Nice2013

RUBRIQUE PHLEBOLOGIE / RECOMMANDATIONS COMMENTEES PAR LE GT SFA
VARICOSE VEINS OF THE LEG / THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF VARICOSE VEINS. CLINICAL
GUIDELINE/ METHODS, EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS/JULY 2013. COMMISSIONED BY THE NATIONAL INSTITUTE
FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE
VARICES DES MEMBRES INFERIEURS /LE DIAGNOSTIC ET LA PRISE EN CHARGE DES VARICES
(RECOMMANDATIONS DE NICE/ JUILLLET 2013)
Ces recommandations avaient pour objectifs d’aider les professionnels de santé lors du diagnostic et
du choix du traitement des varices des membres inférieurs, afin d’améliorer la prise en charge et de
diminuer les disparités des soins au Royaume Uni.
Cela passe par plusieurs étapes :
- Identifier des patients qui doivent être examinés et / ou traités dans un centre vasculaire
(centre regroupant des cliniciens, des échographistes vasculaires et des experts dans les
différents traitements des varices – sclérothérapie, chirurgie classique et endovasculaire).
- Proposer le traitement ayant le meilleur rapport efficacité/ coût.
- Informer les patients variqueux.
Si les conclusions relatives à la suprématie du traitement endoveineux des varices des membres
inférieurs ont été largement reprises par les médias cet été, il nous parait intéressant de revoir
l’ensemble de ces recommandations, en particulier celles relatives à la prise en charge du patient
variqueux avant le traitement. Nous rapporterons les commentaires du Groupe de Travail de la SFA.
Nous laissons le soin aux puristes de retrouver la version originale de ce texte sur le site
www.nice.org.uk avec en particulier tous les détails concernant la méthodologie. Soulignons
d’emblée que toutes les recommandations proposées sont basées sur les preuves issues des études
cliniques, en privilégiant les essais randomisés et contrôlés et en les gradant (tableau I)
Tableau I. Niveau des études contrôlées randomisées (ECR) et des études observationnelles
Niveau Description
Haut Inutilité de recherche complémentaire : on peut se fier aux résultats
Modéré Une recherche complémentaire pourrait changer l’appréciation des résultats
Bas Une recherche complémentaire changerait surement notre appréciation
Très bas Toute estimation est incertaine

I/RESUME DU RAPPORT DE NICE 2013
Ce rapport commence par l’information des patients dès leur première visite au médecin généraliste
puis lors de la visite au spécialiste, dans un Centre Vasculaire ( avec une équipe capable de réaliser un
examen clinique , un Echo-Doppler ( ED) et de proposer plusieurs traitements au patient).
LISTE COMPLETE DES RECOMMANDATIONS.
1. L’information des patients variqueux doit inclure :
– l’explication de ce qu’est une varice
- les causes possibles de varices
- l’histoire naturelle de la progression et des complications éventuelles, incluant la thrombose
veineuse profonde, les troubles trophiques, les ulcères de jambe, les hémorragies et les thromboses
veineuses superficielles. Corriger les éventuelles idées fausses concernant les complications.
-Les options thérapeutiques en tenant compte de la disparition des symptômes, d’une vue globale
des traitements interventionnels et du rôle de la compression.
-conseiller : la perte de poids (en appliquant les recommandations NICE sur l’obésité), l’activité
physique de légère à modéré, éviter les facteurs connus pour majorer les symptômes et savoir où et
quand avoir recours au médecin.
2. Lors de la discussion du traitement des varices au centre vasculaire, expliquer au patient :
les options thérapeutiques
les bénéfices attendus et les risques de chaque option
le prévenir que de nouvelles varices peuvent de développer après le traitement
que le traitement peut nécessiter plusieurs séances
et que les risques de récidives lors du traitement des récidives variqueuses sont plus élevés
que pour les varices primitives.
3. Adresser un patient dans un centre vasculaire immédiatement s’il s’agit d’hémorragies
variqueuses
4. Adresser un patient dans un centre vasculaire s’il présente :
des varices primitives symptomatiques ou des récidives variqueuses symptomatiques
des troubles trophiques des membres inférieurs comme pigmentation ou eczéma,
pouvant être dus à une insuffisance veineuse chronique
une thrombose veineuse superficielles (cordon veineux douloureux) et suspicion
d’incontinence veineuse.
un ulcère veineux des membres inférieurs (ulcération sous le genou non guérie
depuis deux semaines) ou ulcère de jambe veineux cicatrisé.
Evaluation et traitement au centre vasculaire

5. Réaliser un écho-Doppler pour confirmer le diagnostic de varices et l’étendue du reflux
tronculaire, et planifier le traitement des patients avec varices primitives ou récidives de varices.
Traitement interventionnel
6. Devant des varices confirmées avec un reflux tronculaire :
-proposer*l’ablation endothermique (radiofréquence) et le Laser endoveineux (LEV) pour le
traitement de la grande veine saphène
- si le traitement endoveineux est irréalisable, proposer la sclérothérapie échoguidée à la mousse
- si celle-ci n’est pas réalisable, proposer la chirurgie.
Si des veines tributaires incontinentes doivent être traités, considérer leur traitement dans le même
temps.
7. Si la compression par bandes ou bas est proposée après le traitement interventionnel, ne pas la
porter plus de 7 jours.
Traitement non interventionnel.
8. Ne pas proposer la compression médicale pour traiter les varices sauf si le traitement
interventionnel n’est pas réalisable.
*NDLR : Nous avons traduit le mot « offer » par proposer et « consider » par considérer, le premier
se rapprochant d’une recommandation.
Prise en charge chez la femme enceinte.
9. Informer la patiente enceinte variqueuse des effets de la grossesse sur ses varices.
10. Ne pas pratiquer de traitement interventionnel des varices pendant la grossesse hors
circonstances exceptionnelles
11. Considérer la compression médicale pour diminuer les symptômes de gonflement des jambes
associés aux varices chez la femme enceinte.
PERCEPTIONS ET ATTENTES DU PATIENT
Ce chapitre reprend les perceptions du patient vis-à-vis de ses varices et de ses attentes, là aussi en
se basant sur les études dédiées à ces thèmes. Peu de travaux ont été recensés. On peut synthétiser
les résultats ainsi :
- Attentes du patient concernant l’histoire naturelle des varices : il existe souvent une
exagération du risque de la maladie veineuse chronique tout en mésestimant celui d’ulcère.
- En ce qui concerne la connaissance du risque des varices, 56% considère qu’il existe un risque
élevé d’ulcère et 50% redoutent une thrombose veineuse.

