Focus gériatrique - Evaluation gériatrique pré-TAVIRéseau Pro Santé
Revue 'La Gazette du Jeune Gériatre " AJGH - N°14 - Mars 2017
Rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique est la pathologie valvulaire la plus fréquente chez les sujets de plus de 65 ans.
Il est serré quand la surface aortique est < 1 cm2 ou < 0,6 cm2 /m2 de surface corporelle.
La principale étiologie est dégénérative, par calcification valvulaire.
Le pronostic de la maladie est déterminé par la survenue des symptômes (angor, syncope et dyspnée d’effort), qui entraînent une diminution de l’autonomie. La survie moyenne sans intervention de remplacement valvulaire après leur apparition est de 1 à 3 ans selon les séries.
Le traitement médical seul (incluant la dilatation aortique par ballonnet) ne modifie pas l’histoire naturelle de la maladie.
Le remplacement valvulaire est recommandé dès l’apparition des symptômes. La technique de référence actuelle est le remplacement valvulaire chirurgical. Cependant, la décision opératoire est complexe chez les patients âgés, qui constituent une population hétérogène. Le risque opératoire et l’espérance de vie après intervention sont variables, selon les particularités de chaque patient. L’âge n’est pas en soi un facteur péjoratif de survie au décours d’une intervention chirurgicale de remplacement aortique, bien que les scores de risque habituellement utilisés pour évaluer le risque opératoire (EUROSCORE II et STS score) l’incluent comme facteur. C’est surtout la présence de comorbidités multiples chez les patients âgés qui peut rendre la balance bénéfice/risque défavorable. (...)
http://www.reseauprosante.fr
Focus gériatrique - Evaluation gériatrique pré-TAVIRéseau Pro Santé
Revue 'La Gazette du Jeune Gériatre " AJGH - N°14 - Mars 2017
Rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique est la pathologie valvulaire la plus fréquente chez les sujets de plus de 65 ans.
Il est serré quand la surface aortique est < 1 cm2 ou < 0,6 cm2 /m2 de surface corporelle.
La principale étiologie est dégénérative, par calcification valvulaire.
Le pronostic de la maladie est déterminé par la survenue des symptômes (angor, syncope et dyspnée d’effort), qui entraînent une diminution de l’autonomie. La survie moyenne sans intervention de remplacement valvulaire après leur apparition est de 1 à 3 ans selon les séries.
Le traitement médical seul (incluant la dilatation aortique par ballonnet) ne modifie pas l’histoire naturelle de la maladie.
Le remplacement valvulaire est recommandé dès l’apparition des symptômes. La technique de référence actuelle est le remplacement valvulaire chirurgical. Cependant, la décision opératoire est complexe chez les patients âgés, qui constituent une population hétérogène. Le risque opératoire et l’espérance de vie après intervention sont variables, selon les particularités de chaque patient. L’âge n’est pas en soi un facteur péjoratif de survie au décours d’une intervention chirurgicale de remplacement aortique, bien que les scores de risque habituellement utilisés pour évaluer le risque opératoire (EUROSCORE II et STS score) l’incluent comme facteur. C’est surtout la présence de comorbidités multiples chez les patients âgés qui peut rendre la balance bénéfice/risque défavorable. (...)
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L’élastographie ShearWave™ pour l'évaluation des hépatopathies chroniques. Re...Joel Gay
En 2016, l'élastographie ShearWave™ (SWE™) de SuperSonic Imagine a franchi le cap de 100 publications scientifiques sur les maladies chroniques du foie, et est ainsi devenue l'élastographie 2D la plus étudiée dans ce domaine.
Grâce à cette présentation, découvrez les principaux résultats issus de la recherche clinique dédiée à l'utilisation de l'élastographie ShearWave™ (SWE™) dans l'imagerie échographique des conséquences des hépatopathies chroniques.
Rsna 2012 best of des nouveautés par les boursiers sfr-guerbet.Réseau Pro Santé
avec cependant des images trop bruitées et un protocole trop complexe
(acquisitions à H0 et à H24) pour véritablement convaincre.
Pour la fibrose, l’accent a été mis sur le T1 mapping : une diminution du T1
est détectable précocement dans les fibroses myocardiques (CMH surtout).
