Le document détaille la création et la gestion des fistules artério-veineuses (fav) pour l'hémodialyse, en soulignant l'importance de la sélection du site et des facteurs de risque associés à la thrombose. Des recommandations basées sur des études et des pratiques cliniques sont fournies pour optimiser la perméabilité fonctionnelle et la survie des accès vasculaires. Les résultats montrent que des approches agressives de suivi et d'intervention peuvent améliorer les taux de survie des fav malgré les défis posés par des comorbidités telles que le diabète.

1. Miguel Chaput, Martine Leblanc, Carolane
Beauregard-Totaro, Pavithra Antonito, Rafik Ghali,
Bernard Montreuil
Chirurgie vasculaire et Néphrologie, Hôpital
Maisonneuve-Rosemont, Montréal
4 mai 2013 1

2.  L’hémodialyse chronique est associée avec
comorbidités et diminution de l’espérance de
vie.
 Deux types de patients référés pour création
de FAV:
 Néphropathie isolée (rentabiliser les veines).
 Néphropathie diabétique et hypertensive (MCAS,
MVP, infections) survie moyenne de 3 à 4 ans.
 Les facteurs de risque sont difficiles à
modifier dans cette population, et les critères
de sélection pour l’HD sont de plus en plus
larges. 4 mai 2013 2

3. 4 mai 2013 3
Xue et al., Am J Kid Dis, 2003.
N = 65595

4.  Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI - ASN).
 Création précoce d’un accès pour HD (autologue
d’abord).
▪ Prédialyse (eTFG<15mL/min/1,73m2
).
 Suivi rigoureux.
 Aggressivité des traitements des sténoses d’aval.
▪ Sténose de plus de 50%.
▪ « diminution du flow intra-accès » (400 mL/min ou baisse
de 25%).
 Éviter les cathéters de dialyse permanents (<10%).
4 mai 2013 4

5. 4 mai 2013 5

6.  Définitions (Sidawi et al., 2008).
 Perméabilité primaire: intervalle entre la création et
tout événement (dilatation, re-opération,
thrombose initiale).
 Perméabilité primaire assistée: intervalle entre la
création et la thrombose initiale.
 Perméabilité secondaire: intervalle entre la création
et la thrombose finale (incluant la période post
thrombectomie ou thrombolyse).
 Perméabilité fonctionnelle; Période
d’utilisation de la FAV pour dialyse double
aiguille (sans cathéter).
4 mai 2013 6

7. 4 mai 2013
7
Perméabilité
secondaire à
1 an; 56%
FONCTIONNELLE?

8. 4 mai 2013 8

9. 4 mai 2013 9

10. 4 mai 2013 10

11. 4 mai 2013 11

12.  Perméabilité fonctionnelle.
 Facteurs de risque de thrombose.
 Impact du site anatomique choisi.
 Impact sur la survie.
4 mai 2013 12

13.  Présenter un algorithme de sélection du site
de FAV pour HD en fonction du mapping
préopératoire ET peropératoire et en
fonction des résultats de survie des différents
accès dans l’expérience locale (60 à 100 FAV
créées/an, suivi localement).
 Identifier les facteurs de pronostique qui ont
un impact sur la perméabilité fonctionnelle
des FAV autologues et synthétiques.
4 mai 2013 13

14.  Technique standardisée (avec garrot).
 Identification des diamètres veineux;
 Veine céphalique (3 niveaux avant bras et bras).
 Veine basilique pli du coude.
 Confluence basilico-céphalique pli du coude.
 Veine axillaire.
 Diamètres artériels et morphologie des ondes
doppler.
4 mai 2013 14

15.  Cartographie répétée en salle d’opération
(garrot).
 Confirmer les trouvailles de la cartographie
préopératoire.
 Identifier une bifurcation brachiale haute.
 Identification d’une veine de calibre adéquat à
un site pratique pour réaliser une anastomose
sans tension (incluant la veine perforante de la
confluence BC).
4 mai 2013 15

16.  Analyse de survie.
 600 FAV autologues, 60 FAV synthétiques.
 1er
janvier 2002 au 1er
janvier 2012.
 4 chirurgiens.
 Approche « autologue d’abord, distal
d’abord » de façon générale.
4 mai 2013 16

17.  PTFE utilisé lorsque les veines superficielles
sont épuisées, plus tard dans le cours de la
maladie et dans la détérioration du réseau
veineux.
 FAV radiocéphalique utilisée en général chez
les patients avec bon pronostique de survie,
souvent tentée malgré calibre limite de la
veine.