- Attentes sur l’effet du traitement : 75% des patients attendent une amélioration des
symptômes, alors que l’attente de l’amélioration de leur mode de vie est plus modeste
(choix des vêtements, loisirs, performance au travail) et 25% comptent sur une amélioration
de leur relationnel. Un quart des patients pensent que l’arrêt de travail après chirurgie est
supérieur à 1 mois.
- Connaissance des traitements : la plupart des patients ne connaissent pas les traitements
endoveineux.
- Connaissance des facteurs de risque : plusieurs études confirment les erreurs d’opinion des
patients sur les facteurs favorisant le développement des varices. Par exemple 58%
seulement connaissaient le rapport entre grossesse et varices. Ils reconnaissent par contre
l’effet néfaste du surpoids (pour 85%), de la position debout au travail (71%) mais
incriminent aussi la position assise (61%). 20% pensent que l’activité physique augmente le
risque de varices.
Parmi les études dédiées à l’impact d’une information éclairée sur ces attentes du patient, celle de
Dillon (2005) est particulièrement analysée dans le rapport de NICE : Dillon note une petite
amélioration dans tous les domaines énumérés ci-dessus.
A la suite de ces 11 premières recommandations les experts ont dressé une liste de questions pour
mieux cerner la maladie veineuse chronique et son évolutivité ?
PRINCIPALES QUESTIONS
1/Chez les patients variqueux C2 selon la classification CEAP, quels sont les signes ou symptômes
et / ou les caractéristiques du patient associés avec une progression de la maladie vers C3, C4 ou
C6 ?
**Rappelons que les « pères « de la CEAP ont toujours insisté sur le fait qu’il s’agissait d’une
méthode de classification de la maladie veineuse chronique et non d’une succession de stades.
Même si les 4 études prises en compte n’ont que le niveau de preuve « Bas ou Très Bas » (voir
tab.1) par les experts de NICE, nous rapportons leurs résultats qui permettent une mise au point sur
plusieurs de ces facteurs de risque de progression et confirment bien qu’actuellement – en 2013-
rien n’est certain dans ce domaine.
Facteurs de risque de progression
a) de C2 à C3-6
1/ Sexe féminin : étude prospective(1) avec 290 patients en faveur d’une progression plus rapide de
C2 vers C3-6 chez les femmes, sur un suivi de 6,6 ans
2/ Age : dans cette même étude, plus le sujet est âgé à l’inclusion, plus il a des risques de progression
de C2 vers C3-6, sur un suivi de 6,6 ans.
3/ Indice de Masse Corporelle (IMC) : toujours selon la Bonn Vein Study (1) un IMC compris entre 25
et 30 à l’inclusion est un facteur de risque de progression vers C3-6, par comparaison à un IMC<25.
Idem si IMC entre 30 et 40 ou > 40. Le risque relatif est respectivement de 2,56(1,54-4,28), 2,86
(1,54-4,94) et 3,47(1,01-11,93).

4/ Sensation de jambes lourdes ou de tension ou de gonflement -présente depuis plus de 4
semaines versus absence de jambes lourdes. A l’inverse, les démangeaisons et une douleur des
membres inférieurs pendant une marche prolongée agiraient en freinant l’évolution par rapport aux
patients ne présentant pas ces manifestations.
b) Facteurs de risque d’ulcération (progression vers C6)
Sexe masculin : dans deux études cas-contrôles (2-3) réunissant 888 participants, le sexe masculin
est un facteur de risque de développement des ulcères (niveau de preuve très bas).
Diabète et antécédent de traumatisme des membres inférieurs : dans une étude cas-contrôle (3)
de 222 participants, ils seraient des facteurs de risque d’ulcération.
2 / Facteurs prédictifs (signes cliniques, symptômes ou appréciation des résultats par le patient)
de l’efficacité - ou l’inverse- des traitements interventionnels sur les varices ?
Pour l’appréciation des résultats, les experts ont retenu plusieurs items figurant dans le tableau II.
Tableau II. Appréciation des résultats.
o L’appréciation du résultat par le patient :
o La qualité de vie appréciée par questionnaire générique ou spécifique
o Appréciation des symptômes par le patient
o Les résultats selon le médecin (basés sur la CEAP)
o La présence d’un reflux
o La nécessité de traitements complémentaires ultérieurs
o Les effets indésirables de l’intervention
o La prévention des complications des varices
o Le retour au travail ou à une activité normale
.
a) Facteurs prédictifs du résultat post chirurgie des varices
Facteurs influençant les récidives de reflux à 6,6ans. Dans l’étude prise en compte (Fischer) (4)
l’acte chirurgical consistait en une ligature de la jonction saphéno-fémorale associée au stripping.
Deux facteurs ont été retenus : l’obésité (IMC>29 avant l’intervention comparé à <29) et la parité
(comparé à 0 grossesse) avec un RR de réapparition d’un reflux respectivement de 1,65 et 2,69.
Facteurs relatifs à la qualité de vie. Dans l’étude de MacKenzie (5) les facteurs indépendants de la
détérioration de la qualité de vie, appréciée par le questionnaire d’Aberdeen (test spécifique de
qualité de vie) post chirurgie de la grande saphène les classes C4- C5 de la CEAP.avant chirurgie. Les
résultats ont été appréciés au sixième mois post opératoire et à 2 ans.
En ce qui concerne les patients présentant des récidives de varices, leur qualité de vie post chirurgie
des varices est moins bonne que chez les patients sans récidive au 6 eme mois, mais cela ne se
confirme pas après 2 ans.