Ainsi, 5 % de fibrose suffisent à induire une baisse du T1 alors que 15 à 20 %
sont nécessaires pour qu’apparaisse un rehaussement tardif.
Enfin, une présentation impressionnante démontrait la faisabilité d’une
acquisition ciné 3D volumique en seulement deux apnées : les images sont
moins résolues que les ciné-standards, mais permettent un calcul efficace
de la fraction d’éjection et la détection des hypokinésies/akinésies.
Actualités 2015 en radiothérapie des cancers des voies aéro-digestives supérieures. Revue subjective des congrès et publications. Présentation CRONOR 21/11/2015. Thèmes : radiochimiothérapie, modification du fractionnement, biothérapie,
L’élastographie ShearWave™ pour l'évaluation des hépatopathies chroniques. Re...Joel Gay
En 2016, l'élastographie ShearWave™ (SWE™) de SuperSonic Imagine a franchi le cap de 100 publications scientifiques sur les maladies chroniques du foie, et est ainsi devenue l'élastographie 2D la plus étudiée dans ce domaine.
Grâce à cette présentation, découvrez les principaux résultats issus de la recherche clinique dédiée à l'utilisation de l'élastographie ShearWave™ (SWE™) dans l'imagerie échographique des conséquences des hépatopathies chroniques.
Rsna 2012 best of des nouveautés par les boursiers sfr-guerbet.Réseau Pro Santé
avec cependant des images trop bruitées et un protocole trop complexe
(acquisitions à H0 et à H24) pour véritablement convaincre.
Pour la fibrose, l’accent a été mis sur le T1 mapping : une diminution du T1
est détectable précocement dans les fibroses myocardiques (CMH surtout).
Ainsi, 5 % de fibrose suffisent à induire une baisse du T1 alors que 15 à 20 %
sont nécessaires pour qu’apparaisse un rehaussement tardif.
Enfin, une présentation impressionnante démontrait la faisabilité d’une
acquisition ciné 3D volumique en seulement deux apnées : les images sont
moins résolues que les ciné-standards, mais permettent un calcul efficace
de la fraction d’éjection et la détection des hypokinésies/akinésies.
Actualités 2015 en radiothérapie des cancers des voies aéro-digestives supérieures. Revue subjective des congrès et publications. Présentation CRONOR 21/11/2015. Thèmes : radiochimiothérapie, modification du fractionnement, biothérapie,
La tendance
L’imagerie neurologique a été l’objet de 27 séances scientifiques et 52 cours thématiques. Sur les 1302 résumés de posters scientifiques ou éducatifs soumis dans cette spécialité, 24% ont été retenus et 43 ont été primés.
Le RSNA 2009 a été marqué par l’enseignement des évolutions techniques en scanner et en IRM, avec comme mot d’ordre de s’appuyer sur l’imagerie conventionnelle connue et maîtrisée et d’y adjoindre l’imagerie avancée en complément afin d’affiner le diagnostic.
Nous vous proposons de revoir les avancées techniques mises en avant cette année, illustrées par les applications qu’elles peuvent avoir dans les différentes pathologies neurologiques, dont deux se dégagent plus particulièrement par le nombre de séances attribuées : l’imagerie vasculaire ischémique et l’imagerie tumorale.
Scanner : has been, or still in ?
Trois notions sont mises en avant : la radioprotection, le scanner de perfusion et le développement du scanner bitube (Dual Energy CT ou DECT).
Nous sommes plus que jamais dans l’ère de la radioprotection du patient, impliquant pour chaque équipe de se référer aux normes et obligations légales et d’optimiser la dose délivrée en fonction du juste équilibre entre le rapport signal sur bruit de l’image et la capacité d’interprétation. Réduire la dose tout en préservant une qualité d’image permettant une interprétation correcte, c’est ce que nous proposent Yang et al. (1) dans une étude des traumatismes de l’orbit.
