); Sûre (pas de risques anesthésique, infectieux, faible risque de TVP ou de choc allergique); Economique (15 x – cher que la chirurgie, 10 x – que le laser endoveineux ou la radiofréquence car sonde jetables et coûteuses); Toujours faisable (>1cm, sous anticoagulants, >90 ans, ulcère); Préserve des tronçons veineux ( pour pontages).

4. Il existe actuellement une dizaine de méthodes pour confectionner de la mousse (ORBACH, CABRERA, MONFREUX, BENIGNI, TESSARI +++, GACHET, MINGO GARCIA, SADOUN…).

7. INDICATIONS/CONTRE-INDICATIONS. Indications et contre-indications sont fondées sur la clinique et l’écho-Döppler, indispensable avant toute procédure. A/ Indications. Elles sont clairement établies par l’ANAES. Tous les patients aux divers stades de la maladie veineuse chronique (classées de C2 à C6 selon la CEAP) peuvent bénéficier de la technique (Un ulcère variqueux ne contre-indique pas le traitement mais la ponction/injection doit être réalisée en peau saine). De même, toutes les varices, y compris de diamètre supérieure à 10 mm (26), troncs saphènes, accessoires des saphènes, pelviennes, perforantes (par injections indirectes), réticulaires, télangiectasies, malformations veineuses (KT), varicocèles et récidives après strippings, phlébectomies, cures CHIVA, VNUS Closure, lasers, vapeurs et sclérothérapies.

9. INDICATIONS. Périnéales Troubles trophiques CEAP C5 Récidives après strippings

10. INDICATIONS. Varice ganglionnaire Inguinale (souvent après éveinage)

11. La petite veine saphène; Les veines de la fosse-poplitée; Les récidives post-opératoires (néo-jonctions SF ou SP); Les varices ganglionnaires (aine); Les varices pelviennes; Les varices complexes et diffuses; Les patients sous anticoagulants (ACFA, TVP..); Les jeunes femmes avec désir de grossesse; Les patients âgés ou en mauvais EG; Les troubles trophiques; Les perforantes (précision et esthétique mais injection à distance); Les malformations veineuses (KT…); Les varices associées à un lymphoedème; Les hémorroïdes. Les moins bonnes : les branches sus-fasciales chez la femme jeune (pigmentations) et la très grosse varice unique (chir ?).

13. B/ Contre-indications absolues (27). Allergie à un produit sclérosant, affections générales graves, thrombose veineuse profonde aigue, syndrome obstructif post-thrombotique, artériopathie sévère des membres inférieurs (stade III et IV), infections cutanées locales et, uniquement pour le LAUROMACROGOL qui contient de l'alcool, un traitement au DISULFIRAM qui est utilisé pour le sevrage éthylique. C/ Contre-indications relatives. Thrombophilies (nécessitant une anticoagulation temporaire par HBPM, FONDAPARINUX ou AVK), foramen ovale persistant symptomatique, maladie de Rendu-Osler, malformations artério-veineuses et expositions aux UV. En l’absence d’études suffisantes excluant l’absence de risque, il convient d’être prudent en cas de grossesse confirmée et dans la période d’allaitement, en discutant le bénéfice /risque d’une indication précise et exceptionnelle en accord avec le patient. Les 3 premiers mois du post-partum ne sont également pas propices au traitement des varices à la mousse. Il est préférable de ne pas programmer une chirurgie ou un long voyage dans les 2 mois qui suivent la procédure.

17. • la ponction est contre-indiquée dans une zone cutanée infectée. La désinfection du site d’injection doit se faire par badigeonnage avec une substance antiseptique. L’emploi de matériels stériles à usage unique (seringues, aiguilles, raccords, etc.) et d’un gel échographique en mono-dose stérile que l'on peut remplacer avantageusement par de la chlorhexidine en spray, est indispensable.

19. TOUJOURS ENFONCER L’AIGUILLE JUSQU’À LA GARDE POUR NE PAS BOUGER Donc, pour piquer dans une varice superficielle, le point de ponction est situé loin de la sonde. Ne jamais piquer perpendiculairement mais chercher à cathétériser la veine.

20. • la ponction/injection : la ponction réalisée avec une aiguille ou un cathéter doit être intraveineuse et l’injection lente et indolore. Le contrôle échographique limite le risque d’extravasation et sa visualisation impose de stopper l’injection. • le patient doit limiter ses manœuvres de Valsalva après l’injection notamment lors de l’enfilage du bas de compression (le pied doit être enfilé avant le ttt) et lors du lever. • La pratique d'un sport violent n'est pas recommandée dans les heures qui suivent le traitement mais la marche est conseillée. • Une atteinte ou un remplacement d'une valve cardiaque doit faire discuter une antibioprophylaxie (Amoxicilline) de l'endocardite infectieuse. • La trousse d’urgence doit comporter au minimum : un masque à oxygène, un embut, une canule de Guédel, de l’oxygène, de l’adrénaline, des corticoïdes sous formes injectable et inhalable, un dérivé nitré, une ligne de perfusion et un soluté de remplissage (64).