b) Facteurs prédictifs du résultat post Laser endoveineux (LEV).
Deux études sont citées : celles de Gibson (6) et Gonzalez-Zeh (7). Dans l’étude de Gibson, aucun
facteur ne peut être significativement mis en relation avec le pourcentage de recanalisation. L’autre
étude -avec seulement 48 patients - confirme qu’aucun des facteurs de risque pris en compte parle
médecin (comme le score de sévérité clinique veineux, la classe CEAP ou l’âge) ne peuvent
statistiquement être reliés à l’existence d’un reflux à un an de suivi post LEV.
c) Facteurs prédictifs du résultat après sclérothérapie à la mousse
Le délai d’apparition des récidives a servi de fil conducteur. Selon Myers (8), l’âge joue un rôle
important et plus le patient est jeune, plus le risque de récidive augmente. C’est le facteur de risque
qui ressort le mieux de cette étude. Noter que le fait de traiter des récidives de varices n’intervient
pas. Faut –il proposer un autre traitement des varices pour les < 40 ans ?
Les experts de NICE ne retiennent que le sexe féminin comme facteurs augmentant le risque de
complications post sclérose.
d) Facteurs prédictifs du résultat après traitement associant chirurgie des varices et
sclérothérapie à la mousse.
Selon une étude rétrospective (5 ans) (9) comparant les deux traitements (sclérose à la mousse avec
crossectomie versus stripping) plusieurs facteurs peuvent intervenir : un stade clinique de 3 ou > 3
serait associé à un plus grand risque de récidive que les C<3 comme le fait d’avoir des antécédents
familiaux de maladie veineuse chronique.
Pour tous ces résultats concernant les facteurs de risque de progression, les experts considèrent
que le niveau de preuve est BAS ou TRES BAS. En ce qui concerne les bénéfices/ risque des
interventions, le niveau de preuve est MODERE ou BAS.
Tout ceci explique l’incitation à des études concernant la progression de la MVC.
Autre thème d’étude : relation entre l’incompétence des varices pelviennes er les varices des
membres inférieurs.
EVALUATION PRECEDENT LE TRAITEMENT
Valeur diagnostique du doppler continu par rapport à l’échographie-Doppler chez le patient
variqueux ?
Le doppler continu (DC) a été comparé à l’écho-Doppler (ED) pour l’estimation du reflux veineux. Les
résultats sont basés sur leur sensibilité et leur spécificité respectives, sur leur valeur prédictive
négative et positive, sur les pourcentages de diagnostic positif et négatif, sur la probabilité post-test.
Toutes les études citées dans NICE confirment la moins bonne sensibilité et spécificité du DC
comparé à l’ED pour le diagnostic des reflux, quel que soit le siège de celui-ci et quelle que soit la

valeur seuil retenue (O, 5sec ou 1 sec). Par exemple, pour la veine poplitée, le DC a une sensibilité de
0,50. D’où la question suivante :
L’ED pré-opératoire améliore- t-il le résultat après l’intervention comparativement à pas d’ED chez
le patient variqueux ?
Les résultats sont basés sur les items déjà mentionnés (tableau II). .
Quatre études randomisées contrôlées ont été revues (10-13) toutes concernant l’ED avant chirurgie
des varices. Les trois premières études sont issues de la même équipe avec un suivi de 7 ans pour la
dernière versus 2 ans pour la première. En ce qui concerne la qualité de vie il n’y a pas de différence
à 2 ans et à 7 ans lorsqu’un ED est réalisé ou non. La plupart des autre items (symptômes, signes
cliniques et reflux à la jonction saphéno-fémorale ou saphèno-poplitée) confirment un bénéfice de
l’exploration par ED pré-opératoire. L’incidence des ré-interventions est mojndre lorsqu’un ED a été
réalisé en pré-opératoire, que ce soit à 2 ans ou 7 ans de suivi.
Considérations économiques : Au Royaume Uni, l’ED coûte 28 ₤ de plus que le DC. Pour que l’ED soit
rentable en termes de QALYs additionnelle, comparé au DC, il faudrait des études diagnostiques
spécifiques qui n’existent pas actuellement. L’ED pré-opératoire apporte un surcoût de 128₤ sur une
période de deux ans mais le coût rapporté à la qualité de vie n’est pas pris en compte, donc sérieuses
limitations.
Rappel des recommandations
Réaliser un écho-Doppler pour confirmer le diagnostic de varices et l’étendu du reflux tronculaire
(axial) et pour planifier le traitement chez les patients avec suspicion de varices primitives ou de
récidives de varices (Reco 16).
Le niveau de preuve des études retenues ne dépasse pas le TRES BAS compte-tenu d’importantes
limitations en particulier liées aux valeurs retenues pour les reflux (voir notre analyse plus loin).
TRAITEMENT CONSERVATEUR (COMPRESSION MEDICALE ) (CM)
Efficacité clinique et rapport coût/bénéfice de la compression versus pas de compression ou
conseils d’hygiène de vie chez le variqueux ?
En tenant compte des critères retenus dans le tableau II, 8 études dont seulement 3 randomisées
contrôlées ont été analysées. Nous n’analyserons pas l’ensemble de ces études bien connues chez
nous depuis le rapport de la HAS sur la compression médicale (2011).
Les symptômes tels que douleur, sensation de jambes lourdes, fatigabilité des membres inférieurs,
crampes nocturnes, gonflements sont réduits par la compression médicale dans toutes les études
citées. Il en est de même pour l’insatisfaction de l’image corporelle.
Sur le plan économique l’estimation du coût annuel de la CM est de 107 à 234 ₤.
Efficacité clinique et rapport coût/bénéfice de la compression médicale comparée à a) chirurgie
avec stripping, b) ablation endothermique, c) sclérothérapie à la mousse chez le patient variqueux,