L'imagerie cardiaque : une spécialisation d'avenir
L’imagerie cardiaque bénécie des progrès technologiques en scanner et en IRM et ces deux techniques d’imagerie en coupe replace la radiologie au coeur de la prise en charge des malades présentant une pathologie cardiaque connue ou suspectée. La séance de formation organisée à Paris avec l’European School of Radiology (Galen Advanced Course, European Society of Radiology) a permis de préciser ces nouveaux développements et les indications actuellement validées par les sociétés savantes. L’intervention des meilleurs spécialistes européens a permis à de nombreux « résidents » de 4ème et 5ème année venus de toute l’Europe de se familiariser avec le coroscanner (ateliers avec démonstration de cas cliniques didactiques sur console) et l’IRM en pathologie ischémique mais aussi in"ammatoire, congénitale et valvulaire. L’organisation à Paris sous l’égide de l’ESR mais en collaboration étroite avec la SFR a permis d’inviter gratuitement 10 internes français. J’espère que ce succès amènera l’ESR à renouveler l’expérience et que ces formations donneront envie à nombre d’entre vous de développer l’imagerie cardiaque en radiologie. Pr Olivier Vignaux
Quelle est la place de l’imagerie cardiaque en pratique courante ?
C’est afin de se familiariser avec les différentes pathologies et protocoles d’exploration que la European School of Radiology a organisé à Boulogne-Billancourt, en collaboration avec le Pr Olivier Vignaux, une séance de formation à cette spécialité, souvent moins bien connue des radiologues. Destinée aux jeunes radiologues, elle a réuni un auditoire et des intervenants venus de toute l’Europe, a!n d’y développer di"érents thèmes : Chez l’enfant, l’imagerie cardiaque a un rôle primordial dans le bilan des cardiopathies congénitales. Elle permet une étude non seulement anatomique du coeur et des gros vaisseaux, mais aussi fonctionnelle, notamment l’étude des flux trans-valvulaires.
Imagerie Cardiaque
Jérôme Jehl, Bruno Kastler
Service de Radiologie A&C, Centre Hospitalier Universitaire de Besançon
L’imagerie cardiaque au RSNA 2009
c’était :
23 séances scientifiques
24 cours thématiques ou séances d’interprétation
50 posters scientifiques
112 posters éducatifs
Cette année encore, l’imagerie cardiaque a occupé une place importante au RSNA, ce qui témoigne de l’intérêt que porte la communauté radiologique à cette imagerie. La qualité des « update courses » est d’ailleurs à souligner ; ces cours thématiques ont bénéficié d’une forte affluence (à la différence des séances scientifiques). Les « Cardiac CT Mentored Case Review », a mi-chemin entre ateliers et séances d’interprétation, sont une formule qui semble avoir été très appréciée et dont le principe parait particulièrement adapté à l’enseignement du coroscanner. Ce tableau ne doit cependant pas faire oublier qu’aux Etats-Unis, seuls 28,3 % des scanners cardiaques (toutes indications confondues) sont réalisés par des radiologues, contre 62,3 % par les cardiologues et 9,4 % par d’autres spécialistes (1).
François Pontana
Service de radiologie - Hôpital Calmette, CHU de Lille
Cette année encore, de nombreuses sessions scientifiques et mises au point ont été consacrées à l’imagerie thoracique. Parmi les nombreux sujets abordés, on peut noter des avancées technologiques en termes de réduction de dose, d’approche fonctionnelle et de quantification automatisée en TDM.
L’embolie pulmonaire et la cancérologie broncho-pulmonaire ont fait l’objet de « multisession course », correspondant à des communications scientifiques et pédagogiques regroupées dans une même séance. La place de la TEP en cancérologie est désormais établie alors que celle de l’IRM, notamment à 3 teslas, reste en cours d’évaluation
Scanner et réduction de dose
L’une des principales innovations techniques dans ce domaine est l’utilisation d’un nouveau post traitement utilisant des reconstructions itératives (RI), appelé ASIR et permettant
une réduction du bruit et la réalisation d’examens en basse dose, sans perte d’information.
Une étude chez 19 patients a ainsi montré que l’on peut conserver une bonne qualité image en terme de bruit et d’analyse des petites structures à 50 mAs grâce aux RI (1).