21. Quel que soit le mode d’injection choisi, le volume de mousse injecté n'excède pas 15 ml par séance et doit être réduit chez les enfants, les personnes âgées, les sujets de petite corpulence ou en mauvais état général et chez les patients porteurs de maladie concomitante type : athéro-thrombose, insuffisance cardiaque, respiratoire, foramen ovale de grande taille persistant, anévrisme du septum inter-auriculaire, maladie de Rendu-Osler … Le plus petit volume efficace est le meilleur. L’arrêt de l’injection se fait lorsque la portion de la varice que l’on souhaite traiter est échogène et spasmée (<15ml).

22. Les manœuvres de compression intermittentes à l’aide de la sonde échographique permettent : • la diffusion de la mousse le long des trajets variqueux que l’on souhaite traiter, • la vérification du remplissage de ces réseaux par la mousse échogène, • la mise en contact de la mousse qui flotte dans la varice avec ses parois profondes. L’arrêt de l’injection se fait lorsque la portion de la varice que l’on souhaite traiter est échogène et spasmée.

23. La pigmentation (saphènes accessoires sus-fasciales). La matting : apparition de varices secondaires au traitement à la mousse. Persistance d’un reflux veineux plus haut situé, injection trop rapide? Trop concentrée ? Trop gros volume de mousse ?).

24. • la migraine à aura. La prise au préalable d’un antimigraineux chez le patient migraineux, la limitation des volumes de mousses injectés, la diminution de la taille des bulles de mousses, le prolongement du décubitus et la limitation des manœuvres de Valsalva après le geste ainsi que le lever progressif limitent le nombre, la durée et l’intensité des auras. La connaissance d’un foramen ovale de grande taille persistant et symptomatique, impose également le fractionnement des séances et la réduction des volumes injectés . Etudes PROVENSIS, CESMOUS, MAAS. L’enfilage du bas de compression jusqu’à la cheville avant l’injection limite le Valsalva post-injection.

25. • les thromboses veineuses profondes doivent être dépistées précocement après le geste et traitées (donc écho-Döppler en urgence au moindre doute). Les patients thrombophiles (antécédents de thrombose, mutation génétique établie ou coagulopathie transitoire) doivent bénéficier d’une prévention anticoagulante par AVK, HBPM ou Fondaparinux. • la recherche de séquelles de TVP lors du bilan initial est indispensable car leurs présences ne CI pas la mousse mais impliquent une prévention anticoagulante transitoire. Le choc anaphylactique (matériel de réanimation). L’injection intra-artérielle. Le choc vagal.

26. MOUSSE ET FOP PHOTOS PROVENSIS

27. Compression posée en cheville avant l’injection pour éviter un Valsalva lors de l’enfilage qui favorise le passage de mousse dans un éventuel FOP

28. NOTICE D’INFORMATION DESTINEE AUX PATIENTS SUR LE TRAITEMENT ECHO-GUIDE DES VARICES A LA MOUSSE (la-mousse.com). Extraite du référentiel sur le traitement endovasculaire des varices par injections écho-guidées de mousses fibrosantes : Le consensus de Grenoble. Version 2010. Veuillez-vous connecter sur le site : la-mousse.com pour de plus amples informations. Vous envisagez de bénéficier d’un traitement phlébologique, qui vise à améliorer votre circulation veineuse (ceci exclut les télangiectasies ou varicosités, varices très fines de moins de 1 mm de diamètre dont le problème est purement esthétique). Vous devez donc prendre connaissance des explications données ci-dessous. RESUME : Le traitement à la mousse dans des varices de gros calibre consiste en une ou plusieurs injections visant à éliminer des veines inutiles pour rétablir une circulation normale. L’échographie a apporté une grande précision de repérage et une sécurité accrue . L’utilisation de sclérosant sous forme de mousse réalise un progrès majeur, avec une efficacité, un bénéfice et des résultats équivalents à la chirurgie. * MODE D’ACTION (EN QUOI CONSISTE-T-IL ?) Il s’agit d’une ou plusieurs injections d’un produit spécialement étudié, par voie intraveineuse. Cette substance a un effet d’abrasion sur la paroi veineuse, durcissant la veine (= sclérose en grec), entraînant sa réparation ou son élimination cicatricielle définitive en quelques jours ou quelques semaines. * OBJECTIF (QUEL EST SON BUT ?) Le rôle principal des veines est d’assurer le retour du sang vers le cœur. Le traitement vise à rétablir une circulation normale en éliminant les veines inutiles, incontinentes, déformées et dilatées, appelées varices, qui freinent ou font obstacle au retour du sang. Il n’y a pas à redouter un manque de veines après le traitement puisque les veines éliminées ne remplissant plus leur rôle, le sang a déjà trouvé d’autres trajets de circulation. Par ailleurs, le traitement ne s’attaque qu’à des veines dites ‘superficielles’ et pas aux veines profondes (essentielles à la circulation, mais peu réparables). Les différents systèmes veineux ont été évalués lors de l’examen écho-Döppler qui a été préalablement réalisé. Le traitement est palliatif . Il n’est pas définitif car la maladie veineuse est chronique, évoluant par pallier. Il est donc préférable de choisir un traitement facile à répéter.