Seulement deux études contrôlées randomisées ont été retrouvées. Elles concernent la CM versus
stripping (Michaels) (14-15). En ce qui concerne la qualité de vie (questionnaire SF-6D et EQ-5D) les
résultats sont quand même en faveur de l’intervention. Les données concernant les symptômes sont
aussi en faveur de la chirurgie qu’il s’agisse des douleurs, de la sensation de jambes lourdes, des
démangeaisons ou du gonflement. La chirurgie s’accompagne de moins de patients insatisfaits du
résultat que la compression seule.
Les considérations économiques sont aussi en faveur du traitement interventionnel et en particulier
du traitement endoluminal.
TRAITEMENT INTERVENTIONNEL
Pour le traitement des troncs saphènes, trois méthodes sont répertoriées : la chirurgie classique avec
stripping, la sclérothérapie à la mousse et l’ablation endothermique regroupant le Laser EndoVeineux
(LEV) et la Radiofréquence RF). Le but de ce travail étant de donner des recommandations pour ces
deux dernières méthodes, elles ont été analysées ensemble sans analyse comparative entre elles.
C’était le choix des experts qui a surement du être très discuté entre eux.
Pour le traitement des veines tributaires, la phlébectomie et la sclérose à la mousse peuvent être
proposées dans le même temps que la chirurgie des gros troncs saphènes ou à distance.
Efficacité clinique et rapport coût /bénéfice du stripping comparé à la sclérothérapie à la mousse
chez le patient avec des varices tronculaires des membres inférieurs ?
Huit études contrôlées, randomisées ont été revues.
Résultats :
a/ sur la qualité de vie : Aucune des études répertoriées ne permet de démontrer significativement la
supériorité du stripping ou de la sclérothérapie à la mousse, que ce soit sur les composantes
physiques ou mentales des questionnaires retenus (SF-36, EQ-5D ou AVVQ (questionnaire
d’Aberdeen cher aux anglo-saxons).
b/ sur les symptômes ressentis par le patient : Il n’existe pas non plus de différence significative entre
les deux modalités thérapeutiques sur les douleurs, la sensation de jambes lourdes, les crampes.
c/ sur l’appréciation des résultats par le médecin. Pas non plus de conclusion possible en ce qui
concerne les modifications du score de sévérité clinique veineuse entre le stripping et la sclérose à la
mousse.
d/même absence de données statistiquement significatives en ce qui concerne la présence d’un
reflux à 3 mois, 1 an ou 5 ans quel que soit le traitement préconisé, même si le stripping semble plus
efficace.
e/mêmes résultats quant au risque d’accident neurologique majeur, de thrombose veineuse ou
d’embolie pulmonaire. Comme on pouvait s’y attendre, le stripping s’accompagne d’une majoration
du risque de lésion nerveuse. Pour le risque de douleur post procédure les études divergent.
f/ quant à la reprise du travail, les études retrouvent toutes une reprise du travail plus précoce après
sclérothérapie qu’après stripping mais elles n’ont pas grâce aux yeux des statisticiens de NICE.

Sur le plan économique, l’analyse des experts montre que la sclérose à la mousse a un meilleur
rapport bénéfice/ coût que la chirurgie mais sans atteindre celui du traitement endoveineux (LEV et
RF confondus).
Efficacité clinique et rapport coût/bénéfice du stripping comparé au traitement thermique
endoveineux chez le patient avec des varices tronculaires des membres inférieurs ?
En reprenant toujours la même méthodologie, 16 études comparant les deux méthodes ont été
retenues avec deux sessions : l’une pour les varices primitives et l’autre pour les récidives de varices.
Résultats dans les varices primitives :
a/ La qualité de vie : Que ce soit en utilisant le CIVIQ-2 ou l’AVVQ, aucune étude ne donne de
résultats significatifs sur l’amélioration de la qualité de vie à 12 semaines, avec un petit avantage
pour les méthodes endothermiques. Les résultats sont discordants à 1 an et 2 ans de suivi avec
CIVIQ-2. Le questionnaire générique SF-36, que ce soit dans ses composantes mentales ou physiques,
ne permet pas non plus de données valables que ce soit avec le LEV, la RF ou le stripping.
b/ Sur les symptômes ressentis par le patient : là encore les niveaux des études sont considérées
comme de très basse qualité et ne permettent donc pas de privilégier l’une ou l’autre méthode de
traitement, en ce qui concerne la diminution des douleurs ou de l’œdème à 1 an et l’insatisfaction de
l’apparence physique, avec cependant une opinion plus favorable pour les méthodes
endothermiques.
c/ L’appréciation des résultats par le médecin, en se basant sur le Score de Sévérité Clinique donne
des résultats identiques pour les deux modalités de traitement. En ce qui concerne l’évolution de la
CEAP, les résultats sont discordants. Pas de différence significative des scores d’invalidité.
d/ Mêmes conclusions pour l’appréciation de la diminution des reflux sur la GVS à 1 an ou 3 ans. A
12 semaines de suivi, les reflux sur la GVS sont moins fréquents après traitement endothermique
mais cela n’est pas confirmé à 3 ans, voire même infirmé.
e/En ce qui concerne les effets indésirables, la fréquence des douleurs à la 72 ème heure est
diminuée après traitement endothermique versus stripping, mais augmentée à une semaine. La
douleur post-opératoire (que ce soit en post-op immédiat ou après deux semaines) est inférieure
après LEV ou RF versus stripping.
Autre donnée issue de 6 études (16-21) avec 1062 membres inférieurs opérés : l’incidence de
phlébite ou de thrombo-phlébite est augmentée entre Jo et J12 après traitement thermique
endoveineux comparativement au stripping (RR=2,86 (1,55-5,29)
f/ En ce qui concerne la reprise du travail ou d’une activité normale, mêmes si les études sont
considérées de basse qualité, elles vont dans le sens attendu avec une reprise plus rapide du travail
et d’une activité normale après chirurgie laser ou radio-fréquence mais ne trouvent pas grâce auprès
des analystes qui jugent le niveau de preuve des études BAS ou TRES BAS.
Résultats dans les récidives des varices.