Une réduction de dose de 28 % a également été observée en comparant un groupe de 98 patients ayant bénécié d’examen en RI avec un autre groupe étudié avec les reconstructions classiques utilisant la rétroprojection ltrée (RPF) (2).
Une étude prospective sur 19 patients a évalué également qu’une proportion de 70 % de RI pour 30 % de RPF permet de réduire la dose jusqu’à 75 % (3).
De même, lorsque le patient ne peut pas mettre les bras au dessus de la tête, les RI permettent de réduire le bruit et de ne pas recourir à une augmentation de dose compensatrice (4). La controverse persiste toujours sur l’utilisation ou non de boucliers en bismuth pour diminuer l’irradiation mammaire en scanner thoracique.
Une communication recommande son utilisation chez toutes les patientes hormis lorsque l’on suspecte une lésion de la paroi thoracique antérieure, seule région pouvant être artefactée (5).
En revanche, une étude sur fantômes, a montré que la réduction des mAs de 35-40 % permet d’obtenir une meilleure réduction de dose qu’avec un bouclier, pour un bruit identique sur le médiastin (6).
reseauprosante.fr
The document discusses francophone seances for the 2014 JIFA conference. It lists the names N. Gaye, XL Modedero, V. Arfi, and M. Bouayed, suggesting they are presenters or participants. In 3 sentences or less, the summary provides a high-level overview of the topic and purpose while maintaining essential information from the original text.
This document summarizes several studies investigating the relationship between smoking and venous thromboembolism (VTE) risk. The studies found:
1) Current smoking was associated with a higher risk of VTE compared to never smokers, with a positive dose-response relationship. Former smokers had the same risk as never smokers.
2) Heavier smokers (>20 pack-years) had higher risks of total and provoked VTE compared to never smokers. The risk of provoked VTE increased with more pack-years of smoking.
3) The modestly increased risks of VTE in current or former women smokers were attenuated after adjusting for smoking-related diseases and decreased physical activity, suggesting an indirect relationship between smoking
1. Séance 6 bis. SEANCE DU GROUPE DE RECHERCHE DE LA SFA (groupe de Travail 1, 3, 12).<br />Présidents : M.DEPAIRON (Suisse) et MR.BOISSEAU (Bordeaux)<br />Caractéristiques de la plaque fémorale en échographie : mieux la définir ?<br />M.CAZAUBON, F.CHLEIR, FA.ALLAERT et C.DANIEL Groupe de Travail sur les Explorations Fonctionnelles Vasculaires (GT n°1)<br />Depuis quelques années, l’étude des plaques artérielles périphériques, et en particulier celle des fémorales, connaît un intérêt certain, que ce soit comme marqueur du risque cardiovasculaire global ou plus spécifiquement dédié à celui de l’artériopathie des membres inférieurs.<br />Cependant, dans le document qui fait toujours référence sur l’échographie Doppler (ED) dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (ANAES 2002), la caractérisation échographique de la plaque a été peu étudiée et la seule référence concerne la valeur prédictive de la caractérisation échographique de la plaque fémorale sur le devenir de l’angioplastie. La composition de la plaque intervient peu dans la décision de la conduite à tenir, les symptômes et le degré de la sténose étant les éléments privilégiés lors de la discussion. <br />Le Groupe de Travail dédié aux explorations fonctionnelles vasculaires dans l’AOMI s’est donc intéressé à la caractérisation échographique des plaques fémorales et à l’apport de ces données sur l’appréciation du risque vasculaire du patient mais aussi dans le bilan d’une artériopathie des membres inférieurs.<br />G.P.S. chez l’artériopathe : Grand Progrès Scientifique ou …Gadget Peu Satisfaisant ?