18.  Sous l’influence des recommendations du
KDOQI, création d’un poste d’infirmière au
suivi des accès vasculaires, d’abord pour le
recrutement des patients (60 et 100 FAV
créées chaque année).
 Mesure du flow intra accès tous les 3 mois
(Transonic) et documentation des dates de
création, d’utilisation, d’abandon et de
thrombose.
4 mai 2013 18

19. 4 mai 2013 19
Fistulographie
± dilatation
(stenosis
>50%)
Débit intra-accès
q3 mois.

20.  Données démographiques
 Âge 63,5 ± 13,6 ans
 Femmes 37,1%
 Diabète 374 (63,5%)
 LVEF < 50% 86 (17,8%)
 Néphropathie; hypertensive 118 (24,6%)
diabétique; 181 (37,7%)
autre; 181 (37,7%)
4 mai 2013 20

21.  Redo 29,9% (n=144)
 Prédialyse 41,0% (n=197)
4 mai 2013 21

22.  Cathéters
 Cathéter pré-fistule.
▪ N= 449 (74,9%)
 Cathéter ipsilatéral pré-fistule N= 158 (26,2%).
 Angioplasties.
 184/600 (30,6%).
4 mai 2013 22

23. 4 mai 2013 23
Perméabilité des FAV autologues
Années
Surviecumulative
Secondaire
Primaire assistée
Primaire
0 1 62 3 4 5 7
1,0
0,2
0,4
0,6
0,8
0
53±4%
29±6%
1 an 76%
5 ans 54%

24. 4 mai 2013 24
Temps (années)
Surviecumulative
0 1 62 3 4 5 7
1,0
0,2
0,4
0,6
0,8
0
Perméabilité fonctionnelle FAV autologues
51±4%
25±6%
Secondaire
Primaire assistée
Primaire
1 an 68%
5 ans 51%

25. 4 mai 2013 25
Temps (années)
Surviecumulative
0 1 62 3 4 5 7
1,0
0,2
0,4
0,6
0,8
0
Perméabilité secondaire
Perméabilité fonctionnelle
Perméabilité vs Fonctionnalité
11,2%

26.  Perméabilité secondaire.
 Analyse de Cox pour toutes les données
cliniques disponibles.
 HR > 1 signifie un impact négatif sur la survie
de l’accès.
4 mai 2013 26

27. Facteur HR Intervalle de
confiance
p
diabète 1,46 1,06 – 2,02 0,021
Cathéter ipsilatéral dans
le passé
1,27 0,91 – 1,76 0,160
Site de la fistule
Brachio-Basilique
Radio-céphalique
Brachio-céphalique
1,0
0,83
0,53
-
0,55 - 1,24
0,37 – 0,76
(0,001)
-
0,363
0,001
FE VG < 50% 1,36 0,93 - 1,98 0,116
Redo 1,316 1,02 – 1,72 0,047
Débit initial < 500 mL/min 3,06 1,61-5,83 0,001
Diamètre de la veine
(augmentation de 1 mm)
0,757 0,621 – 0,924 0,006
4 mai 2013
27Âge, diamètre artériel = NS

28.  Cox proportional hazards model.
 Variables sélectionnées manuellement.
 Perméabilité secondaire et perméabilité
secondaire fonctionnelle.
4 mai 2013 28

29. 4 mai 2013 29
Perméabilité fonctionnelle
(multivarié)FACTEUR HR Intervalle de
confiance
p
diabète 2,21 1,07 – 4,52 0,03
Site de la FAV
Brachio-Basilique
Radio-céphalique
Brachio-céphalique
1,0
0,79
0,51
-
0,43 – 1,34
0,31 – 0,75
-
0,35
0,0001
FEVG < 50% 1,29 0,60 – 2,79 0,509
Redo 2,12 1,04 – 4,34 0,04
Ipsilateral catheter 1,59 0,75 - 3,40 0,23
Initial flow < 500 5,93 2,78 – 12,61 0,0001
Diamètre de la veine
(1mm)
0,76 0,62-0,91 0,01