Aucune conclusion ne peut être émise en faveur de l’un ou l’autre traitement, quel que soit l’item
retenu (tableau II).
L’analyse économique des experts est en faveur du traitement thermique endoveineux. Pour ce faire,
les experts ont pris en compte l’incidence des récidives sur 5 ans de suivi. C’est le laser endoveineux
qui aurait le meilleur rapport coût/efficacité probable (page 156 du rapport).
Efficacité clinique et rapport coût/bénéfice de la sclérothérapie à la mousse comparée au
traitement thermique endoveineux chez le patient avec varices tronculaires des membres
inférieurs.
Résultats. Ils reposent sur deux études randomisées contrôlés (Rasmussen (22) et Lattimer (23)).
a/ La qualité de vie : aucun des résultats issus des études randomisées analysées ne permet de dire
quel traitement agit le plus favorablement sur les composantes mentales ou physiques des
questionnaires de qualité de vie ( SF-36 ) que le recul soit de 4 semaines ou 1 ans avec un avantage (
non significatif (ns) sur le plan statistique) aux traitements thermiques endoveineux. Idem en
utilisant l’AVVQ.
b/ Pas de conclusion possible quant aux symptômes rapportés par le patient après un an, avec un
avantage ns pour les traitements par LEV ou RF versus sclérothérapie.
c/ Deux études- de niveau de preuve MODERE- reconnaissent la supériorité du LEV et de la RF pour
une diminution de l’incidence des reflux sus ou sous genou à respectivement 3 semaines (LEV) et 1
an (RF).
La sclérose à la mousse semble aussi plus souvent associée à un recours à un traitement ultérieur
complémentaire, d’après une étude sur 100 membres inférieurs, reconnue de qualité modérée.
d/ Il existe un effet clinique clairement appréciable de la sclérose versus LEV sur la diminution de la
douleur au septième jour.
e/ Pas de conclusion possible concernant la prévalence de la TVP après l’une ou l’autre procédure ni
les lésions nerveuses.
Une étude sur 288 participants montre une plus forte prévalence de phlébite superficielle après
slérothérapie versus LEV (qualité modérée)(22).
f/ Même si la validation statistique ne suit pas, la reprise du travail ou d’une activité normale après
sclérothérapie est plus rapide qu’après LEV et identique après RF.
g/ L’analyse économique des experts de NICE retrouve un meilleur rapport coût/efficacité des
méthodes thermiques endoveineuses versus sclérothérapie à la mousse.
Efficacité clinique et rapport coût/efficacité de la phlébectomie comparée à la sclérothérapie à la
mousse dans les varices des veines tributaires ?
Aucun essai contrôlé randomisé n’a été retrouvé ni d’études de cohorte.

Pour l’aspect économique, les experts se sont basés sur une estimation du coût de la phlébectomie
compris entre 85 et 135 ₤ et celui de la sclérose à la mousse : 60₤. Restait à savoir si l’un ou l’autre
de ces traitements demandait plus de traitement complémentaire que l’autre…
Efficacité clinique et rapport coût/efficacité du traitement des troncs saphènes avec traitement des
veines tributaires versus traitement des troncs saphènes seul chez le variqueux ?
Une seule étude contrôlée randomisée a été retrouvée : celle de Carradice (24)
Résultats
a/ les experts de NICE confirment l’impact de l’association des deux traitements sur la qualité de vie
(AAVQ) à 6 semaines.
b/ pas de données interprétables en ce qui concerne les autres éléments cliniques (reflux à la JSF,
thrombo-phlébite superficielle, pigmentation) avec un petit bémol concernant les cruralgies,
recensées dans le groupe LEV et phlébectomies.
Il y a moins de recours aux phlebectomies ultérieures dans le groupe LEV et phlébectomies versus
LEV seul à 6 semaines ;
c/ Le retour à l’activité normale ou au travail est plus tardif en cas de traitement mixte (mais pas de
conclusion nette possible).
Rappel des Recommandations
1/ Traitement interventionnel ( RECO 17)
Varices confirmées avec reflux tronculaire
Recommander le traitement thermique endoveineux (LEV ou RF) de la GVS
Si ce traitement n’est pas réalisable, recommander l’échosclérose à la mousse.
Si ce traitement n’est pas réalisable, recommander la chirurgie.
Si des varices tributaires doivent être traitées, proposer de le faire dans le même temps.
Le choix entre bénéfice clinique et risque
Sclérose à la mousse versus stripping : Les experts concluent à une absence de données suffisantes
pour recommander l’un des traitements en particulier.
Traitement thermique endoveineux versus chirurgie : Pas de différence importante entre les deux
interventions. Les douleurs pots-opératoires (10-14 ème jour) sont plus importantes après stripping
versus RF mais plus importantes après LEV qu’après chirurgie. Comme les experts ont décidé que LEV
et RF étaient une même entité, ils ne peuvent tirer de conclusion sur cet item des douleurs post-
opératoires.

Traitement thermique endoveineux versus sclérose à la mousse : Petit avantage de l’ablation
thermique endoveineuse versus sclérose à la mousse.
Phlébectomies versus sclérose à la mousse pour les varices tributaires. Comme il n’existe aucune
étude contrôlée, randomisées, il n’y a pas de recommandation.
Traitement interventionnel des varices tronculaires avec traitement des veines tributaires dans le
même temps versus traitement du tronc isolément. Il n’existe pas de différence nette en se
rapportant à la seule étude disponible, concernant le traitement endoveineux.
Au total : En comparant les bénéfices et risques des trois traitements des varices tronculaires
saphènes, les experts concluent à la supériorité des méthodes thermiques endoveineuses. Comme
les études économiques vont dans le même sens, les experts donnent une recommandation forte
pour le traitement thermique endoveineux des varices. Pour les veines tributaires, compte-tenu de
l’absence de preuve solide, on peut proposer soit les phlébectomies, soit la sclérose à la mousse.
Leur réalisation dans le même temps est plus économique.
Niveau de Preuve : Bas à TRES BAS
Autres considérations :
1 / Le choix du patient doit être pris en compte dans la décision du traitement.
2/ Applicabilité au traitement des varices de la petite veine saphène(PVS).
Les experts ne pensent pas qu’il existe de raison valable pour différencier la prise en charge des
varices de la PVS.
3/Méthodologie des différentes procédures
C’est certainement un problème important qui n’est que superficiellement traité dans le rapport.
4/ Travaux de recherche recommandés.
Traitement optimal des varices aux différents stades de la maladie veineuse chronique : La plupart
des études contrôlées randomisées concernent des variqueux C2 et C3. Peu de données sont
disponibles pour les formes plus sévères C4-6. De par ce fait les recommandations ne sont pas
valables pour tous les patients. Il est nécessaire de disposer d’une étude contrôlée randomisée, à
large échelle, avec des patients à différents stades de la maladie.
Etudes comparatives de l’efficacité clinique et du rapport coût / efficacité des phlébectomies ou de la
sclérose à la mousse des varices tributaires pendant le traitement des troncs saphènes variqueux
versus l’ablation du tronc par méthode thermique endoveineuse seule ou traitement en deux temps
( phlébectomie ou sclérose 6 -12 semaines plus tard).: Même si chaque phlébologue a ses habitudes,
peu d’études contrôlées randomisées sont disponibles.
Evaluation ultérieure sur les effets systémiques de la sclérose à la mousse er des traitements
thermiques endoveineux. Cet item repose sur les questions d’un patient du groupe NICE relatives à
l’effet des nanoparticules émises lors du traitement sur les éléments du sang, le passage dans la
circulation cérébrale, et les effets indésirables possibles.