<br />P.ABRAHAM1,2, A.Le FAUCHEUR2,3<br /> (1) UMR CNRS 6214 - INSERM 771; (2) Centre Hospitalier Universitaire; Angers<br />(3) Institut de Formation en Education Physique et Sportive d'Angers<br />Contexte. La Distance Maximale de Marche (DMM) déterminée sur tapis roulant est la mesure de référence dans l'évaluation de la capacité de marche des patients présentant une claudication liée à une Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieures (AOMI). La DMM est un critère déterminant de classification la sévérité de l'ischémie et des choix thérapeutiques dans l'AOMI, tant dans la classification dite de Leriche et Fontaine que dans les recommandations de la TASC (dite classification de Rutherford) ;<br />Cependant, la DMM sur tapis est protocole-dépendante et reflète mal la perception qu'ont les patients de leur maladie. De même tous les médecins ou chirurgiens vasculaires ne disposent pas d'un tapis dans leur salle de consultation. L'évaluation par questionnaire clinique (WIQ, EACH-Q) est mal corrélée avec les mesures objectives de la DMM, le test de 6 minutes est un test de marche forcée, ne reproduisant qu'imparfaitement la marche habituelle. Le PADHOC avait été proposé pour mesure la distance de marche en marche spontanée mais son utilisation restait peu aisée. Le Géo-Positionnement par Satellite (GPS) est une technique relativement récente, mais le nombre de publications sur le sujet dans le domaine médical n'arrête pas de croître [1]. La technique GPS chez l'artériopathe apporte des informations cliniques supplémentaires par rapport à l'évaluation classique en laboratoire, en particulier sur la vitesse habituelle de marche ou les temps d'arrêt nécessaires [2-4]. Elle permet de plus de s'assurer du profil (pentes) du terrain ou est pratiquée la marche.<br />Dans un récent travail, nous avons déterminé [5] la validité d'un GPS de très faible coût dans la détection des périodes de marche et d’arrêt et par la suite dans l’estimation des distances et des vitesses de cette marche. <br />Cette méthode appliquée à l'artériopathe [3,4] montre une bonne corrélation entre la DMM estimée par GPS et la DMM mesurée sur tapis chez les patients rapportant une claudication de stade 2 fort confirmée sur tapis roulant à vitesse constante [3] même si en valeur absolue la DMM parcourue était 2 à 3 fois supérieure à celle observée en laboratoire. Par ailleurs l'analyse des marches des patients les plus sévères [4] nous a permis d'observer une forte variabilité de la distance parcourue entre deux arrêts (43 %) et d'analyser les mécanismes associés à cette variabilité.<br />D'autres domaines d'application médicale se font jour [6- 7] et le GPS, s'il n'est pas une révolution scientifique est certainement plus qu'un gadget. Il est plus que probable que l'enregistrement GPS, fera parti dans l'avenir des outils d'évaluation de routine du médecin et du chirurgien vasculaire.<br />Bibliographie<br />[1] Maddison R, Ni Mhurchu C. Global positioning system: a new opportunity in physical activity measurement. Int J Behav Nutr Phys Act 2009;4:6:73.<br /> [2] Institut national de la santé et de la recherche médicale (France). Centre d'expertise collective. Activité physique, contextes et effets sur la santé. Coordonné par le Centre d'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. Editions INSERM. Paris ; 2008.<br />[3] Le Faucheur A, Abraham P, Jaquinandi V, Bouyé P, Saumet JL, Noury-Desvaux B. Measurement of walking distance and speed in patients with peripheral arterial disease: a novel method using a global positioning system. Circulation 2008; 19;117(7):897-904.<br />[4] Le Faucheur A, Noury-Desvaux B, Mahé G, Sauvaget T, Saumet JL, Leftheriotis G, Abraham P. Variability and short-term determinants of walking capacity in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2010; 51(4):886-92.<br />(5) Le Faucheur A, Abraham P, Jaquinandi V, Bouyé P, Saumet JL, Noury-Desvaux B. Study of human outdoor walking with a low-cost GPS and simple spreadsheet analysis. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(9):1570-8. Erratum in: Med Sci Sports Exerc. 2008;40(6):1191.<br />[6] Créange A, Serre I, Levasseur M, Audry D, Nineb A, Boërio D, et al. Réseau SINDEFI-SEP. Walking capacities in multiple sclerosis measured by global positioning system odometer. Mult Scler 2007;13(2):220-3.