29. NOTICE D’INFORMATION DESTINEE AUX PATIENTS SUR LE TRAITEMENT ECHO-GUIDE DES VARICES A LA MOUSSE. (suite) * POURQUOI SUPPRIMER LES VARICES ? Les veines ont perdu leur élasticité (perte du collagène) et sont dilatées. Leurs valvules chargées d’empêcher le reflux du sang ont été partiellement ou totalement détruites. Elles sont devenues des varices ne remplissant plus leur rôle de transport du sang vers le cœur. Les varices favorisent des symptômes: lourdeur, douleur et œdème, avec fatigue, tension, crampes, etc.… Le sang qui stagne a un effet toxique , et peut contribuer à des complications locales cutanées ou générales telles que: hypodermite, eczéma variqueux, ulcère variqueux, thrombose (phlébite)… * EXISTE-T-IL D’AUTRES TRAITEMENTS POSSIBLES POUR MES VARICES ? OUI : 1/ Le traitement de base est le port d’une compression élastique adaptée à la gravité des varices. Il soulage et limite certaines complications sans éliminer la varice. Cette compression peut être difficile à supporter en fonction de la morphologie du corps ou si l’on habite des régions chaudes … 2/ Pendant longtemps, la chirurgie a été le pilier du traitement. Elle élimine définitivement des veines pouvant parfois, être utiles (pontage cardiaque ou vasculaire). Elle reste adaptée comme alternative ou sera discutée selon au cas par cas. Elle ne traite qu’une partie de la maladie veineuse chronique, peut traiter les grands axes (stripping de saphène) ou des segments de veines (phlébectomies), avec des alternatives qui utilisent les propriétés thermiques du laser, de la vapeur d’eau ou de la radiofréquence. 3/ Le traitement à la mousse des varices peut être employé seul ou en complément d’une intervention chirurgicale. C’est un traitement puissant mais simple pour le patient, ambulatoire, facile à répéter et peu agressif. …

32. Oblitération des varices « anatomiques » ? Retour à la continence des varices « fonctionnelles » ? (si non : échec et traitement de ces veines) Retour à la continence de la JSF 2 mois après injection du tronc.

33. Ça ne marche pas ! (90 % comme la chir). Ne pas confondre évolution de la MVC et échec de la procédure. C’est bien pour les petites varices mais ! C’est dangereux ! (étude CESMOUS). Ça donne des phlébites (5X - que chir). Ça donne des AVC ! (étude MAAS). Ça pigmente (- de 1 % persiste à 2 ans Goldman). Ça fait mal ! (étude club mousse Auvergne). Le but est de supprimer des varices ! Non des reflux. Ça ne peut pas marcher sous anticoagulants. Il faut attendre la fin des grossesses pour mousser. C’est fastoche, je peux apprendre tout seul ! Formation théorique et pratique = compagnonnage ce qui procure une protection juridique relative.

36. CONSENSUS 2010. NOTICE D’INFORMATION SUR LE TRAITEMENT ECHO-GUIDE DES VARICES A LA MOUSSE et ACCORD POUR LA PROCEDURE DU TRAITEMENT ENDOVEINEUX DES VARICES A LA MOUSSE. Disponibles sur : la-mousse.com (téléchargeable gratuitement). Merci de signer sur le net le consensus de GRENOBLE s’il vous convient (déjà 120 signatures) et d’adhérer au club mousse qui défend la mousse et les mousseurs (environs 4 réunions par an ainsi que des travaux de recherche clinique, de vulgarisation, de formation…). il vous faut envoyer un chèque de 30 € pour l’année 2011 à notre trésorier : Charles ZARCA 12, place Hôtel de Ville 74100 ANEMASSE

37. Réunion du club mousse, samedi 12 février 2011 à VOIRON hôtel PALLADIOR (A43 à 500 m de la sortie VOIRON CHAMFEUILLET). Organisée avec le soutien de GSK, FRANCE MEDICAL SYSTEMS et INNOTHERA. 9 h : accueil (petit déjeuner, visite de nos partenaires); 9 h 30 : occlusion endovasculaire percutanée de la veine grande saphène par destruction thermique par vapeur : technique, résultats préliminaires de l’étude multicentrique prospective. Philippe Nicolini (clinique du Grand Large à Décines 69). 10 h 30 : pause ; 10h 45 : la mousse : confection, variabilité, standardisation… Alain Monfreux (Toulouse, « père » de la mousse en France et président d’honneur du club mousse). 11 h 30 : le site « la mousse-com » intérêt, utilisation, trucs et astuces. 12 h : assemblée générale du CLUB MOUSSE. 13 h : repas. 14 h : comment injecter la mousse (cathéter court, butterfly, injection directe) avec injections écho-guidées sur des fantômes (et des volontaires, s’il y en a) par les participants et test d’un nouveau dispositif facilitant l’injection. Alain MONFREUX, François BUCCI, Charles ZARCA, Laurent SPINI et Gilles GACHET. 16 h : fin de la réunion. Merci de confirmer votre présence à Mme Corinne Boyer par mail : [email_address] ou par téléphone : 0684994189. la-mousse.com