2/ Compression médicale.
Ne pas recommander la compression médicale pour le traitement des varices sauf si le traitement
interventionnel n’est pas réalisable (RECO 18). ( niveau de preuve BAS à TRES BAS)
Autres considérations.
1/ Type de compression et classe de la compression : pas de sous-groupe dans les études
randomisées contrôlées, donc pas de réponse possible.
2/ Si la CM est décidée, on doit prendre en compte :
L’évaluation du patient sur le plan de la circulation artérielle périphérique, de sa dextérité à
enfiler la compression et de la sévérité des symptômes.
Les mesures doivent être prises rigoureusement.
Les bas doivent être correctement enfilés et des aides à l’enfilage peuvent être prescrits
L’apprentissage du patient est important et les conseils de surveillance du traitement
La compliance à la compression entre en jeu dans l’efficacité du traitement.
3/ Travaux de recherche recommandés : ils concernent l’efficacité et le rapport coût/ efficacité de la
CM versus pas de CM dans la prise en charge des varices.
COMPRESSION MEDICALE APRES TRAITEMENT INTERVENTIONNEL
Efficacité et rapport coût/ bénéfice d’un traitement interventionnel suivi par une compression
médicale versus traitement interventionnel seul chez les patients avec varices des membres
inférieurs, et quel type de compression, quelle classe et quelle durée sont les meilleurs ?
Deux études ont été retenues : celle de C. Hamel Desnos et celle de Houtermans-Auckel (25,26).
Résultats :
Chirurgie plus compression versus chirurgie seule.
a/Pas de différence sur la douleur au 3 ème jour post-opératoire mais la douleur semble plus
importante à la 4 ème semaine lorsque la CM est associée (ns)
b/La reprise du travail est plus tardive chez le patient avec CM (ns).
Sclérose à la mousse plus compression versus sclérose seule.
a/ la qualité de vie appréciée par CIVIQ est moins améliorée chez les patients avec CM (ns) à 14 jours
mais c’est l’inverse qui est observée à 28 jours (ns).
b/pas de reflux noté dans aucun des deux groupes.
c/pas de différence significative concernant les effets indésirables. En ce qui concerne le risque de
trouble visuel (scotome ) régressif en moins de 15 minutes, la CM réduit son incidence ( mais ns).

Si la CM est proposée après le traitement interventionnel, ne pas la prolonger plus de 7 jours
(RECO 19) ( niveau de preuve TRES BAS)
Sur le plan économique, la prescription d’une CM en post-opératoire majore le prix de 182₤ par an ,
en se basant sur 4 paires de bas-cuisse sur mesure, la durée d’efficacité d’un bas étant de 3 mois. Si
l’on prescrit un bas jarret le prix tombe à 55₤. Pour être d’un bon rapport coût/ efficacité, la CM doit
nettement améliorer la qualité de vie, ce qui n’est pas démontré dans les études.
Le groupe de travail n’ayant pas trouvé assez de preuve pour ou contre la CM au décours du
traitement interventionnel des varices, le port est conseillé aux patients qui se trouvent mieux avec,
mais compte-tenu du surcoût, il ne doit pas être prolongé.
LA GROSSESSE
La grossesse est reconnue comme un facteur de risque d’apparition de la maladie veineuse
chronique. Compte –tenu de la difficulté de réaliser des études randomisées chez les femmes
enceintes, on ne peut actuellement conclure au rôle de la grossesse comme facteur de risque de
progression des varices.
Par ailleurs, le risque de récidive après traitement (stripping et ligature) est majoré chez les femmes
ayant eu une (ou plusieurs) grossesses comparé au nullipare (OR=2,69(1,45-4,97). Une grossesse
pendant le suivi post chirurgical est aussi un facteur indépendant de récidive (OR=4,74 (2,47-9,12).
Informer la femme enceinte présentant des varices de l’effet de la grossesse sur ces varices
(Reco.20) Pas de traitement interventionnel des varices chez la femme enceinte sauf dans des
circonstances exceptionnelles (Reco 21). Parmi les circonstances exceptionnelles qui imposeraient
une prise en charge des varices, en milieu vasculaire spécialisé, figurent les hémorragies variqueuses.
Autres considérations : La patiente doit aussi être informée que si les varices apparaissent pendant la
grossesse, il y a aussi une chance pour qu’elles disparaissent après.
Travaux de recherche recommandés :
Quel délai entre l’accouchement et le traitement interventionnel des varices ?
Le groupe de travail propose une date limite de 3 à 6 mois après l’accouchement et la période
d’allaitement, mais attend des études plus spécifiques.
Le traitement des varices peut il être fait entre deux grossesses ou doit-on attendre que la femme ne
souhaite plus d’enfant ?
La tendance actuelle est de traiter sans attendre la fin des grossesses éventuelles mais là aussi on
manque de preuves qui ne seront apportées que par des études observationnelles.
Compression médicale pendant la grossesse