<br /> [7] Yair B, Noam S, Meir L, Gail A, Amit B, Michal I, et al. Assessing the Outcomes of Spine Surgery Using Global Positioning Systems. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 10 [Epub ahead of print].<br />Artérite et diabète : chez quels patients renforcer la surveillance au traitement antiagrégant plaquettaire ? <br />F.MERCIER<br />Intérêt des tests de résistance plaquettaire et diabète.<br />I.EL ALAMY<br />Le patient diabétique est à haut risque vasculaire et la prévention secondaire des accidents thrombotiques est basée sur l’usage d’antiplaquettaires.<br /> La résistance vraie aux antiplaquettaires est rare mais la variabilité inter-individuelle de réponse plaquettaire est particulièrement importante. On y voit la combinaison de causes génétiques et acquises. La réactivité plaquettaire est plurielle avec des voies d’activation multiples et une capacité fonctionnelle basée aussi sur la coopération cellulaire.<br /> Chez le diabétique, au compartiment vasculaire altéré, la réponse plaquettaire peut être particulièrement exacerbée et « échapper » au contrôle par l’aspirine par exemple. La clinicien est à la recherche de tests faciles à réaliser, à la méthodologie rigoureuse et suffisamment pertinents au plan clinique pour prédire le risque de récidive thrombotique, la réponse thérapeutique et l’évolution du patient. Le test idéal devrait être peu coûteux, facile à réaliser, rapide, reproductible, fiable et bien standardisé, accessible à tous les laboratoires et validé par des études cliniques à grande échelle. En cas de réponse biologique insolite ou d’échec thérapeutique, le recours à des études complémentaires au sein de laboratoires spécialisés est possible. Il reste donc à déterminer quels types de tests, à les standardiser et à valider leur utilité pour l’optimisation du traitement tels que l’adaptation des doses, la substitution ou l’association de l’incontournable l’aspirine à d’autres agents antiplaquettaires. <br /> « A l’aspirine, si le diabétique résiste…, faut-il démontrer que la résistance biologique existe ?… ». Cette question est aujourd’hui en quête de réponse.<br />Protocole pour la thrombolyse percutanée dans l’ischémie aiguë des membres inférieurs.<br />GA.PELOUZE<br />Relation entre facteurs de risque cardiovasculaire, athérosclérose infra clinique et diamètre de l’aorte abdominale <br />M. DEPAIRON(1), F. GLAUSER(1), L. MAZZOLAI(1), R. DARIOLI (2) <br />(1) Service d’Angiologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, CH-1011 Lausanne<br />(2) Université de Lausanne, CH-1011 Lausanne<br />Objectifs: La contribution de l’athérosclérose (ATS) dans le développement de l’anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) reste controversée. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’influence de l’ATS infraclinique et des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels (FRCV) sur le diamètre de l’aorte abdominale (DAA).<br />Méthode: 2052 patients (P) consécutifs (39% de femmes), âge moyen 52 ± 13 ans, ont bénéficié d’un examen par échographie-mode B pour détecter la présence de plaque d’ATS (IMT ≥ 1.2 mm) sur les bifurcations carotidiennes et fémorales et mesurer le DAA. <br />Résultats: Le DAA moyen est de 15.2 ± 2.8 mm. Septante et un pourcents des P sont porteurs de plaques d’ATS. Il existe une relation significative entre le DAA et le score de Framingham (p < 0.001; r = 0.35). Une analyse de régression multivariée montre que l’ATS infraclinique et 4 FRCV sont significativement corrélés à la variabilité du DAA, le sexe masculin, l’âge, le BMI et le tabagisme. Dans ce modèle, l’impact des FRCV est de 27% (R2 = 0.27).