30.  Diamètre < 2,4 mm.
 Perméabilité fonctionnelle à 1 an 30,2% vs 64,3%
(p<0,001).
 Diamètre de l’artère n’a pas d’impact sur la
perméabilité fonctionnelle.
4 mai 2013 30

31.  Âge moyen 67,3±11,0 ans.
 13 révisions (22,2%).
 11 infections (18,3%).
 Période d’utilisation moyen de 10,9 mois.
 26 ont duré plus d’un an, 5 plus de 3 ans.
 PTFE vs cathéter dans un centre qui applique
les principes de FAV autologue d’abord?
4 mai 2013 31

32. 4 mai 2013 32
Veine>2,3
Controlatéral
Aux KT anciens

33. 4 mai 2013 33

34.  Identifier un site optimal: calibre>2,3 mm et
localisation de la veine pour une anastomose
sans tension.
 Tabatière et diamètre de la veine (écho per op).
 Face palmaire vs face dorsale de l’avant-bras (2e
incision et transposition) (écho per op).
 Niveau de l’anastomose plus proximal (écho per
op).
4 mai 2013 34

35. 4 mai 2013 35

36.  Identifier un site optimal: calibre>2,3 mm et
localisation de la veine pour une anastomose
sans tension.
 Tabatière et diamètre de la veine (écho per op).
 Face palmaire vs face dorsale de l’avant-bras (2e
incision et transposition) (écho per op).
 Niveau de l’anastomose plus proximal (écho per
op).
4 mai 2013 36

37.  FAV Bcéphalique et Bbasilique.
 Bifurcation artérielle haute (écho per op).
 Veine basilique ou céphalique distante à l’artère
(écho per op).
 Utilisation de la veine perforante de la confluence
basilico-céphalique (écho per op).
4 mai 2013 37

38.  L’écho peropératoire permet de confirmer
l’anatomie et les calibres veineux, déterminer
un site optimal, et éviter les surprises (veines
distantes, bifurcation humérale, etc.).
4 mai 2013 38

39.  Le diabète, la réintervention et le site d’accès
sont des facteurs de risque indépendant de
thrombose et de non-utilisation des accès.
 La fistule brachiocéphalique a une
perméabilité fonctionnelle supérieure.
4 mai 2013 39

40.  La fistule synthétique est associée avec une augmentation
des complications mais est potentiellement durable chez un
patient sélectionné, même dans un groupe qui préconise la
fistule autologue (meilleur que le cathéter permanent?).
 L’utilisation d’un algorithme d’investigation et de traitement
agressif des accès vasculaires donne une perméabilité
fonctionnelle favorable à long terme…
…malgré la perte de 21,3% des accès avant la première utilisation et la
perte de 11,2% de plus en fonctionnalité pendant le suivi.
4 mai 2013 40

41.  L’écho peropératoire permet d’identifier le
site anastomotique idéal et potentiellement
d’éviter l’échec précoce de l’accès vasculaire.
4 mai 2013 41

42. 42

43.  Never functional despite attempts
 102/480 (21,3%).
 38 thromboses.
 64 abandonment for non-maturation.
*35 RC / 43 BC / 44 BB.
4 mai 2013 43

44.  Loss of functionality during the study
period, n=30 / 262 (11,2%).
 14 low flow (<400 mL/min).
 Ligated in 15 patients.
 Average 3,2 fistulographies/ patient.
 18 complications : 4 infections, 6 steals, 2
aneurisms, 2 venous hypertension, 4
neuropathies.
4 mai 2013 44

45. 4 mai 2013 45

46. 4 mai 2013 46

47. 4 mai 2013 47

48. 4 mai 2013 48
Facteur HR Confidence interval p
diabetes 1,61 1,11 - 2,32 0,01
Fistula site
Brachio-Basilic
Radio-cephalic
Brachio-cephalic
1,0
0,75
0,48
-
0,47 – 1,21
0,33 – 0,72
-
0,23
0,0001
LVEF < 50% 1,31 0,89 – 1,96 0,1
Redo 1,316 1,02 – 1,72 0,047
Ipsilateral catheter 1,04 0,70 - 1,54 0,85
Initial flow < 500 5,57 2,57 – 12,06 0,0001
Diamètre de la veine
(augmentation de 1 mm)
0,76 0,62-0,91 0,001
Perméabilité