Proposer la CM pour diminuer les symptômes (gonflement des jambes) chez la femme enceinte
avec varices pendant la grossesse (Reco 22)
La CM est considérée efficace sur le plan coût/ bénéfice et c’est la seule option thérapeutique dans
ce contexte de grossesse.
2/ COMMENTAIRES ET QUESTIONS DES EXPERTS DU GROUPE DE TRAVAIL / SFA
2.1 Sur la méthodologie
Les membres participant à la rédaction de ces guides sont-ils objectifs à 100% ? Les pré-requis pour
faire partie à temps complet du groupe des experts permettent théoriquement d’éliminer tout
conflit d’intérêt.
Quels sont les pathologies non prises en compte ? Les télangiectasies, les varices pelviennes sauf
celles associées à des récidives de varices des membres inférieurs, les varices non localisées aux
membres inférieurs.
Les varices chez les moins de 18 ans ont aussi été exclues, comme les malformations veineuses.
Ces recommandations mentionnent – elles les veinotoniques ? Il n’y a pas de nouvelles
recommandations concernant les traitements pharmacologies (veinotoniques,) ni les traitements
complémentaires ou alternatifs.
Retrouve-t-on des études francophones ? Non, seuls les textes publiés en anglais ont été pris en
compte que ce soit les études cliniques ou socio-économiques.
2.2. Sur l’analyse des études
En ce qui concerne les recommandations des traitements interventionnels de la GVS, prises dans leur
ensemble, elles sont en accord avec les lignes de conduite nord-américaines (28), que nous
rappellerons brièvement :
Pour le traitement de l’incontinence de la GVS, nous suggérons la ligature haute et le stripping de la
saphène jusqu’au genou (2 B). Pour le traitent des récidives, nous suggérons la ligature de la crosse,
la phlebectomie, la sclérothérapie ou l’ablation endoveineuse thermique en fonction de l’étiologie,
de la source, de la localisation et de l’extension des varices (2.C)
Les méthodes endoveineuses thermiques (LEV et RF) sont sures et efficaces et nous les
recommandons pour le traitement des incontinences saphènes (1.B)
Les traitements endoveineux thermiques sont recommandés avant la sclérothérapie des saphènes
incontinentes (1.B). Celle-ci a un grade 1B dans le traitement des télangisectasies.
A noter que CHIVA et ASVAL bénéficient d’une recommandation de 2B et 2C respectivement.

Nous sommes un peu étonnés de trouver dans NICE l’analyse d’un article de Gibson et al (6) destiné
à rechercher les facteurs de risque de TVP post LEV liés au patient. Dans cet article, les auteurs ne
prenaient en compte que le traitement endoveineux de la petite veine saphène (particularité non
notée dans l’analyse de NICE) et concluaient que le principal facteur de risque de TVP étaient lié aux
différences anatomiques de la jonction saphéno-poplité. Cette donnée n’est absolument pas prise en
compte dans NICE…
2.3. Sur le bilan vasculaire précédant la prise en charge des varices.
Pour les valeurs du reflux pourquoi ne pas admettre une fois pour toutes celles des
recommandations nord-américaines avec un seuil de 1 sec pour les reflux des veines profondes et de
0,5 s pour ceux des grandes et petites veines saphènes et des perforantes ( Grade 1 B)
En ce qui concerne l’intérêt de l’ED pré-opératoire, aucune remise en question de recommandations
nord -américaines qui donnent un grade 1 A (le meilleur) à la réalisation d’un ED dans le cadre de
varices, à fortiori dans le cadre d’un bilan pré-opératoire. En France d’ailleurs, la place de l’ED dans le
bilan pré-opératoire ne se discute plus.
2.4. Sur les recommandations économiques.
Nous avons demandé à notre expert économiste une explication des résultats de NICE en particulier
sur les modalités des calculs en faveur d’un meilleur rapport cout/ bénéfice avec les méthodes
endothermiques (LEV et RF confondus). Nous attendons son rapport.
2.5. Sur les effets indésirables des traitements.
Nous avons revu les résumés ou les textes entiers de 5 des articles cités sur le risque de
thrombophlébite post-opératoire. S’il est mentionné la possibilité d’extension d’un thrombus
saphène dans la veine fémorale dans les séries de Rasmussen et Rass (19,21) aucun incident
thrombo-embolique sévère n’a été signalé. Les experts de NICE confirment d’ailleurs l’absence
d’embolie pulmonaire dans toutes les études.
Les conclusions des auteurs de ces études randomisées allaient toutes dans le sens d’un avantage
pour les méthodes thermiques endoveineuses versus stripping classique. On retourne au problème
de la place d’un traitement prophylaxique de la MTEV chez les patients opérés des varices, avec
certainement une appréciation nécessaire du risque individuel thrombo-embolique et hémorragique.
Dans le chapitre concernant le risque de TVP-Laser et sclérose à la mousse, et comme pour toutes
les études répertoriées dans NICE sur cet effet indésirable, on dispose de peu de renseignements
sur ces « phlebitis » en particulier sur les critères échographiques retenus pour différencier sclérus
et thrombus, l’extension du thrombus en hauteur, son évolution à court terme et le traitement
préconisé. Aussi les données nous paraissent insuffisantes pour privilégier l’une ou l’autre méthode
de traitement des varices en fonction de ce risque de « phlebitis ».
Pour clore le chapitre des complications thrombo-emboliques, trois cas d’embolie pulmonaire ont
été tout récemment décrits par l’équipe de la Mayo Clinic (29) après RF associée à des

phlébectomies. Donc cela est possible et justifie la mise en place de mesure thrombo-prophylaxique
chez les patients avant chirurgie des varices en fonction de leur risque de MTEV.
2.6. Extrapolation des recommandations au traitement de la Veine Petite Saphène (VPS).
Pour nous, la prise en charge des petites saphènes ne peut pas être systématiquement calquée sur
celle de la grande saphène, en particulier en raison des variantes anatomiques de cette veine.
Les lecteurs peuvent se rapporter aux articles sur le LEV parus dans Angéiologie 2013 (30). La
nécessité d’un excellent bilan pré-intervention sur les varices de la petite saphène s’impose et si l’ED
ne suffit pas il faut savoir recourir à une exploration complémentaire (comme le phléboscanner).
C’est aussi le cas pour le traitement des récidives de varices de la PVS.
Le risque thrombotique post traitement des varices de la PVS a fait l’objet d’études récentes. Dans
une étude française – prospective, multicentrique et contrôlée incluant 331 patients avec traitement
des varices de la VPS par sclérose à la mousse, le risque de thrombose veineuse profonde
symptomatique est de 0,6%, avec atteinte élective des veines gastrocnémiennes. Le risque est
majoré en cas de perforantes gastrocnémiennes médiales. Le risque d’extension de la thrombose de
la veine petite saphène dans la veine poplitée n’existe que lorsque la petite saphène est directement
connectée à la veine poplitée. Cette étude est un argument de plus en faveur d’un ED de contrôle
après sclérose à la mousse de la VPS surtout s’il existe des perforantes gasctrocnémiennes médiales
Cette étude vient d’être publiée : on pardonnera donc aux experts de NICE de ne pas l’avoir prise en
compte.
2.7. Sur les effets systémiques de la sclérose à la mousse et des méthodes endothermiques.
La tenue de registres des effets indésirables et leur analyse par des experts qui doivent être
pluridisciplinaires neurologues, hémostasiens, angio-phlébologues, fondamentalistes) existe en
France avec des résultats méritant d’être réévalués et publiés au fil des ans.
Rappelons ici les conclusions de la HAS (2011) relatives à la sclérose des varices.
Un passage du produit ou de débris cellulaires dans le coeur droit étant possible, la présence
d'un FOP peut favoriser la survenue d'accidents artériels.
De ce fait, la recherche d'un foramen ovale perméable est conseillée avant la sclérothérapie chez les
patients ayant des antécédents d'accidents cérébro-vasculaires, d'HTAP ou de migraine avec aura.
Les injections doivent être faites exclusivement par un médecin expérimenté. L'écho guidage est
recommandé.
La sclérothérapie est déconseillée chez les patients présentant:
- des antécédents de maladie thromboembolique,
- un risque élevé de maladie thromboembolique,
- une thrombophilie héréditaire connue.
2.8. Sur la place de la compression médicale
Rappelons les recommandations nord-américaines (28) pour la place de la CM dans les varices
tronculaires saphènes :
Nous suggérons la CM modérée (20 à 30 mm HG) pour les patients présentant des varices
symptomatiques (Grade 2. Niveau d’évidence C)