<br />La prévalence de P présentant une ectasie de l’aorte abdominale ou un AAA est très faible dans ce collectif (1% et 0.44% respectivement).Une analyse logistique multivariée destinée à évaluer l’impact des FRCV chez les P présentant un DAA élargi (≥ 25 mm) par rapport aux autres P, montre que l’ATS infraclinique et 4 FRCV sont significativement associés à un DAA ≥ 25 mm, l’âge, le tabagisme actif, l’hypertriglycéridemie et le sexe masculin. De nouveau, nos résultats indiquent que ces FRCV jouent un rôle dans la dilatation aortique mais seulement à raison de 30% (pseudo R2 = 0.30). Ainsi, l’impact des FRCV est identique tant pour expliquer la variabilité générale du DAA que la dilatation aortique.<br />Conclusion: Nos résultats suggèrent que les FRCV et l’ATS infraclinique jouent un rôle dans l’augmentation du DAA. et que d’autres facteurs déterminants sont impliqués dans la dilatation de l’aorte et le développement d’un AAA.<br />GÉNÉTIQUE ET ULCÈRE VEINEUX : PERSPECTIVES.<br />M.R. BOISSEAU1, B. SAIAG2, F. BELLOC1.<br />1Université de Bordeaux 2, Département de Pharmacologie.<br />2Université de Rennes, Unité de Physiologie & ARREndothélium<br />Comme toute pathologie humaine la maladie veineuse chronique (MVC) subit le poids de facteurs génétiques. On doit distinguer des caractères génétiques prédisposant à la MVC, ne serait-ce d’abord que l’histoire familiale, parfois accompagnée de traits biologiques comme l’infiltration pariétale par des mastocytes. Plus précisément les mutations ou les polymorphismes de facteurs intervenant sur l’ulcère veineux de la MVC favorisent sa survenue ou ralentissent sa cicatrisation. Pour les identifier il est nécessaire d’analyser le processus conduisant à l’ulcération cutanée. Une difficulté réside dans le fait que la biologie de la genèse de l’ulcus est encore de nature hypothétique. On peut cependant retenir deux schémas pathogéniques qui rassemblent vraisemblablement l’ensemble des facteurs mis en jeu.<br />La première hypothèse provient des travaux de PJ Pappas(1), J Bergan & G Schmid-Schönbein(2) (années 2000-2006), où l’on discerne : une perméabilité augmentée de veinules post capillaires cutanées conduisant à l’extravasation d’hématies, la migration de mastocytes et de macrophages, le dépôt de fer sous épidermique visible cliniquement, l’activité mastocytaire conduisant à la production de facteurs de croissance et de matrix métallo protéinases (MMPs) au cours de la mise en jeu de fibroblastes, enfin la nécrose de la matrice extracellulaire du collagène. Plus récemment une deuxième hypothèse complète la précédente, celle rapportée par M Simka(3) (2010) et dérivée de l’observation de maladies auto-immunes, où l’on discerne : l’augmentation de la perméabilité (dépôt d’hématies et de fer comme évènement inaugural), la migration de lymphocytes Th1 jouant ici un rôle majeur par leur mise à disposition en intra et extra cellulaire d’interféron gamma, l’accession de Th1 à l’épiderme où ils exacerbent et dérégulent l’apoptose des kératinocytes. A ce niveau les mécanismes intervenant sont les suivants : la mise en jeu de Fas/FasL et de la chaine des caspases, puis de chémokines par les macrophages et les kératinocytes, conduisant à des loops d’activation, enfin un rôle des MMPs, au moins pour le clivage de FasL en FasL soluble (circulant).<br />Le recoupement de ses hypothèses permet de situer les facteurs à sensibilité génétique : la présence de gènes de l’hémochromatose, variant du gène HFE (C282Y & H63D), l’influence des maladies de l’hémoglobine type drépanocytose favorisant les dépôts de fer, le polymorphisme du VEGF, l’excès de collagène de type IV, rendant plus sensible à la nécrose. Sur la voie exogène de l’apoptose le polymorphisme FasL-844T>C favorise la fixation du facteur de transcription CTF/NF-1 et l’induction de FasL, augmentant l’apoptose (40% d’hétérozygotes et 10% d’homozygotes) ; cependant deux polymorphismes, également fréquents, vont en sens inverse, l’un sur le promoteur de Fas, l’autre sur le promoteur de la procaspase 8. Au total l’induction de l’apoptose des kératinocytes est d’intensité variable, du fait aussi du polymorphisme de protéines de la famille Bcl-2. En présence d’hypoxie locale le facteur HIF-1α limite la prolifération des kératinocytes en induisant l’expression de p21 (WAF/Cp1), d’autant plus qu’il peut