Nous suggérons de ne pas prescrire la CM comme traitement de première intention chez le patient
variqueux candidat au traitement interventionnel (1.B)
2.9. Sur le traitement des varices chez la femme enceinte.
Nous sommes étonnés de la faible part attribuée à la CM chez la femme enceinte et que les auteurs
oublient totalement d’envisager son rôle dans la prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-
embolique. Certes toutes les femmes ne sont pas égales devant le risque thrombotique, mais ne pas
diffuser cette information est considérée comme « une perte de chance « pour la femme enceinte
d’après les recommandations de la HAS en France décembre 2010). Rappelons que la CM par bas (ou
collants de 15 à 20 mm Hg est recommandée durant toute la grossesse et 6 semaines après
l’accouchement en général. En cas d’affection veineuse chronique associée, on pourra même
recommander une CM de classe 3 (20 à 36 mm HG ou plus).
Une autre « lacune « le rôle de l’AMP (assistance médicale à la procréation) n’est pas signalé mais
évidemment on a peu d’études pouvant affirmer ou non que c’est un facteur de risque d’apparition
ou de progression des varices…Ce thème aurait sa place dans les propositions de travaux de
recherche.
Les conseils hygiéno-diététiques et la prescription de veinotoniques restent une option qui mérite
d’être prise en compte chez la femme enceinte.
2.10. Sur les études randomisées contrôlées postérieures à NICE Juillet 2013.
Les résultats à 3 ans de l’étude de Rasmussen(22) viennent d’être publiés (). Le premier critère était
l’absence de tronc saphène ou son occlusion complète. Les autres critères étaient la présence de
varices lors du suivi, la fréquence des réinterventions, le score de sévérité clinique et la qualité de
vie. Il faut noter que dans les critères d’exclusion figurent les dédoublements de la GVS, une veine
tributaire incontinente, les varices tronculaires de la PVS, une insuffisance veineuse profonde et des
antécédents de thrombose veineuse profondes. Les varices non tronculaires étaient traitées par
miniphlebectomies dans le même temps que le traitement du tronc saphène. Il ressort que les 4
modalités thérapeutiques sont efficaces sur les varices tronculaires de la GVS et améliorent les scores
de sévérité clinique comme la qualité de vie. Mais à trois ans, les recanalisations et les récidives
sont plus fréquentes après sclérothérapie. Nous aurons la suite des résultats avec un suivi de 5 ans
dans deux ans..
CONCLUSIONS
Même si nous ne sommes pas toujours d’accord dans l’interprétation des experts, nous sommes
conscients du travail de synthèse qu’ils ont réalisé. Toutes ces études, scrupuleusement et
méthodiquement analysées et décortiquées, montrent aussi à quel point la Phlébologie manque
encore d’essais contrôlées randomisées ; alors qu’un sujet sur trois (voire sur deux) a des varices, on
ne dispose pas d’études incluant plus de 500 patients avec des suivis de plus de 3 ans.
Revenons aux aspects positifs de ce document de 250 pages. Il sera un outil de référence pour le
médecin vasculaire désireux d’améliorer la prise en charge de ces patients tout en tenant compte des

impératifs économiques. Même si ces données purement anglo-saxonnes ne peuvent être
totalement intégrées à notre système de santé compte –tenu des différences qui existent entre
notre mode de remboursement (des traitements endothermiques en particulier) elles ont le mérite
d’apporter une mise au point sur les avantages et inconvénients de chacune des méthodes de
traitement des varices. Elles lèvent aussi le voile sur tout ce qui reste à faire dans le cadre d’études
multicentriques, contrôlées, randomisées mais aussi dans le domaine de la recherche sur la
physiopathologie de la maladie veineuse chronique, et les facteurs de progression de la maladie.
Pour résumer : que retenir ? Les médias se sont emparés de la recommandation en faveur du
traitement thermique endoveineux des varices. Mais celle-ci est basée sur des considérations
économiques qui ne sont pas formellement les mêmes en France. La HAS doit rattraper son retard.
Pour nous, la grande information de ce minutieux travail est de souligner la nécessité de travaux
de recherche et de donner quelques pistes pour les mener à bien.
D’autre part il ne peut que confirmer l’absence d’études de haut niveau qui permettraient de
privilégier telle ou telle méthode, mais … ont-ils tout lu ? Sans entrer dans la polémique pour ou
contre CHIVA et ASVAL, plusieurs études contrôlées randomisées sur ces méthodes auraient pu
être mentionnées, comme cela a été le cas dans les Recommandations de la Society of Vascular
Surgery et de l’ American Venous Forum qui reste pour nous le document de base pour la prise en
charge des varices et de la maladie veineuse chronique.
Quand on voit la coupe stricte qui vient d’être imposée aux Etats Unis sur le budget de l’étude de
Framingham (-40%) on peut se demander si ces études sur la maladie veineuse chronique verront
le jour et qui les subventionnera. Donc en attendant ces développements soyons confiants dans
notre Phlébologie Française, dans ceux qui l’ont faite et ceux qui maintiennent sa renommée à
travers le Monde !
Références citées dans le résumé et les commentaires.
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