présenter deux polymorphismes augmentant son activité trans-activatrice. Au-delà, d’autres anomalies ont été décrites limitant la cicatrisation de l’ulcère ; les variations génétiques de l’hémostase : facteur XIII V34L, influence du facteur V Leiden (une publication…), le polymorphisme sur la région régulatrice du gène du récepteur des œstrogènes (ERβ du gène ESR2). Enfin HIF-1α bloque la cicatrisation et intervient sur le VEGF <br />En conclusion, si le rôle exact de la plupart de ces variations génétiques demande à être précisé, faut-il dépister en prévention de l’ulcère les 10% d’européens qui sont hétérozygotes dans le cadre de l’hémochromatose ?<br />Références : <br />(1) Lal BK, Saito S, Pappas PJ, Padberg FT Jr, Cerveira, JJ, Hobson RW 2nd, Duran WN. Altered proliferative responses of dermal fibroblasts to TGF-β1 may contribute to chronic venous ulcer. J Vasc Surg 2003; 6: 1285-93.<br /> (2) Bergan JJ, Schmidt-Schönbein G W, Coleridge-Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklöj B. Chronic veous disease. N Engl J Med 2006; 355: 488-98. <br />(3) M Simka; Cellular and molecular mechanisms of venous leg ulcers development- the puzzle theory. Int Angiol 2010; 29: 1-19.<br />BILAN DU CAPITAL VEINEUX APRES PROCEDURE ENDOVEINEUSE<br />G.COHEN SOLAL , B .ANASTASIE,A .CELERIER <br />Evry(France)<br />Introduction.<br />Un des reproches faits à la chirurgie des varices est de détruire des troncs veineux qui sont peut être encore « utiles » ou bien » utilisables «.<br />1°) Un tronc saphènien variqueux doit- il ou peut- il être conservé ?<br />En cas de perforantes de réentrée très « actives » certains ont pu proposer une chirurgie « hémodynamique » sophistiquée, peu reproductible et décevante, car laissant en place les paquets variqueux. Plus intéressante, l’ASVAL supprime les réservoirs variqueux aspiratifs et réduit le reflux dans les troncs mais que faire devant les reflux tronculaires massifs SANS VARICES comme dans les formes douloureuses, oedémateuses ou ulcéreuses ?<br />Décidément à part quelques cas particuliers un tronc refluant massivement et pathologique ne peut raisonnablement être conservé.<br />2°) Quand et comment le matériel saphènien peut-il éventuellement être utilisé ?<br />En chirurgie cardiaque : Depuis de nombreuses années l’artère mammaire interne a remplacé la VGS. En chirurgie artérielle périphérique : En cas de sepsis les allogreffes artérielles restent le substitut de choix. Reste le problème des revascularisations qui franchissent le pli de flexion du genou et là encore on peut utiliser un pontage mixte. En abord pour hémodialyse, la saphène est un piètre matériau car se dilatant très peu .<br />Procédures endoveineuses et bilan saphénien. <br />Les procédures endoveineuses traitent les troncs cruraux et conservent- sauf exception- la VGS jambière. Le but de l’évaluation saphénienne post- opératoire est de noter comment évoluent ou involuent les troncs jambiers et s’ils deviennent pathologiques. Enfin, de préciser s’ils sont utilisables pour une chirurgie restauratrice <br />Enfin, pour répondre à une question fréquente des patients opérés, l’évaluation est clinique et échographique, elle est aussi qualitative et quantitative.<br />Méthode : La série compare au hasard 3 échantillons de patients traités par LEV de la VGS crurale pour un reflux massif symptomatique.<br />LEV à 1 mois : 20 patients<br />LEV à 6 mois : 20 patients<br />LEV à 3 ans et plus : 20 patients.<br />Résultats <br />Quel que soit l’abord :<br />Dans le groupe 1 : 2 oblitérations totales ,2 partielles, tous les patients revus à distance une seule O partielle persiste.<br />Dans le groupe 2 : 2 oblitérations partielles (<10cm)<br />Dans le groupe 3 : 2 O partielles (<10 cm)<br /> Conclusion :<br />Les procédures endoveineuses préservent au moins 30 cm de VGS utilisable dans 80% des cas. Il parait souhaitable d’intégrer, l’évaluation qualitative et quantitative des troncs veineux restants dans le contrôle clinique et échographique des Lev opérés.<br />